発達障害児への 訪問リハビリテーションの 現状と課題 ー多職種連携の視点からー スマイル訪問看護ステーション 理学療法士 直井 寿徳 スマイル訪問看護ステーションの紹介 ２０００年１２月、小児の訪問を主に行うことを 目的に会社設立。 訪問域 足立区全域、近隣地区 手段 車、バイク、自転車 スタッフ 看護師４名、PT３＋３名、OT２名 相談員１名、保育士１名、社長１名 ２、３年前は全国的に見ても小児専門での 訪問は一般業者ではスマイルだけであったよ うです。 訪問看護ステーションの制度 1992年 １９９４年 ２０００年 ２００６年 現在 老人保健法の 一部改正 健康保険の 一部改正 介護保険制度の 発足 介護保険の 一部改正 医療保険 介護保険 在宅の 寝たきり老人 すべての 在宅療養者 居宅要介護者 回数軽減による 訪問リハの抑制 障害児・者 要介護者 利用者の現況ー年齢別ー 19% ６０歳以上 20% 未就学児 10% 小学生 6% 中学生 10% 35% 第50回全国療研発表資料より 利用者の現況ー年齢別ー 12% 15% ６０歳以上 未就学児 15% 小学生 5% 12% 中学生 41% 2007年11月現在 利用者の現況ー疾患別ー 13% 3% 5% 6% 8% 脳性まひ 65% 脳性まひ 精神発達遅滞 脳炎後遺症 神経筋疾患 二分脊椎 その他 第50回全国療研発表資料より 利用者の現況ー疾患別ー 1% 9% 6% 脳性まひ 精神発達遅滞 脳炎後遺症 神経筋疾患 二分脊椎 その他 6% 脳性まひ 7% 71% ２００７年１１月現在 利用者の運動レベル 16% 歩行 40% 寝たきり 座位 33% 臥位 11% 第50回全国療研発表資料より 利用者のニード 7% 5% 29% 発達援助 25% 発達援助 回数確保 他にない 他にない 通えない 回数確保 レスパイト 34% 第50回全国療研発表資料より 他職種との連携 肢体不自由児養護学校 →自立活動部 →教室の担任 地域普通保育園 通園施設・福祉園・作業所 装具・車椅子業者 地域の大工さん 肢体不自由児施設 →PT・OT・MD ヘルパー、訪問保育士、訪問看護師 連携例 ー自立活動部ー 外部専門家として 東京都は都内の全ての養護学校に外部専門 家としてPT・OT・ST・心理を非常勤で入れる ことを計画している。 その計画は2003年より開始され、現在６校に 外部専門家が導入されている。 求められていること・・・ 教師への助言と指導 連携例 ー自立活動部ー 担当PTとして 方針の統一をはかる。 家での様子や関わり方の情報交換を行う。 装具や車椅子の作成に関しての情報交換。 ハンドリングなどの助言や指導。 →共通の土台がないと話し合いにならない。 連携例 ー教室ー 教室での関わり方や授業姿勢の提案を行う。 教育場面での課題の情報交換。 授業の提案や相談。 小中高一貫校である特色を活かしきれていない。 卒業に向かってのゴールを見据えて関わること が少ない。→年度変わりに方針が変わらないよ うに橋渡しをする。 連携例 ー教室ー 一番子ども達が長くいる場所であり、影響力がある。 例１：年度で担任が変わった途端に表情がよくなる、 歩行距離が増えた。 反対に身体が硬くなった。緊張が強くなり落ち着 かなくなったなどもよくある。 連携例 ー教室ー 一番子ども達が長くいる場所であり、影響力がある。 例２：朝の取り組みでのストレッチが積み重なり 胡座が簡単にとれるようになった。 ↓ 取り組み自体をルーティーンでこなすだけになっ ていませんか？ しっかりと目標を持ってやると変化がわかって モチベーションがあがります。 連携例 ー福祉機器業者ー 発注や修理についての検討 実際に使用する場面での情報の整理や使用方法 を検討できる。 それを元に必要なものを選択することができる。 出張判定の立会い どういった福祉機器が必要であるか、採型や工夫 などいつも見ている立場から意見することができる。 