Formulario de inscripción

FORMULARIO DE PROVEEDOR
Los campos con * son obligatorios
Para mayor información consulte la guía de inscripción
1. TIPO DE SOLICITUD * (Señale con X)
INSCRIPCIÓN
RENOVACIÓN
ACTUALIZACIÓN O MODIFICACIÓN
2. SÓLO PARA PERSONAS JURÍDICAS
Razón Social *
N.I.T. o TAX ID *
3. SÓLO PARA PERSONAS NATURALES
Segundo Apellido
Primer Apellido *
Tipo Documento
País Expedición Documento
Nombres *
Número *
Profesión u oficio *
4. PARA PERSONAS NATURALES O JURÍDICAS
Teléfonos *
Dirección *
Municipio *
Departamento/País *
FAX
DOMICILIO
Página WEB
Correo electrónico
Nombres y Apellidos *
DATOS
CONTACTO
AUTOCLASIFICACIÓN
Correo electrónico *
Teléfono Fijo *
Teléfono celular
Relacione los códigos de las actividades en las cuales desea clasificarse de acuerdo con el documento "Anexo 1 Actividades", disponible en: http://www.konfirma.com.co/
Servicios/Relacionamientoconterceros/Descargadedocumentos/PISA1/tabid/150/Default.aspx
Suministre información detallada de la composición accionaria de la empresa correspondiente a los accionistas o socios con participación superior al 5% *
Si tiene más de 5 accionistas para reportar, debe adjuntarlos al trámite en una carta firmada por el representante legal *
Nombre o Razón Social
Documento de identidad
INFORMACIÓN
REFERENTE
A LOS
ACCIONISTAS
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5. INFORMACIÓN PATENTES
Número de la
Patente
Lugar donde se tiene
la patente
Vigencia
Descripción de la Patente
6. PUBLICACIONES TÉCNICAS (En los últimos 5 años)
Nombre del artículo
Medio de publicación
Fecha de publicación
7. PROFESIONALES VINCULADOS CON MAESTRÍA Y/O DOCTORADO
Aplica únicamente para temas técnicos de energía eléctrica.
Nombres y Apellidos
Documento de Identidad
Título obtenido
Institución donde obtuvo el título
8. VÍNCULOS
En el campo TIPO DE VÍNCULO escriba si se trata de: Sucursal - Apoderado/Rep. Legal - Agente Comercial - Distribuidor Autorizado
NOTA: Si usted es un proveedor no radicado en Colombia, diligencia la información para el territorio colombiano.
Si usted es un proveedor radicado en Colombia, diligencie la información en caso de ser un distribuidor autorizado o agente comercial de una empresa extranjera.
Tipo de vínculo
Nombres y apellidos/
Razón Social
País
Ciudad/Municipio
Teléfono
Correo electrónico
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9. RELACIÓN DE CONTRATOS
Nombre del contratante
Número del contrato
INFORMACIÓN
DEL CONTRATO
Fecha inicio contrato
Fecha de terminación
Porcentaje de participación
Relacione los códigos de las actividades en las cuales desea clasificarse de acuerdo con el documento "Anexo 1 Actividades", disponible en: http://www.konfirma.com.
co/Servicios/Relacionamientoconterceros/Descargadedocumentos/PISA1/tabid/150/Default.aspx
Nombre y apellido del contacto*
DATOS DE
CONTACTO DEL
CONTRATANTE
Correo electrónico *
CÓDIGO DE
ACTIVIDAD*
VALOR ASIGNADO A LA ACTIVIDAD
(PESOS)*
Teléfono Fijo *
VALOR ADICIÓN ACTIVIDAD (PESOS)
(En caso de que haya adición)
Teléfono celular
PARÁMETROS DE MEDIDA
ACTIVIDADES
DESARROLLADAS
EN EL CONTRATO
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REGISTRO
INTEGRAL
REGISTRO LIVIANO
1. Formulario de Registro de Proveedores de ISA
Necesario
Necesario
2. Fotocopia del documento de identificación del Representante Legal o Persona Natural. Ampliada al 150%.
Necesario
Necesario
3. Fotocopia del RUT actualizado.
Necesario
Necesario
4. Fotocopia de la tarjeta profesional para Persona natural (si aplica). Ampliada al 150%.
Necesario
Necesario
5. Para entidades nacionales sin ánimo de lucro (no inscritas en la Cámara de Comercio de Medellín para Antioquia) o para
entidades nacionales donde el ente responsable de certificar la existencia sea diferente a las Cámaras de Comercio, se deberá
adjuntar de manera física el documento original que confirme la existencia y representación legal de la empresa, con una
antigüedad menor de tres (3) meses a la fecha de cierre del registro.
Necesario
Necesario
6. Para entidades extranjeras se debe adjuntar la copia del documento que confirme la existencia y representación legal de la
empresa, expedido por la entidad autorizada correspondiente al país. Dicho certificado deberá tener una antigüedad menor
de tres (3) meses a la fecha de cierre del registro.
