司法精神医学会 2014 リスクアセスメントと共通評価項目の 現在と未来 壁屋康洋 １）独立行政法人国立病院機構榊原病院 ２）独立行政法人国立病院機構肥前精神医療センター臨床研究部 本講演は 厚生労働科学研究費補助金（障害対策総合研究事 業；精神障害分野） 医療観察法対象者の円滑な社会復帰に関する研 究【若手育成型】 「医療観察法指定医療機関ネットワークによる共通 評価項目の信頼性と妥当性に関する研究」 （研究代表者：壁屋康洋） として助成を受けて行っている研究結果に基づくも のが大半を占めています。 助成を下さった厚生労働省 研究協力をして下さった全国の指定入院医療機関 の臨床心理士、全国の指定通院医療機関のＰＳＷ の先生方に感謝申し上げます 本学会のシンポジウムのテーマ 次世代の医療観察法 評価と改革 本学会のシンポジウムのテーマ 次世代の医療観察法 評価と改革 何をもって医療観察法制度・医療を評価するか？ 改革は何を基準・目的とするか？ 研究22 通院処遇への移行までの期間の予測 通院処遇移行までの期間の分布 通院処遇移行までの期間 3ヶ月以内 ３～6ヶ月 ６～9ヶ月 9～１２ヶ月 １年～１年３ヶ月 １年３ヶ月～１年半 １年半～１年９ヶ月 １年９ヶ月～２年 ２年～２年３ヶ月 ２年３ヶ月～２年半 ２年半～２年９ヶ月 ２年９ヶ月～３年 ３年～３年３ヶ月 ３年３ヶ月～３年半 ３年半～３年９ヶ月 ３年９ヶ月～４年 ４年～４年３ヶ月 ４年３ヶ月～４年半 ４年半～４年９ヶ月 ４年９ヶ月～５年 ｎ 平 均 最小値 最大値 実測度数 割合（％） 累積％ 0 0.0 0.0 1 0.2 0.2 6 1.5 1.7 10 2.4 4.1 21 5.1 9.3 43 10.5 19.8 85 20.7 40.5 59 14.4 54.9 62 15.1 70.0 34 8.3 78.3 23 5.6 83.9 25 6.1 90.0 15 3.7 93.7 11 2.7 96.3 3 0.7 97.1 5 1.2 98.3 3 0.7 99.0 2 0.5 99.5 1 0.2 99.8 1 0.2 100.0 410人 734.4日 167日 1776日 3ヶ月以内 ３～6ヶ月 ６～9ヶ月 9～１２ヶ月 １年～１年３ヶ月 １年３ヶ月～１年半 １年半～１年９ヶ月 １年９ヶ月～２年 ２年～２年３ヶ月 ２年３ヶ月～２年半 ２年半～２年９ヶ月 ２年９ヶ月～３年 ３年～３年３ヶ月 ３年３ヶ月～３年半 ３年半～３年９ヶ月 ３年９ヶ月～４年 ４年～４年３ヶ月 ４年３ヶ月～４年半 ４年半～４年９ヶ月 ４年９ヶ月～５年 平均734日 平林班の結果との違いは 対象のエントリー期間：2008年4月1日～2012年 3月31日に入院決定を受けた対象者 通院処遇移行までの 入院継続中、抗告退院、処遇終了者を除き、通期間の割合（％） 院処遇へ移行した事例のみ 0.0 10.0 20.0 30.0 研究22 通院処遇への移行までの期間の予測 通院処遇移行までの期間の分布 通院処遇移行までの期間 3ヶ月以内 ３～6ヶ月 ６～9ヶ月 9～１２ヶ月 １年～１年３ヶ月 １年３ヶ月～１年半 １年半～１年９ヶ月 １年９ヶ月～２年 ２年～２年３ヶ月 ２年３ヶ月～２年半 ２年半～２年９ヶ月 ２年９ヶ月～３年 ３年～３年３ヶ月 ３年３ヶ月～３年半 ３年半～３年９ヶ月 ３年９ヶ月～４年 ４年～４年３ヶ月 ４年３ヶ月～４年半 ４年半～４年９ヶ月 ４年９ヶ月～５年 ｎ 平 均 最小値 最大値 実測度数 割合（％） 累積％ 0 0.0 0.0 1 0.2 0.2 6 1.5 1.7 10 2.4 4.1 21 5.1 9.3 43 10.5 19.8 85 20.7 40.5 59 14.4 54.9 62 15.1 70.0 34 8.3 78.3 23 5.6 83.9 25 6.1 90.0 15 3.7 93.7 11 2.7 96.3 3 0.7 97.1 5 1.2 98.3 3 0.7 99.0 2 0.5 99.5 1 0.2 99.8 1 0.2 100.0 410人 734.4日 167日 1776日 3ヶ月以内 ３～6ヶ月 ６～9ヶ月 9～１２ヶ月 １年～１年３ヶ月 １年３ヶ月～１年半 １年半～１年９ヶ月 １年９ヶ月～２年 ２年～２年３ヶ月 ２年３ヶ月～２年半 ２年半～２年９ヶ月 ２年９ヶ月～３年 ３年～３年３ヶ月 ３年３ヶ月～３年半 ３年半～３年９ヶ月 ３年９ヶ月～４年 ４年～４年３ヶ月 ４年３ヶ月～４年半 ４年半～４年９ヶ月 ４年９ヶ月～５年 平均734日 無事に通院処遇に移行した事例だけに限っても ガイドラインの定めた1年半（547.5日）より 通院処遇移行までの 期間の割合（％） 約半年長い 0.0 10.0 20.0 30.0 ガイドライン • 現行のガイドライン（入院処遇ガイドライン、 通院処遇ガイドライン・・・）は当時精神保健福 祉法下で触法精神障害者の医療に関わって きた臨床家が作ったもの ガイドラインの妥当性は誰がどうやって評価 するのか？ ガイドライン • 現行のガイドライン（入院処遇ガイドライン、 仮に 通院処遇ガイドライン・・・）は当時精神保健福 ガイドラインに定めた1年半が短すぎる？ 祉法下で触法精神障害者の医療に関わって きた臨床家が作ったもの 現状の2年が妥当？ ガイドラインの妥当性は誰がどうやって評価 するのか？現状の2年の妥当性は 誰がどうやって評価する？ 医療観察法の目的（町野・判定医講習） 医療観察法 第一条（目的等） １ この法律は、心神喪失等の状態で重大な他害行 為……を行った者に対し、その適切な処遇を決定す るための手続等を定めることにより、継続的かつ適 切な医療並びにその確保のために必要な観察及び 指導を行うことによって、その病状の改善及びこれ 法律そのものを見直すなら別ですが、 に伴う同様の行為の再発の防止を図り、もってその 社会復帰を促進することを目的とする。 法の目的をどの程度達成しているかは一つの ２ この法律による処遇に携わる者は、前項に規定 目安 する目的を踏まえ、心神喪失等の状態で重大な他 害行為を行った者が円滑に社会復帰をすることが できるように努めなければならない。 最終目的：社会復帰 中間目的：病状の改善＋再犯の防止 手段：継続的な医療 再他害行為なく社会復帰という目的に沿って見た時 医療観察法再他害行為率～3.5％ （永田班） ～とても素晴らしい成果・・・と言って良いか？ 海外のリスクアセスメント研究の転機 • Baxtrom研究（Steadman & Cocozza,1974) 1966年、危険性を根拠に強制入院させられて いたBaxtrom氏の訴えにより、同様に入院させ られていた966人の患者も退院に ⇒4年間の追跡で2％が暴力犯罪、20％が軽微 な犯罪。 ⇒臨床家による再犯予測が当たらない。 「精神科医や心理士による予測は3回に1回し か当たらない」(Monahan,1981 ） Baxtrom研究で分かったことは リスク予測の分割 「偽陽性が非常に多かった」 結果 実際に再犯を 実際には再犯を ということ 構造化されない臨床家の判断 予測 した しなかった は偽陽性を招きやすい 偽陽性 再犯を ということ 真陽性 する あたり はずれ と予測した 入院期間を考えるとき 偽陰性 真陰性 再犯を 医療観察法医療でも偽陽性による しない はずれ あたり 不必要な拘禁が続いている危険性 と予測した はないか？ 偽陰性（事件）を減らそうとするほど ・・・と考慮が必要では？ 偽陽性（不必要な拘禁・制限）が増える 海外のリスクアセスメント研究の発展 １）構造化されない臨床家の判断（第1世代） ⇒当たらない Baxtrom研究 ２）暴力する人としない人の違いは何か？ リスクファクターは何か？ ３）リスクファクターの組み合わせによって、暴力を予測す るツールの作成 Actuarial Risk Assessment保険数理的尺度 （第2世代） VRAG、ICT（COVR) 保険数理的尺度と 構造化された臨床評価 の論争は続く ４）保険数理的尺度への批判 尺度を開発した際の集団に最適化されており、他の集 団には使えないのでは 構造化された臨床評価（第3世代）の開発 HCR-20、 LSI-R その後の海外の動向 • どのリスクアセスメントツールが最も予測妥当 性があるか？ JP Singh, M Grann, S Fazel - Clinical psychology review, 2011 • HCR-20を第2版から第3版へ改訂 • 長期リスクアセスメント（HCR-20）と短期リスク アセスメント（START）との組み合わせによる 包括的リスクアセスメントとリスクマネジメント 日本の医療観察法医療はどこにいる？ 共通評価項目の開発 海外で標準化されたツールが使用できず、 制度の開始直前に尺度を作って運用を開始 10．個人的支援 HCR-20（構造化された臨床評価によるリスクアセスメン １．精神病症状 11．コミュニティ要因 トツール）をモデルにしながら ２．非精神病性症状 共通評価項目は尺度の標準化がなされていない 12．ストレス 過去の要因＝変わらない部分は外す ３．自殺企図 13．物質乱用 ４．内省・洞察 14．現実的計画 ５．生活能力 厚生労働省からの要望として、リスクのみに力 ６．衝動コントロール 15．コンプライアンス 点を置いて「再犯予測」と取られないように 16．治療効果 ７．共感性 17．治療・ケアの継続性 ８．非社会性 ９．対人暴力 共通評価項目は何を評価しているか？ 海外のツールを使わずに、独自の尺度を作成して 医療観察法制度を始めようとしたことが出発点 尺度の標準化はなされていない 共通評価項目の信頼性と妥当性 に関する研究 2009～2011年度：厚生労働科学研究中島班 来住・村上分担班（入院班）の一部 2013～2015年度：厚生労働科学研究 【若手育成型】壁屋班 研究一覧 研究1：評定者間信頼性～司法精神医学論文2012 研究2：記述統計～報告書2010年度 研究3：項目反応理論～司法精神医学会発表2011 共通評価項目は医療観察法医療従事者が 研究4：因子分析～司法精神医学会発表2011 皆使用するため、 研究5：入院長期群と標準群の差～日心臨発表2011 望ましくないものでも研究結果は公表 研究6：GAF・ICFとの相関（収束妥当性）～司法精神医学論文 2013 研究7：P法再入院・退院後の問題行動ｔ検定（予測妥当性）～司法 精神医学会発表2012 研究8：入院継続時共通評価項目による退院時処遇の予測（予測 妥当性）～日心臨発表2012 研究9：退院申請時の共通評価項目による退院時処遇との関連～ 結果が「処遇終了申請の問題」になってしまうため、妥当性研究 としてはお蔵入り 研究一覧 研究1：評定者間信頼性～司法精神医学論文2012 研究2：記述統計～報告書2010年度 研究3：項目反応理論～司法精神医学会発表2011 研究4：因子分析～司法精神医学会発表2011 研究5：入院長期群と標準群の差～日心臨発表2011 研究6：GAF・ICFとの相関（収束妥当性）～司法精神医学論文 2013 研究7：P法再入院・退院後の問題行動ｔ検定（予測妥当性）～司法 精神医学会発表2012 研究8：入院継続時共通評価項目による退院時処遇の予測（予測 妥当性）～日心臨発表2012 研究9：退院申請時の共通評価項目による退院時処遇との関連～ 結果が「処遇終了申請の問題」になってしまうため、妥当性研究 としてはお蔵入り 研究一覧 研究1：評定者間信頼性～司法精神医学論文2012 研究2：記述統計～報告書2010年度 研究3：項目反応理論～司法精神医学会発表2011 研究4：因子分析～司法精神医学会発表2011 研究5：長期群と標準群の差～日心臨発表2011 研究6：GAF・ICFとの相関（収束妥当性）～司法精神医学論文 壁屋班報告書2013 2013 に収録 研究7：P法再入院・退院後の問題行動ｔ検定（予測妥当性）～司法 精神医学会発表2012本日配布 研究8：入院継続時共通評価項目による退院時処遇の予測（予測 妥当性）～日心臨発表2012 研究9：退院申請時の共通評価項目による退院時処遇との関連～ 結果が「処遇終了申請の問題」になってしまうため、妥当性研究 としてはお蔵入り 研究一覧（２） 研究10：BSIとの相関による収束妥当性～司法精神医学会発表 2013 研究11：DAI-30＋SAI-J～司法精神医学会発表2013 研究12：SECL～日心臨2013 研究13：AUDIT、IQ、生活満足度～日心臨2013 研究14：これまでのレビュー 研究15 P法入院の予測 研究16 症状悪化入院の予測 研究17 問題行動の予測 研究18 退院後の自傷・自殺企図の予測 研究19 退院後の暴力の予測 研究20 入院中の暴力の予測 研究21 入院中の自殺企図の予測 研究22 通院処遇への移行まで期間の予測 研究一覧（２） 研究10： BSIとの相関による収束妥当性～司法精神医学会発表 2013 研究11：DAI-30 ＋SAI-J～司法精神医学会発表2013 研究12：SECL～日心臨2013 研究13：AUDIT、IQ、生活満足度～日心臨2013 壁屋班2013 研究14：これまでのレビュー による 研究15 P法入院の予測 予測妥当性研究 研究16 症状悪化入院の予測 研究17 問題行動の予測 研究18 退院後の自傷・自殺企図の予測 