利用者さんと業者との通訳という仕事もあります。 連携例 ー地域のかたー 普通の大工さん 玄関からは車椅子が出ずに外出がしにくかった。地 域の大工さんに相談しスロープを作ってもらった。 いかにも“福祉”という感じでないものを作ってくれた。 ↓ 利用者さんが生活しているのは地域です。 そこでの資源は有効に使うべきです。 連携例 ー医療施設ー 例１：作業療法士との連携 姿勢保持の道具の作成を 薦められた。しかし家の状 況がわからないため相談さ れる。 →今あるものを工夫して使 用することとして、やり方を 母と確認した。 例２：理学療法士との連携 PTの後に訪問が入ってい た。PTでは下肢の選択的 な動きの練習をしていた。 家でそれを日常使用できる ようにと床からの立ち上が りを試すと、今までつかまっ てしか立てなかったのが片 膝立ちから初めて立つこと ができた。 連携例 例３：理学療法士との 連携 ＰＴにて上下肢の活動 性向上と体幹を働かせ て後方に重心移動でき ることを練習し、訪問で は割り座になってから 胡座にまでなることを 行うように話し合った。 ー医療施設ー 例４①：医師との連携 呼吸器外来の受診を 勧めた。肺内パーカッ ションの家庭への導入 に伴って適正な姿勢の 検討を医師と行った。 ②訪問看護師との連携 肺内パーカッション使 用時の姿勢を伝達した。 連携例 ーヘルパー・訪問保育士・訪問看護師ー 子どもとの関わり方などを教えてほしいと依頼される ことがある。 抱っこの仕方 遊び方 姿勢変換 など 介助の仕方ひとつでハンドリングになる。 子どもが楽しく、生活しているという場所でありその手 伝いであることは忘れないようにしている。 困った例 ー医療施設ー 医療施設入所中に在宅に向けて 家屋内の調整を行っていた。 →階段昇降機を導入していたが 風呂場の扉の前にレールが延び 一度別室に降りてからでないと入 浴できない状態になっていた。 知識だけではカバーできない難しさ 困った例 ー医療施設ー 車椅子・姿勢保持具の作成 →作成に当たり検討されていたが、月一回 の頻度でのPTであるため話が進まず、 こちらでリードすることになった。 →あまり会わないので、頻回に見ているそ ちらでやってくれと作成途中の車椅子を 渡された。 外来など頻度が少ないことが問題である。 困った例 ー医療施設ー 装具の作成 →アライメントはいいが長い時間使う ことができない装具。 →訓練室という特別な場所で使って いる物を家の中に入れるというミ スマッチ。 想像力の欠如？セラピストの質？ 困った例 ー学校ー 装具の作成 →専門的な知識がなく作成してしま う。 →先生の思いだけで家屋状況、将 来のことを考えずに進めてしまう。 本人によりすぎ？必要なことは何？ 場面での役割の違い 医療のPTとは 子ども自身の運動や姿勢を変えること。（質） 学校、通園での対応は 毎日の関わりで積み重ねていくこと。（量） 家でのPTとは どうやったら生活がしやすくなるか実践するこ と。（実践） 連携の仕方 気づいた人間が動く！ みんな忙しいんだ！ 「気づいてしまった」人間は、責任もって目の 前の子どもの幸せを考えて行動あるのみ。 ただし、連携するには相手を知ることが大切。 ↓ 相手を知る どんな人が？ どんなことをしている？ 何が得意なの？ どんな考えを持っている？ 共通理解を得られるの？ ↓ 実際に会って話し合うのが一番！！ まとめ 共通の理解 訪問 一貫した方針 それぞれの アプローチ 通園・学校・通所 医療機関 目の前の子どもが幸せになるように できることを精一杯やりましょう。 スマイル訪問看護ステーションHP http://www.smile-st.com 別版スマイル訪問看護ステーションHP ｈttp://www.geocities.jp/smilehoumon (なの独り言・・・読んでみてください)
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