【様式１】長期継続利用割引解約金適用除外申込書東日本電信電話株式会社御中専用サービス契約約款、データ伝送サービス契約約款、LAN型通信網サービス契約約款、に基づき、様式２のとおり移行前サービス（旧長期継続利用契約群）、移行後サービス（新長期継続利用契約群）を指定し、移行前サービスの長期継続利用割引解約金の適用除外を申込みます。（ . . ）受付番号 ※太枠内を必ずご記入ください。年 ①お申込年月日月申込書通番日／フリガナ ②ご契約者名（会社名等）お名前 ③共同ご契約者名（会社名等）有・無印フリガナお名前印フリガナ ④ご契約者名（会社名等）お名前 ⑤共同ご契約者名（会社名等）有・無印フリガナお名前印フリガナ ⑥ご契約者名（会社名等）お名前 ⑦共同ご契約者名（会社名等）有・無印フリガナお名前印フリガナ ⑧ご契約者名（会社名等）お名前 ⑨共同ご契約者名（会社名等）有・無印フリガナお名前印 ※移行前・移行後サービスのご契約者名義が同一であり、かつ１のご契約者である場合、押印は不要です。 ※移行前サービス内においてご契約者名義が複数となる場合、ご契約者間が相互に業務上密接な関係を有することについて当社の基準に適合している旨を証明する資料を添付願います。以下の項目すべてに該当する場合は、長期継続利用割引解約金のお支払いが不要となります。 (１)移行後サービスの長期継続利用割引は、移行前サービスの長期継続利用割引の最長の残余期間（移行後サービスの中で最も早い新設（変更）日を基準とする）以上の長期継続利用割引であること (２)移行前サービスの拠点数と移行後サービスの拠点数が同数以上であること (３)移行前サービスは最低利用期間または基本契約期間（契約単位が契約者回線群とするサービスにおいては契約者回線及び契約者回線の増設等により新たに設置した部分すべて）を経過していること (４)移行前サービス及び移行後サービスにおいて契約者名義が同一であること（ご契約者名義が同一でない場合でも、「ご契約者間が相互に業務上密接な関係を有することについて当社の基準に適合している」、「契約者相互間の同意がある」場合は同一名義として扱う）取次会社受付担当 AM担当者支店 □ＮＴＴ西日本 □ＮＴＴｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ処理欄部担当者名ＴＥＬＦＡＸ課担当者ＴＥＬ契約会社受付担当（移行前サービス）契約会社受付担当（移行後サービス）受付印受付印お客様情報の利用目的に関するご案内ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、以下の目的にて利用致します。本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、 NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT 東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。【開示・訂正等のお申出先】照会・開示センタ０１２０－９８０４３１（開示・訂正・問合せ受付用） ※受付時間平日午前9時～午後5時〔土日祝祭日および年末年始を除く〕