西部医療センター病診連携勉強会 平成23年12月7日 見逃してはいけない呼吸器疾患 ～結核とその周辺疾患～ 名古屋市立西部医療センター 呼吸器内科 柿原 秀敏 Nagoya city West Medical Center 結核の常識 2011 パンフレット表紙より 結核予防会版 ストップ結核 ボランティア大使 参考資料： 朝日新聞 “患者を生きる” 1713～1717 感染症 JOYの結核 2011.11．4～8 Nagoya city West Medical Center 結核死亡率の年次推移ー各国の比較 日本 資料：人口動態統計、結核の統計 2009年度 Nagoya city West Medical Center 結核のリスクのある国 世界中に発生していますが、発生率が国の衛生状態により大きく異なります。 Nagoya city West Medical Center 結核統計プチノート2010年 疫学情報センター 人数 率（10万対） 新登録結核患者 23,261 18.2 新登録肺結核患者 18.321 14.3 新登録喀痰塗抹陽性 9,019 7.0 潜在性結核感染症 4,930 3.8 結核死 2,129人 ＃ 死亡率順位 1.7（10万人） 26位 ＃ 厚生労働省大臣官房統計情報部 Nagoya city West Medical Center 結核罹患者の年齢割合 （2010、疫学情報センター） 60歳以上が70％近くを占める 20歳代 7% 0-14歳 90歳以上（小児）0% 6% 30歳代 8% 80歳代 24% 40歳代 8% 50歳代 9% 70歳代 22% 60歳代 16% Nagoya city West Medical Center 全結核罹患率 （人口10万人対）、2010結核の統計、結核予防会 現在、名古屋市の全罹患率・菌陽性罹患率とも、全国２位、 （６６指定都市・都道府県中、平成２２年度） Nagoya city West Medical Center 名古屋市の結核 平成22年 指定都市別掲66都道府県版抜粋 率（10万対） 順位 全結核罹患率 31.45 2／66 結喀痰塗抹陽性肺結核罹患率 12.50 2／66 結核死死亡率 2.65 6／66 潜在性結核感染症 7.11 2／66 名古屋市人口 新登録患者数 2,263,907人 712人 Nagoya city West Medical Center 名古屋市の状況 全国の喀痰塗抹陽性肺結核罹患率より （人口10万対、平成22年）結核の統計 2010年度 高位40保健所一覧より 保健所 人口10万対 順位 名古屋市 中村 29.36 １／４９４ 名古屋市 中 24.24 ２／４９４ 名古屋市 昭和区 18.94 ４／４９４ 名古屋市 北 16.88 ７／４９４ 名古屋市 南 13.44 23／４９４ 名古屋市 守山 13.05 25／４９４ 名古屋市 港 12.74 27／４９４ 名古屋市 千種 12.52 29／４９４ 名古屋市 西 12.41 33／４９４ １６ 区のうち9 区が上位40位に入る Nagoya city West Medical Center 名古屋市北 保健所ー全国比較版 結核管理図抜粋 率（10万対） 順位 全結核罹患率 31.36 23／494 喀痰塗抹陽性肺結核罹患率 16.88 7／494 潜在性結核感染症 9.05 37／494 新登録中65歳以上割合 63.46 275／493 名古屋市北人口 新登録患者数 165,831人 52人 Nagoya city West Medical Center 結核診断の流れ 結核を疑う 喀痰 結核菌塗抹 胸部写真 抗酸菌陽性で結核の可能性 結核菌遺伝子検査 TBｃ-PCR陽性で結核確定 結核病棟を有する病院へ入院 Nagoya city West Medical Center 結核患者の入院基準 （１）肺結核、咽頭結核、喉頭結核または気管支結核の患者であり、 喀痰塗抹検査の結果が陽性である時 （PCR法で結核菌と判明後） （結核菌が塗抹検査陽性であり菌量から感染のリスクがある時） （２）（１）の喀痰塗抹検査の結果が陰性であった場合に、喀痰、 胃液又は気管支鏡検体を用いた塗抹検査・培養検査または Tb-PCR法のいずれかの結果が陽性であり、入院を要する 病 態・ 外来治療中に菌が増加・不規則治療中断の危険がある時。 （結核菌が微量でも証明され、感染リスクのある病状・治療中の 悪化・治療中断・不規則治療の可能性がある時） 結核の入院と退院の基準に関する見解 .平成17年1月 日本結核病学会治療・予防・社会保険合同委員会 健感発０９０７００１号、厚生労働省健康局結核感染症感染症課長通知 要約 （１）は感染しやすい症例・遺伝子チェック判明後に入院 （２）難治化・多剤耐性結核へのリスク症例は入院 Nagoya city West Medical Center 結核の診断と医療 Nagoya city West Medical Center 結核の検査を行う対象の患者 次のような人は結核の検査をします ①咳、痰、血痰、胸痛などの呼吸器症状を 訴える人 ②発熱や全身倦怠感、食欲不振を訴える人 ③体重減少を訴える高齢者 ④糖尿病患者 ⑤慢性腎不全患者 ⑥副腎皮質ホルモンを投与されている人 ⑦生物学的製剤（レミケード、エンブレム等） を投与されている人 ⑧ホームレス ⑨HIV患者 次のような患者は、活動性結核で あっても、菌検査が陰性なことが あるので注意が必要 ①咳を採取しにくい患者、 （重症結核、高齢者など） ②粟粒結核 ③胸膜炎 ④乳幼児など Ｎ９５マスク；医療従事者用 このような人を見たら、結核を考えて 胸部X線写真や菌検査行う. ３Ｍサイトより Nagoya city West Medical Center 結核の検査 （１）結核の感染を調べる検査 ・ QFT検査‥ツ反より精度の高い。クオンティフェロン®TB-G(QFT) 検査がある。欠点として小児には感度が低く適さない。 ・ ツベルクリン反応検査‥結核菌感染の有無を知る一つの検査法。 （２）結核の発症を調べる検査‥胸部Ｘ線検査、胸部CT （３）結核菌の質を調べる検査‥喀痰検査（時に胃液採集） 塗抹検査（結核・非結核性抗酸菌で陽性） 培養検査（6～8週かかる） 遺伝子検査 （PCR法、菌種確定検査） 薬剤感受性検査（薬剤耐性検査） Nagoya city West Medical Center 結核症状と診断までの期間 結核患者の8％は受診から診断が 下されるまで2ヶ月かかっている。 早く見つけるためには発病時に現れる 下記の症状に注意する。 菌陽性患者の診断の遅れ （Doctor’s delay） 120% 100% 80% 72% 60% 40% 20% 上 以 満 ６月 未 満 ６月 未 満 3月 未 満 2月 未 1月 未 満 0% 2週 ％ ①2週間以上続く、咳、痰、発熱、血痰など （肺結核症の代表的な症状） ②食欲不振、体重減少、発熱、全身倦怠感 などの全身症状 （呼吸器症状を現さない場合） ③呼吸困難 ④背部痛（結核性胸膜炎の場合） ⑤喘鳴を伴った咳（気管支結核の場合） 84% 98% 100% 95% 92% 期間 結核の統計2011 結核予防会 Nagoya city West Medical Center 結核菌 結核菌とは • グラム陽性桿菌。芽胞、莢膜、鞭毛を持たない細長い細菌 • 細胞壁に脂質・蠟質を含むため、一度染色いると酸などでも 脱色されにくい抗酸菌 • 消毒薬や有機溶媒処理にも抵抗性が強い。 • 人工培地では分裂速度が遅く、培養に約1ヶ月を要する。 • 吸入感染で、周囲に菌を排出している保菌者が感染源となる。 • PCR法等で非結核性抗酸菌との鑑別する 抗酸菌 非結核性抗酸菌 結核菌 結核菌は抗酸菌の一種 Nagoya city West Medical Center 固定培地を用いる従来からの方法は結果 を得るのに長時間（３～8週間）を要する。 最近では検出感度も高くより検出の早い 液体培地を用いる方法が導入されている。 結核菌とＭＡＣの混合感染にチェック、菌量 チェックのため固形培地も併用する。 Nagoya city West Medical Center 核酸増幅法は、 ・結核菌の遺伝子を増幅させ ることにより、数時間で微量 の菌を検出する方法。 ・結核か非結核性抗酸菌の 鑑別するために用いる。 ・死菌でも反応が見られるこ とから診断に利用するが治 療の判断には用いない。 ・ＴＢc-ＰＣＲ法、 ＭＡＣ-ＰＣＲ法等がある。 Nagoya city West Medical Center 初回治療の標準治療法 原則としてA法を6月間行う。 PZAが使用不可の時はB法を9月間行う。 A法 ２月間 INH ４月間 INH RFP RFP EB又はSM PZA B法 EB ２月間 ７月間 INH RFP PZA EB又はSM 「結核医療の基準」の見直し 「結核医療の基準」の改正 日本結核病学会治療委員会、結核．Vol.83, No.7:527-528, 2008 平成二十一年一月二十三日改正 厚生労働省告示第十六号 Nagoya city West Medical Center 主な抗結核薬 薬品名 基準投与量 （mg/kg/日） 1日最大 量 投与方法 腎機能不全の 場合 INH 成人：5、 小児：8～15 300 1日1回 変更なし RFP 10 600 1日1回 変更なし PZA 25 1500 1日1回 SM 15 750 （1000） 1日1回 （週2回） EB 15（20） 750 （1000） 1日1回、2月間は20mg/kg/日、 後20mg/kg/日 LVFX 8 600 1日1～２回 減量※ 投与間隔を延 長 変更なし 「結核医療の基準」の見直し-第２報- 平成15年４月日本結核病学会治療委員会 日本結核病学会治療委員会：肝, 腎障害時の抗結核薬の使用についての見解.結核.1986;61:53 結核予防マニュアル「結核の診断と治療」 和田雅子 結核予防会 結核研究所発行 Nagoya city West Medical Center 日本の結核の6つの問題点 今でも日本は、世界の中では中まん延国で、問題はより複雑になっている • 若者の結核も要注意 （若い人の集団感染が問題となっている） • 働き盛りの世代の発見が遅れている （働き盛りの世代の発見の遅れは、次世代に結核を残す事になる。） • 外人の割合が拡大している （結核対策の遅れている開発国途上国からの入国する若者が増えている。） • 感染者がますます高齢化 （2006年以後は80歳以上の高齢者が多くなっている） • 地域格差がある （大都会に多く集中する傾向があり、国内の地域格差が大きい） • HIV/AIDS（エイズ）との合併の危険 （HIV感染者やAIDS発症者に結核菌が感染すると命とりになる。） 結核の常識2011．結核予防会版より Nagoya city West Medical Center 多剤耐性結核を作らない 薬が効かない結核は超多剤耐性結核（ＸＤＲ－ＴＢ）と呼ばれる。 結核に効き目が強い第一選択薬のうち、イソニアジドとリファンピシンに 耐性をもつものは、多剤耐性結核（ＭＤＲ－ＴＢ）と名付けられているが、 ＸＤＲ結核はこの二種類に加えて、補助的な第二選択薬（六種類）のうち 、三種類以上に対して耐性があるものを指す。 結核菌は、薬の服用を途中でやめるなど誤った治療で耐性が生じやすく 、国内では結核入院患者の0.5％がＸＤＲ－ＴＢと報告された。 米疾病対策センターＣＤＣは、世界の患者の２％程度、東欧やアジアの 一部では１５％以上が超多剤耐性菌に感染していると推計している。 Nagoya city West Medical Center Map 3-16. Proportion of MDR TB among new TB cases, 20091 Nagoya city West Medical Center 慢性化後（難治症例）の経過 （治療2年間経過し難治化とみなされた以後の推移） 100% 0 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 0年 19.4 22.9 26.5 30.5 30.5 19.8 24.9 27.6 2年 3年 45.1 49.7 4年 5年 10.9 1年 