DIRECCIÓN CALLE 110 NO. 9-25, PISO 11 TORRE EMPRESARIAL PACIFIC, BOGOTÁ, D.C. Ref.: (lugar, fecha) – favor diligenciar (lugar, fecha) – favor diligenicar SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA PARA LA EJECUCIÓN DE UN MICROPROYECTO (Favor diligenciar a máquina o en computador) (lugar, fecha) – favor diligenicar 1) Institución solicitante Nombre: Dirección: Ciudad: Teléfono: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Fax: Correo-e: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... 2) Forma jurídica de la institución solicitante, año de fundación, número de miembros .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 3) Dos apoderados (nombre, dirección, teléfono, celular- favor adjuntar fotocopia de la C.C.) Favor anotar 2 personas responsables por el proyecto .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 4) Proyecto a) Título del proyecto .......................................................................................................................................... b) Breve descripción del proyecto (Favor adjuntar documentación completa) ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................ c) Objetivos del proyecto en el marco de la política de desarrollo y la política de género (por ejemplo acceso igualitario a recursos como la educación, información, ingresos, energía, agua potable e infraestructuras, así como mejoramiento efectivo de la situación vital de las mujeres en el lugar donde se desarrolla el proyecto) :........................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... d) Plan de Financiación (favor adjuntarlo) e) ¿Está garantizada la financiación general? sí no 5) Instituciones que apoyan o han apoyado económicamente a la institución solicitante: a) ¿Han presentado anteriormente una solicitud de apoyo financiero a la Embajada de Alemania? Si la respuesta es afirmativa: Fecha de solicitud, nombre del proyecto presentado y si su proyecto fue aprobado ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................ 2 b) ¿Han recibido asistencia financiera por parte de otras Instituciones? Si la respuesta es afirmativa: ¿Cúales? ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................ 6) Financiación a) Monto de la ayuda solicitada en pesos colombianos: ............................................................................................................................................... b) Monto de los recursos propios y de terceros en pesos colombianos: .......................................................................................................................................... c) Gastos totales del proyecto en pesos colombianos: ......................................................................................................................................... d) Otros aportes propios de la institución solicitante para la ejecución del proyecto: .......................................................................................................................................... e) Gastos de seguimiento previsibles: .......................................................................................................................................... f) Los gastos de seguimiento pueden ser financiados por la institución solicitante o un tercero: 7) La ejecución del proyecto 8) a) Fecha de iniciación del proyecto: .................................................................................. b) Fecha de finalización del proyecto: ............................................................................... 3 9) ¿Se han solicitado o recibido para el proyecto en cuestión otras ayudas públicas? ¿En caso afirmativo, qué tipo de ayudas se han recibido, de qué instituciones y por qué monto? .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ................................................................................................................. ...................................................... (Lugar, fecha- favor diligenciar) ..................................................... Firma Representante Legal ...................................................... C.C. (favor adjuntar fotocopia de la cédula) ....................................................... Firma 2. Responsable ...................................................... C.C. (favor adjuntar fotocopia de la cédula) 4
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