研究19 退院後の暴力の予測 研究20 入院中の暴力の予測 研究21 入院中の自殺企図の予測 研究22 通院処遇への移行まで期間の予測 研究一覧（２） 研究10： BSIとの相関による収束妥当性～司法精神医学会発表 2013 研究11：DAI-30 ＋SAI-J～司法精神医学会発表2013 研究12：SECL～日心臨2013 研究13：AUDIT、IQ、生活満足度～日心臨2013 壁屋班2013 研究14：これまでのレビュー による 研究15 P法入院の予測 予測妥当性研究 研究16 症状悪化入院の予測 研究17 問題行動の予測 研究18 退院後の自傷・自殺企図の予測 壁屋班報告書2013 に収録 研究19 退院後の暴力の予測 本日配布 研究20 入院中の暴力の予測 研究21 入院中の自殺企図の予測 研究22 通院処遇への移行まで期間の予測 研究一覧（３） 研究23：通院移行後の暴力予測モデルの探索 研究24：通院移行後の問題行動予測モデルの探索 研究25：入院から４ヶ月以内の院内暴力の予測（中期予測） 研究26：初回入院継続後の院内暴力の予測（中期予測） 研究27：初回入院継続後の院内暴力の予測モデルの探索 研究28：入院継続後3ヵ月間の院内暴力の予測モデルの探索（中期 予測） 研究29：初回入院継続後の院内自殺企図の予測 研究30：院内自殺企図の予測モデルの探索 研究31：入院から４ヶ月以内の院内自殺企図の予測モデルの探索 （中期予測） 壁屋班報告書2013 の後に解析を追加 研究一覧（３） 研究23：通院移行後の暴力予測モデルの探索 研究24：通院移行後の問題行動予測モデルの探索 研究25：入院から４ヶ月以内の院内暴力の予測（中期予測） 第１０回司法精神医学会大会（明日） 研究26：初回入院継続後の院内暴力の予測（中期予測） 発表 研究27：初回入院継続後の院内暴力の予測モデルの探索 研究28：入院継続後3ヵ月間の院内暴力の予測モデルの探索（中期 予測） 研究29：初回入院継続後の院内自殺企図の予測 研究30：院内自殺企図の予測モデルの探索 研究31：入院から４ヶ月以内の院内自殺企図の予測モデルの探索 （中期予測） 研究一覧（３） 研究23：通院移行後の暴力予測モデルの探索 研究24：通院移行後の問題行動予測モデルの探索 研究25：入院から４ヶ月以内の院内暴力の予測（中期予測） 研究26：初回入院継続後の院内暴力の予測 研究27：初回入院継続後の院内暴力の予測モデルの探索 研究28：入院継続後3ヵ月間の院内暴力の予測モデルの探索（中期 予測） 研究29：初回入院継続後の院内自殺企図の予測 予測の時期と期間を変えた 研究30：院内自殺企図の予測モデルの探索 院内暴力予測の研究 研究31：入院から４ヶ月以内の院内自殺企図の予測モデルの探索 （中期予測） 研究一覧（３） 研究23：通院移行後の暴力予測モデルの探索 研究24：通院移行後の問題行動予測モデルの探索 研究25：入院から４ヶ月以内の院内暴力の予測（中期予測） 研究26：初回入院継続後の院内暴力の予測（中期予測） 研究27：初回入院継続後の院内暴力の予測モデルの探索 研究28：入院継続後３ヶ月間の院内暴力の予測モデルの探索（中 期予測） 研究29：初回入院継続後の院内自殺企図の予測 研究30：院内自殺企図の予測モデルの探索 研究31：入院から４ヶ月以内の院内自殺企図の予測モデルの探索 （中期予測） 予測の時期と期間を変えた 院内自殺企図予測の研究 通院処遇移行までの期間への影響 研究22 通院処遇への移行までの期間の予測 通院処遇移行までの期間の分布 通院処遇移行までの期間 3ヶ月以内 ３～6ヶ月 ６～9ヶ月 9～１２ヶ月 １年～１年３ヶ月 １年３ヶ月～１年半 １年半～１年９ヶ月 １年９ヶ月～２年 ２年～２年３ヶ月 ２年３ヶ月～２年半 ２年半～２年９ヶ月 ２年９ヶ月～３年 ３年～３年３ヶ月 ３年３ヶ月～３年半 ３年半～３年９ヶ月 ３年９ヶ月～４年 ４年～４年３ヶ月 ４年３ヶ月～４年半 ４年半～４年９ヶ月 ４年９ヶ月～５年 ｎ 平 均 最小値 最大値 実測度数 割合（％） 累積％ 0 0.0 0.0 1 0.2 0.2 6 1.5 1.7 10 2.4 4.1 21 5.1 9.3 43 10.5 19.8 85 20.7 40.5 59 14.4 54.9 62 15.1 70.0 34 8.3 78.3 23 5.6 83.9 25 6.1 90.0 15 3.7 93.7 11 2.7 96.3 3 0.7 97.1 5 1.2 98.3 3 0.7 99.0 2 0.5 99.5 1 0.2 99.8 1 0.2 100.0 410人 734.4日 167日 1776日 3ヶ月以内 ３～6ヶ月 ６～9ヶ月 9～１２ヶ月 １年～１年３ヶ月 １年３ヶ月～１年半 １年半～１年９ヶ月 １年９ヶ月～２年 ２年～２年３ヶ月 ２年３ヶ月～２年半 ２年半～２年９ヶ月 ２年９ヶ月～３年 ３年～３年３ヶ月 ３年３ヶ月～３年半 ３年半～３年９ヶ月 ３年９ヶ月～４年 ４年～４年３ヶ月 ４年３ヶ月～４年半 ４年半～４年９ヶ月 ４年９ヶ月～５年 通院処遇移行までの 期間の割合（％） 0.0 10.0 20.0 30.0 通院移行までの期間にかかわる中項目（研究２２） 初回入院継続申請時評価 中項目 精神病症状 非精神病性症状 自殺企図 内省・洞察 生活能力 衝動コントロール 共感性 非社会性 対人暴力 個人的支援 コミュニティ要因 ストレス 物質乱用 現実的計画 コンプライアンス 治療効果 95%信頼区間 ﾊｻﾞｰﾄﾞ比 Exp(係数) 下限 上限 0.709 0.626 0.801 0.686 0.593 0.792 0.902 0.742 1.098 0.708 0.590 0.849 0.694 0.598 0.805 0.746 0.664 0.838 0.685 0.573 0.818 0.741 0.649 0.847 0.826 0.730 0.933 0.908 0.771 1.068 0.708 0.589 0.852 0.697 0.586 0.829 1.147 1.005 1.309 0.876 0.607 1.264 0.811 0.687 0.957 0.599 0.455 0.787 治療・ケアの継続性 0.739 0.557 17項目合計 0.921 0.901 比例ハザード性 もしくは Ｐ 値 群間比較（通院移行までの期間） 0.000 0点の群，1点の群＜2点の群 0.000 0点の群＜1点の群＜2点の群 0.304 0.000 1点以下の群＜2点の群 0.000 0点の群，1点の群＜2点の群 0.000 0点の群，1点の群＜2点の群 0.000 比例ハザード性あり 0.000 比例ハザード性あり 0.002 0点の群＜2点の群 0.243 0.000 1点以下の群＜2点の群 0.000 1点以下の群＜2点の群 0.042 群間差なし 0.480 0.013 0点の群，1点の群＜2点の群 0.000 0点の群＜1点以上の群 ログランク検定のみ 0.981 0.036 0点の群＜1点以上の群 0.941 0.000 比例ハザード性あり 自殺企図・個人的支援・物質乱用・現実的計画の4項 通院移行までの期間にかかわる中項目 目を除いた13項目と合計点がそれぞれ高い方が入 比例ハザード性 もしくは 院が長期化ﾊｻﾞｰﾄﾞ比 95%信頼区間 中項目 Exp(係数) 下限 上限 Ｐ 値 群間比較（通院移行までの期間） 精神病症状 0.709 0.626 0.801 0.000 0点の群，1点の群＜2点の群 非精神病性症状 0.686 0.593 0.792 0.000 0点の群＜1点の群＜2点の群 自殺企図 0.902 0.742 1.098 0.304 内省・洞察 0.708 0.590 0.849 0.000 1点以下の群＜2点の群 生活能力 0.694 0.598 0.805 0.000 0点の群，1点の群＜2点の群 共通評価項目の多くの中項目・17項目合計点が 衝動コントロール 0.746 0.664 0.838 0.000 0点の群，1点の群＜2点の群 共感性 0.685 0.573 0.818 0.000 比例ハザード性あり 予測妥当性がある 非社会性 0.741 0.649 0.847 0.000 比例ハザード性あり 対人暴力 0.826 0.730 0.933 0.002 0点の群＜2点の群 個人的支援 0.908 0.771 1.068 0.243 コミュニティ要因 0.708 0.589 0.852 0.000 1点以下の群＜2点の群 ストレス 0.697 0.586 0.829 0.000 1点以下の群＜2点の群 物質乱用 1.147 1.005 1.309 0.042 群間差なし 現実的計画 0.876 0.607 1.264 0.480 コンプライアンス 0.811 0.687 0.957 0.013 0点の群，1点の群＜2点の群 治療効果 0.599 0.455 0.787 0.000 0点の群＜1点以上の群 ログランク検定のみ 治療・ケアの継続性 0.739 0.557 0.981 0.036 0点の群＜1点以上の群 17項目合計 0.921 0.901 0.941 0.000 比例ハザード性あり 自殺企図・個人的支援・物質乱用・現実的計画の4項 通院移行までの期間にかかわる中項目 目を除いた13項目と合計点がそれぞれ高い方が入 比例ハザード性 もしくは 院が長期化ﾊｻﾞｰﾄﾞ比 95%信頼区間 中項目 精神病症状 非精神病性症状 自殺企図 内省・洞察 生活能力 衝動コントロール 共感性 非社会性 対人暴力 個人的支援 コミュニティ要因 ストレス 物質乱用 現実的計画 コンプライアンス 治療効果 Exp(係数) 下限 上限 0.709 0.626 0.801 0.686 0.593 0.792 0.902 0.742 1.098 0.708 0.590 0.849 0.694 0.598 0.805 0.746 0.664 0.838 0.685 0.573 0.818 0.741 0.649 0.847 0.826 0.730 0.933 0.908 0.771 1.068 0.708 0.589 0.852 0.697 0.586 0.829 1.147 1.005 1.309 0.876 0.607 1.264 0.811 0.687 0.957 0.599 0.455 0.787 Ｐ 値 0.000 0.000 0.304 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.243 0.000 0.000 0.042 0.480 0.013 0.000 群間比較（通院移行までの期間） 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 各指定入院医療機関が共通評価項目の 比例ハザード性あり 比例ハザード性あり 評価に忠実に従って入院医療を進めている 0点の群＜2点の群 とも言える 治療・ケアの継続性 0.739 0.557 17項目合計 0.921 0.901 1点以下の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 ログランク検定のみ 0.981 0.036 0点の群＜1点以上の群 0.941 0.000 比例ハザード性あり 自殺企図・個人的支援・物質乱用・現実的計画の4項 通院移行までの期間にかかわる中項目 目を除いた13項目と合計点がそれぞれ高い方が入 比例ハザード性 もしくは 院が長期化ﾊｻﾞｰﾄﾞ比 95%信頼区間 中項目 精神病症状 非精神病性症状 自殺企図 内省・洞察 生活能力 衝動コントロール 共感性 非社会性 対人暴力 個人的支援 コミュニティ要因 ストレス 物質乱用 現実的計画 コンプライアンス 治療効果 Exp(係数) 下限 上限 0.709 0.626 0.801 0.686 0.593 0.792 0.902 0.742 1.098 0.708 0.590 0.849 0.694 0.598 0.805 0.746 0.664 0.838 0.685 0.573 0.818 0.741 0.649 0.847 0.826 0.730 0.933 0.908 0.771 1.068 0.708 0.589 0.852 0.697 0.586 0.829 1.147 1.005 1.309 0.876 0.607 1.264 0.811 0.687 0.957 0.599 0.455 0.787 Ｐ 値 0.000 0.000 0.304 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.243 0.000 0.000 0.042 0.480 0.013 0.000 群間比較（通院移行までの期間） 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 共通評価項目の各項目の評定が改善しないために 通院処遇への移行が遅れている 比例ハザード性あり 比例ハザード性あり ということが妥当か？ 