formulario de solicitud de servicios en línea

DECLARACIÓN JURADA
FORMULARIO DE DISTRIBUCIÓN GRATUITA
SOLICITUD DE SERVICIOS EN LÍNEA
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
FORM. DD.RR.DJ 003
1.- ESTA PRIMERA PARTE DEBE SER LLENADA SOLAMENTE POR EL PROPIETARIO, QUE AUTORIZA LA SOLICITUD A FAVOR DE UN TERCERO
Señor(a)
Registrador(a) de Derechos Reales:
Presente.Por la presente Autorizo a el/la sr(a)…………………………………………………....……Con C.I. No…...........……………....... Exp.
En …...........................…. recabar, Información de "Servicios en Línea", (de propiedad, Alodial, Gravámen y Folio Real Actualizado,
del registro de mi inmueble, ubicado en calle ……………………………….......................................................... Ciudad
Y para que así conste y surta los efectos correspondiente y oportunos, firmo en constancia.
Matrícula
FIRMA DEL(A) PROPIETARIO(A)
Huella digital
Del dedo ………………Izquierdo ( ) Derecho (
)
2.- ESTA SEGUNDA PARTE DEBE SER LLENADA SOLAMENTE POR EL PROPIETARIO QUE SOLICITA LA INFORMACIÓN DE MANERA PERSONAL
C.I. ______________________
NOMBRE DEL PROPIETARIO:_____________________________________________
No. MATRICULA
No. Teléfono
No. Celular
Dirección
3.- TIPO DE SERVICIO EN LINEA SOLICITADO:
de Propiedad
Alodial
Gravamen
Folio Real Actualizado
Juro la exactitud y veracidad de los datos declarados en el presente formulario, a la fecha de su presentación.
LUGAR Y FECHA: ___________________________________________
FIRMA
La firma que antecede corresponde a:
FORMULARIO DE USO Y LLENADO GRATUITO
(Amparada en el Art. 24 de la Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia)
Aprobado con Resolución Administrativa No. 56/2011
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