改めて・・
ヘルスプロモーションとは？
（社）地域医療振興協会
ヘルスプロモーション研究センター
理事 藤内 修二
ヘルスプロモーションとは？
 1986年オタワで開催されたＷＨＯの国際会議で提
唱された新しい公衆衛生戦略
 人々が自らの健康をコントロールし，改善すること
ができるようにするプロセス（オタワ憲章 1986年）
→ 理念としての定義
 健康的な行動や生活習慣が実践できるように教育
的かつ環境的なサポートを組み合わせることである
（L. W. Green） → 手段としての定義？
日本におけるヘルスプロモーションの普及
• 理念としてのヘルスプロモーションより，活動（手段）
として普及した！？
• MIDORIモデルは「道具箱」でヘルスプロモーション
実践のツールを提供したが・・
• その理念について，考え，理解してもらうことが十分
ではなかった
ヘルスプロモーションが提唱された背景
• 保健医療サービスの提供より，生活習慣・環境の改善
が重要になってきたこと
ラロンド報告（1974年）やHealthy People（1979年）
に見る健康を規定する要因
医療サービスの健康への寄与は10％！
生活習慣・環境が半分以上を占めていた！
• 従来の医療中心から生活習慣・環境へのアプローチが
重要になってきた
• 「健康を改善するプロセス」として，生活習慣・環境の
改善に注目された！
ヘルスプロモーションが提唱された背景
• 慢性疾患や障害が増加し，疾病の予防だけでは健康
問題の解決は困難になった
• 慢性疾患や障害があっても，ＱＯＬを維持向上させる
ことが重要になってきた
• ＱＯＬをゴールにすえることが重要であることに気づ
かれてきた
• 「自らの健康をコントロールする」という表現の意味
慢性疾患や障害と上手に付き合って，ＱＯＬを維持・
向上すること
ヘルスプロモーションが提唱された背景
• 従来型の健康教育による「行動変容」の限界
• 保健信念モデル（Rosenstock 1966年）の限界
①疾病に対する恐れが大きいほど，その疾病を
予防する行動や生活習慣を実践する
②生活習慣の改善や保健行動が有効だと思えば，
その生活習慣や行動を実践する
• このモデルの仮説どおりには住民は行動しないこと
が多くの研究で明らかになった
• 「脅しの健康教育」の限界がささやかれた
• これらの「信念」以上に健康を規定する強い要因の
存在が示唆された
新しい概念の提唱
• 自己効力感 Self-efficacy（Bandura 1977年）
好ましい生活習慣や行動が自分にも実践できる
のだという感覚
• 首尾一貫感覚 Sense of Coherence（Antonovsky ）
自分の周りで起こることが，理解可能なものであり，
処理可能なものであると感じられ，ストレスなどを
自分にとって，有意義なものと感じられる
• 自己効力感も首尾一貫感覚も，エンパワメントと共通
する概念である
• これらの「感覚」は，健康問題を解決できずにいると，
低下していく
• こうしたパワーレス状態が，生活習慣や行動上の問題
（虐待など）を引き起す
パワーレス状態と生活習慣病の例
• 糖尿病を健診で指摘され，医師の指示通り，食事に
気をつけたが，血糖は以前より高くなり，主治医から
「指示を守らないでいると，人工透析になるぞ」と。
→自分の思うようにできなかったという挫折感
（自己効力感の低下）
→食事を減らしたのに，血糖値が上がったという不条理
（首尾一貫感覚の喪失）
→自分の健康問題をコントロールできないという無力感
（パワーレス状態）
• こうした状態が続くと，糖尿病のコントロールは悪化
• コントロールがうまくいっている人は，この逆のパター
ンが大部分
エンパワメントと生活習慣
好ましい生活習慣
環境への働きかけ
自信の回復（エンパワー）
自己効力感の向上
首尾一貫感覚の回復
健康状態の改善
心地よさ，周囲の評価
循環しているが，どこがゴール？
エンパワメントと生活習慣
• エンパワメントなどは「行動変容」や健康づくりのた
めの条件か？
• むしろ，自信の回復（エンパワー）などは健康づくり
のゴールではないか！？
• 不幸にして，脳梗塞で半身麻痺になった人は，健康
状態の改善は望めないが・・
障害を受容することにより，エンパワメントも可能
• エンパワメントの視点で，乙武洋匡さん以上に「健康
な」人はいない？
• ヘルスプロモーションが理念としてめざす状態は，
「エンパワメント」に近い
• 「・・できるようにするプロセス」という表現はエンパワ
メントそのもの
健康づくりの究極の目的は？
• 健康寿命を伸ばすことではなく，Quality of Life の
向上が究極のゴール
エンパワメント，自己効力感，首尾一貫感覚は
このQuality of Lifeの中身！
• 健康的な生活習慣 → 健康状態の維持・改善 →
Quality of Life の向上
• こうした一方向の流れではないことを銘記すること！
健康づくりの究極の目的は？
• 健康状態の改善を伴わずに，Quality of Life の
向上が見られることもしばしば
地域ぐるみの健康づくりで盛り上がり，飲む機会
が増えて，健康状態はあまり改善していないが，
住民や職員がエンパワーされている地域もある！
• こうした状態をどう評価するのか？
• 自信を持って，ＯＫと言おう
• 個別健康教育の評価でも，検査値は改善していな
いが，本人が自分の病気とうまく向き合え，生き生
きとしてきたらＯＫ！ でも・・・・
エンパワメントと生活習慣
好ましい生活習慣
環境への働きかけ
自信の回復（エンパワー）
自己効力感の向上
首尾一貫感覚の回復
健康状態の改善
心地よさ，周囲の評価
このサイクルが続くことがゴール！
改めて，エンパワメントとは？
• エンパワメント1950年代より様々な領域で使われてきた
社会的には抑圧された階級の住民が権利を取り戻す
プロセスにも使われた
• エンパワメントの定義 Wallerstein（1992）
「個人やコミュニティの統制の増加や社会的効力，コミュニ
ティの生活の質の向上と社会正義を目標とした人々や
組織，コミュニティの参加を促進するsocial actionの過程」
• 誤解を恐れず平易な表現で言えば・・
「自分や自分達の生活に影響を及ぼす問題を解決したり，
折り合いをつけていく力を取り戻していくプロセス」
• 一言で言えば，「内なる力の回復」（森田ゆり）
エンパワメントのために

