SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN CLÍNICA

SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN CLÍNICA
Director del Curso: Dr. Homero Bagnulo
Fecha de Inicio: jueves 23 de abril
El primer elemento que llevó a reflexionar sobre la seguridad de los pacientes durante el
proceso asistencial, fue la comprobación durante los ’90 de que a pesar del reconocido poder
de la medicina moderna en el tratamiento de las enfermedades así como en la rehabilitación,
los hospitales no eran lugares seguros. Por el contrario los hospitales, y en general todos los
ámbitos de práctica de la asistencia clínica, eran lugares en los que el paciente corría riesgo de
sufrir daños.
La seguridad del paciente es una preocupación extendida mundialmente, existiendo varias
agencias nacionales que desarrollan políticas de vigilancia, estudio de sus causas y
diseminación de estrategias para su control. Dentro de ellas destaca la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente, iniciativa dependiente de la Organización Mundial de la Salud.
La propuesta de este curso es contribuir a la inserción de los profesionales de la salud en un
nuevo paradigma de prácticas clínicas que al tiempo de mantener sus raíces humanistas y
científicas, tenga como centro de preocupación la seguridad del paciente atendiendo a una
forma de práctica que permita la sustentabilidad del sistema. Sólo a través de un cambio
cultural que priorice el aprendizaje, la aplicación y la difusión de prácticas sanitarias seguras y
sustentables, podrá la medicina, ejercer el papel educativo, técnico, ético y profesional que le
corresponde en el marco del sistema sanitario.
Destinatarios:
Está dirigido a aquellos profesionales de la salud, médicos clínicos, licenciados en enfermería y
gestores que por su posición dentro de la organización sanitaria accedan a los procesos de
toma de decisiones asistenciales y de implementación de estrategias de gestión del riesgo
clínico.
Objetivos:
Al finalizar el curso los participantes serán capaces de:
• Reflexionar sobre el desafío que representa para su práctica profesional cotidiana el
concepto de la seguridad de los pacientes.
• Seleccionar y aplicar las diferentes herramientas para el análisis del error, así como
para la prevención, mitigación y reparación del daño clínico.
• Desarrollar habilidades comunicacionales que faciliten su interacción con los miembros
del equipo de salud.
• Comprender que tanto el paciente como su familia no son el objetivo del equipo de
salud, sino que por el contrario, son integrantes activos del sistema de salud, siendo
su participación fundamental para la obtención de buenos resultados.
Contenidos
Módulo 1: Concepto de la seguridad en la atención sanitaria
1. Epidemiología del error. Caracterización del error.
2. Identificación de riesgos.
3. Taxonomía del error asistencial. Resiliencia.
4. Errores cognitivos en Medicina.
Módulo 2: Cultura de seguridad
5.
6.
7.
8.
Encuestas de cultura de seguridad.
Cultura justa.
Sistema de reporte de eventos adversos.
Variabilidad e incertidumbre en la práctica asistencial.
Módulo 3: Análisis de eventos adversos
9. Consideraciones sobre evento centinela. Árbol de decisiones. Protocolo de Londres.
Análisis causa raíz.
10. Revisiones de Morbi –Mortalidad.
11. Utilidad de los análisis mediante los Global Trigger Tools.
Módulo 4: Habilidades comunicacionales
1. Destrezas no técnicas. Alerta situacional. Comunicación en los equipos. Liderazgo.
Conflicto en los equipos. Equipos de alta confiabilidad (HRO).
2. Herramienta SBAR – SAER.
3. Transiciones en el cuidado; implementación de estrategias para disminuir los errores
vinculados a las mismas.
Módulo 5: Importancia de los recursos humanos
4. Comportamiento disruptivo. Herramientas para su manejo.
5. Papel de la Licenciada de Enfermería en la intercepción del error. Empoderamiento.
Gradiente de autoridad.
