東京保険医協会講習会 施設・人員基準の管理と適時調査等への対応 平成２５年１０月１９日 有限会社メディカルサポートシステムズ 認定医業経営ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 第5590号 細 谷 邦 夫 2 指導・監査等の最近の傾向 指導側の諸問題 保険医療機関等に対する指導監査業務の見直し等 は じ め に 指導監査の在り方に関しての見直し（平成２３年度） コンプライアンス及び情報の迅速な共有を徹底する具体的 仕組み 人権無視の高圧的な指導 本来の「指導」という目的を逸脱した処分 『保険医療機関等に対する指導・監査の検証及び再発防止策に関する検討チーム中間とりま とめ（平成２２年１２月１７日）』 医療機関側の諸問題 相次ぐ不正請求 指導強化により、指導対象が増えたが、対策が進んでいな い 痛ましい結果に繋がることも 3 返還の状況 は じ め に 平成２３年度の指導・監査等の実施件数 個別指導：３､９５５件（対前年度比１０６件減） 適時調査：２､２７４件（対前年度比１５７件増）※医科は２１２４件 監 査 ： １６１件（対前年度比 ２件増） 返還金額：８２億９，４０１万円 指 導 ：２０億７，７５４万円 適時調査：５５億８，１３３万円 監 査 ： ６億３，５１３万円 指定・登録取消の状況 ２０機関（対前年度９機関増） ３１名（対前年度１８名増） 特徴 不正内容は架空請求・付増請求・振替請求・二重請求が殆 どだが、施設基準の虚偽申請があった 取消の発端 保険者・医療機関従事者・医療費通知に基づく被保険者か らの通報が１１件と大部分を占める 4 指導・監査等の類型 指導と監査は似て非なるものであることの確認 指 導 ・ 監 査 等 の 基 礎 知 識 指導及び監査は、保険診療の質的向上及び適正化を図る ことを目的とし、「指導大綱」「監査要綱」により実施 種 類 集 団 指 導 集団的個別指導 個 別 指 導 都道府県個別指導 共同指導 特定共同指導 監 査 適 時 調 査 実施主体 地方厚生局 都道府県 厚生労働省 地方厚生局 都道府県 地方厚生局 5 都道府県ごとの指導・監査等の状況 指導・監査等の実施率を分析 指 導 ・ 監 査 等 の 基 礎 知 識 以下の資料を基にデータを分析した 保険医療機関等の指導・監査等の実施状況 （平成22年度、平成23年度） 医療施設動態調査（医科・歯科機関数） 衛生行政報告例（薬局数） 単年度ではデータの偏りが出る可能性があるので、 平成22年度と平成23年度の平均値で分析した 適時調査については平成23年度以降公表が始 まっているため、比較データは無い 6 都道府県ごとの指導・監査等の状況 厚生局ごとの実施率（医科） 指 導 ・ 監 査 等 の 基 礎 知 識 医科 個別指導 集団的個別指導 監査 平成22年度 厚生局 北海道 東北 関東信越 東海北陸 近畿 中国 四国 九州 医療 機関数 3,963 7,244 37,240 13,009 21,831 7,462 3,936 13,770 平均 平均 平均 前年比 前年比 前年比 指導率 指導率 監査率 -5 -66 -5 27 77 -10 -13 23 0.39% 1.77% 1.24% 1.39% 0.60% 0.90% 2.79% 2.29% 0 -62 -688 -12 195 81 33 -137 0.00% 3.43% 5.18% 5.73% 5.16% 1.34% 5.09% 4.99% 2 -5 8 2 -9 2 2 0 0.13% 0.13% 0.04% 0.09% 0.21% 0.05% 0.18% 0.01% 7 都道府県ごとの指導・監査等の状況 厚生局ごとの実施率（調剤） 指 導 ・ 監 査 等 の 基 礎 知 識 調剤 個別指導 集団的個別指導 監査 平成22年度 厚生局 北海道 東北 関東信越 東海北陸 近畿 中国 四国 九州 医療 機関数 2,261 4,091 19,294 7,129 8,572 3,743 1,795 7,203 平均 平均 平均 前年比 前年比 前年比 指導率 指導率 監査率 3 -47 -93 8 6 59 4 14 0.51% 2.51% 2.71% 2.50% 1.30% 2.01% 3.62% 3.08% 165 -58 -54 24 -1 18 7 0 