傾 聴→対 話→実 践
この流れが個人や組織のエンパワメントの基本

傾聴 共感しながら「聴く」こと
「聴」の字の成り立ちを考えよう

対話 専門職と住民（素人），行政と住民という
関係は，気をつけないと上下の関係に

実践 少しのことでも実践までたどり着くことが大切
対話で終わるだけでは・・
エンパワメントのために①
• 傾聴と対話を通して，健康的な生活習慣の実践や
ＱＯＬを高めるために必要な知識や態度，技術を持
つことが必要
• 態度とは・・
「ある行動をとろうとする継続的な心構え」
態度形成のために （１）
• 健康に対する価値観が高まること
• これを高めていくには，周囲の「愛」が大切！？
• 自分の置かれた状況（生活や健康状態）や自分の
気持ちに気づくことも大切
• 家庭，地域，職場等で，健康に対する「社会規範」が
形成されることが重要
態度形成のために （２）
• 当該の生活習慣や行為をしなかった場合，自分の
健康やＱＯＬが損なわれるという信念
「自分には当てはまらない」と思っている人も・・
• 当該の生活習慣や行為が有効であるという信念
専門職の話を聞いても「本当？」と半信半疑・・
• 科学的な共感（「合点がいく」こと）が重要！
皆さんの説明を聞いて，住民は合点している？
例：食生活と生活習慣病の関係などを合点がいく
ように説明できているか？
態度形成のために （３）
• 当該の生活習慣や行為が自分にできるという信念
self efficacy（自己効力感）
どうせ，自分にはできないと，最初からあきらめて
いる人も少なくない
→ スモールステップで，達成感を味わいながら，
少しずつ自信を深める
→ 今までの失敗の原因を分析し，同じ轍を踏まない
という自信を持ってもらう
エンパワメントのために②
• 自分の周囲の環境を変えることができる
従来の健康づくり
はい，右手で押して
次は左足を出して！
医師や
保健師
栄養士
住 民
いくら健康になるための知識や技術を提供しても（坂道の
押し方を教えても），坂道の勾配がきつければ，実践でき
ずに効果をあげることができなかった。
ヘルスプロモーションのめざすもの
個人技術の向上
めざすものはＱＯＬの向上
住民組織活動の強化
健康を支
援する環
境づくり
（島内 1987，吉田・藤内 1995を改編）
そろそろ，新しいバージョン
のイラストが必要！？
ヘルスプロモーション実践のために
自分の周囲の環境を変える
変えるべき環境は何か？
生活習慣に影響を及ぼす環境要因とは？
（坂道の勾配を構成するものは何か？）
自分の身近な人が，健康的な生活習慣を実践でき
ない理由を考えてみよう
市町村別平均寿命 男性 （2000年）
78.3歳 ～
77.8～78.2歳
77.5～77.7歳
77.1～77.4歳
～77.0歳
県内最高 79.7歳
県内最低 76.5歳
市町村別平均寿命 女性 （2000年）
84.5歳 ～
84.2～84.4歳
83.9～84.1歳
83.4～83.8歳
～83.3歳
長寿の市町村のこの
分布は何によるもの？
県内最高 86.4歳
県内最低 82.3歳
全国の男性の寿命の分布
78.1
77.9
77.6
77.1
～
～
～
～
～
78.0
77.8
77.5
77.0
医療機関に恵
まれた地域で
しょうか？
全国の女性の寿命の分布
85.1
84.8
84.6
84.3
～
～
～
～
～
85.0
84.7
84.5
84.2
医療機関に恵
まれた地域で
しょうか？
健康を規定する要因
最も健康への影響が大きいのは？
 医療サービス
10％
 遺伝的素因
35％
 生活習慣と環境
55％
どんな環境が影響しているのか？
歳
平均所得（H９）と男性の平均寿命
80.0
79.5
男
性 79.0
の
平
均 78.5
寿
命
78.0
（
平
相関係数 0.674
成
十 77.5
二
年 77.0
）
76.5
76.0
1000
1500
2000
2500
3000
3500
市町村平均所得（平成９年）
4000
4500
（千円）
歳
平均所得（Ｈ９）と女性の平均寿命
87.0
86.5
女
性
の
平
均
寿
命
（
平
成
十
二
年
）
86.0
相関係数 0.649
85.5
85.0
84.5
84.0
83.5
83.0
82.5
1000
