CA B
F M
Colegio Argentino Baldomero Fernández Moreno ·
www.colegiobfmoreno.edu.ar
Incorporado a la enseñanza oficial ( A-1226 )
Ciclo Lectivo 20
FICHA MÉDICA
Nombre y Apellido del Alumno
Fecha de Nacimiento
Edad
Sexo
DNI
Domicilio
En caso de Emergencia avisar a
Tel/Cel
Grupo Sanguíneo
Factor RH (
Obra Social
)
Socio Nº
Tel
Enfermedades que Padece ó Padeció ( Marcar con un círculo )
(
(
(
(
) Sarampión
) Varicela
) Tos Convulsa
) Paperas
(
(
(
(
) Cardiopatías
) Otitis
) Bronquitis
) Hernias
(
(
(
(
) Sinusitis
) Diabetes
) Escarlatina
) Meningitis
(
(
(
(
(
) Asma
) Problemas neurológicos
) Reumatismo
) Celiaquía
) Epilepsia
Otras
Antecedentes de Interés
Operaciones
Traumatismos y/o fracturas
¿cEs alérgico ?
¿ A qué ?
¿ Cómo lo evita ?
¿ Sufre de diabetes ?
¿ Tiene problemas de coagulación ?
Señalar actividades que el niño NO deba realizar exclusivamente por prescripción médica
Otras actividades que ud. crea conveniente NO hacer
APTO FÍSICO
Certifico haber examinado a
DNI
Quien se encuentra apto para realizar actividades recreativo-deportivas no competitivas, acordes a su edad.
Para ser expresado ante las autoridades del Colegio Baldomero Fernández Moreno.
Buenos Aires,
Firma del profesional
de
de 20
Sello aclaratorio y Nº de matrícula
Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a la realidad.
Asimismo, me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de ellos.
Firma del Padre / Aclaración
Firma de la Madre / Aclaración

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