3.64% 6.88% 6.86% 7.08% 7.06% 6.83% 7.15% 7.12% -1 0 -1 1 0 1 0 2 0.02% 0.12% 0.00% 0.01% 0.07% 0.04% 0.00% 0.01% 8 都道府県ごとの指導・監査等の状況 指導・監査の実施率を分析 指 導 ・ 監 査 等 の 基 礎 知 識 医療機関数や対象地域の広さ等の要因があるの で一概には比較できない 医療機関数の多い地域は集団指導に力を入れざ るを得ない 四国は医科・歯科ともに指導と監査の率が高い 近畿は医科・調剤で指導率は低いが監査に至る事 例が多い 関東信越で集団的個別指導が激減しているのは改 定の影響と思われる 北海道は全てに於いて平均を下回っている 医科・歯科では個別指導の高い所は監査に至る事 例も多い 9 都道府県ごとの指導・監査等の状況 指導・監査の実施率を分析（医科） 医科 指 導 ・ 監 査 等 の 基 礎 知 識 個別指導 集団的 個別指導 監査 適時調査 1 鳥取 愛知 兵庫 北海道 2 富山 静岡 宮城 広島 3 長野 長野 高知 大阪 4 高知 石川 福井 福岡 5 沖縄 福岡 秋田 愛媛 平均値 1.30% 4.64% 0.09% 1.96% 43 岡山 三重 東京 山梨 44 北海道 岩手 長野 岩手 45 広島 岡山 福岡 石川 46 兵庫 北海道 広島 岐阜 47 大阪 広島 埼玉 鳥取 東京都の適時調査： 医科：６０件（0.45％） 歯科： ２件（0.02％） 調剤： ０件 監査ゼロ： 富山、熊本、群馬、 神奈川、長崎、島根、 山形、宮崎、山梨、 鹿児島、佐賀、岩手 10 都道府県ごとの指導・監査等の状況 指導・監査の実施率の分析（調剤） 指 導 ・ 監 査 等 の 基 礎 知 識 調剤 個別指導 集団的 個別指導 監査 適時調査 1 秋田 岐阜 奈良 広島 2 青森 佐賀 島根 岐阜 3 佐賀 秋田 岩手 静岡 4 愛媛 新潟 宮城 三重 山梨 京都 富山 5 鹿児島 平均値 2.38% 6.83% 0.03% 0.26% 43 宮城 神奈川 大阪 - 44 岡山 沖縄 北海道 - 45 北海道 島根 兵庫 - 46 兵庫 岩手 埼玉 石川 47 大阪 北海道 福岡 秋田 監査： 上位・下位のほか 秋田、大分、三重、 福島以外は実施 ゼロ 適時調査： 記載以外は未実 施 11 【参考】薬局に対する指摘事項 指 導 監 査 等 の 基 礎 知 識 １．処方せんの受付方法とその記載事項等の確認 ① 用法・用量の指示等の記載が不完全である ② ２以上の規格単位がある医薬品の規格単位が記載されていない ③ 定時的に服用しているものを頓服薬として処方している ２．処方内容に対する薬学的確認 ① 薬事法による承認内容と異なる用法・用量で処方されているもの。 ② 薬事法による承認内容と異なる適応症への使用が疑われるもの。 ③ 過量投与されているもの、または疑われるもの。 ④ 倍量処方が疑われるもの。 ⑤ 重複投与・不必要と思われる多剤併用が認められるもの。 ⑥ 薬剤の処方内容より禁忌例への使用が疑われるもの ⑦ 投与期間の上限が設けられている医薬品について、その上限を超え て投薬されているもの。 ⑧ 漫然と長期に渡り処方されている医薬品があるもの。 ⑨ 重複投薬、または薬学的に問題があると思われる多剤併用が認め られるもの。 ⑩ 頓服薬について余りにも多い頓服回数があるため、服薬状況を確認 すること。（毎日定期的に服用しているようであれば内服薬とするよう処 方医と相談すべき） 12 基本的留意事項 指導・監査に関わる用語の定義の再確認 安易な請求が大やけどに繋がる可能性がある 指 導 不正請求の類型 監 架空請求 査 実際には診療を行っていない患者の請求をする 等 こと の 付増請求 基 礎 診療行為の回数（日数）、数量等を実際に行った 知 ものより多く請求すること 識 振替請求 実際に行った診療内容を保険点数の高い他の 診療内容に替えて請求すること 13 基本的留意事項 不正請求の類型（続き） 二重請求 指 導 監 査 等 の 基 礎 知 識 自費診療を保険でも診療報酬を請求すること その他請求 医師数、看護師数の標欠、定員超過入院 非保険医の診療、非医師の診療 労災を保険請求すること 保険医療機関以外の場所での診療の請求をす ること 診療報酬点数表で請求できないこととされてい る診療行為（押し掛け往診、健康診断、無診療 投薬等）に関して請求すること 自己診療に関して請求すること 等 14 基本的留意事項 指導等の評価 指 導 監 査 等 の 基 礎 知 識 おおむね妥当 ほぼ適切として指導終了 経過覿察 適正を欠くが軽微であり改善が期待できる場合 半年～1年間レセプトの経過歓察 改善あれば指導終了。