OPTIM浜松 緩和ケアセミナー 第1回：疼痛マネジメント 聖隷三方原病院 緩和ケアチーム 森田 達也 ・ 藤本 亘史 話題 （１）オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う （２）回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー （３）眠気と鎮痛のバランスをとる 話題 （１）オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う （２）回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー （３）眠気と鎮痛のバランスをとる ステップ緩和ケア – P.14 Ⅲ 症状マネジメント NSAIDｓ 疼痛治療のOverview ・「軽度～中程度の疼痛」には非オピオイド鎮痛薬を用いる 痛 み を と る ＮＳＡＩＤｓの開始 オピオイドの導入 残存・増強した痛みの治療 10 10 0 0 持続した痛みをとるために オピオイドを増量する (持続痛の治療ステップ） 副 作 用 対 策 を す る 動いたとき・突然の痛みに対処 するためにレスキューを使う (突出痛の治療ステップ） オピオイドの副作用対策 眠気 せん妄 嘔気 便秘 非オピオイド鎮痛薬 ＝ ・NSAIDｓ （ロキソニン、ボルタレン） ・アセトアミノフェン アセトアミノフェンを上手に使う NSAIDｓの強化 カロナール（２００ｍｇ）４T ハイペン２T or モービック１．５T アセトアミノフェン２．４ｇ or ハイペン４T ロキソニン３T 胃潰瘍の予防（ＰＰＩなど）が必要 ロキソニン３T ＋アセトアミノフェン２．４ｇ 強い （腎障害・胃腸障害も強い） ナイキサン４～６T ボルタレンSR２C or ボルタレン座薬７５～１００ｍｇ Mecadante S. Pain 2002; 38: 1358-1363 Stockler M. J Clin Oncol 2004; 22: 3389-3394 話題 （１）オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う （２）回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー （３）眠気と鎮痛のバランスをとる ステップ緩和ケア – P.31 Ⅲ 症状マネジメント 突出痛 残存・増悪した痛みの治療 ・オピオイドを導入しても痛い場合、持続痛か突出痛かを区別する ・持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキューを使用する 痛 み を と る ＮＳＡＩＤｓの開始 オピオイドの導入 残存・増強した痛みの治療 10 10 0 0 持続した痛みをとるために オピオイドを増量する (持続痛の治療ステップ） 副 作 用 対 策 を す る 動いたとき・突然の痛みに対処 するためにレスキューを使う (突出痛の治療ステップ） オピオイドの副作用対策 眠気 せん妄 嘔気 便秘 持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキュー オピオイドを導入しても痛い ↓ 持続痛 突出痛 持続痛の治療ステップ 突出痛の治療ステップ 持続した痛みをとるために オピオイドを増量する ●オピオイドロー テーション or 鎮痛補助薬 ●定期オピオイドの増量 30～50％／1～3日ごと （眠気・吐気が出るまで） 動いたとき・突然の痛みに対処 ●定期オピオイド するためにレスキューを使う の慎重な増量 ●十分量のレスキューを正しく処方 ●レスキューの使い方の指導 ●NSAIDs 最大投与量まで増量 ●NSAIDs 最大投与量まで増量 ●骨転移部の固定 ●「薬の切れ際の痛み」への対応 ●放射線治療・神経ブロック ●放射線治療・神経ブロック STEP１ STEP２ STEP３ STEP１ STEP２ STEP３ 突出痛の背景知識 定義 「普段の（安定している）痛みをうわまわって生じる痛み」 ・定期的にオピオイドを使用する患者の７０％にある ＝定期的なオピオイドの内服（ベースアップ）をしてもなくならない ・突出痛にはレスキューを使用する レスキュー 突出痛 Caraceni A. Palliat Med 2004; 18: 177-183 