Depresión post ictal (Dpi)

DEPRESIÓN. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
DEPRESSION. STROKE
Depresión post ictal (DPI)
PRÁCTICA CLÍNICA
Depresión post ictal (DPI)
(Rev GPU 2015; 11; 1: 90-93)
Fernando Ramírez1, Maritza Bocic2
Tradicionalmente el estudio de los accidentes cerebrovasculares se enfoca principalmente en las repercusiones motoras, estableciendo el énfasis en cuanto a rehabilitación y seguimiento, prácticamente de forma exclusiva en esta área. Sin embargo, recientemente se ha comprobado que aspectos
tales como la cognición, el comportamiento y la afectividad son primordiales en la evaluación y el
seguimiento de pacientes con antecedente de accidente cerebrovascular reciente. En el presente trabajo se define el cuadro de depresión post ictal, mencionando aspectos fisiopatológicos relevantes,
clínica y tratamiento, destacando el rol de la prevención de la depresión post ictal como un polo de
investigación futura, que debe ser considerado en la evaluación de individuos que sufrieron un accidente cerebrovascular, considerando esta patología especialmente trascendente en lo que respecta
a rehabilitación neuropsiquiátrica de estos pacientes.
Introducción
C
onceptualmente la depresión post ictal (DPI) es la
que se produce tras un accidente cerebrovascular,
asumiendo que es consecutiva a éste y no solo por la
comprobación de la secuencia temporal, sino por la
existencia de mecanismos fisiopatológicos que conducen al trastorno del ánimo (6).
Considerando esto, actualmente se ha descrito que
la depresión post ictal es la complicación neuropsiquiátrica más frecuente tras un ACV (2, 3)..
Es importante considerar también que además de
la depresión post ACV pueden aparecer otros síntomas
neuropsiquiátricos tales como: ansiedad, irritabilidad, agitación, incontinencia emocional, modificación
de la experiencia emocional, alteraciones del sueño,
1
2
Interno séptimo año Medicina USACH, [email protected]
Docente pre y posgrado USACH.
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alteraciones del comportamiento, apatía, fatiga y síntomas psicóticos como delirios y alucinaciones (1) que
no deben ser olvidados al momento de la evaluación
neuropsiquiátrica de un paciente que cursó con un accidente cerebrovascular y que pueden dificultar el diagnóstico de DPI y su manejo.
El DSM-IV cataloga la depresión post ictal como un
trastorno del ánimo debido a una enfermedad médica
que en su presentación es similar a la depresión no debida a ACV (4).. En cuanto a datos epidemiológicos, éstos varían de acuerdo con la población estudiada y los
instrumentos utilizados para su evaluación, variando su
incidencia entre 15-70%.
También se conocen datos respecto al tiempo posterior al ACV, siendo la prevalencia de 25% al momento
del alta, 30% a los 3 meses, 16% al año y 29% a los 3
Fernando Ramírez, Maritza Bocic
años del seguimiento. Y según el grado de depresión,
de 5-11% de los casos se diagnosticaron como depresión mayor y 11-40% de los casos con depresión menor,
con una edad media de presentación de 73 años (4).
Mecanismos fisiopatológicos y localización
del ictus
Los mecanismos fisiopatológicos de la depresión post
ictal no están totalmente clarificados, aunque se cree
que se trata de un proceso multifactorial en que están
implicados tanto factores biológicos, conductuales y
sociales (1). En cuanto a estudios sobre la génesis de la
depresión post ictal (DPI), Robinson et al. (10) fueron
los primeros en sugerir una relación entre DPI y lesión
de hemisferio cerebral izquierdo, localizando lesiones
causales en regiones corticales frontal y dorsolateral izquierdas, así como en ganglios basales izquierdos, asociación que otros investigadores inicialmente habrían
corroborado.
Sin embargo, posterior a estos hallazgos se realizaron numerosos estudios en los que se analizaba
la potencial relación entre la lateralización del ictus y
el riesgo de presentar DPI, encontrándose hallazgos
contradictorios debido a algunos sesgos metodológicos, en los que por ejemplo las lesiones frontales y
de ganglios basales relacionadas con el desarrollo de
DPI variaban dependiendo de si la muestra examinada
correspondía a pacientes ingresados o no, siendo esta
asociación mayor en estudios de base hospitalaria que
en aquellos de base comunitaria (1) o diferencias en
cuanto a criterios de selección según hallazgos obtenidos en neuroimágenes, por lo que la evidencia aún no
es suficiente como para establecer una relación causal
entre lateralización del ictus y riesgo de presentar DPI.
Ante los cuestionamientos recibidos para estas
hipótesis predominantemente de “localización” de la
DPI, el propio grupo de Robinson planteó una hipótesis eminentemente integradora, considerando que en
la fase aguda tras el ictus (primeros 3 meses), la aparición de depresión estaría condicionada por factores
biológicos, principalmente en los ictus de localización
anterior, por depleción de neurotransmisores y desaferentación de los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico. Posterior a este tiempo de evolución, tendrían
mayor influencia otros factores principalmente psicosociales (tales como sexo femenino, discapacidad física, incapacidad laboral, situación de aislamiento social,
carencia de red de apoyo, bajo nivel socioeconómico o
existencia de antecedentes personales de depresión),
los cuales tenderían a cronificar la DPI (6).