0点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 共通評価項目の各項目が将来の問題をどの程度 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 予測するか、という予測妥当性の問題に依存する ログランク検定のみ 0点の群＜1点以上の群 治療・ケアの継続性 0.739 0.557 0.981 0.036 17項目合計 0.921 0.901 0.941 0.000 比例ハザード性あり 退院申請時共通評価項目による 精神保健福祉法再入院の予測（研究15） 症状悪化による精神保健福祉法入院の予測（研究16） 中項目 １．精神病症状 ２．非精神病性症状 ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ５．生活能力 ６．衝動コントロール ７．共感性 ８．非社会性 ９．対人暴力 10．個人的支援 研究15 P法入院の予 測 研究16 症状悪 化入院の予測 通院処遇までの期間の予測結果に ①退院後の精神保健福祉法入院 N=72／276 ②さら入院理由を症状悪化に限っ 0点の群＜1点以上の群 た精神保健福祉法入院 ハザード比：1.42 N=31 （５％信頼区間：0.994－2.056） の予測結果を重ねてみる 11．コミュニティ要因 12．ストレス 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 研究22 通院処遇への移行まで 期間の予測 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比：0.685 ハザード比：0.741 0点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 ログランク検定のみ 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.921 退院申請時共通評価項目による 精神保健福祉法再入院の予測（研究15） 症状悪化による精神保健福祉法入院の予測（研究16） 中項目 １．精神病症状 ２．非精神病性症状 ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ５．生活能力 ６．衝動コントロール ７．共感性 ８．非社会性 ９．対人暴力 10．個人的支援 研究15 P法入院の予 測 0点の群＜1点以上の群 研究16 症状悪 化入院の予測 研究22 通院処遇への移行まで 期間の予測 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比：0.685 ハザード比：0.741 0点の群＜2点の群 ハザード比：1.42 （５％信頼区間：0.994－2.056） 11．コミュニティ要因 12．ストレス 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 1点以下の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 ログランク検定のみ 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.921 退院申請時共通評価項目による 精神保健福祉法再入院の予測（研究15） 症状悪化による精神保健福祉法入院の予測（研究16） 中項目 １．精神病症状 ２．非精神病性症状 ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ５．生活能力 ６．衝動コントロール ７．共感性 ８．非社会性 ９．対人暴力 10．個人的支援 研究15 P法入院の予 測 研究16 症状悪 化入院の予測 研究22 通院処遇への移行まで 期間の予測 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 精神保健福祉法入院 1点以下の群＜2点の群 を予測する中項目は 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 【非社会性】のみ 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.685 ハザード比：0.741 0点の群＜2点の群 ハザード比：1.42 （５％信頼区間：0.994－2.056） 11．コミュニティ要因 12．ストレス 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 1点以下の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 ログランク検定のみ 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.921 退院申請時共通評価項目による 精神保健福祉法再入院の予測（研究15） 症状悪化による精神保健福祉法入院の予測（研究16） 中項目 １．精神病症状 ２．非精神病性症状 ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ５．生活能力 ６．衝動コントロール ７．共感性 ８．非社会性 ９．対人暴力 10．個人的支援 研究15 P法入院の予 測 0点の群＜1点以上の群 研究16 症状悪 化入院の予測 研究22 通院処遇への移行まで 期間の予測 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比：0.685 ハザード比：0.741 0点の群＜2点の群 ハザード比：1.42 （５％信頼区間：0.994－2.056） 11．コミュニティ要因 12．ストレス 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 1点以下の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 入院理由を「症状悪 化」に限るとどの項目 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 も予測しない ログランク検定のみ 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.921 退院申請時共通評価項目による退院後の問題行動の予測（研究17） 退院後の暴力の予測（研究19） 次に 退院後の自傷・自殺企図の予測（研究18） 通院処遇までの期間の予測結果に 研究19 退院 研究18 退院 研究17 問題 後の暴力の予 後の自傷・自 中項目 ①通院処遇移行後の何らかの問題行動 行動の予測 測 殺企図の予測 ＜放火＞＜性的な暴力＞ １．精神病症状 ＜身体的な暴力＞＜非身体的な暴力＞ ２．非精神病性症状 ３．自殺企図 ＜医療への不遵守＞＜Al・物質関連問題＞ ４．内省・洞察 ５．生活能力 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 ６．衝動コントロール ７．共感性 ＜性的な暴力＞＜身体的な暴力＞ 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 ８．非社会性 ＜非身体的な暴力＞ ９．対人暴力 ハザード比：1.672 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 ハザード比：1.666 1点の群＜2点の群 12．ストレス 0点の群＜2点の群 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス ハザード比： 1.759 ハザード比＝2.486 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 ハザード比：1.057 ハザード比＝1.079 17項目合計 N=74／343 ②通院処遇移行後の何らかの暴力 研究22 通院処遇への移 行まで期間の予測 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比：0.685 ハザード比：0.741 0点の群＜2点の群 N=46／343 1点以下の群＜2点の群 予測妥当性を評価する際、医療観察 ③退院後の自傷・自殺企図 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 法再他害行為（６罪種による再申し立 N=11／343 0点の群，1点の群＜2点の群 結果を重ねてみる て）に限ると、ベースレートが低すぎる 0点の群＜1点以上の群 ので、暴力・問題行動を広く設定 ロ グラ ン ク検定のみ 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.921 退院申請時共通評価項目による退院後の問題行動の予測（研究17） 退院後の暴力の予測（研究19） 退院後の自傷・自殺企図の予測（研究18） 研究19 退院 研究18 退院 研究17 問題 研究22 通院処遇への移 後の暴力の予 後の自傷・自 行動の予測 行まで期間の予測 測 殺企図の予測 中項目 【衝動コントロール】【非社会性】【ストレス】 【治療効果】17項目合計点は 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 退院後の問題行動と退院後の暴力を予測 １．精神病症状 ２．非精神病性症状 ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ５．生活能力 ６．衝動コントロール ７．共感性 ８．非社会性 ９．対人暴力 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 12．ストレス 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 1点以下の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比：0.685 ハザード比：0.741 0点の群＜2点の群 ハザード比：1.672 ハザード比：1.666 1点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 0点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比： 1.759 ハザード比＝2.486 0点の群＜1点以上の群 ロ グラ ン ク検定のみ 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：1.057 ハザード比＝1.079 ハザード比：0.921 退院申請時共通評価項目による退院後の問題行動の予測（研究17） 退院後の暴力の予測（研究19） 退院後の自傷・自殺企図の予測（研究18） 中項目 研究19 退院 研究18 退院 研究17 問題 研究22 通院処遇への移 後の暴力の予 後の自傷・自 行動の予測 行まで期間の予測 測 殺企図の予測 【個人的支援】は １．精神病症状 退院後の問題行動を予測 ２．非精神病性症状 ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ５．生活能力 ６．衝動コントロール ７．共感性 ８．非社会性 ９．対人暴力 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 12．ストレス 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 【物質乱用】は 0点の群，1点の群＜2点の群 退院後の問題行動を予測 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比：0.685 （「退院後の問題行動」にAl・物 ハザード比：0.741 質関連問題を含むから） 0点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：1.672 ハザード比：1.666 1点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 0点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比： 1.759 ハザード比＝2.486 0点の群＜1点以上の群 ロ グラ ン ク検定のみ 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：1.057 ハザード比＝1.079 ハザード比：0.921 退院申請時共通評価項目による退院後の問題行動の予測（研究17） 退院後の暴力の予測（研究19） 退院後の自傷・自殺企図の予測（研究18） 退院後の自傷・自殺企図はど 研究19 退院 研究17 問題 後の暴力の予 中項目 行動の予測 の中項目も予測しない（Nが少 測 １．精神病症状 ないせいか？） ２．非精神病性症状 ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ５．生活能力 ６．衝動コントロール ７．共感性 ８．