わが国の医療費の政策課題

看護経済学第2回
わが国の医療制度の問題点と
医療政策
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東京医科歯科大学大学院
わが国の医療費の政策課題


少子・高齢化が早いスピードで進んでいる
日本の国民医療費は年間約数千億円増加
１９８９年１９兆７,２９０億円１９９９年３０兆９,３３７億円
“医療費の無駄使い”、
“医療費の安定的な財源確保”の
相反する問題に直面
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東京医科歯科大学大学院
診療報酬点数表の構造


日本の支払い方式は出来高払い方式が原則
（一部定額払い方式が導入）
各診療行為の評価を示す「診療報酬点数表」で
は、各診療行為の難易度などに応じ点数化これ
は基本となる診療行為の比率により点数を示し
たもので、点数が金額

3
現行の方式は１点＝１０円
東京医科歯科大学大学院
国民医療費の内訳 Ⅰ



4
１９９９年の国民医療費３０兆円の内…
各病院５３．１％､一般診療所２４．６％、歯科診療所
８．２％、調剤薬局７．８％、入院時食事療養費３．
５％、老人保健施設２．５％老人訪問看護ステー
ション０．３％で分配されている。
諸外国の病院医療費、特にアメリカの３３．９％ドイ
ツの３３．７％、フランスの４４．６％と比べわが国は、
そのウエイトが若干高い
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国民医療費の内訳 Ⅱ
日本の一般医療費のうち、
入院医療費は３６．８％、外来医療費は４０．
８％
 診療行為別１日あたりの点数で見ると、

入院医療費は入院料が最も高く６１．４％、
手術９．８％、注射７．９％、検査６．４％
 外来診療は投薬が最も高く２５．２％、診療１７．９％、
検査１３．７％、処置１２．３％

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一般診療医療費


24兆132億円(1999年度推計）
一般診療医療費の年齢階層別構成割合は、
65歳以上が50.5％


6
5割以上の医療費が６５歳以上、
一人当たりの医療費に換算すると、57万2,800
円で、一人当たりの平均医療費の約3.02倍
東京医科歯科大学大学院
国民医療費の使途の特徴
1．約５割を占める人件費率
2．医薬品の割合が比較的高い
3．外部業者へのウェイトが低い
4．減価償却費の割合が低い
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病院と診療所の較差
国民医療費の分配で、病院のウエイトが高まる
一方で診療所のウエイトは下降
技術集積度が高く、システム化された病院医療を選択
する病院志向が、医療費の高騰一因となっている
診療所の下降傾向の原因は、開業医の高齢化。
労働市場に若い医師を入れ、“かかりつけ医として
地域医療に根ざさす必要性がある
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東京医科歯科大学大学院
医療費の財源 Ⅰ
一般に医療費財源を何に求めるかにより、以下の３つ
のモデルをあげることができる。
1.国営モデル：一般的な財源は租税とし医療提供体制は
国営である。
2.社会保険モデル：財源を国民皆保険に求めるが医療
提供体制は公的または私的な所有を
組みあわせている。
3.私保険モデル：自由に民間保険に加入し原則私的
所有とする。

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東京医科歯科大学大学院
医療費の財源 Ⅱ

日本は社会保険モデルを原則としているが、
公費負担の割合が高い。

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同じモデルを適用しているフランスやドイツの公
費割合はそれぞれ０．８％、０％である。
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国民医療費の負担 Ⅰ
１．職域保険



政府管掌保険・・・中小企業向け（H１３年３月末現在加入者数
１,945万人）
組合健康保険・・・大手企業が運営（同１,５５１万４千人）
各種共済組合・・・公務員、私学教職員（同３,２１９万人）
2．地域保険

国民健康保険（同３,３０６万８千人）
3．老人保険制度

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７０歳以上の高齢者に、主に各種保険拠出金と公費を財源とす
る、少ない自己負担で高額な医療サービスを受けられる制度
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国民医療費の負担 Ⅱ
国民医療費資金調達源の内訳
（1999）
15%
健康保険
52%
33%
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国、都道府
県、市町村
患者の自
己負担
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混合診療の禁止と特定療養費制度