Inflamación y su relación con la DPI
Se ha descrito que la isquemia cerebral provoca aumento de la producción de citoquinas proinflamatorias (IL-beta), factor de necrosis tumoral alfa (TNF) o IL
18, que pueden explicar una depleción de serotonina
en ciertas áreas cerebrales, favoreciendo la aparición
de depresión. Además, los niveles periféricos de IL-18
parecen relacionarse con la gravedad de la depresión.
Existen estudios que corroboran que tanto la depresión
como la isquemia están relacionadas con un incremento de citoquinas proinflamatorias en pacientes post
ictus. Estableciendo que es altamente probable que la
inflamación isquémica contribuya al desarrollo de DPI.
Un reciente estudio ha encontrado un incremento de
los niveles de citoquinas IL-6, IL-10, TNF alfa, Interferón
Gamma y de los ratios de IL-6/IL 10 y TNF-α/IL-10 en
pacientes con DPI comparado con pacientes post ictus
que no se encuentran deprimidos (1, 7).
A pesar de que otros estudios no establecen una
relación tan clara entre la DPI y marcadores de inflamación, es interesante que existan trabajos efectuados
en base a modelos animales, en los que se evidencian
efectos antiinflamatorios de los antidepresivos, los cuales pueden reducir los síntomas depresivos actuando
sobre marcadores inflamatorios implicados en la regulación del ánimo (1).
Clínica de la depresión post ictus
Aunque la DPI puede iniciarse poco después del evento
cerebrovascular, generalmente ocurre en los primeros
meses tras el ictus. En el estudio de Berg et al. (11) se
utilizó una muestra de 100 pacientes que habían tenido un ACV, realizándose un seguimiento de 18 meses
posterior al evento; en este estudio se identificaron síntomas de DPI en el 46% de los pacientes durante los primeros 2 meses y sólo un 12% experimentó los primeros
síntomas 12 meses después del ictus. Se propone DPI
“precoz” a la que aparece los primeros tres meses tras
el ictus, y DPI “tardía” a la que aparece posterior a este
plazo. Aparentemente los pacientes con DPI precoz
tienden a presentar más signos depresivos somáticos
que síntomas psicológicos (1).
Si bien, en general, los síntomas depresivos son
similares respecto a los pacientes que no han padecido
un ictus cerebral, existen algunas diferencias que pueden ser significativas para el estudio y manejo de estos
pacientes. Se ha observado que en pacientes con DPI,
especialmente en los que el daño cerebral se produce
en el hemisferio derecho, tienen menor probabilidad
de presentar disforia y más probabilidad de presentar
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Depresión post ictal (DPI)
signos y síntomas vegetativos (1). Se describe también
mayor tendencia al aislamiento social y trastornos del
sueño en pacientes con depresión e ictus previo que en
sujetos con depresión que tienen otras comorbilidades
médicas (1, 2).
Es importante destacar que debe realizarse el diagnóstico diferencial con una serie de síndromes cognitivo-conductuales que cursan con cambios afectivos tras
un ictus, que pueden confundirse con una depresión
post ictus. Destacan síndromes de labilidad emocional,
pérdida de autoactivación psíquica, abulia y apatía, la
aprosodia afectiva y los síndromes disejecutivos frontales, entre otros cuadros que deben considerarse en la
evaluación de un paciente con sospecha de DPI (1, 2).
Pronóstico e importancia de la DPI
Se he encontrado que la presencia de depresión en la
fase temprana de recuperación del ictus se correlaciona
de modo independiente con los déficits funcionales y la
mortalidad en el seguimiento (1, 2). Además, el tratamiento de la DPI mejora el pronóstico de la rehabilitación considerando variables tales como: recuperación
cognitiva, recuperación de actividades de la vida diaria
y mortalidad (6).
Es relevante considerar que la DPI es una patología
subdiagnosticada y subtratada, a pesar de su conocida
elevada prevalencia, posiblemente por dificultades en
cuanto a su evaluación y los posibles reparos en cuanto
al manejo farmacológico y sus eventuales efectos adversos. Sin embargo es importante señalar que existe
consenso en cuanto a la importancia del tratamiento
de la depresión en adultos mayores con enfermedades
médicas concomitantes (1, 6).
Tratamiento de la depresión post ictal
Existen estudios aleatorizados, a doble ciego y controlado con placebo, sobre el tratamiento de la DPI, la mayoría con fármacos antidepresivos. La interpretación de
estos estudios no está exenta de críticas debido a evidentes limitaciones metodológicas tales como: muestras muy pequeñas, el tipo de sujetos incluidos en los
estudios, el tiempo de tratamiento empleado y la valoración de la respuesta terapéutica de forma dispar. Sin
embargo, un dato interesante es que existe recuperación espontánea frecuente durante las primeras semanas tras el ictus, lo que podría constituir un argumento
a favor del mecanismo biológico de la DPI aguda (6).