改善なければ再個別指導 再指導 妥当・適正を欠く部分が認められる場合 改善状況を判断する為に概ね１年以内に再度個別指導 要監査 監査要綱に該当すると判断された場合で後日監査 明らかに不正・不当が発見された場合には、直ちに監査 に切り替えられることがある 患者からの聞き取り調査により監査になる場合もある 15 基本的留意事項 指導監査に至るきっかけ 保険者・医療機関従事者・医療費通知に基づく被 保険者からの通報が大部分を占める 指 導 毎月のレセプト請求もリスク要因であることを認識 監 毎月同じ理由での査定が多い場合には要注意 査 等 の コンプライアンスの徹底 基 保険診療を担う一員であることの再確認 礎 知 療養担当規則をはじめとした関連法規の理解 識 法令違反をしている意識の希薄さ 16 適時調査とは 適時調査 指 導 監 査 等 の 基 礎 知 識 各施設基準に係る届出を行っている保険医療機関 が対象 届け出た施設基準・人員基準を遵守して運用されている かについて確認する 日常的な管理が重要 受理後６ヶ月以内と原則年１回を目途に現地調査 を実施 現実的にはこの頻度での実施はされていない 原則として全ての医療機関が対象 特に病院は厳しい目で見られている あくまでも施設基準上の調査 診療内容については踏み込まない 17 適時調査とは 適時調査対策のポイント 指 導 監 査 等 の 基 礎 知 識 変更があった際の届出がなされているか 院内掲示は基準を満たしているか 施設・人員、入院診療計画・院内感性防止対策 等 定例報告はなされているか 定数超過入院ではないか 各種書類の状況 届出事項・保険外負担 等 届出時の基準や算定要件が満たせているか 医師・診療科・診療時間・病床数 等 免許書の写し・タイムカード・雇用契約書・看護職員の勤務表・病棟 日誌・外泊や外出等の申請書・許可証 等 その他 リネン庫・不潔庫の区分、機材の点検、食事療養の指示・検食・外注 委託 等 18 適時調査の流れ 実施通知と事前準備 指 導 監 査 等 の 基 礎 知 識 調査の実施者 概ね実施の３週間前に実施の通知 調査に必要な書類の一覧（事前提出するものもある） 医療機関の規模により２～８名程度 事務官を中心に看護師や管理栄養士が加わり、より専門的 な見地から調査・指導が行われる 調査当日 挨拶及び当日の流れの説明 担当 入院料にかかる看護要員の計算、看護関係、入院時食事療養、特 掲診療料関係（リハビリテーション、薬剤管理指導等）、保険外負担 ・院内掲示等 事前提出書類に基づき、各部門責任者への質問・確認、院 内のラウンド・スタッフへの聞き取り等 調査終了後に厚生局の職員のみでとりまとめを行う 19 適時調査の流れ 調査終了後講評 指 導 監 査 等 の 基 礎 知 識 とりまとめた内容について医療機関の職員に対して口頭で の講評 調査の結果不備とされた内容について伝達される 適時調査実施後 講評の内容が「適時調査における指摘事項」として送付され る（概ね１ヶ月～２ヶ月程度） 「改善指導事項」について「改善報告書」の提出が求められ る（概ね１ヶ月以内に返送） 施設基準不適合とされた事項については自主返還を求めら れ、必要な書類等の提出が求められる（概ね２ヶ月以内） 日々の業務のチェックポイント 20 21 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 全般的事項 施設基準の変更等の届出がされているか 医師、医療従事者、診療科、診療時間、病床数 等 要件変動の特例を除き、変更や廃止の届出が必要 院内掲示 入院基本料に関する事項（病棟にも） ＤＰＣ／ＰＤＰＳ算定病院である旨 地方厚生局長への届出事項 明細書発行状況 保険外負担に関する事項 入院時食事療養に関する事項 施設基準や診療報酬の算定要件にかかるもの 医療法上必要な掲示事項 保険医療機関である旨 22 