6. Segunda víctima. Burnout como determinante de eventos adversos.
Módulo 6: Respuestas frente al daño
7. Prevención del error. Lista de verificación quirúrgica. Reconciliación de la medicación.
8. Reconocimiento y comunicación del error.
9. Mitigación y Reparación del daño.
10. Educación del paciente. Fuentes de información para los pacientes.
Cuerpo Docente:
Dr. Henry Albornoz. Medico intensivista e infectólogo.
Dr. Homero Bagnulo. Médico internista, intensivista e infectólogo.
Dr. Oscar Gianeo. Médico administrador de servicios de salud.
Lic. Rocío González. Licenciada en Enfermería.
Lic. Mercedes Rovira. Psicóloga.
Dr. Edgardo Sandoya. Cardiólogo.
Dr. Carlos Vivas. Cirujano general.
Estrategias de enseñanza
Curso presencial.
El curso se desarrollará con conferencias de 30 a 40 minutos, seguidas de talleres, con
posterior discusión plenaria y cierre por parte de los docentes.
Se recurrirá a:
• Exposiciones teóricas
• Aprendizaje Basado en Problemas
• Casos de estudio
• Role playing
Evaluación
Para que el cursante obtenga la aprobación deberá reunir los siguientes requisitos:
A. Asistencia al 80% de las clases dictadas
B. Participación activa durante las clases y grado de respuesta a pequeños ejercicios orales
C. Aprobación de una prueba escrita:
• La misma consistirá en analizar una situación clínica a través de responder a una serie
de preguntas-guía. Para ello deberán aplicar las herramientas y conceptos trabajados
durante el curso.
• La prueba será de carácter individual
• Deberá ser entregada en oportunidad de la tercera clase y se podrá enviar a través de
la plataforma o por e-mail.
D. Para aquellos cursantes que por concepto de inasistencias o bajo rendimiento en la prueba
escrita se les ofrecerá como vía de recuperación una serie de preguntas a responder mediante
la metodología de opción múltiple (1 respuesta correcta entre 4 opciones). Esta evaluación se
realizará y corregirá en las 2 últimas horas del curso.
Los resultados de las correcciones estarán listos antes de la última clase a fin de facilitar la
preparación de los certificados.
Carga horaria:
60 horas presenciales
8 horas no presenciales de trabajos y lectura.
Carga horaria total: 68 horas.
Lugar, días y horarios:
El curso comprende 4 encuentros mensuales de dos días cada uno, a desarrollarse entre los
meses de abril a julio de 2015.
Las clases tendrán lugar un jueves y un viernes al mes en la Universidad Isalud, de 9:00 a
13:00 y de 14:30 a 18.00 horas.
Cronograma:
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
cant
encuentros
Periodic.
DIAS
HORARIO
23 y 24
21 y 22
11 y 12
2y3
4
mensual
jueves y
viernes
9 a 13 y
14.30 a 18
Valor del curso
Matrícula $1500.4 cuotas de $1500.Valor de contado: $6900.- (incluye matrícula)
Informes e inscripciones
[email protected]
5239-4045/4089/4072
Venezuela 847 Ciudad de Buenos Aires
Bonificaciones
• Cada 5 personas inscriptas de una misma institución, se otorgará un 20% de descuento a
cada uno de los alumnos. Es condición necesaria para que dicha bonificación se mantenga
vigente, la permanencia de todos los integrantes a lo largo de la cursada.
• Los alumnos y ex alumnos de carreras de grado, especializaciones o maestrías podrán
solicitar un descuento del 20% sobre las cuotas.
Los descuentos no se aplican a la matrícula y no se complementan.
CV del Director del curso
Dr. Homero Bagnulo
Presidente del Fondo Nacional de Recursos 2000 – 2005
Presidente de la Comisión de Desarrollo Profesional del Fondo Nacional de Recursos. 2006 a
la actualidad.
Presidente de la Comisión Asesora en Control de infecciones del Ministerio de Salud Pública.