El primer estudio sobre tratamiento de la DPI fue
llevado a cabo por Lipsey et al., demostrando una mejoría en la escala de Hamilton en 11 pacientes tratados
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con nortriptilina a dosis de 25-100 mg/ día por 6 semanas, frente a placebo. Luego, el primer estudio en que
se utilizó ISRS mostró que los pacientes tratados con citalopram presentaban una mayor mejoría sintomática,
medida con escala de Hamilton, que aquellos tratados
con fluoxetina, aunque ambos se mostraron eficaces en
dos estudios doble ciego controlados con placebo, de
seis semanas de duración.
Trabajos más recientes se centran en el estudio de
la efectividad de los ISRS. Ried et al. (8) realizaron un estudio retrospectivo evaluando mortalidad, donde obtuvieron que el tratamiento con ISRS, tanto antes como
después de presentar un ictus, previene la mortalidad
durante el año siguiente al ACV (HR = 0,31; IC de 95%,
0,11-0,86). En este estudio se concluyó que el tratamiento con ISRS está asociado a mayor supervivencia,
por lo que recomiendan iniciar o reanudar el tratamiento con ISRS tras un ictus, en especial en pacientes con
historia depresiva o que tomaban ISRS previo al evento
isquémico cerebral (1, 8).
Considerando esto, aunque no existen evidencias
claras de un fármaco antidepresivo comparado con
otros en cuanto a efectividad, los datos disponibles permiten afirmar que los individuos con depresión posterior a un ACV responden al tratamiento con inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina o antidepresivos tricíclicos, ambas familias de antidepresivos las
más estudiadas en estos pacientes. La administración
de psicoestimulantes resultó eficaz, segura y adecuadamente tolerada a corto plazo. No obstante, aún son necesarios estudios adicionales para lograr conclusiones
definitivas (9).
Prevención de depresión post ictal,
lineamientos para el futuro
Existen ensayos clínicos en que se comparó el efecto
del tratamiento antidepresivo frente al efecto del placebo respecto a la disminución de la mortalidad en
caso de ACV.
De acuerdo con lo observado, una vez transcurridos nueve años del ACV, el 68% de los pacientes tratados con antidepresivos seguía vivo en contraste con el
36% asignado a placebo. El efecto de los antidepresivos
resultó significativo independientemente de la presencia o no de depresión al inicio del estudio (9).
Existen estudios comparativos entre antidepresivos tricíclicos (nortriptilina) frente a fluoxetina para
prevenir la aparición de depresión posterior a un ACV
(7, 9) resultando ambas drogas eficaces y observándose que la interrupción del tratamiento se asoció con
aumento de la frecuencia y gravedad de los síntomas
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depresivos, especialmente en pacientes que habían
recibido nortriptilina (9). En otro estudio se comprobó
que la sertralina tiene un efecto preventivo significativamente superior que el placebo respecto de la aparición de depresión posterior a un ACV (9).
Considerando estos resultados, se recomienda
como tratamiento farmacológico de la DPI inhibidores
selectivos de serotonina (ISRS), aunque es importante
señalar que, de acuerdo con la evidencia estudiada, no
existen estudios categóricos que demuestren superioridad de un fármaco antidepresivo específico sobre otro.
Sin embargo es importante considerar que los ISRS
son más seguros, con menos efectos adversos, un inicio de acción relativamente rápido y además poseen
efecto ansiolítico, por lo que parecen ser el fármaco de
elección de primera línea en pacientes con accidente
cerebrovascular reciente (1), quienes con frecuencia
son ancianos, polimedicados, con el conocido problema de las interacciones farmacológicas y otras comorbilidades cardiovasculares de base, donde el perfil de
seguridad del fármaco a elegir adquiere una importancia determinante al momento de iniciar algún tipo
de tratamiento.
Conclusión
Es habitual, en la práctica médica, que pacientes que
sufren un accidente cerebrovascular son evaluados con
un énfasis absoluto respecto a las repercusiones motoras de la enfermedad, focalizando prácticamente todos
los esfuerzos terapéuticos en esa área. De acuerdo con
lo descrito previamente, es sabido que la depresión
post ictal es un problema de alta frecuencia en la práctica clínica diaria, siendo un factor principal en lo que
respecta a la rehabilitación, además de tener implicancias en la morbimortalidad a mediano y largo plazo.
Así y todo, en un porcentaje elevado de pacientes no
se diagnostica ni se inicia tratamiento. Es por esto que
parece necesario establecer protocolos de detección
y tratamiento precoz, además de familiarizar con esta
patología a todos los equipos de salud implicados en el
tratamiento y rehabilitación de estos pacientes.
Respecto al tratamiento profiláctico con antidepresivos, si bien aún faltan ensayos adicionales que
permitan obtener resultados concluyentes, es interesante destacar el posible papel neuroprotector de los
fármacos antidepresivos respecto al daño celular inducido por el ACV, destacando como un posible polo de
desarrollo en cuanto al tratamiento y prevención de
esta patología.
Referencias
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Psiquiatría universitaria
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