Artista Dermatógrafos - Departamento de Salud

SARAFS-CSAD-T014-A
Rev. Feb/14
DIVISION DE CERTIFICADOS DE SALUD
Y REGISTRO DE ARTISTAS DERMATOGRAFOS
Solicitud de Permiso Especial para Artista Dermatógrafo (AD)
I. Información General
____ de ____________________ de _______
Nombre del Artista Dermatógrafo: _______________________________________________
Número de Registro: ___________________ Fecha del Registro: _____________________
en el Departamento de Salud
Número de Licencia (AD): _________________
Fecha de Expiración: _________________
Dirección Residencial del Artista Dermatógrafo: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Celular: ________________________ Teléfono Residencial: __________________________
Dirección Postal del Artista Dermatógrafo: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Nombre del Estudio de Tatuaje: _________________________________________________
Dirección del Estudio de Tatuaje: ________________________________________________
________________________________ Teléfono del Estudio: _________________________
Nombre del Dueño: _______________________________ Celular: _____________________
del Estudio
Dirección Residencial del Dueño: ________________________________________________
_____________________________________________ Teléfono: ______________________
Nombre del Administrador: ____________________________ Celular: __________________
Dirección Residencial del Administrador: __________________________________________
_____________________________________________ Teléfono: ______________________
Nombres de los Artistas Dermatógrafos que van a participar en la Actividad:
1) Nombre del Artista Dermatógrafo: _____________________________________________
Número de Registro: __________________ Fecha del Registro: _____________________
en el Departamento de Salud
Número de Licencia: __________________ Fecha de Expiración: ____________________
del Artista Dermatógrafo
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, PR 00961-7329 (787) 765-2929 Ext. 4706-4760-4761
www.salud.gov.pr
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Solicitud de Permiso Especial para Artista Dermatógrafo (AD) (Cont.)
____________________________________
Nombre del Artista Dermatógrafo
_____ de ______________ de ________
Fecha
2) Nombre del Artista Dermatógrafo: _____________________________________________
Número de Registro: __________________ Fecha del Registro: _____________________
en el Departamento de Salud
Número de Licencia: __________________ Fecha de Expiración: ____________________
del Artista Dermatógrafo
3) Nombre del Artista Dermatógrafo: _____________________________________________
Número de Registro: __________________ Fecha del Registro: _____________________
en el Departamento de Salud
Número de Licencia: __________________ Fecha de Expiración: ____________________
del Artista Dermatógrafo
Nota: De participar más Artistas Dermatógrafos en la Actividad – Someter Anejo
II. Breve Descripción de la Actividad
A) Nombre de la Actividad: __________________________________________________
B) Lugar: ________________________________________________________________
Dirección exacta
C) Desde: ____ de ____________ de ______ hasta ____ de ____________ de ______
Núm. de días: ______
D) Ubicación dentro del lugar: _______________________________________________
______________________________________________________________________
III. Requisitos de Seguridad y Normas Sanitarias.
Describe las Medidas de Seguridad y Normas Sanitarias que utilizarán durante la
Actividad para la cual solicita el Permiso Especial.
1) Técnicas Asépticas y Precauciones Universales
A)
_________________________________________________________________
B)
_________________________________________________________________
C)
_________________________________________________________________
D)
_________________________________________________________________
E)
_________________________________________________________________
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, PR 00961-7329 (787) 765-2929 Ext. 4706-4760-4761
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Solicitud de Permiso Especial para Artista Dermatógrafo (AD) (Cont.)
____________________________________
Nombre del Artista Dermatógrafo
_____ de ______________ de ________
Fecha
2) Equipo e Instrumentos Estériles a ser utilizados durante la Actividad:
A)
_________________________________________________________________
B)
_________________________________________________________________
C)
_________________________________________________________________
D)
_________________________________________________________________
E)
_________________________________________________________________
3) Disposición de Desperdicios Biomédicos y Transportes: (Explique)
A)
_________________________________________________________________
B)
_________________________________________________________________
C)
_________________________________________________________________
D)
_________________________________________________________________
E)
_________________________________________________________________
4) Información y Reclamación: (Hoja de Orientación) (Explique)
A)
_________________________________________________________________
B)
_________________________________________________________________
C)
_________________________________________________________________
D)
_________________________________________________________________
5) Registro de Clientes:
A)
_________________________________________________________________
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, PR 00961-7329 (787) 765-2929 Ext. 4706-4760-4761
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Solicitud de Permiso Especial para Artista Dermatógrafo (AD) (cont.)
____________________________________
Nombre del Artista Dermatógrafo
_____ de ______________ de ________
Fecha
IV. Costo
Por cada
Por cada
1) Artista Dermatógrafo $25.00
3) Estudio de Tatuajes $50.00
2) Cantidad de Artistas Dermatógrafos _______ por $25.00 = Total $_______________
V. Certificación:
Advertencia: Cualquier información provista en esta solicitud de Permiso Especial que resulte
ser falsa podrá dar base al Departamento de Salud para la imposición de multas, suspensión
o revocación de la licencia y registro otorgado.
Yo ___________________________________________________, mayor de edad, vecino de
________________________ certifico que toda la información que antecede en esta solicitud
de Permiso Especial es la VERDAD.
Hoy _______ de _____________________ de ____________.
________________________________
Puesto que ocupa
_________________________
Firma
USO OFICIAL
Fecha de Evaluación: ________________________________
Aprobada ( )
Denegada ( )
Oficial Examinador: _____________________________________
Razones: ___________________________________________________________________________________
Unidad de Recaudos
Fecha: ______ de ____________________ de ____________.
Núm. de Recibo: _____________________
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, PR 00961-7329 (787) 765-2929 Ext. 4706-4760-4761
www.salud.gov.pr

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