Necesario
Necesario
7. Certificación (es) en original o fotocopia de contratos ejecutados o en ejecución (avance superior al 80%del valor del
contrato). Ver numeral 2.4.2 Documentos obligatorios que deben adjuntar para acreditar experiencia (Relación de contratos)
Necesario
N/A
8. Balance general y Estado de Resultados de los dos (2) últimos años
Necesario
N/A
9. Certificado del revisor fiscal o del contador, en el cual se describa detalladamente los valores de los indicadores financieros
solicitados y los valores de las cuentas con las que se calculan.
Necesario
N/A
10. Notas a los Estados Financieros.
Necesario
N/A
11. Dictamen del Revisor Fiscal (si aplica).
Necesario
N/A
12. Certificación a los estados financieros.
Necesario
N/A
13. . Copia de la tarjeta profesional y certificado de junta central de contadores vigente del contador y revisor fiscal. Ampliada
al 150%.
Necesario
N/A
Necesario
Necesario
15. Copia de las certificaciones de calidad vigentes.
Opcional
Opcional
16. Copia de las certificaciones de reconocimientos recibidos por entes externos, como resultado de la gestión del
proveedor, en temas de calidad, gestión ambiental, Responsabilidad Social Empresarial, gestión social, entre otros.
Opcional
Opcional
17. Certificación especial, resolución, licencia, entre otros documentos que autoricen el funcionamiento del proveedor, para
actividades que lo requieran. (Ejemplos: transporte, seguridad, agencias aduaneras, autorización ambiental, etc.).
Opcional
Opcional
DOCUMENTOS E INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL REGISTRO
DATOS BÁSICOS
INFORMACIÓN FINANCIERA
SOSTENIBILIDAD
14. Encuesta de Sostenibilidad*
CERTIFICACIONES
*La encuesta de sostenibilidad solo es obligatoria para los trámites de inscripción.
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AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES ESPECIALES
Declaro que a la fecha no me encuentro incurso en ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades previstas legalmente para la contratación estatal.
Declaro que la información consignada y anexa a este formulario es veraz y admito que cualquier omisión o inexactitud en estos documentos podrá ocasionar el rechazo
de esta solicitud y la devolución de la documentación, como también la cancelación de mi inscripción. Me comprometo a actualizar la información aquí consignada en los
tiempos determinados en la guía de inscripción.
Dentro de los términos de la Ley Estatutaria de Habeas Data, y sus decretos reglamentarios, declaro que como titular de la información que aquí reposa o que pudiera ser
recolectada por INTERCONEXIÓN ELÉCTRICA S.A E.S.P Y SU FILIAL INTERCOLOMBIA S.A E.S.P, Y KONFIRMA S.A.S., que autorizó a estas sociedades para consultar y
verificar la información en centrales de información y/o base de datos nacionales colombianas, extranjeras o internacionales, en mi calidad de persona natural o la
correspondiente a la persona jurídica que represento, a sus representantes legales, revisores fiscales, miembros de junta directiva y socios .
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que la información acá consignada así como los anexos respectivos, es veraz y verificable; que como persona natural, no estoy
incluido, y que la persona jurídica que represento, sus representantes legales, su revisor fiscal, los miembros de la junta directiva, sus accionistas o socios, no estamos
incluidos en ninguna de las listas establecidas a nivel local o internacional para el control de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, para lo cual autorizo la
verificación de esta situación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, desde ahora y por el tiempo que se mantenga alguna relación comercial con
INTERCONEXIÓN ELÉCTRICA S.A E.S.P Y SU FILIAL INTERCOLOMBIA S.A E.S.P
De igual manera, autorizo de manera expresa a INTERCONEXIÓN ELÉCTRICA S.A E.S.P Y SU FILIAL INTERCOLOMBIA S.A E.S.P, Y KONFIRMA S.A.S. para que dentro de los
términos legales establecidos, pueda almacenar y administrar los datos suministrados, que serán utilizados para cualquier proceso asociado dentro del servicio de Gestión
de Proveedores de KONFIRMA S.A.S y los procesos de manejo de proveedores y contratación de
INTERCONEXIÓN ELÉCTRICA S.A
E.S.P Y
SU FILIAL
INTERCOLOMBIA S.A E.S.P
Los datos suministrados serán procesados, verificados, validados y administrados para los fines mencionados en el anterior párrafo y su posterior consulta por parte de
INTERCONEXIÓN ELÉCTRICA S.A E.S.P Y SU FILIAL INTERCOLOMBIA S.A E.S.P Y KONFIRMA S.A.S.
Hago constar que he leído y comprendido las anteriores declaraciones al igual que la guía de inscripción, los términos y condiciones del registro de proveedores y todos los
documentos asociados al registro o sistema de información de proveedores de INTERCONEXIÓN ELÉCTRICA S.A E.S.P Y SU FILIAL INTERCOLOMBIA S.A E.S.P
PARA USO EXCLUSIVO DE KONFIRMA
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Nombre del Representante Legal o del inscrito*
Tipo y Número de identificación *
Fecha Recepción Konfirma
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