○○さま敷地調査ご報告書平成年月株式会社○○工務店 ○○県○○市○○町1-25-1 TEL:00-0000-0000 FAX:00-0000-0000 おことわり  当敷地調査報告書に於いて御注意頂く点 ●この敷地調査報告書は、建築計画の為の敷地現況及び法律規制の事前調査を目的としたものです。不動産の登記・売買等の目的にはしようできません。また、本敷地調査報告書はご依頼時点の弊社の請け負う計画立案の為に作成したものですので、それ以外の目的での使用は出来ません。万一、無断使用に伴うトラブルが発生致しても当社は一切の責を負えませんのでご承知おき下さい。 ●この報告書は、光波測定器またはテープによる計測に基づいています。境界杭が不明であったり、既存の建物や樹木などの障害物によって計測が困難な場合等は、敷地形状図に多少の誤差が生じることがあります。 ●今回の計測と、土地謄本の登記面積とに差異がある場合は、別途、計量士または土地家屋調査士による測量で再計量が必要となります。 ●本調査は関係各所の聞き取り調査等によっております。出来る限り正確を期しておりますが、万全ではありません。施工の決定に際しては再調査が必要な場合もあります。 ●境界が不明な敷地は、調査時に境界をお客様に明確にしていただいたうえで計測いたします。境界のない場合や、「建築基準法42 条第2 項：道路等の後退」等に該当する場合は、後日、境界杭の設置が必要となります。 ●当敷地調査ご報告書の有功期限は調査日より６ヶ月です。有功期間経過後は再調査必要です。目次          関連諸官庁一覧土地所有の概要・家屋所有の概要敷地の関係法敷地の状況隣地の状況・道路の状況詳細調査及び申請設備調査お客様にご用意いただくこと確認申請までの事前に必要とする事項関係諸官庁一覧項目諸官庁等担当電話確認申請提出先 △ ○○○○-○○-○○○○ 確認許可先 △ ○○○○-○○-○○○○ 都市計画 ○○市役所都市計画課 ○○○○-○○-○○○○ 土木 ○○市役所建築指導課 ○○○○-○○-○○○○ 道路 ○○市役所道路管理課 ○○○○-○○-○○○○ 消防 ○○消防署 ○○○○-○○-○○○○ 保健所 ○○保健所 ○○○○-○○-○○○○ 給水 ○○市水道局給水課 ○○○○-○○-○○○○ 排水 ○○市役所生活環境課 ○○○○-○○-○○○○ 電気 ○○電力㈱△△営業所 ○○○○-○○-○○○○ 電話ＮＴＴ㈱△△支店 ○○○○-○○-○○○○ ガス LPG ○○○○-○○-○○○○ 法務局 ○地方法務局△△出張所 ○○○○-○○-○○○○ 農地転用 ○○市役所農業委員会 ○○○○-○○-○○○○ ●お客様の建築計画と関連が少ない諸官庁等につきましては、記入を省略させていただきます。何卒ご了承ください土地所有の概要地番地目地積（㎡）所有者所有者の住所建築地 ○○番△ 宅地 ○○○，○○ △△△△ ○○市△△□丁目○○番□□号隣接地 ○○番△ 宅地 ○○○，○○ △△△△ ○○市△△□丁目○○番□□号備考謄本参照家屋所有の概要構造建築地内の家屋（有/無）特記：階数延床面積(㎡) 所有者所有者住所備考敷地の関係法 1．都市計画 2．用途地域市街化区域・市街化調整区域・無指定・準都市計画区域一種低層住専・二種低層住専・一種中高層住専・二種中高層住専・一住居二住居・準住居・近商・商業・準工・工業・工専・無指定 3．防火地域防火・準防火・法22条・無指定 4．高度地区無指定・第（一・二・三・四・五）種 5．北側斜線ｍ＋ 6．道路斜線・ 7．隣地斜線 8．絶対高さｍＬ× （Ｌ：敷地境界線からの距離） ×（Ａ＋Ｌ）無指定ｍ＋（Ａ：道路幅員ＬＬ：敷地境界からの距離）（Ｌ：敷地境界からの距離）ｍ（都市計画法による） 9．日影規則無・有（ 10．壁面後退無・有（道路境界線から 11．がけ条例無・有（） 12．開発規則無・有（） 13．宅造規制無・有（） 14．農地転用無・有（）無・有（） 15．その他規制時間／７０%（指定 17．容積率２００%（指定 20．可能延床面積 . 21．特記事項ｍ）ｍ））無・有（ 16．建ぺい率 19．可能建築面積地表面から埋蔵文化財無・有（試掘調査不要書類提出不要建築協定 18．敷地面積時間ｍ・敷地境界線から） %＋緩和無・有 %・前面道路幅× %）＝ %）３９６．４４㎡（１１９．９２坪）テープ測量・実測図・光波測量２７７．５０㎡（８３．９４坪）（計算式３９６．４４㎡× ７０ %）７９２．８８㎡（２３９．８４坪）（計算式３９６．４４㎡× ２００ %）敷地状況 1．境界杭ポイント無（ヶ所）・有（ 8ヶ所）・不明（ヶ所）※写真添付要 2．土留無・有（種類コンクリートブロック・高さ０．６ｍ）水抜き無・有検査済無・有 3．塀等無・有（種類・高さｍ） 4．法部無・有（種類・高さｍ） 5．地盤面の状況宅地・砂利・草地・田・畑・沼地・他（ 6．地盤面の傾斜無・有（ 7．地盤面の強度硬・普通・軟、調査不要・要 8．道路との高低差無・有（０～０．２ｍ程度）道路状況参照 9．隣地との高低差無・有（０～０．６ｍ程度） 10．