給与等に関する証明書等発行依頼書 平成 総務部長 殿 年 月 日 依頼者 個 人 番 号 所属部局名 （２つある場合は、それ ぞれ記入してください） 氏 名 職 印 名 現住所（退職者は退職時の住所を記入してください） 退職年月日（退職者のみ記入） 平成 年 月 日 １．発行を希望する証明書 （１）希望する証明書に「○」を記入してください。 （２）給与証明期間に関わる「実績・支給月」については、該当する項目に「○」を記入してください。 ※退職後に謝金の支払いが発生する場合は、源泉徴収票の発行はできませんのでご了承願います。 源 泉 徴 収 票 平成 年分 部 給 与 証 明 書 平成 年分 部 なお、右記期間につい ては、（実績月・支給月） とする。 平成 平成 その他の証明書 年 年 月 月 日から 日まで 部 証明書を記入してください。 （ ） ２．提出先 平成 ３．発行希望年月日 年 月 ※発行依頼から１週間程度の期間が必要となります。 ※ 事 務 担 当 記 載 欄 各 部局での謝金の支払い（ 有 ・ 無 ） 謝金の支払いが有る場合は、裏面に「支払月日」、「支払額」、 部 「源泉所得税」を記載願います。 局 他部局での謝金の支払い（ 有 ・ 無 ） 経 理 課 記 載 欄 謝金の支払いが有る場合は、支払元を記載（ 「レ」印 ）願い 記 ます。 □経理課旅費謝金担当 載 □その他（部局名： 担当者 欄 ） 連絡先電話番号 人 事 課 担当者 日 部 裏面 謝金の支払実績一覧表 支払月日 各 １ 部 局 載 ３ 欄 ４ ７ 円 日 理 円 課 円 日 記 支 払 ９ 年 月 平成 年 月 額 円 源泉所得税 支払月日 円 日 支 払 平成 年 月 額 円 源泉所得税 円 日 支 払 支 払 平成 年 月 円 額 平成 年 月 円 源泉所得税 支払月日 円 日 支 払 払 平成 年 月 円 額 平成 年 月 円 源泉所得税 支払月日 円 日 支 払 払 平成 年 月 円 額 平成 年 月 円 源泉所得税 円 支 円 払 払 額 ３ 欄 ４ ７ 計 支 払 ９ 年 月 円 平成 年 月 円 日 額 円 源泉所得税 支払月日 円 日 支 払 平成 年 月 額 円 源泉所得税 円 日 支 払 支 払 平成 年 月 円 額 平成 年 月 円 日 額 円 源泉所得税 支払月日 円 日 支 支 払 払 平成 年 月 円 額 平成 年 月 円 日 額 円 源泉所得税 支払月日 円 日 支 支 払 払 平成 年 月 円 額 源泉所得税 支払月日 １０ 平成 額 源泉所得税 支払月日 ８ 日 円 日 源泉所得税 支払月日 ６ 月 源泉所得税 支払月日 ５ 年 円 払 源泉所得税 支払月日 円 日 額 支 ２ 平成 額 支 支払月日 円 日 額 支 載 １ 円 日 額 支 源泉所得税 支払月日 １０ 平成 額 源泉所得税 支払月日 ８ 支払月日 源泉所得税 源泉所得税 支払月日 ６ 日 経 支払月日 ５ 月 円 払 源泉所得税 支払月日 記 年 額 支 支払月日 ２ 平成 平成 年 月 円 日 額 円 源泉所得税 円 支 額 円 源泉所得税 円 支 払 払 計 源泉所得税 円
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