非社会性 ９．対人暴力 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 12．ストレス 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 研究18 退院 研究22 通院処遇への移 後の自傷・自 行まで期間の予測 殺企図の予測 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比：0.685 ハザード比：0.741 0点の群＜2点の群 ハザード比：1.672 ハザード比：1.666 1点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 0点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比： 1.759 ハザード比＝2.486 0点の群＜1点以上の群 ロ グラ ン ク検定のみ 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：1.057 ハザード比＝1.079 ハザード比：0.921 入院時初回評価⇒院内暴力の予測（研究20） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内暴力（研究26） 入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測（研究21） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内自殺企図の予測（研究29） 研究20 入院時初 研究26 初回入 研究21 入院時初 院内暴力・院内自殺企図の予測 回評価 院継続時評価 回評価 中項目 研究29 初回入院継 続時評価 ⇒6ヶ月以降の ⇒院内自殺企図の ⇒6ヶ月以降の院内 院内暴力 予測 自殺企図の予測 ⇒院内暴力の予 ①入院時初回評価⇒院内暴力の予測 測 １．精神病症状 N=89／572 ２．非精神病性症状 ハザード比：1.820 ハザード比： 1.988 ②初回入院継続時評価⇒入院6ヶ月以降の院内暴力の ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ハザード比：2.263 予測 ５．生活能力 ハザード比：3.122 ハザード比： 1.612 ６．衝動コントロール ハザード比:1.412 N=47／514 ７．共感性 ８．非社会性 ③入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測 0点の群＜２点の群 ９．対人暴力 N=41／552 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 ④初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内自殺企図の 12．ストレス ハザード比： 2.706 13．物質乱用 予測 14．現実的計画 N=20／512 15．コンプライアンス 0点の群＜1点の群，2点の群 ハザード比： 2.111 ハザード比： 1.618 （9５％信頼区間： 0.922―2.840 ） ハザード比：1.820（95％信頼区間：1.093―3.031） ハザード比： 1.235 （9５％信頼区間： 0.978―1.559 ） ハザード比：1.722 （9５％信頼区間：0.949―3.124 ） 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 ハザード比： 1.641 （9５％信頼区間： 0.970―2.777 ） ハザード比： 1.107 ハザード比： 1.142 入院時初回評価⇒院内暴力の予測（研究20） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内暴力（研究26） 入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測（研究21） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内自殺企図の予測（研究29） 研究20 入院時初 研究26 初回入 研究21 入院時初 院内暴力・院内自殺企図の予測 回評価 院継続時評価 回評価 中項目 研究29 初回入院継 続時評価 ⇒6ヶ月以降の ⇒院内自殺企図の ⇒6ヶ月以降の院内 院内暴力 予測 自殺企図の予測 ⇒院内暴力の予 ①入院時初回評価⇒院内暴力の予測 測 １．精神病症状 N=89／572 ２．非精神病性症状 ハザード比：1.820 ハザード比： 1.988 ②初回入院継続時評価⇒入院6ヶ月以降の院内暴力の ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ハザード比：2.263 予測 ５．生活能力 ハザード比：3.122 ハザード比： 1.612 ６．衝動コントロール ハザード比:1.412 N=47／514 ７．共感性 ８．非社会性 ③入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測 0点の群＜２点の群 ① ９．対人暴力 予測期間 N=41／552 10．個人的支援 評価 11．コミュニティ要因 ④初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内自殺企図の 12．ストレス ハザード比： 2.706 13．物質乱用 予測 14．現実的計画 N=20／512 15．コンプライアンス 入 退 16．治療効果 初回入院 院 院 17．治療・ケアの継続性 継続申請 ハザード比： 1.142 17項目合計 0点の群＜1点の群，2点の群 ハザード比： 2.111 ハザード比： 1.618 （9５％信頼区間： 0.922―2.840 ） ハザード比：1.820（95％信頼区間：1.093―3.031） ハザード比： 1.235 （9５％信頼区間： 0.978―1.559 ） ハザード比：1.722 （9５％信頼区間：0.949―3.124 ） ハザード比： 1.641 （9５％信頼区間： 0.970―2.777 ） ハザード比： 1.107 入院時初回評価⇒院内暴力の予測（研究20） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内暴力（研究26） 入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測（研究21） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内自殺企図の予測（研究29） 研究20 入院時初 研究26 初回入 研究21 入院時初 院内暴力・院内自殺企図の予測 回評価 院継続時評価 回評価 中項目 研究29 初回入院継 続時評価 ⇒6ヶ月以降の ⇒院内自殺企図の ⇒6ヶ月以降の院内 院内暴力 予測 自殺企図の予測 ⇒院内暴力の予 ①入院時初回評価⇒院内暴力の予測 測 １．精神病症状 N=89／572 ２．非精神病性症状 ハザード比：1.820 ハザード比： 1.988 ②初回入院継続時評価⇒入院6ヶ月以降の院内暴力の ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ハザード比：2.263 予測 ５．生活能力 ハザード比：3.122 ハザード比： 1.612 ６．衝動コントロール ハザード比:1.412 N=47／514 ７．共感性 ８．非社会性 ③入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測 0点の群＜２点の群 ② ９．対人暴力 評価 予測期間 N=41／552 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 ④初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内自殺企図の 12．ストレス ハザード比： 2.706 13．物質乱用 予測 14．現実的計画 N=20／512 15．コンプライアンス 入 退 16．治療効果 初回入院 院 院 17．治療・ケアの継続性 継続申請 ハザード比： 1.142 17項目合計 0点の群＜1点の群，2点の群 ハザード比： 2.111 ハザード比： 1.618 （9５％信頼区間： 0.922―2.840 ） ハザード比：1.820（95％信頼区間：1.093―3.031） ハザード比： 1.235 （9５％信頼区間： 0.978―1.559 ） ハザード比：1.722 （9５％信頼区間：0.949―3.124 ） ハザード比： 1.641 （9５％信頼区間： 0.970―2.777 ） ハザード比： 1.107 入院時初回評価⇒院内暴力の予測（研究20） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内暴力（研究26） 入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測（研究21） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内自殺企図の予測（研究29） ③ 研究20 入院時初 研究26 初回入 研究21 入院時初 評価 予測期間 院内暴力・院内自殺企図の予測 回評価 院継続時評価 回評価 中項目 研究29 初回入院継 続時評価 ⇒6ヶ月以降の ⇒院内自殺企図の ⇒6ヶ月以降の院内 院内暴力 予測 自殺企図の予測 ⇒院内暴力の予 ①入院時初回評価⇒院内暴力の予測 測 １．精神病症状 N=89／572 ２．非精神病性症状 ハザード比：1.820 ハザード比： 1.988 ②初回入院継続時評価⇒入院6ヶ月以降の院内暴力の ３．自殺企図 入 退 ４．内省・洞察 ハザード比：2.263 初回入院 予測 院 院 ５．生活能力 ハザード比：3.122 継続申請 ハザード比： 1.612 ６．衝動コントロール ハザード比:1.412 N=47／514 ７．共感性 ８．非社会性 ③入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測 0点の群＜２点の群 ９．対人暴力 N=41／552 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 ④初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内自殺企図の 12．ストレス ハザード比： 2.706 13．物質乱用 予測 14．現実的計画 N=20／512 15．コンプライアンス 0点の群＜1点の群，2点の群 ハザード比： 2.111 ハザード比： 1.618 （9５％信頼区間： 0.922―2.840 ） ハザード比：1.820（95％信頼区間：1.093―3.031） ハザード比： 1.235 （9５％信頼区間： 0.978―1.559 ） ハザード比：1.722 （9５％信頼区間：0.949―3.124 ） 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 ハザード比： 1.641 （9５％信頼区間： 0.970―2.777 ） ハザード比： 1.107 ハザード比： 1.142 入院時初回評価⇒院内暴力の予測（研究20） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内暴力（研究26） 入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測（研究21） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内自殺企図の予測（研究29） 研究20 入院時初 研究26 初回入 研究21 入院時初 院内暴力・院内自殺企図の予測 院継続時評価 回評価 ④ 中項目 評価回評価 ⇒院内暴力の予 ⇒6ヶ月以降の ⇒院内自殺企図の 研究29 初回入院継 続時評価 ⇒6ヶ月以降の院内 自殺企図の予測 予測期間 ①入院時初回評価⇒院内暴力の予測 測 院内暴力 予測 １．精神病症状 N=89／572 ２．非精神病性症状 ハザード比：1.820 ハザード比： 1.988 ②初回入院継続時評価⇒入院6ヶ月以降の院内暴力の ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ハザード比：2.263 予測 ５．生活能力 入 退 ハザード比：3.122 初回入院 ハザード比： 1.612 ６．衝動コントロール ハザード比:1.412 N=47／514 院 院 ７．共感性 継続申請 ８．非社会性 ③入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測 0点の群＜２点の群 ９．対人暴力 N=41／552 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 ④初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内自殺企図の 12．ストレス ハザード比： 2.706 13．物質乱用 予測 14．現実的計画 N=20／512 15．コンプライアンス 0点の群＜1点の群，2点の群 ハザード比： 2.111 ハザード比： 1.618 （9５％信頼区間： 0.922―2.840 ） ハザード比：1.820（95％信頼区間：1.093―3.031） ハザード比： 1.235 （9５％信頼区間： 0.978―1.559 ） ハザード比：1.722 （9５％信頼区間：0.949―3.124 ） 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 ハザード比： 1.641 （9５％信頼区間： 0.970―2.777 ） ハザード比： 1.107 ハザード比： 1.142 入院時初回評価⇒院内暴力の予測（研究20） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内暴力（研究26） 入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測（研究21） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内自殺企図の予測（研究29） 中項目 研究20 入院時初 回評価 ⇒院内暴力の予 測 研究26 初回入 院継続時評価 ⇒6ヶ月以降の 院内暴力 研究21 入院時初 回評価 ⇒院内自殺企図の 予測 １．精神病症状 ２．非精神病性症状 ハザード比：1.820 ハザード比： 1.988 0点の群＜1点の群，2点の群 ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ハザード比：2.263 ５．生活能力 ハザード比：3.122 ６．衝動コントロール ハザード比:1.412 ハザード比： 2.111 ハザード比： 1.612 ７．共感性 ８．非社会性 0点の群＜２点の群 ９．対人暴力 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 12．ストレス ハザード比： 2.706 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 研究29 初回入院継 続時評価 ⇒6ヶ月以降の院内 自殺企図の予測 ハザード比： 1.618 （9５％信頼区間： 0.922―2.840 ） ハザード比：1.820（95％信頼区間：1.093―3.031） ハザード比： 1.235 （9５％信頼区間： 0.978―1.559 ） 【衝動コントロール】は入院時評価、入院 継続時評価いずれも院内暴力を予測 入院時初回評価で院内自殺企図を予測 ハザード比：1.722 （9５％信頼区間：0.949―3.124 ） ハザード比： 1.641 （9５％信頼区間： 0.970―2.777 ） 17項目合計 ハザード比： 1.107 ハザード比： 1.142 入院時初回評価⇒院内暴力の予測（研究20） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内暴力（研究26） 入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測（研究21） 初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内自殺企図の予測（研究29） 中項目 研究20 入院時初 回評価 ⇒院内暴力の予 測 研究26 初回入 院継続時評価 ⇒6ヶ月以降の 院内暴力 研究21 入院時初 回評価 ⇒院内自殺企図の 予測 １．精神病症状 ２．非精神病性症状 ハザード比：1.820 ハザード比： 1.988 0点の群＜1点の群，2点の群 ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ハザード比：2.263 ５．生活能力 ハザード比：3.122 ６．衝動コントロール ハザード比:1.412 ハザード比： 2.111 ハザード比： 1.612 ７．共感性 ８．非社会性 0点の群＜２点の群 ９．対人暴力 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 12．ストレス ハザード比： 2.706 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 多くの項目が入院時初回評価 で院内自殺企図を予測 ハザード比： 1.618 （9５％信頼区間： 0.922―2.840 ） ハザード比：1.820（95％信頼区間：1.093―3.031） ハザード比： 1.235 （9５％信頼区間： 0.978―1.559 ） ハザード比：1.722 （9５％信頼区間：0.949―3.124 ） 初回入院継続時評価で以後の院内 自殺企図を予測する項目はない ハザード比： 1.641 （9５％信頼区間： 0.970―2.777 ） 17項目合計 ハザード比： 1.107 ハザード比： 1.142 研究29 初回入院継 続時評価 ⇒6ヶ月以降の院内 自殺企図の予測 10種の予測妥当性研究の結果 全て並べてみる 研究26 研究20 入院 初回入院 入院期間以外の何かを予測した項目 時初回評価 継続時評 中項目 １．精神病症状 ２．非精神病性症状 ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ５．生活能力 ６．衝動コントロール ７．共感性 ８．非社会性 ９．対人暴力 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 12．ストレス 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 研究16 研究15 P 症状悪 法入院の 化入院 予測 の予測 研究18 研究17 研究19 退 退院後の 問題行動 院後の暴力 自傷・自 の予測 の予測 殺企図の ⇒院内暴力 の予測 予測 研究21 入院 時初回評価 価⇒6ヶ月 ⇒院内自殺 以降の院 企図の予測 内暴力 研究29 初 回入院継続 研究22 通院処 時評価 遇への移行まで ⇒6ヶ月以降 期間の予測 の院内自殺 企図の予測 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比：1.820 ハザード比： 1.988 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群，2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 ハザード比:1.412 0点の群＜２点の群 ハザード比： 2.111 ハザード比：2.263 1点以下の群＜2点の群 ハザード比：3.122 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比： 1.612 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比： 1.618 （9５％信頼区間： 0.922―2.840 ） ハザード比：0.685 ハザード比：1.820（95％信頼区間：1.093―3.031） ハザード比：0.741 0点の群＜2点の群 ハザード比： 1.235 （9５％信頼区間： 0.978―1.559 ） ハザード比：1.672 1点以下の群＜2点の群 ハザード比：1.666 1点の群＜2点の群 ハザード比：1.722 （9５％信頼区間：0.949―3.124 ） ハザード比： 2.706 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 0点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比： 1.759 ハザード比＝2.486 0点の群＜1点以上の群 ハザード比： 1.641 （9５％信頼区間： 0.970―2.777 ） ログランク検定のみ 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：1.057 ハザード比＝1.079 ハザード比： 1.107 ハザード比： 1.142 ハザード比：0.921 入院期間以外の何も予測しない項目 10種の予測妥当性研究の結果 【精神病症状】 【共感性】 全て並べてみる 【対人暴力】 【コミュニティ要因】 研究26 研究29 初 【現実的計画】 研究20 入院 初回入院 研究21 入院 回入院継続 時初回評価 継続時評 時初回評価 時評価 中項目 【コンプライアンス】 ⇒院内暴力 価⇒6ヶ月 ⇒院内自殺 ⇒6ヶ月以降 の予測 以降の院 企図の予測 の院内自殺 内暴力 企図の予測 【治療・ケアの継続性】 研究16 研究15 P 症状悪 法入院の 化入院 予測 の予測 １．精神病症状 ２．非精神病性症状 ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ５．生活能力 ６．衝動コントロール ７．共感性 ８．非社会性 ９．対人暴力 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 12．ストレス 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 研究18 研究17 研究19 退 退院後の 問題行動 院後の暴力 自傷・自 の予測 の予測 殺企図の 予測 研究22 通院処 遇への移行まで 期間の予測 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比：1.820 ハザード比： 1.988 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群，2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：2.263 1点以下の群＜2点の群 ハザード比：3.122 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比： 1.612 0点の群，1点の群＜2点の群 将来の何らかの問題行動 （暴力・自傷含む） 地域滞在日数 の予測力で考えると 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 ハザード比:1.412 0点の群＜２点の群 ハザード比： 2.111 ハザード比： 1.618 （9５％信頼区間： 0.922―2.840 ） ハザード比：0.685 ハザード比：1.820（95％信頼区間：1.093―3.031） ハザード比：0.741 ハザード比： 1.235 （9５％信頼区間： 0.978―1.559 ） ハザード比：1.672 ハザード比：1.666 1点の群＜2点の群 0点の群＜2点の群 ハザード比：1.722 （9５％信頼区間：0.949―3.124 ） ハザード比： 2.706 0点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比： 1.759 ハザード比＝2.486 0点の群＜1点以上の群 ハザード比： 1.641 （9５％信頼区間： 0.970―2.777 ） ログランク検定のみ 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：1.057 ハザード比＝1.079 ハザード比： 1.107 ハザード比： 1.142 ハザード比：0.921 入院期間以外の何も予測しない項目 10種の予測妥当性研究の結果 【精神病症状】 【共感性】 全て並べてみる 【対人暴力】 【コミュニティ要因】 研究26 研究29 初 【現実的計画】 研究20 入院 初回入院 研究21 入院 回入院継続 時初回評価 継続時評 時初回評価 時評価 中項目 【コンプライアンス】 ⇒院内暴力 価⇒6ヶ月 ⇒院内自殺 ⇒6ヶ月以降 の予測 以降の院 企図の予測 の院内自殺 内暴力 企図の予測 【治療・ケアの継続性】 研究16 研究15 P 症状悪 法入院の 化入院 予測 の予測 １．精神病症状 ２．非精神病性症状 ３．自殺企図 ４．内省・洞察 ５．生活能力 ６．衝動コントロール ７．共感性 ８．非社会性 ９．対人暴力 10．個人的支援 11．コミュニティ要因 12．ストレス 13．物質乱用 14．現実的計画 15．コンプライアンス 16．治療効果 17．