混合診療の禁止


診療科は「診療報酬点数表」に、薬剤科は「使用薬剤の購入
価格」にそれぞれ定められている。
“混合診療の禁止”の原則


特定療養制度

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”混合診療の原則“については明分化された法令、通知などはない。
特別なサービス（選定療養）や高度先進医療を受けた場合、
療養全体にかかる費用のうち一般の保険診療と共通する基
礎部分についてのみ保険給付し、特別なサービスや高度先
進医療にかかる費用を患者などの自己負担とする制度
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同一価格の医療サービスの原則


日本の診療報酬体系は“患者平等の原則”が大
前提。
日本の診療報酬が公定価格になっている理由
１.患者は、医療の質に関する知識がないので、医師及び病院
が、価格を勝手に吊り上げる恐れがある
２.価格を自由市場に任せると、“お金持ち”しか受けられない医
療サービスが出現
３.特に緊急を要する医療サービスには、購入時に効果とコスト
を比較するといった合理的な判断ができない
４．公的保険医療制度の枠組みの中で、医療サービスの価格を
自由価格にすると、国民医療費増大の歯止めがきかない
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東京医科歯科大学大学院
診療報酬制度の問題点 Ⅰ
現行の診療報酬体系がもたらしている弊害
1．原価主義からの乖離

診療報酬の金額が実際のコストとかけ離れてい
ること
2．分配上の弊害

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医療費が公平に分配されていない
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実際原価と標準原価
病院の原価は “実際原価”と“標準原価”に区分
1．実際原価


実際に消費した医療サービスの量を見積もって計算した原価。
2．標準原価


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医療サービスの消費量を科学的、統計的調査に基づいて、
能率の尺度となるように予定し、かつ、予定価格または正常
価格をもって計算した原価。
能率の尺度としての標準とは、その標準が適用される期間に
おいて達成されるべき原価の目標を意味する。
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診療報酬制度の問題点 Ⅱ
真の原価として、理想的には標準原価を採用すべき
だが・・・
 わが国では医療の標準化が進んでいないので、
すぐに標準原価を採用することは困難
そこで・・・

短期的には適正原価として平均原価を採用しつつ、長期
的に標準原価を採用する方法を取る
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東京医科歯科大学大学院
診療報酬制度の問題点 Ⅲ
1．利益率の格差



規模別格差（利益率）
公私間格差（利益率、税率、補助金、給与、賃金水準、設備投資
額）
地域別格差（人件費、物件費、キャピタルコスト、利益率）
2．公的な評価の欠如



診療科間の利益率の格差
患者の重症度
医療従事者の経験年数や技量の差によるパフォーマンスの差（患
者の満足度、治療率、手術の所要時間、社会復帰に要する日数
など）
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東京医科歯科大学大学院
診療報酬制度の流れ


一般病棟で、看護配置（および看護師比率）により入院基本
料１から５まで平均在院日数によりⅠ群（２８日以内）とⅡ群
（２９日以上）が設定
加減算の設定


出来高から包括評価へ



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１４日以内の加算および１５～３０日以内の加算、１８０日以上の減算
入院診療計画・院内感染防止対策は入院基本料に包括評価され、
未実施の場合には減算
一般病棟に９０日を超えて入院する老人については、包括点数（検
査、投薬注射、一部処置を包括）により評価
老人病棟・療養病棟においても検査、投薬、注射、および一部の処
置を包括した評価へ一本化
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診療報酬制度の流れ

看護料の内容



現在の看護料の支払い方式には経験年数や看護の所要時間、患者
の満足度は全く考慮されていない。
看護料は公平に分配されているわけではなく、看護種別によって格
差が存在
診療報酬体系の見直し


“分配上の弊害”には、「医療機関の機能や特質」「患者の属性」の2
つの歪みが存在する
抜本的な医療保険改革の一環としての診療報酬体系の見直しのポ
イントは、


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医療供給者が努力をすれば報われるシステムを志向しつつ、
一方で医療費の増大に歯止めをかける
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