Manejo de Enterobaterias Blee + : uso adecuado de Carbapenem [email protected] Liliana Clara PANSINUSITIS • 79 M.LMC ambulatorio S/TTO • Aguda: Edema periorbitario < ag visual • Endoscopía rinosinusal bilateral TTO Pip Tazo + Anfo Cultivo24 hs en placa S. maltophila MR y A Baumanii + SCN • Se revisa : ingreso tardío y directo Flora polimicrobiana “anaeróbica” • Continua con AMC • Varón 74 años ACV Disglucia Con dos internaciones por neumonía( diferente localización) ,TTO Standard Caso clínico respondieron • 11/9 /08 Derrame pleural : liq Pleural: solo en caldo: EVR Y Citrobacter MR + BNNF • TTO empirico Pip- Tazo + Vancomicina • Se solicita nueva P Pleural : cultivo negativo Interpretar cultivos: Probabilidad pretest: T Bayes • 32 a varon Fiebre , mialgias Dolor ocular Agudo ,Guardia Bicitopenia con Linfocitosis A • Leve ↑TGO/P , dias despues Hemoc + Enterobacter spp 1 /2 Inica Ceftriaxona • Ampollas hemorragicas en lob orejas ,y digitales Internacion :TTO Pipertazo • Conducta : Microbiólogo Clínico Titulo de grado es insuficiente para asegurar Idoneidad para la atención del paciente, la institución y la comunidad toda Requiere un equipo multidisciplinario para elaborar un plan con contenidos técnicos adaptados a la realidad del Centro en especial en uso apropiado de recursos Tratar pacientes o informes ?? Comité de Antimicrobianos- Estrategias (CDC) 3 - Uso adecuado de ATB • Sensibilidad (datos y testeo s adiconales) • Profilaxis quirúrgica (pack atb) • Tratamiento empírico CRO Piper tazo Carbapenem ↓Quinolonas fluoradas Testeo ATB alternativos(TMS; DOXI ,Fosfo ; Cloran ,Aminog) Pases residentes Docencia incidental programda • ATB ambulatorio: Infección VAS: ATB (Educación prof./comunidad,prensa) • ATB en pacientes terminales :NO Guidelines • Demasiadas • Mayoría = Consensos • Extensas • Poca evidencia • Mensajes diluidos • No se usan ( know do gap) • Sesgos Centor R Shaneyfelt T 2009 JAMA; 301 :868.9 Dosis óptimas antibióticos Dosis, vía, intervalo , infusión continua ?? Adecuación ≠ fisiopatológicas: Sepsis c /o/ s Falla orgánica , hipoalbuminemia, hemodiálisis Maximizar T> CIM, Pico/CIM , AUC/CIM Evaluar AUC/CIM según > CIM o > VD Dosar niveles Aminoglucosidos, Colistin Aminoglucósidos y Vancomicina • A Niveles variables ,dosis unica día menor toxicidad • Acción bactericida Conc. Dependiente • Carga: Genta 7 mg/kg, Amika 20- ? mg/kg, luego ajuste individual para alcanzad Cmax/CIM>10 • V : T dependiente Parametro eficacia ? AUC/CIM ? Sugieren >400 SAMR Neumonia / Cmin15 a 20 ug/ml • Carga 1 gramo (25 a 30 mg /KG??) Infusion continua ?? Roberts J Clin Pharmacother 2006; 45:753- Mann HJ Clin Pharm 1987;6:148 – Fuhs DW Clin Pharm 1988,7:207 Dosis Colistin Carga : 4 x peso corporal ideal x2 : 300 mg dosis carga (70) mantenimiento a partir de las 24 hs: 2 x (1.5 x cl cr +30 ) 100 mg cada 8 hs •Garonzik SM et al. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:3284–94. Uso racional Antibioticos • Nuestra teoria (Mc Gowan) • No sesgar diversidad Evitar uso exclusivo de familias de antibioticos prescribiendo distintos antibioticos A NTIBIOTICOS Doctor: Proteja a sus pacientes de infecciones bacterianas resistentes a través del uso criterioso de antibióticos. Los antibióticos algunas veces curan, otras tranquilizan, pero SIEMPRE insultan la ecología humana. Comité de Control de Infecciones ECCA y Revisiones Sistemáticas Y guías • Espectro angosto • Responde preguntas puntuales – Eficacia en cierta población • Objetivo: – Variabilidad – Calidad de cuidados – Costos Compleja relación con políticas de salud Relación determinada a nivel global por países desarrollados Se debería “aterrizar” la evidencia científica /económica a la realidad Lack N J HealthServ Res Po l : 2001,6; 131.2 Consejos Lectura • Materiales y métodos • Resumen de revista 2ria confiable • Saltee discusiones HIBA DDI Comité Investigación K Kopitowski Boletines independientes Consejos Lectura II: Cuidado • Comparadores incomparables • Resultados subrogados • Análisis de subgrupos • Efectos pequeños • Resultados combinados HIBA DDI Comité Investigación K Kopitowski Foro Global Investigación 10/90 PENSAR GLOBALMENTE ACTUAR LOCALMENTE TRATAMIENTO PREVENTIVO BACTERIURIA ASINTOMATICA PREQUIRURGICA Iniciar ATB 24-72 hs antes del procedimiento CID 2005;40:643-54 C.C.I.HIBA Utilidad Bal / Minibal • No impacto en la mortalidad ? • NAV 2009 # 311 : 77 Negativo (25%) • NAV tardías 2009 (221) # en 74 % se redujo el espectro de tratamiento antibiótico ( empirico Vanco+Colistin + Imip) • HIBA UTIA Staneloni I Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection IAI Pacientes IIA leve a moderada - Comunitad : TTO : Cefoxitin + , Ticar –clav, Ertapenem +/Moxifloxacina ?/tigeciclina + No mas Ampi sulbactam + No mas Quinolonas si R >10 % Y entonces + ?? Casos IA Comunitaria de”riesgo” :Apache ,Adultos > , Inmunocomp :Carbapenem ,piper/tazo ,o Cefepime ,Levofloxa ? o Cipro + +metronidazol No mas Clindamicina por > R B Fragilis Si hay Blee : Pipertazo + Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64 IIA :mal pronostico • Retardo QX • APACHE > 15 • Adultos mayores • Comorbilidad , desnutrición ,IRC etc • Peritonitis difusa o imposibilidad de drenar bien • No parece depender de la resistencia • IIA severa predice mala evolucion CID 2010:50 (15 January) • 133 Resistencia E coli Peritonitis Comunidad “ Intrahospitalarios “ (N: 61) • • • • • Amp/sul 13 % Cefalotina 5% CRO 0% Gent 2% Cipro 0% (N:18) 28% 22% 11 % 17% 22 % Bantar C JAC 2007 ;59:140-143 • Bantar C JAC 2007 ;759:140-143 INFECCIONES INTRAABDOMINALES POSTQUIRURGICAS Factores de riesgo de resistencia Estratificación en grupos 1) Estadía UCI 2) Consumo de ATB >48 hs 3) Ambos 4) Ninguno (80 infecciones 30peritonitis /50 abscesos) HIBA 2003-6 Barcán L. INFECCIONES INTRAABDOMINALES POSTQUIRURGICAS: SENSIBILIDAD • Grupos sin riesgo (4) tuvieron > Sensibilidad E.S. a Pip/Cip/TMS/Gent/Amk/ Imp Parecería prudente indicar TTO empírico con Piper Tazo en este subgrupo • En los grupos 1 , 2 y 3 Imipenem y Amika serían las drogas de elección para TTO empírico • Riesgo Estadia en UTI > 48 hs ATB > de 48 horas HIBA Barcán y col. CCI FD/FC Lipofilicos • VD ,metabolismo Hepatico Dosis > Obesos 2 a 3 Linezolid , Macrolidos Rifampicina Quinolonas • Hanley MJ, Effect of obesity on the pharmacokinetics of drugs in humans. Clin Pharmacokinet 2010; 49:7187 Hidrofilicos <VD ,> union proteica ,Excrecion Renal Aminoglucosidos