治療・ケアの継続性 17項目合計 研究18 研究17 研究19 退 退院後の 問題行動 院後の暴力 自傷・自 の予測 の予測 殺企図の 予測 研究22 通院処 遇への移行まで 期間の予測 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比：1.820 ハザード比： 1.988 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群，2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 ハザード比：2.263 1点以下の群＜2点の群 ハザード比：3.122 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比： 1.612 0点の群，1点の群＜2点の群 将来の何らかの問題行動 （暴力・自傷含む） 地域滞在日数 の予測力で考えると 0点の群＜1点の群＜2点の群 ハザード比:1.412 ハザード比： 2.111 ハザード比： 1.618 （9５％信頼区間： 0.922―2.840 ） 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 要らない項目！ 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜２点の群 ハザード比：1.820（95％信頼区間：1.093―3.031） ハザード比： 1.235 （9５％信頼区間： 0.978―1.559 ） ハザード比：1.672 ハザード比：1.666 1点の群＜2点の群 0点の群＜2点の群 ハザード比：1.722 （9５％信頼区間：0.949―3.124 ） ハザード比： 2.706 ハザード比：0.685 ハザード比：0.741 0点の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 1点以下の群＜2点の群 群間差なし 0点の群，1点の群＜2点の群 ハザード比： 1.759 ハザード比＝2.486 0点の群＜1点以上の群 ハザード比： 1.641 （9５％信頼区間： 0.970―2.777 ） ログランク検定のみ 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：1.057 ハザード比＝1.079 ハザード比： 1.107 ハザード比： 1.142 ハザード比：0.921 小項目の予測力 退院後の ①精神保健福祉法入院 ②症状悪化による入院 ③問題行動 ④暴力 ⑤自傷・自殺企図 の予測 ＋ ⑥通院移行までの期間の予測 ※（院内暴力・院内自殺企図の予測は割愛） 7種の予測妥当性研究の一覧 【精神病症状】の小項目 精神病症状の小項目 １）通常でない思考 ２）幻覚に基づいた行動 ３）概念の統合障害 ４）精神病的しぐさ ５）不適切な疑惑 ６）誇大性 研究15 P 研究16 症 研究19 退院 研究18 退院 研究22 通院処遇 研究17 問題 法入院の 状悪化入 後の暴力の予 後の自傷・自 への移行まで期間 行動の予測 予測 院の予測 測 殺企図の予測 の予測 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群，2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群，1点の群＜2点の群 意外と 【１）通常でない思考内容】【２）幻覚に基づいた行動】 【３）概念の統合障害】【５）不適切な疑惑】 は入院期間以外の何も予測しない ⇒幻覚・妄想・思路障害・被害感は何も予測しない！ ７種の予測妥当性研究の一覧 【非精神病性症状】の小項目 非精神病症状の 小項目 １）興奮・躁状態 ２）不安・緊張 ３）怒り ４）感情の平板化 ５）抑うつ ６）罪悪感 ７）解離 ８）知的障害 ９）意識障害 研究15 P 研究16 症 研究19 退院 研究18 退院 研究22 通院処遇 研究17 問題 法入院の 状悪化入 後の暴力の予 後の自傷・自 への移行まで期間 行動の予測 予測 院の予測 測 殺企図の予測 の予測 0点の群＜1点以上の群 ハザード比： 0.697 ハザード比：1.839 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 群間差なし 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点の群，2点の群 【１）興奮・躁状態】【３）怒り】は問題行動や暴力等を予測 【5）抑うつ】は自殺企図を予測 【６）罪悪感】 【７）解離】 【９）意識障害】は何も予測しない （1点以上の評定のＮが少ないことも影響） ７種の予測妥当性研究の一覧 【内省・洞察】の小項目 研究22 通院 研究18 退院後 研究15 P法入 研究16 症状悪 研究17 問題行 研究19 退院後 処遇への移行 内省・洞察の小項目 の自傷・自殺企 院の予測 化入院の予測 動の予測 の暴力の予測 まで期間の予 図の予測 測 １）対象行 為へ の内省 ２）対象行 為以 外の他害行 為へ の内省 ３）病識 ４）対象行 為の 要因理解 ハザード比： 0.657 0点の群＜2点の群 0点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群，2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 ハザード比：0.483倍 ハザード比： 1.564 0点の群，1点の群＜2点の群 【２）対象行為以外の他害行為への内省】は問題行動や暴力を 予測⇒過去の他害行為への内省というよりも過去の他害行為 そのものの予測力かも？ 【４）対象行為の要因理解】があると早期に症状悪化入院する 対象行為への内省や病識は入院期間以外何も予測しない！ 7種の予測妥当性研究の一覧 【生活能力】の小項目 生活能力の小項目 研究22 研究18 退 研究15 研究16 症 研究17 問 研究19 退 通院処遇 院後の自 P法入院 状悪化入 題行動の 院後の暴 への移行 傷・自殺企 の予測 院の予測 予測 力の予測 まで期間 図の予測 の予測 １）生活リズム ハザード比：0.682 ２）整容と衛生 0点の群＜2点の群 ３）金銭管理 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.775 ４）家事や料理 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.823 ５）安全管理 ハザード比：0.853 ６）社会資源の利用 ７）コミュニケーション ハザード比：0.693 ８）社会的引きこもり 【３）金銭管理】 【４）家事や料理】ができないと問題行動や ハザード比：0.692 ９）孤立 ハザード比：0.731 10）活動性の低さ 暴力を起こしやすく、精神保健福祉法入院もしやすい！ 0点の群＜1点の群 ハザード比：0.744 11）生産的活動・役割 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.741 ⇒金や身の回りのことで破たんするといろんな問題が出る 12）過度の依存 13）余暇を有効に過ごせ ハザード比：0.803 【５）安全管理】は症状悪化入院を予測する ない ハザード比：0.624 14）施設への過剰適応 実は精神病症状よりも基本的な日常生活能力の方が問題 0点の群＜1点の群，2点の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 につながる！ 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 7種の予測妥当性研究の一覧 【生活能力】の小項目 生活能力の小項目 研究22 研究18 退 研究15 研究16 症 研究17 問 研究19 退 通院処遇 院後の自 P法入院 状悪化入 題行動の 院後の暴 への移行 傷・自殺企 の予測 院の予測 予測 力の予測 まで期間 図の予測 の予測 １）生活リズム ハザード比：0.682 ２）整容と衛生 0点の群＜2点の群 ３）金銭管理 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.775 ４）家事や料理 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.823 ５）安全管理 ハザード比：0.853 ６）社会資源の利用 ７）コミュニケーション ハザード比：0.693 ８）社会的引きこもり ハザード比：0.692 ９）孤立 ハザード比：0.731 10）活動性の低さ 0点の群＜1点の群 ハザード比：0.744 11）生産的活動・役割 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.741 12）過度の依存 【６）社会資源の利用】 【７）コミュニケーション】 【８）引きこも 13）余暇を有効に過ごせ ハザード比：0.803 ない り】 【９）孤立】 【10）活動性の低さ】といった対人交流、活動 ハザード比：0.624 14）施設への過剰適応 0点の群＜1点の群，2点の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 性の問題は、入院期間以外は何も予測しない！ 7種の予測妥当性研究の一覧 【生活能力】の小項目 生活能力の小項目 研究22 研究18 退 研究15 研究16 症 研究17 問 研究19 退 通院処遇 院後の自 P法入院 状悪化入 題行動の 院後の暴 への移行 傷・自殺企 の予測 院の予測 予測 力の予測 まで期間 図の予測 の予測 １）生活リズム ハザード比：0.682 ２）整容と衛生 0点の群＜2点の群 ３）金銭管理 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.775 ４）家事や料理 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.823 ５）安全管理 【11）生産的活動・役割】がない人は退院後に暴力をしやすい ハザード比：0.853 ６）社会資源の利用 【12）過度の依存】があると退院後の問題行動や暴力が生じる ７）コミュニケーション ハザード比：0.693 ８）社会的引きこもり ハザード比：0.692 ９）孤立 ハザード比：0.731 10）活動性の低さ 0点の群＜1点の群 ハザード比：0.744 11）生産的活動・役割 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.741 12）過度の依存 13）余暇を有効に過ごせ ハザード比：0.803 ない ハザード比：0.624 14）施設への過剰適応 0点の群＜1点の群，2点の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点の群＜2点の群 ７種の予測妥当性研究の一覧 【衝動コントロール】の小項目 研究22 研究18 退 研究15 研究16 症 研究17 問 研究19 退 通院処遇 衝動コントロ―ルの小項 院後の自 P法入院 状悪化入 題行動の 院後の暴 への移行 傷・自殺企 目 の予測 院の予測 予測 力の予測 まで期間 図の予測 の予測 １）一貫性のない行 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 ハザード比：0.733 動 ２）待つことができ 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 ない ３）先の予測をしな い 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 ４）そそのかされる ５）怒りの感情の行 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜2点の群 動化 0点の群＜1点以上の群 0点の群，1点の群＜2点の群 0点の群＜1点以上の群 0点の群＜1点の群，2点の群 0点の群＜1点の群，2点の群 0点の群，1点の群＜2点の群 【衝動コントロール】の小項目は全て退院後の問題行動や 暴力を予測する 【１）一貫性のない行動】は精神保健福祉法入院を、 【２）待つことができない】は精神保健福祉法入院と症状悪化による 入院を予測 ⇒衝動性の問題は大きい 7種の予測妥当性研究の一覧 【非社会性】の小項目 研究22 通院 研究18 退院後 非 社 会 性 の 小 項 研究15 P法入 研究16 症状悪 研究17 問題行 研究19 退院後 処遇への移行 の自傷・自殺企 院の予測 化入院の予測 動の予測 の暴力の予測 まで期間の予 目 図の予測 測 １）侮辱的 な言 葉 ２）社会的 規範 の蔑視 ３）犯罪志 向的 態度 ４）特定の 人を 害する ５）他者を脅す ハザード比：0.668 p<0.05 ６）だます 、嘘 p<0.05 を言う ７）故意の 器物 p<0.05 破損 ８）犯罪的 交友 p<0.05 関係 ９）性的逸 脱行 動 10）放火の兆し p<0.05 p<0.05 p<0.05 p<0.05 p<0.05 p<0.05 p<0.05 0点の群＜1点の群，2点の群 ハザード比：734 p<0.05 0点の群＜2点の群 【非社会性】の小項目は、1点以上の件数が少ないため、COX ハザード比：0.627 