requisitos para solicitar la devolucion de retencion de quinta

REQUISITOS PARA SOLICITAR LA
DEVOLUCION DE RETENCION DE QUINTA
(5TA.) CATEGORIA EN EXCESO
1) SOLICITUD
DE REQUERIMIENTO
DE
DEVOLUCION
5TA.
CATEGORIA,
TOMAR EN CUENTA REQUISITOS A
PRESENTAR
DECLARACION
JURADA
DE
NO
PERCEPCION DE INGRESOS ADICIONAL
A LA LABOR NORMAL EFECTUADA
3) DECLARACION JURADA DEL IMPUESTO
A LA RENTA DE 5TA. CATEGORIA NO
RETENIDO O RETENIDO EN EXCESO
~OQ
EGU~
OS 03 FORMATOS LOS PUEDEN BAJAR DE
LA PAGINA www.regionsaludmoquegua.gob.~
EL TERCER
FORMATO
TAMBIEN
LO
PUEDEN
BAJAR
DE
LA
PAGINA
www.sunat.gob.~.
NOTA:
U.I.T. 2009
U.I.T. 2010
U.I.T. 2011
U.I.T. 2012
==
==
==
==
3,550.00
3,600.00
3,600.00
3,650.00
SOLICITA:
DEVOLUCION
DEL EXCESO
EFECTUADO
POR IMPUESTO
QUINTA CATEGORIA
SEÑOR:
DR. JUAN LUIS HERRERA
CHEJO
Director General de la Dirección Regional de Salud Moquegua
ATe. Director de la Dirección de Gestión y Desarrollo de Recursos
MOQUEGUA.-
Yo,
..............................................................................
DNI N°
con
......................................................................................
y expongo:
domicilio
DEL DESCUENTO
A LA RENTA DE
Humanos
, identificado(a)
con
real
en
, ante usted me presento
Que habiendo realizado mi Servicio Rural Urbano
Marginal
Presupuesto Regional
en la
Dirección Regional de Salud Moquegua,
del
./
.1.........
al
..!. . ..!.
.
y habiéndoserne
retenido en exceso el Impuesto a la renta de Quinta Categoría en el año
.
sol icito a usted se si rva ordenar a quien corresponda,
me efectúe la devol ución correspond lente,
para lo cual adjunto la siguiente documentación
requerida:
•
•
•
•
•
Copia de DNI, ampliado y vigente
Declaración
Jurada de no percepción
de ingresos afectos a Renta de Sta. Categoría Ley
27444, adicionales
a las labores normales efectuadas en la DIRESA Moquegua ..
Declaración
Jurada del Impuesto a la Renta de Sta. Categoría no retenido o retenido en
Exceso.
Copia de Winchas (boletas) de Pago de Remuneraciones
e Incentivos y/o Copia de
Constancia
de Retención de Renta de Sta. expedida por la DIRESA Moquegua.
Constancia
de estar habilitado en el colegio profesional al que corresponda
Por lo expuesto:
Ruego a usted
señor
Director
acceder
a mi solicitud
por ser de justicia.
Moquegua,
(F irrna)
D.N.!. N°
Teléfono
Correo Electrónico
.
.
.
DECLARACION JURADA DE NO PERCEPCION DE INGRESOS AFECTOS AL
IMPUESTO A LA RENTA DE QUINTA CATEGORIA LEY N° 27444
(FAVOR DE LLENAR FORMATO CON LETRA CLARA, LEGIBLE, LEER TODAS LAS INDICACIONES,
TRANCRIBIESE
EL FORMATO FAVOR DE NO ALTERAR EL CONTENIDO)
SI
Yo,
,
de
Profesión
Médico
Cirujano, CON Colegiatura N°
, encontrándome habilitado(a)
para el
ejercicio de mi profesión,
con DNI N°
,
y
domicilio legal y real
en
,
DECLARO BAJO JURAMENTO, que del periodo de Enero a Diciembre del
el(la)
suscrito(a) NO REALIZO LABORES REMUNERATIVAS AFECTAS AL IMPUESTO A LA
RENTA DE QUINTA CATEGORIA, adicionales a mis labores corno
; por
tal motivo solicito la DEVOLUCION DEL EXCESO DE RETENCION
en
forma directa a
mi Cuenta de Ahorros del Banco de la Nación N°
.
El periodo de SERUMS lo realicé a partir del
En el Centro/Puesto de Salud de
de Salud Moquegua, con Presupuesto Regional.
.I
/
,
de
hasta el
./.
./.
.
la Dirección Regional
El(a) suscrito(a) asume toda la responsabilidad en caso la SUNAT detecte que mi información es
falsa, asumiendo la multa y mora que ello ocasione .
.
Moquegua,
.
FIRMA
Apellidos y Nombres
DNI
'.Lima,!>w"=w
_n.;,~A 21..<lC
• marzo
de'.1:1:10,
;""0
: • '.f
'.,
--_ ....arto "Pág•.'158333
1
.,'
·ANEXO~·
.DECLARÁCIONJURADA
DEL IMPUESTO A LA RENTA
STA. CATEGORIA NO·RETENIDO ,O' ,
RETENIDO' EN EXCES.O
·ANOTE lOS lMPORTEs EN NUEVOS,
SOLES SIN CÓNSIDERAR CENTlMOS .:
..
. .
.:
.
,
"
. APEllIDOS
' .
i .'
.
Y NOMBRES DEL TRABAJADOR
"
"
SI.
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..
..