加藤万之助、柿原秀敏：愛知県における慢性排菌例の検討，結核.67,(4）331-346.1992 Nagoya city West Medical Center 無治療の菌陽性結核患者の観察 WHO報告 1973-51:473-88 Nagoya city West Medical Center 医療機関 結核患者を診断した医療機関は直ちに 保健所の結核事務の役割 「結核患者発生届け」を提出（個人情報保護法より優先） 「入退院届出票」提出 ↓ 保健師の面接 保健所 保健所は結核登録票を作成 勧告の要否を決定し 勧告 ①就業制限②入院勧告 ③入院延期勧告 感染症診査会結核部会へ諮問 服薬支援 医療費公費負担 患者管理：患者が治って、再発の恐れがなくな るまでおよそ2年間続きます。 管理検診、接触者検診 Nagoya city West Medical Center クォンティフェロンTB-３G検査 結核菌感染をしている人のリンパ球では結核菌特異抗原によりインターフェロンγが 放 出されるが、非感染者では放出されないことを利用して結核感染の有無を評価する。小 児、高齢者における精度が十分ではない。 結核菌感染後8週～10週で陽性化する。ＢＣＧには影響されない。 ＱＦＴ－3Gの感度は93％、特異度は99%である。 検査対象者 ●定期外検診でリスクの高い集団 ●結核発生時の接触者 ●病院職員等のハイリスクグループ の定期検診 ●医療従事者の採用時検診 ●医療関係の学生 ●消防署員など Nagoya city West Medical Center ％ 年齢別QFT陽性率・推定既感染率（％） 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 47 30 QFT陽性率 既感染率 22 8 3 40-49 10 6 50-59 60-69 7 総数 年齢階級（歳） Nagoya city West Medical Center 接触者健診におけるQFTの用い方 その他 QFT直後* 陽性 8週間後 陰性 疑陽性※ 活動性 結核 QFT再検 X線撮影 活動性結核 所見なし 陽性 活動性結核 X線撮影 活動性結核所見なし 終了 潜在性結核感染症治療 化学療法 潜在性結核感染症治療 * 曝露期間が長いとか、既に二次患者が発生している場合、あるいは対象者が乳児・免疫抑制状態にある場合には 初発患者の発生直後でもQFT検査をおこない、陰性・疑陽性であればその8週後に再度QFT検査を行う。 ※年齢、接触状況等から総合的に判断する。 Nagoya city West Medical Center 非結核性抗酸菌症 Nagoya city West Medical Center 当院の喀痰抗酸菌検査結果 （平成22年度）中央検査科 細菌室データ 抗酸菌塗抹検査陽性例 （17症例） 抗酸菌培養検査陽性例 （27症例） Ｍ． abscessu s 11% 不明 Ｍ． Absces 12% sus 6% 不明 7% ＭＡＣ 47% ＴＢｃ 22% ＭＡＣ 60% ＴＢｃ 35% Nagoya city West Medical Center 抗酸菌の種類 Nagoya city West Medical Center 肺非結核性抗酸菌症 現在、日本では非結核性抗酸 菌症は増加傾向にあります。 特に、ＭＡ Ｃ症は急激に増加し ており、1975年には年間10万人 に1人であったが患者数が、 2007年には10万人に約6人まで 達しています。 第一三共ＫＫ資料より Nagoya city West Medical Center 肺非結核性抗酸菌症 特徴 ・ 日本の本症罹患率は人口10万対6以上と推定され国際的に高いレベル ・ 中高年の女性に特別な先行呼吸器疾患なく中葉舌区領域の限局性 気管支拡張症と広い領域に散布性結節性病変を示す病型が現在増加 (Nodular Bronchiectasis）) ・ 起因菌 がMycobacterium avium complex (MAC)が80%以上、 他にMycobacterium kansasii ・ MACは環境中に普遍的に存在しとくに温水中に多くみられる。 （追い炊きの風呂釜・シャワーヘッド） ・ 人から人への伝染は認められていない ・ 喀痰抗酸菌検査で非結核性抗酸菌が複数回陽性であれば確診 ・ 菌種同定は核酸増幅法 ・ MACでは血痰や喀痰を生じることが多い。空洞症例で治療に難渋する。 Nagoya city West Medical Center 肺非結核性抗酸菌症 治療法 ・ 殺菌的効果は期待できない ・ 結核菌用の感受性検査と臨床効果は一致しない ・ 治療はクラリスロマイシン(CAM)600mg/日 +RFP+EB ・ 重症時はSMまたはKM筋注併用 ・ 治療期間は菌陰性後１年とガイドラインに記載されているが、 実際にはより長期間の投薬が必要 ・ 治療の開始時期や終了時期に定まった基準がなく治療が難しい疾患 ・ 菌陰性性化は70％前後だが、後日その半分は再度陽性化する ・ 根治的内科治療がないので肺MAC症治療は若年で病巣が一側一葉に 限局するときは外科的切除を当初から考慮する 佐々木結花.小川賢二編著 “非結核性抗酸菌症の臨床” 新興医学出版社2010 KOMPAS慶応義塾大学病院 医療・健康情報サイト Nagoya city West Medical Center 一般診療における結核患者診断のポイント 結核を疑うべき事項 ・咳が２週間以上続くとき ・胸部単純写真で、陰影、空洞を認めるとき ・微熱、全身倦怠感、食欲不振など （特に高齢者では呼吸器症状以外も多い） 結核を疑った時の対応 ・咳がある場合には「咳エチケット」の推奨 (咳があるときはマスク着用、 咳をするときはタオルなどで口を覆う、医療者はＮ９５マスクでの対応) ・咳がある場合には検査、診察を速やかに行う（優先診察）など待ち時間の短縮 ・他の患者と分離した部屋での待機が理想 結核（特に肺結核）診断のための検査 ・胸部写真・胸部ＣＴ ・喀痰抗酸菌塗抹・培養（適切な痰、３回）、喀痰ＴＢｃ-ＰＣＲ（1回）、 ・喀痰が得られない場合：誘発喀痰、吸引痰、早朝胃液を検体とする ・菌陰性で診断困難な場合、クォンティフェロンＴＢ-３Ｇ検査を参考にできる 。尚、乳幼児、5歳未満、ＢＣＧ未接種者ではツベルクリン反応検査が優先する 診断的治療について ・単剤による治療は薬剤耐性の原因となり行わない。当初は３剤を使用する。 ・ニューキノロン剤は抗結核作用があり、使用に注意。 Nagoya city West Medical Center 結核診断の流れ 結核を疑う 喀痰 結核菌塗抹 胸部写真 抗酸菌陽性で結核の可能性 結核菌遺伝子検査 TBｃ-PCR陽性で結核確定 結核病棟を有する病院へ入院 Nagoya city West Medical Center 愛知県内の結核病床を有する医療機関 （ 結核患者の紹介先病院 ） モデル病床 精神科 病床併設 医療機関名 結核病床 N H O 東名古屋病院 111※ 大同病院 10 可 404 公立陶生病院 44 可 716 一宮市民病院 18 530 愛知県がんセンター愛知病院 50 306 豊橋市民病院 34 豊川市民病院 3 可 910 453 9 N H O 東尾張病院 4 旭労災病院 2 南知多病院 3 豊田厚生病院 2 270 総病床数 516 名古屋第二赤十字病院 計 人口透析 20 807 4 200 250 3 298 606 7 モデル病床：一般病床であって結核病床に準じて施設と運用が行われ、結核患者の収容可能な病床 Nagoya city West Medical Center 。※：減床の予定。 結核予防会の作成した結核予防週間のポスター（2009 年版） Nagoya city West Medical Center まとめ • 呼吸器内科に来院する結核患者を概観しました。 • 地域における結核医療の推進の重要性を学び地域 連携の中で結核病撲滅を目指します。 • 御出席ありがとうございます。 ＰＳ：医療従事者は年1回の胸部写真をお撮り下さい。 Nagoya city West Medical Center
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