p<0.05 比例ハザードモデルで有意になっても、比例ハザード性が確認 できず、また群間比較に耐えれるだけのNがない項目が多い p<0.05 しかし問題行動や暴力、入院に関わる項目は多い 7種の予測妥当性研究の一覧 【現実的計画】の小項目 研究22 通院 研究18 退院後 現実的計画の 研究15 P法入 研究16 症状悪 研究17 問題行 研究19 退院後 処遇への移行 の自傷・自殺企 院の予測 化入院の予測 動の予測 の暴力の予測 まで期間の予 小項目 図の予測 測 １ ） 退院 後の 治 療 プラ ンへ の同意 1点以下の群＜2点の群 ２）日中活動 ３）住居 0点の群＜2点の群 ４）生活費 ５ ） 緊急 時の 対応 ６ ） 関係 機関 と の 連携 ・協 力体制 ７ ） キー パー ソン ８ ） 地域 への 受け入れ体制 入院期間以外何も予測しない ７種の予測妥当性研究の一覧 【治療・ケアの継続性】の小項目 研究22 通院 治療・ケアの 研究18 退院後 研究15 P法入 研究16 症状悪 研究17 問題行 研究19 退院後 処遇への移行 の自傷・自殺企 継続性の 院の予測 化入院の予測 動の予測 の暴力の予測 まで期間の予 図の予測 小項目 測 １）治療同盟 ２）予防 ３）モニタ― ４）セルフ モニタリング ５ ） 緊急 時の 対応 0点の群＜1点の群 何も予測しない 前回の予測妥当性の研究（西村ら,2014）で問題行動の有 無で群間差が認められた【４）セルフモニタリング】も今回の 調査では何も予測しなかった 各項目の予測力を踏まえ ROC曲線下面積（AUC） を用いた予測モデルの探索 共通評価項目の改訂へ リスク予測の分割 結果 実際に再犯を 実際には再犯を 予測 した しなかった 真陽性 偽陽性 再犯を する あたり はずれ と予測した 再犯を しない と予測した 偽陰性 真陰性 はずれ あたり ROC曲線（赤の曲線） 真陽性率: １ 真陽性数/ 真陽性＋ 偽陰性 「実際に再犯 をした人のう ちに、予想が 的中した割 合」 0.5 真陽性が多くて偽陽性が少ないのが良く当たる尺度 ０ 0.5 １ ＝左上の角に曲線が近づくほど良い 「実際には再犯しなかった人のうち、 偽陽性率： ＝ROC曲線下面積（AUC）が広いほど良い 間違って再犯すると予測した割合」 偽陽性数/偽陽性＋真陰性 精度の評価＝AUC • ROC曲線の下の面積 ＝AUC(Area Under Curve)が広いほど評価法 の精度が高い AUCは0.5～1.0の値をとる。（全く偶然で半分＝0.5に なる） VRAG ICT ： AUC=0.76 （Quiseyら,1998) ： AUC=0.88 （Monahanら,2001 ツリーの 反復10回、コンピュータにデータを投入し、５つのリスククラスに分類） HCR-20 ： AUC=0.63～0.80 （DOUGLAS,1999) • 評価法のカットオフ値をどこに定めるかは、的中率＋ どちらのはずれを減らしたいかを加味して決める ROC曲線（赤の曲線） 法務省のRAT（性犯罪の日本版リスクアセスメントツー 真陽性率: １ル）の研究でもＡＵＣを算出 「全ての再犯（ＡＵＣ=.７２，９５％Ｃ.Ｉ.＝.６９‐.７５）， 真陽性数/ 性犯罪再犯（ＡＵＣ=.７４，９５％Ｃ.Ｉ.＝.７０‐.７７）， 粗暴系の再犯については（ＡＵＣ=.６２，９５％Ｃ.Ｉ.＝.５４‐.６９）， 真陽性＋ その他の再犯については（ＡＵＣ=.６５，９５％Ｃ.Ｉ.＝.６１‐.７０）と， 偽陰性 予測妥当性が確認された。 」（法務省報告書） 「実際に再犯 0.5 をした人のう ちに、予想が 的中した割 合」 ０ 海外のリスクアセスメントツールのようにROC曲線下面積 0.5 １ 「実際には再犯しなかった人のうち、 （ＡＵＣ）で検証 偽陽性率： 間違って再犯すると予測した割合」 偽陽性数/偽陽性＋真陰性 通院移行後3年以内の暴力の予測 （研究（19） ～退院後の暴力の予測） 17項目合計によるROC曲線 AＵC=0.669 ROC曲線 やや低い 17項目合計 1 TPF 0.8 0.6 0.4 17項目合計 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 FPF 0.8 1 何らかの 暴力 なし n 31 10.45 2 平 均 19.05 6 不偏分散 標準偏差 4.365 3 最小値 22 最大値 あり 46 12.91 3 29.32 6 5.415 1 23 通院移行後3年以内の暴力の予測 （研究（24） ～通院移行後の問題行動予測モデルの探索） 【衝動コントロール】【非精神病症状３）怒り】 【生活能力４）家事や料理】 【非社会性９）性的逸脱行動】 【物質乱用】 【個人的支援】の合計得点によるROC曲線 ROC曲線 高い 6項目計 1 0.8 TPF AUC=0.781 退院申請時点における 【衝動コントロール】【非 精神病性症状３）怒り】 【日常生活能力３）家事 や料理】【物質乱用】 【性的逸脱行動】【個人 的支援】の合計得点 0.6 0.4 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 FPF 0.8 1 何らかの 暴力 なし n 31 1.45 2 平 均 1.72 3 不偏分散 1.31 2 標準偏差 0 最小値 4 最大値 あり 46 3.26 1 3.35 3 1.83 1 0 7 通院移行後3年以内の暴力の予測 【衝動コントロール】【非精神病症状３）怒り】 【生活能力４）家事や料理】 【非社会性９）性的逸脱行動】 【物質乱用】 【個人的支援】の合計得点によるクロス集計表 【衝動コントロール】【非精神病症状３）怒り】 【生活能力４）家事や料理】 【物質乱用】 【非社会性９）性的逸脱行動】 【個人的支援】の合計 0点 1点 2点 3点 4点 5点 6点 7点 8点 9点 合 計 通院移行後 なし 9 7 7 4 3 0 1 1 0 0 32 3年以内の あり 3 4 3 6 11 4 5 5 4 1 46 暴力 合 計 12 11 10 10 14 4 6 6 4 1 78 クロス集計表 3点をカットオフ値に取るとオッズ比9.2倍 通院処遇移行後の暴力・問題行動の予測モデル 【衝動コントロール】【非精神病症状３）怒り】 【生活能力４）家事や料理】 【物質乱用】 【非社会性 ９）性的逸脱行動】 【個人的支援】の合計得点を用 いることで • 通院移行後3年以内の暴力の予測 においてAUC=.781 • 2年間追跡できたサンプルでの暴力の予測 においてAUC=.741 • 通院移行後3年以内の問題行動の予測 においてAUC=.803 • 2年間追跡できたサンプルでの問題行動の予測 においてAUC=.695 通院処遇移行後の暴力・問題行動の予測モデル 【衝動コントロール】【非精神病症状３）怒り】 【生活能力４）家事や料理】 【物質乱用】 【非社会性 ９）性的逸脱行動】 【個人的支援】の合計得点を用 いることで • 通院移行後3年以内の暴力の予測 においてAUC=.781 • 2年間追跡できたサンプルでの暴力の予測 においてAUC=.741 それぞれ十分な値だが、 • 通院移行後3年以内の問題行動の予測 【個人的支援】の評定者間 においてAUC=.803 信頼性がICC=.58と少し低 • 2年間追跡できたサンプルでの問題行動の予測 いという問題もある においてAUC=.695 通院処遇移行後の暴力・問題行動の予測モデル 【衝動コントロール】【非精神病症状３）怒り】 【生活能力４）家事や料理】 【物質乱用】 【非社会性 ９）性的逸脱行動】 【個人的支援】の合計得点を用 いることで • 通院移行後3年以内の暴力の予測 この６項目だけ評定して足せばいい！？ においてAUC=.781 • 2年間追跡できたサンプルでの暴力の予測 においてAUC=.741 • 通院移行後3年以内の問題行動の予測 においてAUC=.803 • 2年間追跡できたサンプルでの問題行動の予測 においてAUC=.695 他の予測モデル 通院移行後3年以内の精神保健福祉法入院の予測 【衝動コントロール】【非精神病症状３）怒り】 【生活能力４）家事や料理】 【非社会性９）性的逸脱行動】 【物質乱用】 【個人的支援】の合計得点によるROC曲線 AUC=0.701 ROC曲線 1 【衝動コントロール】 【非精神病症状３）怒り】 【生活能力４）家事や料理】 【物質乱用】 【非社会性９）性的逸脱行動】 【個人的支援】の合計 0.8 TPF 0.6 7項目計 0.4 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 FPF 0.8 1 3年以内の 精神保健福 祉法入院 n 平 均 不偏分散 標準偏差 最小値 最大値 なし あり 19 1.47 1.49 1.22 0 4 72 2.78 3.98 1.99 0 10 通院移行後3年以内の精神保健福祉法入院の 精神保健福祉法入院 予測は十分な予測力だが、他が低い 症状悪化による精神保健福祉法入院 壁屋ら（2014）からも予測が困難 の予測 ●【衝動コントロール】【非精神病症状３）怒り】 【生活能力４）家事や料理】 【物質乱用】 【非社会性９）性的逸 脱行動】 【個人的支援】の合計得点を用いることで • 通院移行後3年以内の精神保健福祉法入院の予測 においてAUC=.701 • 2年間追跡できたサンプルでの精神保健福祉法入院の予測 においてAUC=.501 • 通院移行後3年以内の症状悪化による入院の予測 においてAUC=.537 • 2年間追跡できたサンプルでの症状悪化による入院の予測 においてAUC=.309 通院移行後3年以内の自殺企図の予測 【生活能力４）家事や料理】によるROCカーブ ROC曲線 AUC=0.792 生活能力 ４）家事や料理 1 1項目だけで十分高い 0.8 TPF 0.6 生活能力 ４）家事や料 理 0.4 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 FPF 1 退院後の自 殺企図 ｎ 平 均 不偏分散 標準偏差 最小値 最大値 なし 37 0.243 0.300 0.548 0 2 あり 11 0.818 0.164 0.405 0 1 通院移行後3年以内の自殺企図の予測 【生活能力４）家事や料理】と退院後の自殺企図の クロス集計表 生活能力 クロス集計表 ４）家事や料理 0点 1点 2点 合 計 退院後 なし 30 5 2 37 自殺企図 あり 2 9 0 11 合 計 32 14 2 48 Ｎは少ないが、 【生活能力４）家事や料理】 1点の自殺企図率は非常に高い 指定入院医療機関入院中の暴力 の予測モデル 院内暴力の予測モデル 入院７～9ヶ月目の院内対人暴力の予測 【衝動コントロール】【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】の3項目の合計得点 【衝動コントロール】 【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】 の3項目の合計得点 AUC=0.777 ROC曲線 十分な予測力 1 0.8 0.6 入院７～9ヶ月目の 院内対人暴力 n 平 均 不偏分散 標準偏差 最小値 最大値 なし あり 491 3.120 2.224 1.491 0 6 17 4.588 1.257 1.121 2 6 TPF 【衝動コントロール】 【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】 の3項目の合計得点 0.4 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 FPF 0.8 1 院内暴力の予測モデル 入院７～9ヶ月目の院内対人暴力の予測 【衝動コントロール】【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】の3項目の合計得点 【衝動コントロール】 【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】 の3項目の合計得点 AUC=0.777 ROC曲線 十分な予測力 1 0.8 0.6 TPF 評価 0.4 なし あり 491 3.120 2.224 1.491 0 6 17 4.588 1.257 1.121 2 6 【衝動コントロール】 予測期間＝約３ヶ月の中期予測 【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】 の3項目の合計得点 0.2 入 院 入院７～9ヶ月目の 院内対人暴力 n 平 均 不偏分散 標準偏差 最小値 最大値 0 入院 0.8 0.6 初回入院 FPF ６ヶ月 継続申請 0 0.2 0.4 入院 1 ９ヶ月 退 院 院内暴力の予測モデル • 院内暴力の予測に関しては 入院初期に院内暴力が多かったが、 ①入院時初回評価⇒院内暴力の予測 ではAUC=0.640までしか達しなかった ②入院時初回評価⇒入院3週～4ヶ月の院内暴力の 予測でAUC=0.671 評価 ②予測期間＝約３ヶ月の中期予測 ①予測期間＝退院まで • 入院時初回評価は院内暴力の予測に適さない 