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 全般的事項 定数超過入院ではないか 医師（歯科医師）の員数が医療法人員標準をクリアしている か 有資格者の免許証の写しの保管は適切か（新入職員、氏名 変更は要注意） 新たに資格を取得した有資格者は免許登録日に注意 カルテ及び関係帳票類の記載、訂正方法が適切か 鉛筆書き、修正液等の使用は不可 医療情報システム使用の場合、ＩＤ管理は適切か なりすまし指示がないか、代行入力では医師の承認 看護記録等に記録の先付けは無いか 定期処置、リネン交換、日付や決裁印等 23 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 入院料関係 入院診療計画 そもそも作成されているか カルテに添付されているか 入院から７日以内に説明し、患者署名があるか 医師、看護職員等が共同して作成しているか 担当者名欄等の記載漏れはないか 院内感染防止対策 院内感染防止対策委員会設置要綱が作成されているか 委員会は開催されているか 週１回程度の感染レポートが作成されており、委員会で 活用されているか 24 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 入院料関係 医療安全管理 医療安全管理委員会設置要綱が作成されているか 月１回程度委員会が開催されているか 議事録があり、院長決裁が行われているか 職員研修が実施されているか 医療事故等の院内報告体制が整備されているか 褥瘡対策 褥瘡対策チームが適切に設置されているか 専任の医師、看護職員以外が対象者に対する治療計画 の作成、評価を行っていないか 25 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 入院料関係 栄養管理体制 入院診療計画書に特別な栄養管理の必要性の有無を 記載する欄があるか 入院患者全員に記載されているか 特別な栄養管理が必要な患者の栄養状態を定期的に評 価し、必要に応じて栄養管理計画を見直しているか 重症者等療養環境特別加算 重症者室への入室基準が定められているか 入室・退室指示は医師により行われているか 診療録管理体制加算 サマリーは全患者について作成されているか 医師事務作業補助体制加算 ３２時間以上の所定の研修が適切に行われているか 26 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 入院料関係 看護要員 看護要員数は基準通り充足しているか 平均入院患者数の算出は適切か 平均在院日数の算出は適切か 看護職員の勤務表の運用は適切か（決裁、記載誤り等） 勤務時間数の計上等様式９の看護要員数、月平均夜勤 時間数の管理は適切か（勤務表からの転記誤り、病棟 以外との兼務者、申し送り時間、休憩時間、夜勤時間帯 に重なる日勤帯などの時間数の計上） 施設基準に定められた夜勤体制が組まれているか 27 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 入院料関係 看護業務 病棟管理日誌、看護管理日誌の運用は適切か 付き添いは家族のみ、必要最小限の場合に限り文書に より許可されているか 外出・外泊許可証の運用、帰院時間のチェックなどの管 理は適切か 看護計画は適切に立てられているか 医師の指示、看護師等の指示受け、実施の記録は明確 か 看護記録の記載内容は適切か、食事摂取量やリネン交 換などの記載漏れはないか リネン庫（清潔庫）、不潔庫が区分されているか 病棟における麻薬、毒薬、向精神薬の保管（施錠等）や 記録は適切か 28 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 入院料以外にかかるもの リハビリテーション リハビリテーション室が訓練を行うための専用施設とされ ているか 必要面積を満たして居るか（事務スペース、倉庫スペー ス等を面積から除外しているか、他業務に使用されてい ないか） 専従者は原則他業務に従事していないか 専任医師のリハビリテーションへの関わり方は明確か 具備すべき器械及び器具に漏れはないか フローチャートや業務基準など業務の流れや内容が整 理されているか リハビリテーションの種類や起算日の記載があるなど、リ ハビリテーション処方せんの内容は適切で具体的な内容 になっているか 29 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 入院料以外にかかるもの リハビリテーション 訓練記録の記載内容は充実しているか リハビリテーション計画書が適宜作成され、説明のうえ交 付されているか 算定日数上限を超えてかつ１３単位を超えて実施する場 合、医師から再度指示せんが発行されるなどして「継続 することとなった日」をカルテ上明らかにしているか 多職種によるカンファレンスが定期的に実施され、その 記録があるか 訓練記録の記載と請求されたレセプトの単位数は一致 するか 訓練予定表、実施（実績）表が作成され、実施単位数は 適切に管理されているか 30 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 入院料以外にかかるもの 薬剤管理指導 ＤＩ室（医薬品情報室）はＤＩ業務にかかる専用の部屋に なっているか 指導料算定の間隔は適切か（中６日以上） ＤＩ室には常勤の薬剤師を配置しているか 記録の内容は適切か – 退院年月日、投薬・注射歴、副作用歴など基礎的事 項の把握、記録内容の充実 保険外負担 徴収内容や項目が妥当であるか – 衛生材料等不適切な項目はないか – 院内掲示等患者への周知は適切か – 徴収にあたって患者の同意を得ているか 31 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 入院料以外にかかるもの 入院時食事療養 食事せん（特別食を含）は医師により発行されているか 特別食の場合、食事せんに該当病名の記載はあるか、 加算・非加算の表示は明確か 特別食にかかる減塩食は、６ｇ未満とされているか（院内 食事せん規約及び実際の献立表） 病院の医師または栄養士による検食が毎食行われてい るか 外泊・外出、食止めなど食数把握は適切か 厨房における清潔、不潔の区分は適切か 業務委託の場合、委託契約内容は適切か 栄養指導における医師の指示内容は適切か。記載漏れ はないか 栄養指導の内容と記録、指導実施時間の記載は適切か 32 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト その他 ニコチン依存症指導管理料について、禁煙治療を行ってい る旨の院内掲示はあるか 神経学的検査について、検査チャートは定められた様式の ものを使用しているか コンタクトレンズ検査料１について、眼科の外来受付及び支 払い窓口の分かりやすい場所に規定された掲示はあるか 外来化学療法加算について、専任の常勤看護師が化学療 法を実施している時間帯に、常時当該治療室に勤務してい るか 外来化学療法加算１について実施される化学療法のレジメ ンを評価、承認する委員会の構成員は適切か 画像診断管理加算について、画像診断を専ら担当する常勤 医師の要件を満たしているか 「常勤者」が他の医療機関や施設等で働いていないか 33 適時調査の主なポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト その他 カルテ記載については施設基準とは直接関係ないが、調査 の過程において不備が発覚することがある 看護職員数を満たせなかった場合に入院基本料を取り消さ れた場合の例 × ７：１ → １０：１ ○ ７：１ → 特別入院基本料 適時調査から個別指導へ繋がるケースもあり得る 34 適時調査後のポイント 日 々 の 業 務 の チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 調査によって届出と異なる事項や不適合が判明した 場合 変更届け等の提出により適正化を図る 変更や不適合が生じた時点まで遡った自主返還 届出の辞退または変更届出の提出を求められる 改善が見られないと判断された場合 届出の受理が無効とされ取消が行われる 弁明の機会は保障される 取消の場合には返還措置が取られ、当該届出にかかる 新たな届出が６ヶ月出来ないことになる 辞退届提出の場合は取消ではないので６ヶ月のペナル ティは避けられる ご清聴ありがとうございました 35
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