1500
2000
2500
3000
市町村平均所得（平成９年）
3500
4000
4500
（千円）
自分の周囲の環境を変える
変えるべき環境は何か？
（坂道の勾配を構成するものは何か？）
 職場環境：仕事が健康よりも優先される雰囲気
家庭環境：固定的な性別役割
（家事・育児・介護は女性の仕事という固定観念）
地域環境：「もてなし」などの慣習や「周囲の目」
生鮮食料品の流通状況などの食環境
運動施設や歩道の整備などの運動環境
マスメディアが流すメッセージ
環境を変えるのは誰か？
• 住民一人一人が変えようとしなければ，食環境は
変わらない！
スーパーのお総菜が，濃い味付けなのは何故
だろうか？
• 喫食者は，飲食店主に自分の要望を伝えているか？
• 環境を変える公的責任は大きいが，「主体」としての
住民の存在を大切にしよ う
エンパワメントって難しい？
• 住民や組織，そして自分をエンパワーするのは難しい
ことだろうか？
①現状を今より少し知ろう（傾聴）
困り事や気になることを住民や関係者から聴く
②その現状を解決するための方策を皆で考える（対話）
考えたことを文章化する（計画づくり）
③優先順位を決めてやってみる（実践）
今までとは少し違う人も巻き込んでやってみる
④どれだけできたかを確認する（評価）
そのための情報を皆で集める
→ これらのプロセスは保健計画の策定にほかならない
自助，共助，公助とヘルスプロモーション
 自助＝個人のエンパワメント
 共助＝組織のエンパワメント
 公助＝制度，法制化，社会資源や保健医療の充実
 これらの３つが有機的につながったときに，ヘルス
プロモーションといえる
 一人一人が自分の周囲や組織，地域を変える
 計画策定はこれらの３つをつなげる絶好のチャンス
自助，共助，公助とヘルスプロモーション
自助
共助
個人のエンパワー
めざすものはＱＯＬの向上
住民組織のエンパワー
健康を支
援する環
境づくり
（島内 1987，吉田・藤内 1995を改編）
自助
共助
公助
ヘルスプロモーションが求める
パラダイムシフト
• 健康状態を最終的な目的にするのではなく，エンパ
ワメントやＱＯＬの向上を目的に
• 「健康づくり」から健康を切り口にした「まちづくり」へ
• 住民を保健サービスの「受け手」という受身的存在
から，地域づくりのパートナーへ
パラダイムシフトに伴うジレンマ
• 自分の中でも，頭の切り替えがうまくできない
ＱＯＬより，健診結果や医療費が大切という従来
の考え方（価値観，先入観）が根強く残っており，
割り切れないものがある
• 周囲の考え方が従来のままで，新しい考え方を主張
すると浮いてしまう
医療費のことを無視して，行政として保健活動
することは許されない？
• 自分の専門職としてのアイデンティティがゆらぐ
自分の「専門性」がどう発揮されるのかが見えない
まちづくりは地域振興局や企画サイドの仕事！？
パラダイムシフトに伴うジレンマ
• ヘルスプロモーションは市町村の役割，保健所は
危機管理という棲み分けで良いのか？
自分の置かれた立場では，どっちに取り組む？
• どちらにも取り組みたいが・・・
この「葛藤」に耐えることができるか？
• まさに，「首尾一貫感覚の喪失」状態であり，辛い！
• ヘルスプロモーションのことを忘れて，従来のような
保健活動に専念した方が楽！？
保健事業の３つの要素
• どの保健事業も以下の３つの要素を含んでいる
①ケアコーディネーション
②ヘルスプロモーション
③健康危機管理
• 事業によりその占める割合が少しずつ違うだけ
難病対策や介護保険では①のウエイトが大きい
生活習慣病対策では②のウエイトが大きい
感染症対策では③のウエイトが大きい
• しかし，それ以外の２つの要素も不可欠である
全ての保健事業に
ヘルスプロモーションの視点を
• 住民の主体性を尊重する
住民が主体的に役割を持てるような仕掛け
• ＱＯＬの向上やエンパワメントを視野に入れる
ＱＯＬやエンパワメントの内容を皆で考える
どうしたら，これらが改善できるかを考える
• 地域への働きかけを考える
「坂道の勾配」をきつくしているものは何か？
「坂道の勾配」を緩やかにしている地域の「お宝」は
「坂道の勾配」を緩やかにする取り組みは？
• 住民から学ぶ姿勢を常に持つこと

ヘルスプロモーションの評価