Gomez-Baiste X. J Pan Symptom Manage 2002; 24: 45-52 くどいかもしれませんが、もう一度イメージ 痛み 痛み 定期的な くすりの 効果 痛み くすりの効果 痛み くすりの 効果 痛み 痛み レスキュー 痛み くすりの 効果 痛み さらにくどいかもしれませんが、もうひとつイメージ 同じ「レスキュー４回」でも・・・ 持続的な疼痛がコントロールできていない場合 痛み レスキューは 大体等間隔 持続的な疼痛はコントロールできている突出痛の場合 痛み レスキュー 使用時間に ばらつき レスキューをきかせる５か条 １ 指示：適切な量、間隔、回数 指示 ２ ３ ４ ５ 指導 少し痛いと感じたら使用 あらかじめ使用 すぐ飲めるようにする レスキューの必要性・安全性を説明 ５ 眠気、吐き気とのバランス取れるよう加減 増量・減量 ５か条の１：適切な量、間隔、回数の指示 投与量 オピオイドの1/6を投与 オキシコンチン90mgなら・・・ 90mg÷６ 15mg/回 カディアン180ｍｇなら・・・ 180mg÷６ 30ｍｇ/回 デュロテップMTパッチ12.6mgなら・・・ モルヒネ180mg÷６ 30mg/回 投与間隔・回数 1時間あけて、 1日3～6回まで 作用時間でなく 最大時間を指定 する 1日オピオイド の50～100% ・超えたらだめではなく、 「これくらい使っても大 丈夫」というメッセージ が伝わる 話題 （１）オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う （２）回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー （３）眠気と鎮痛のバランスをとる ステップ緩和ケア – P.38 Ⅲ 症状マネジメント 眠気 終末期に「大切にしたいこと」は何か？ ：U.S.A. VA study 対象 患者・遺族・医師・看護師・MSWなど1462名 方法 質問紙調査 結果 患者 医師 疼痛がないこと 93％ 99％ 病状についてよく知っていること 意識が明確であること 負担にならないこと 他人の役に立つこと 96％ 92％ 89％ 88％ 88％ 65％ 58％ 44％ Steinhauser KE. JAMA 2000; 284: 2476-2482 日本人にとっての｢望ましい最期｣ 0% 家族との よい関係 できる限りの 治療を受ける 負担に ならない 自立して いる 20% 40% 60% 80% 100% オピオイドの眠気への対応 Overview ＜P.38＞ まず評価 ・眠気は不快か？ ・原因はほんとにオピオイド？ ↓ ・ＳＴＥＰにしたがった治療 ↓ ・治療目標 －達成されたかを確認 －達成されなければＦＡＱなど 評価のポイント ・眠気が快か不快かを患者に聞く ・眠気とオピオイドの開始・増量に時間関係があるかを確認 ・ほかの原因を見逃さない －制吐剤（ノバミン）、安定剤（デパス） －カルシウム、脳転移 1 眠気が不快か患者に聞く 「眠気は、うとうとしてちょうどよいくらいですか？ それとも不快な感じですか？」 2 時間関係があるか？ 評 価 3 原因を探索する ①薬剤を見直す（ノバミンなどの制吐剤、向精神薬） ②血液検査（高カルシウム血症、高血糖、 脱水、高アンモニア血症、感染症） ③酸素飽和度（低酸素血症） ④画像検査を見直す（脳転移） 不快でないなら ・呼吸数を測定 ≧10回/分なら経過観察 ＜10回/分なら減量 オピオイドの眠気への対応 オピオイド投与中の眠気の治療ステップ ●神経ブロック 治 療 ●オピオイドの変更 （オピオイドローテーション） ●原因の治療 ●オピオイド減量 （NSAIDｓを追加して） STEP１ STEP２ STEP３ ワンポイント 眠気に対する薬 「リタリン」がありましたが、流通できなくなりました 代替薬： ベタナミン 0.5T朝で開始 1～2T/日 ・リタリンより効果がマイルド ・激症肝炎に注意（といわれている） アリセプト ・臨床研究では眠気を改善するとの報告があるが 有効例は見たことがない ・胃腸障害、精神症状 カフェイン ・あまりきかない このあと、看護師による症例に基づいたレクチャーを 行いましたが、プライバシー保護のため、割愛させて いただきました。
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