FECHA DE LA SOLICITUD: NUMERO LICENCIA DATOS PERSONALES 1 APELLIDO 2 APELLIDO DNI / NIE / PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE SEXO (H / M) NACIONALIDAD DATOS DE CONTACTO DIRECCIÓN TELÉFONO POBLACIÓN MÓVIL FAX C.P. PROVINCIA CORREO ELECTÓNICO ( E-mail ) NOMBRE DEL CLUB O ASOCIACIÓN DIRECCIÓN LOCALIDAD IMPORTE LICENCIA Tipo Licencia F.E.B.D F.E.B.D ALTA FBBE F.B.B.E. 5,00 DEPORTISTA BAILE SOCIAL SEGURO TOTAL TOTAL 5,00 TOTAL a ingresar en la cuenta de la FBBE: 0487-2007-70-2000011055 Para poder tramitar la Licencia es imprescindible que aporten: Foto Carnet en color Fotocopia en color del DNI Original del pago de la Licencia. No se tramitará ninguna Licencia, sin la documentación solicitada, la Licencia totalmente cumnplimentada y debidamente firmada AUTORIZACIÓN PARA MENORES DE EDAD (Cumplimentar si no ha cumplido los 18 años a la fecha de solicitud) D./Dña con NIF o NIE p ro v i n c i a d e y residente en DECLARO: Que con esta fecha AUTORIZO a mi hijo/a ó tutelado/a, D./Dña. , a su participación en eventos de BAILE SOCIAL nacido el responsabilizándose de su que se pudieran derivar con domicilio en y c o d i g o p o s ta l NIF ó NIE. amparados bajo la licencia de la FBBE, actuación en dichos eventos y desistiendo de todas las acciones ó reclamaciones de los daños y perjuicios ocasionados por su hijo/a ó tutelado/a contra la FBBE, sus directivos, empleados y cualquier otra persona física o jurídica que participe en la organización de estos eventos. Y a los efectos de la Emisión de Licencia como Deportista de la FBBE correspondiente, firma la presente solicitud. Firma del Presidente y sello del Club (*) (Nombre-Apellidos, DNI y firma del Solicitante) (*) El Presidente del C.B.E. certifica que los datos consignados son los correctos dando fé de ello firmando el presente documento. CLAUSULA DE CESIÓN DE DATOS: (LOPD): En cumplimiento de lo que dispone la Ley Orgánica 15/99, del 13 de diciembre, de Datos de Carácter Personal los datos de carácter personal que usted nos proporciona serán procesados en un ordenador seguro y tratados con absoluta confidencialidad. Serán incluidos en un fichero propiedad de la FEDERACIÓ BALEAR DE BAILL ESPORTIU, con el único objetivo de gestionar y administrar el proceso para federarse. Eventualmente podrán ser utilizados para enviar a los miembros federados información de su interés. En este sentido, usted autoriza y consiente de forma expresaa que sus datos sean tratados por la FEDERACIÓ BALEAR DE BALL ESPORTIU para dar cumplimiento a las finalidades indicadas anteriormente e incluso a ser publicados en su página Web. Si deseaacceder a sus datos, rectificarlos, cancelarlos u oponerse a su tratamiento, se puede dirigir a la FEDERACIÓ BALEAR DE BALL ESPORTIU a la dirección postal: Federació Balear de Ball Esportiu - Recinto deportivo PALMA ARENA Passeig Uruguai, 3 - 07010 - Palma de Mallorca BALEARES Telf. 971755439 Sede social: Federación Balear de Ball Esportiu - Recinto deportivo PALMA ARENA Passeig Uruguay, 3, 07010 - Palma de Mallorca Tel. 971755439 Fax. 971757295
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