Colistin Glucopeptidos Sepsis >VD y C C:CARGA Alta • C Mackenzie ATB dosingCriticalPatientJ Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2: ii25–ii31 Uso racional de antibióticos Medidas: Duración de tratamiento • Acortamiento de tto de NAV desde 2005 • Disminuir días tto de infecciones intrabdominales desde 2005 • Discusión: duración tto Bacteriemias ?? • Bacteriuria prequirúrgico DURACION DE TRATAMIENTO ATB • Contaminación 1 dosis Perforación UGD, perforaciones intestinales traumáticas operadas dentro de las 12 hs, contaminación peritoneal con contenido intestinal durante la cirugía, apendicitis o colecistitis flemonosa • Infección resecable 24 hs ATB PO Apendicectomía o colecistectomía (gangrenosa) resección intestinal por isquemia sin perforación franca SISG Surg.Infec. 2002;3:161-173 C.C.I.HIBA DURACION DE TRATAMIENTO ATB RECOMENDACIONES DEL FORO DE EXPERTOS 1996 • Infección avanzada: 2-5 días Infección intrabdominal de fuentes diversas • Infección intrabdominal severa con fuente no controlable fácilmente cursos más prolongados SISG Surg.Infec. 2002;3:161-173 C.C.I.HIBA Duracion Tratamiento ATB: tendencia a menor duracion basados en la estabilizacion del paciente Tratamiento Estandard Nuevos trabajos con tratamiento acortados VAP 7 dias para germenes noBGN NF 14 dias Pseudomonas y Acinetobacter Estudio retrospectivo igual recurrencia <8 dias vs >9 dias BGN NF Pielonefritis 14 dias 7 dias quinolonas IAB 4-7 dias RCT en proceso 3-5 dias Infecciones PB 7-10 dias 5 dias para celulitis no complicada Procalcitonina para limitacion duracion TTO ATB Reduccion duracion ATB: UCI media 6 dias vs. 10 dias- VAP 13 dias vs 9,5 dias Sin impacto negativo estadia o mortalidad Costo Recomendado luego de la estabilizacion del paciente Clinical Infectious Diseases 2011;52(10):1232–1240 COMPLICACIONES INFECCIOSAS BIOPSIA PROSTATA TRANSRECTAL (PBTR) RESISTENCIA A ATB • N: 22 de 501 PBTR (4.4%) • Definición: fiebre + urocultivo + • Todos los casos tenían uro negativo previo y recibieron profilaxis estándar HIBA Ajzenszlos M 2005-6 COMPLICACIONES INFECCIOSAS PBTR RESISTENCIA A ATB • Urocultivo :22 (20 E coli ) 100% R Cipro 23 % R a Cef 1 • Hemocultivo 9 (8 E coli ) 100 % R Cipro 0 % R Cef 3 • Cambio de profilaxis a Cef 3 C.C.I.HIBA 2006 Clara L POLITRAUMATIZADOS La muestra adecuada para cultivo obtenida post debridamiento Optimiza el diagnóstico de infección clínica Patzakis. Journal of orthopaedic trauma 2000; 14(8): 529 European Journal of clinical Microbiology & Infectious Diseases 1999; 18(5): 315 C.C.I.HIBA Impacto del Uso Quinolonas Mayor aislamiento de MRSA Mayor aislamiento de Clostridium difficile Mayor aislamiento de ESBL Retraso en diagnóstico de TBK y TBK MR Emerg Inf Dis 20o3,9: 11 CID 2005 i ;41 :1254760 Clin Microb Rev 2005 Fiebre en UTI • Fiebre no es sinónimo de infección • Infección sin fiebre Resumen • • • • Acortar , acortar y acortar tratamientos Testear drogas de adicionales Indicar drogas de acción estrecha Cambie el temor de no “cubrir” por el terror del impacto ecológico de los tratamientos • Evite antibióticos en pacientes terminales • Mida consumos de antibióticos Muchas Gracias [email protected]
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