建築前作業不要・要（整地・解体・移設・伐採・草刈・他 11．既存構造物無・有（地下室・井戸・浸透桝・築山・庭石・他） 12．上部障害物無・有（電線・電話線・高圧線・テレビ線・他） 13．隣地より接近物無・有（樹木・庇・出窓・他電柱、支線）ｍ程度））） 3．塀等南側ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ０．１～０．３m 14．特記事項東側ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ０．２～０．３m 西側ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ０．６ｍ隣地状況 1．北側道路・空地・隣家（造階建・壁面までｍ）・他（ 2．東側道路・空地・隣家（造階建・壁面までｍ）・他（ 3．南側道路・空地・隣家（造 4．西側道路・空地・隣家（造階建・壁面まで更地）ｍ）・他（階建・壁面まで））ｍ）・他（田）道路状況 1．現況幅員約 2．認定幅員 3．道路種別南側 4.01～5.98 ｍ m m 東約側 3.66～4.09 側 m 約 m ～ m （町）道・位置指定・2項 m （町）道・位置指定・2項（）道・位置指定・2項 4．指定年月日・No 0.1m m 約 6．路面状況土・砂利・ｱｽﾌｧﾙﾄ・ｺﾝｸﾘｰﾄ土・砂利・ｱｽﾌｧﾙﾄ・ｺﾝｸﾘｰﾄ土・砂利・ｱｽﾌｧﾙﾄ・ｺﾝｸﾘｰﾄ 7．側溝無・有（L LU 無・有（L LU 無・有（L LU 8．道路工作物電柱・道路標識・ｶﾞｰﾄﾞﾚｰﾙ・他町道認定有り。 9．特記事項 42条1項1号約 0.3m 5．敷地との高低差 U ）約 U ） U ）電柱・道路標識・ｶﾞｰﾄﾞﾚｰﾙ・電柱・道路標識・ｶﾞｰﾄﾞﾚｰﾙ・他他町道認定有り。道路相談要対向地に側溝有り。詳細調査及び申請（別途必要となる調査及び申請） 1．地耐力調査不要・要（）申請不要・要 2．測量不要・要（）申請不要・要 3．境界杭設置不要・要（）申請不要・要申請不要・要申請不要・要調査士からの提案です ●現地の道路状況により、資材搬車が進入できない場合や、道路と敷地に高低差があり、資材の搬入が困難な場合は、別途小運搬費用を申し受けます。 ●表面の現況は視覚調査によっています。地中埋設物については、調査の範囲外とさせていただきますので、あらかじめご了承ください。 ●擁壁・土留めは、諸官庁の指導によって改良等を指示される場合があります。 ●地盤の強度・基礎補強などの判断は、別途地耐力調査が必要になります。設備調査（1）給水設備（調査日 1．給水方式公管（都・道・府・県・市・町・村・その他 2．止水栓敷地内に無・有（径 3．本無・有（公管・私管，位置管 4．宅内引込管）・井戸 m）・有量水器(メーター無し)有り。径20mmで引き込まれている。（調査日種別 1．排水方式管汚水排水 4．最終桝（公設マス）槽 6．特記事項年直放無・有（公管・私管）無・有（公管・私管） mm，所有者（町）無（本管までの距離 m）有日）雨（合流・分流）径無・有（公管・私管） mm，所有者（町）無（本管までの距離 m）径 mm，所有者（無（本管までの距離有無・有単独・合併・三次・他（水直放（側溝）・浸透有無・有処理方式月雑排水直放･合併浄化槽･個別浄化槽･汲取径 3．宅内引込管化日） 50mm），径（2）排水設備 5．浄月 mm）無（本管までの距離 5．特記事項 2．本年無・有），排水同意要・不要放流先直放（公管・私管）・側溝←雨水，排水・水路・宅内処理・浸透桝・他（浄化槽の放流先につきましては、排水に関する事前協議書を提出して下さいとの事です）） m）設備調査（3）ガス設備 1．種（調査日別年月都市ガス・天然ガス・LPG（個別・集中），供給会社名（ 2．ガス種（） 3．本無・有（公管・私管，位置）管 4．宅内引込管日））無・有 5．特記事項（4）電気・電話 1．電柱 2．電話柱 3．共同アンテナ（調査日年月無・有（引込距離約12ｍ，No 694フ411 ），無・有（引込距離約12ｍ， No ），無・有（池尻支増8 日）） 4．特記事項（4）電気・電話 1．水道利用加入金 2．水道局納付金 3．給水本管引込金その他特記事項（調査日要（別紙添付）年 4．受益者負担金 5．浄化槽放流同意金月日）お客様にご用意いただくこと土地の権利関係 □所有権の移転 □借地権の設定・更新もしくは、 □土地所有者の同意（借地） □相続・持分の確定（敷地分割要・不要） □その他（敷地条件の確定） □隣地境界（民民合意） □公道・公有地との境界確定（官民合意） □境界石の確定・認定□実測 □地耐力調査□民法（）条承諾書 □その他（道路条件の確定） □私道所有に関する所有者の同意 □道路後退部分の分筆・誓約書 □その他（設備条件の確定） □浄化槽等放流同意□他人地電線、給配水管の同意 □その他（）確認申請までの事前協議に必要とする事項 □既存擁壁に関する協議（要点） □道路に関する協議（要点） □既存構造物に関する協議（要点）