CALCULq
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SI'(34,
8s-ó~.c;?~.,
'- -_ .._-,---- ..--- .. -,
. ,ESCALA PARA El.. CALCULO DEl.; IMPUESTO
(De ácuerdciaiTotalRentrlNeta)'-'
.
'.,'
,
DEL'·
, iMPÚE'STO:
, ' (Ut!iceestaeiala
p«rala dGl8tmlnadón
. 1leJ knpuato)
HAS-Y:ACINCUENTA Y CUATRO(54)
un;PAtaARAN a
A LA RENTA
,',
15% DEL TOTAL RENTA NETA
I-----'--------------'----__,_---------l
PAS3AF!AN: (15%. DE 54 UIT) + (30% DE [TOTAL'RENTA NETA-54 UIT])
MAS DE 54urr
IMPUESTo A' LA REN! ACALCULAD,O'
CREDITO POR DONACI9NES
(An<n tllmpuesro que ~
dg ,apb'
la !asa)
(1)
SI.
TOTAl. iMPUESTO RETENIDO (a)
,(Ana)l! allmpuesto 'efé<:úvamem ~tmd1l por el ;mPIQador)
TOTAL IMPUESTo NO RETENIDO O RETENIDO EN EX~ESO
SI.
6 r 7- '-10.- 00
SI.
t.s/.!i~()~
,
,
(~4,8S-o,ió)
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.--_ .....
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SI.
TOTALRENTASCE5!a.CATE{10RlAPER~I8IOASENaEJERCltlO(lrd.~~y~1.
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, SOLO DE TENER IMPUESTO REJENICO EN EXCESO
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un:aspa-~~a
~Márcar
.
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"
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• DEVOLUCION',
.
. De las ratenclcnssen
"
'
eXcoso
" COMPENSACION:D"
,Con futuras retendon8$
..........
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....:.
- -.--- ---
(1)
PUBUCA
EL PRESENTE MODELO CON LA FlNAUDADDE SER REPRODUCIDO,LA SUNAT "
NOPONORAA LA VENTA NI 'OISTFUBUIRA ESTE,FORMATO'
"
DETERMINAR El CREDITO POR DONÁCiONES üE6EF.A PROCCDER ve; LA S:GU:E~.'TE MAN::RA: "
,
,',
MULT1PUQUe. EL MONTO DE SUS eO~ACIONES POR EL MONTO DE'. IMPUESTO A LA RENTA CALCULADO Y DlVrDA EL
RESULTADO ENT8E a TOTAL RENTA NETA.
.'
: ,,'
,
TOME EN CONSIDERACION QUE EL MONTo MAXIMO DE SUS OÓNACIONES QUE LE GENERAN CREOITQ'NO PUEDE •
, 'SUPERAR
EL 10% OEL reTAL. RENTA I'!ETA.
'.
,
'PARA
SUSTENTADO
CON FOTOCOPIA·OE
LOS CERTIfiCADOS
DE ñET'2NC:ON
CCRAESPOND:ENTES.
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,
(2)
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F~cha;~~ ' -de
'.L;A·SUNAT
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·ANEXO'·
.
,
.
.
.DEcLARÁcIONJURADA DEL .IMPUESTO A'LARENTA'
'.
5T~ CATEGORIA NO .RETENIQO .0'"
RETENIDO' EN EXCES.O·
.
,
./.ANOTE
LOS IMPORTEs EN NUEVOS·
SOLES SIN e<?N$fOEAARCENTIMOS:
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.
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y NO"RE' OEl'rRAlIAJADOR
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.poNSQCL<C DELEMPLEADOR···
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.__ .
º~_t.;.IMPJ1,ª~Q.ALA~ENTA
. (De acuflrdo:'al T~tal Renta Neta):
CALCULq
.
DEl.·,
. iMP.ü"i::·STO'
•.
~
HAS"T:ACINCUENTAY cUATRÓ (54) un; PAGARAN a 15% 08. TOTAL RENTA NETA
1----'---------------.-.:..----,---------4
(UUIceesta ücala
~
la dGlIltIIIInIdón
. -dé! inpuato)
(15%. DE 54 UIT) + (30% DE [TOTAL'RENTA NETA. 54 UIT])
MAS.DE 54Urr PA~:
SI •.
CREDrTO POR DONAGI9NES (1)
SI.
S/... ( TOTAL JMPUESro
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NO RffiNlDO
. SOLO DE TENEFlIMPUESTO
EN EX~ESO
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EN EXCESO
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. : MliI:car tin:áspa "X"cmda
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11
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Con futuras retendonu
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PUBLICA EL PRESENTE 'MODELOCON LAFlNAUDADDE
SER REPRODUCIDO,LASUNAT
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El:. CREDI'I'O PO~ DOriACiONES
.
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DE LA SIGU:~~.'TEMANE"nA: .
".
POR EL MONTO DEL IMPUESTO A LA RENTA CALcuLADO y DIVIDA EL
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MULTlPUQUE- EL MONTO DE SUS D0T:lACIONES
RESULTADO ENT8E EL TOTAl; RENTA NETA.
....
TOME EN CONSIDERACION QUE.EL MONTO MMI~O
.' SUPERAR EL 10% (jEL TOTAL. RENTA NETA.
.....
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DE SUS OONACIONES QUE LE GENERAN CREOITO"NO PUEDE .
s
(2)
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FIrma; del trabajador
-'. -."".
(1)
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OR~IDO
SUSTENTADO
CON FOTOCOPIA· DE LOS CERTifiCADOS.
DE ñ~12~CION
CORReSi'ONDIENTES.

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