入 院 入院 ３週 入院 ４ヶ月 退 院 院内暴力の予測モデル • 院内暴力の予測に関しては 入院初期に院内暴力が多かったが、 ①入院時初回評価⇒院内暴力の予測 ではAUC=0.640までしか達しなかった ②入院時初回評価⇒入院3週～4ヶ月の院内暴力の 予測でAUC=0.671 • 入院時初回評価は院内暴力の予測に適さない 院内暴力の予測モデル • ①初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内暴力 【衝動コントロール】【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】の合計で AUC＝0.732 • ②初回入院継続時評価⇒入院6ヶ月～9ヶ月の院内 予測期間 暴力 評価 【衝動コントロール】【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】の合計で 入 AUC＝ 0.777 退 初回入院 院 院 継続申請 院内暴力の予測モデル 評価 予測期間＝約３ヶ月の中期予測 • ①初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内暴力 入 【衝動コントロール】【非精神病性症状８）知的障害】 退 入院 入院 初回入院 院 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】の合計で 院 ６ヶ月 ９ヶ月 継続申請 AUC＝0.732 • ②初回入院継続時評価⇒入院6ヶ月～9ヶ月の院内 暴力 【衝動コントロール】【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】の合計で AUC＝ 0.777 院内暴力の予測モデル • ①初回入院継続時評価⇒6ヶ月以降の院内暴力 【衝動コントロール】【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】の合計で AUC＝0.732 • ②初回入院継続時評価⇒入院6ヶ月～9ヶ月の院内 暴力 【衝動コントロール】【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】の合計で AUC＝ 0.777 院内暴力の予測モデル 入院７～9ヶ月目の院内対人暴力の予測 【衝動コントロール】【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】の3項目の合計得点 クロス集計表 なし 入院７～ あり ９ヶ月目の 院内暴力 合 計 【衝動コントロール】【非精神病性症状８）知的障害】 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】の3項目の合計得点 0点 1点 2点 3点 4点 5点 6点 合 計 12 63 106 101 125 50 34 491 0 0 1 1 6 5 4 17 0.0% 0.0% 0.9% 1.0% 4.6% 9.1% 10.5% 3.3% 12 63 107 102 131 55 38 508 ４点をカットオフ値に取るとオッズ比10.1倍 しかしベースレートが低いので、最高点でも3ヶ月 以内の院内暴力発生率は10.5％ 指定入院医療機関入院中の 自殺企図の予測モデル 院内自殺企図の予測モデル • 入院初期に院内自殺企図が多い • 入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測 【非精神病性症状】【内省・洞察】【衝動コントロール】 【非精神病性症状３）怒り】【非精神病性症状４）感情の 平板化】【衝動コントロール１）一貫性のない行動】【治 療・ケアの継続性１）治療同盟】の合計 AUC=0.699 •評価 入院時初回評価⇒ ４ヶ月以内の院内自殺企図の予 測 予測期間＝退院まで 【非精神病性症状４）感情の平板化】【衝動コントロー ル１）一貫性のない行動】 【治療・ケアの継続性１）治 AUC=0.760 入 療同盟】の合計 退 入院 院 院 ３週 院内自殺企図の予測モデル 評価 • 入院初期に院内自殺企図が多い 予測期間＝約３ヶ月の中期予測 • 入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測 【非精神病性症状】【内省・洞察】【衝動コントロール】 入 【非精神病性症状３）怒り】【非精神病性症状４）感情の 退 入院 入院 院 平板化】【衝動コントロール１）一貫性のない行動】【治 院 ３週 ４ヶ月 療・ケアの継続性１）治療同盟】の合計 AUC=0.699 • 入院時初回評価⇒ ４ヶ月以内の院内自殺企図の予 測 【非精神病性症状４）感情の平板化】【衝動コントロー ル１）一貫性のない行動】 【治療・ケアの継続性１）治 療同盟】の合計 AUC=0.760 院内自殺企図の予測モデル • 入院初期に院内自殺企図が多い • 入院時初回評価⇒院内自殺企図の予測 【非精神病性症状】【内省・洞察】【衝動コントロール】 【非精神病性症状３）怒り】【非精神病性症状４）感情の 平板化】【衝動コントロール１）一貫性のない行動】【治 療・ケアの継続性１）治療同盟】の合計 AUC=0.699 • 入院時初回評価⇒ ４ヶ月以内の院内自殺企図の予 測 【非精神病性症状４）感情の平板化】【衝動コントロー ル１）一貫性のない行動】 【治療・ケアの継続性１）治 療同盟】の合計 AUC=0.760 院内自殺企図の予測モデル • 院内暴力の予測モデルでは、入院時初回評価は十分 な予測力が得られず、初回入院継続時の評価での3 ヶ月間程度の予測において AUC＝ 0.777の予測力を得た • その結果、入院時初回評価の「対象行為の半年前か ら評価時まで」という評価期間の特別ルールは廃止す べきと考えられた • 一方で院内自殺企図に関しては、初回入院継続時の 評価による予測は【非精神病性症状２）不安・緊張】＋ 【生活能力14）施設への過剰適応】によるROC曲線で AUC=0.673が最高であるが、2項目ともに評定者間 信頼性が不足している まとめると 予測項目の構成 ①通院移行後の暴力、②通院移行後の自傷以外の問題行動 を 【衝動コントロール】【非精神病症状３）怒り】 【生活能力４）家事や料理】 【物質乱用】 【非社会性９）性的 逸脱行動】 【個人的支援】の合計点によって予測 ②通院移行後の自殺企図は 【生活能力４）家事や料理】1項目で評価 ③院内暴力は 【衝動コントロール】【非精神病性症状８）知的障害】【内省 ・洞察４）対象行為の要因理解】の合計点によって中期（約 3ヶ月）スパンで予測 ④院内自殺企図の予測は 入院時初回評価を要する（院内暴力の予測と両立できな い）ので諦める 共通評価項目第３版（案） 問題事象の予測力に沿った共通評価項目 へ改訂することで、 入院治療の構造化・効率化・均霑化が 図れるのでは 共通評価項目第３版（案） ① 【生活能力４）家事や料理】 ② 【個人的支援】 ③ 【非精神病症状３）怒り】 ④ 【非社会性９）性的逸脱行動】 ⑤ 【物質乱用】 ⑥ 【衝動コントロール】 ⑦ 【非精神病性症状８）知的障害】 ⑧ 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】 共通評価項目第３版（案） ① 【生活能力４）家事や料理】 ② 【個人的支援】 この6項目 合計点で ③ 【非精神病症状３）怒り】 退院後の問 ④ 【非社会性９）性的逸脱行動】 題行動・ ⑤ 【物質乱用】 暴力を予測 ⑥ 【衝動コントロール】 ⑦ 【非精神病性症状８）知的障害】 ⑧ 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】 共通評価項目第３版（案） ① 【生活能力４）家事や料理】 ② 【個人的支援】 この項目で 退院後の自殺 ③ 【非精神病症状３）怒り】 企図を予測 ④ 【非社会性９）性的逸脱行動】 ⑤ 【物質乱用】 ⑥ 【衝動コントロール】 ⑦ 【非精神病性症状８）知的障害】 ⑧ 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】 共通評価項目第３版（案） ① 【生活能力４）家事や料理】 この３項目 ② 【個人的支援】 合計点で ③ 【非精神病症状３）怒り】 入院中の ④ 【非社会性９）性的逸脱行動】 暴力を予測 ⑤ 【物質乱用】 ⑥ 【衝動コントロール】 ⑦ 【非精神病性症状８）知的障害】 ⑧ 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】 共通評価項目第３版（案） ① 【生活能力４）家事や料理】 ② 【個人的支援】 ③ 【非精神病症状３）怒り】 ④ 【非社会性９）性的逸脱行動】 ⑤ 【物質乱用】 ⑥ 【衝動コントロール】 ⑦ 【非精神病性症状８）知的障害】 ⑧ 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】 評価期間は3ヶ月間とし、入院時初回の特別ルール （対象行為6ヶ月前から）は廃止 共通評価項目第３版（案） ① 【生活能力４）家事や料理】 ② 【個人的支援】 中項目の下に小項目がある階層構造が ③ 【非精神病症状３）怒り】 残るのは【衝動コントロール】のみ ④ 【非社会性９）性的逸脱行動】 ⑤ 【物質乱用】 ⑥ 【衝動コントロール】 ⑦ 【非精神病性症状８）知的障害】 ⑧ 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】 以上 共通評価項目第３版（案） ① 【生活能力４）家事や料理】 ② 【個人的支援】 ③ 【非精神病症状３）怒り】 ④ 【非社会性９）性的逸脱行動】 ⑤ 【物質乱用】 ⑥ 【衝動コントロール】 ⑦ 【非精神病性症状８）知的障害】 精神疾患の症状（法の中間目的： ⑧ 【内省・洞察４）対象行為の要因理解】 「病状の改善」）はなくなってしまいました… ご案内 • 方法論が詳しく知りたい方は、 一般演題をご覧ください 報告書をご覧ください 改訂案に対する建設的なご意見を求めます • 9月に多職種合宿会議を開いて改訂案にまとめる予定 • 【精神病症状】などをバッサリ削除することは勇気が要ります （私も不安です） • しかし予測力の評価結果から考えると、精神病症状の改善 は、幻覚妄想の低減よりも、幻覚妄想に影響された易刺激性 と衝動性の改善＋怒りの低下＋家事や料理などのＡＤＬが低 下しないことをターゲットにする／他の心理社会的治療を行 いやすくすることをターゲットにすることが良いのかもしれま せん • 対象行為の内省や病識、セルフモニタリング、クライシスプラ ンが不要というのも残念だし不安です • 【非精神病性症状８）知的障害】【内省・洞察４）対象行為の 要因理解】が院内暴力リスクを高めるのは、入院治療のや り方に問題があるのかもしれません 改訂案に対する建設的なご意見を求めます • 何らかの問題事象への予測力があった項目を全て残 し、退院等の判断に【衝動コントロール】【非精神病症 状３）怒り】【生活能力４）家事や料理】 【物質乱用】 【非 社会性９）性的逸脱行動】 【個人的支援】の合計得点を 使うという方法もあります • バッサリ削ることに不安があれば改訂しないという選択 肢もあります • ただし、少なくとも今回の収集データは、現在の17中項 目の合計点よりも上記6項目の合計の方が退院後の 問題行動を予測すると示しています • 希望者があれば研究を引き継いでも構いません 提示した共通評価項目の改訂案は ①退院後の暴力を防ぎたい 性的暴力・身体的暴力・非身体的暴力があっても地域は困るだろう 本学会のシンポジウムのテーマ ②上記①に加えて医療の不遵守、Al・薬物問題も 防ぎたい ③自殺企図も防ぎたい 次世代の医療観察法 評価と改革 ④院内の暴力も防ぎたい という基準で提示 ＝退院後の暴力の防止、自殺企図の防止を医療観 何をもって医療観察法制度・医療を評価するか？ 察法医療の目標かつ基準と考えて提示したもの 改革は何を基準・目的とするか？ 提示した共通評価項目の改訂案は 目指す医療の目標と基準が異なるのであれば ①退院後の暴力を防ぎたい 尺度の基準は異なるでしょう 性的暴力・身体的暴力・非身体的暴力があっても地域は困るだろう 本学会のシンポジウムのテーマ ②上記①に加えて医療の不遵守、Al・薬物問題も 目指す医療の目標と基準を正しく予測する尺 防ぎたい 度に沿って医療を進めれば、効率的に目標に ③自殺企図も防ぎたい 向かうことができるでしょう 次世代の医療観察法 評価と改革 ④院内の暴力も防ぎたい 実際、今回の調査で共通評価項目の多くの中項 という基準で提示 目が通院処遇への移行までの期間を予測してい ＝退院後の暴力の防止、自殺企図の防止を医療観 ることから、入院医療機関は共通評価項目の改 何をもって医療観察法制度・医療を評価するか？ 察法医療の目標かつ基準と考えて提示したもの 善を見て通院への移行を決めているようです 改革は何を基準・目的とするか？ 医療の効率化と均霑化につながるかもしれません 改訂案に対する建設的なご意見を求めます
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