1997 – 2013
Presidente de la Comisión Nacional de Seguridad del Paciente. 2007-2013
Médico internista, terapista e infectólogo
Director del programa de atención domiciliaria de la Asociación Española. 1994 – 2002
Director del Departamento de Medicina Intensiva del CASMU. 2000 – 2004
Director del CTI del Hospital Maciel. 1982 – 2013
Autor de publicaciones en revistas nacionales e internacionales con orientación primordial en
infecciones en pacientes críticos.
Autor de capítulos en el texto de Medicina Intensiva del Dr. Carlos Lovesio
Bibliografía:
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6)
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10)
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15)
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18)
19)
20)
21)
The evolution of patient safety. C. Vincent, 2011
The nature and scale of harm to patients. C. Vincent, 2011
Understanding how things go wrong. C. Vincent, 2011
Improving healthcare processes and systems. C. Vincent, 2011
People create safety. C. Vincent, 2011
Herramientas para el análisis y prevención de eventos adversos. Comisión de
Seguridad del Paciente. Ministerio de Salud Pública. 2011
Evaluación del riesgo en eventos adversos. Comisión de Seguridad del Paciente.
Ministerio de Salud Pública. 2010
Epidemiología del error médico. D Lew, Z Ortiz
La historia de la seguridad del paciente y los orígenes de la cultura de la culpa.
Comisión de Desarrollo Profesional del Fondo Nacional de Recursos. 2014
Un modelo de seguridad del paciente. Comisión de Desarrollo Profesional del Fondo
Nacional de Recursos. 2014
Taxonomia del error - OMS- Capitulo2 – 2009
Taxonomía del seguridad clínica. Comisión de Seguridad del Paciente. Ministerio de
Salud Pública. 2012
Cómo disminuir la tasa de errores médicos. Diario El País de Madrid. 2010
Definición de la Seguridad del Paciente. Comisión de Desarrollo Profesional del Fondo
Nacional de Recursos. 2014
¿Qué es el error?. James Reason, 2013 “A life with error”.
Incertidumbre en medicina. Edgardo Sandoya, 2014
La variabilidad en la práctica diaria - Alvaro Haretche. 2010
¿Qué es la medicina basada en evidencia?. Edgardo Sandoya.
Variaciones en la práctica médica. Javier Marión Buen, Salvador Peiró, Soledad Márquez
Calderón, Ricardo Meneu de Guillerna. Medicina Clínica (Barcelona) 1998
Implementación de una Lista de verificación quirúrgica. Grupo Técnico Conductor de la
Lista de Verificación Quirúrgica, Uruguay 2012
¿Qué es una revisión de morbi-mortalidad? Comisión de Desarrollo Profesional del
Fondo Nacional de Recursos. 2012
22) Global Trigger Tools. Comisión de Desarrollo Profesional del Fondo Nacional de
Recursos. 2013
23) Protocolo de Londres. C. Vincent 2005
24) Una cultura justa. D. Marx, 2001
25) "Beyond blame: the cultural barriers to medical incident reporting", Justin Waring,
2005 Social Science and Medicine
26) Burnout en Medicina Intensiva en Uruguay. Burghi G, Lambert J, Goinheix K, Quiroga C,
Fariña G, Godino M, Pittini G, Carrasco V, Pereda S, Zabolewics M, Cancela M, Bagnulo H,
Azoulay E. 2011
27) El comportamiento medico disruptivo. (Cuando el silencio puede matar)
Comisión de Seguridad del Paciente. Ministerio de Salud Pública.
28) Relating faults in diagnostic reasoning with diagnostic errors and patient harm.
Laura Zwaan, Abel Thijs, Cordula Wagner, Gerrit van der Wal, Danielle R.M. Timmermans
Acad Med. 2012;87:149–156.
29) The University of Michigan’s early disclosure and offer program. Richard Boothman,
Margo M. Hoyler, 2013
30) Como impacta la elevada carga laboral de las Licenciadas de Enfermería
Comisión de Seguridad del Paciente. Ministerio de Salud Pública.
31) Estrategias de comunicación que permitan mejorar la seguridad en la atención
médica. Comisión de Seguridad y Prevención del Error – Ministerio de Salud Pública.
Medical error: The second victim. Albert Wu.2000

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