DOG Núm. 104
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I. DISPOSICIONES GENERALES
CONSELLERÍA DE SANIDAD
ORDEN de 28 de mayo de 2013 por la que se regula la prestación ortoprotésica
en la Comunidad Autónoma de Galicia.
La prestación ortoprotésica, consistente en la utilización de productos sanitarios, implantables o no, cuya finalidad es sustituir total o parcialmente una estructura corporal, o bien
modificar, corregir o facilitar su función, figura recogida en el artículo 108 del texto refundido
de la Ley general de la seguridad social, aprobado mediante el Decreto 2065/1974, de 30
de mayo, como una obligación de la Administración, constituyendo una de las prestaciones
del Sistema Nacional de Salud.
Estos productos serán dispensados a través de los establecimientos sanitarios (ortopedias, ópticas y centros audiológicos) de la Comunidad Autónoma de Galicia, que deberán
reunir los requisitos que en cada momento establezca la Administración sanitaria, a fin de
que se salvaguarde una correcta elaboración y adecuación de la prestación prescrita al
paciente, según la legislación vigente que les resulte de aplicación.
La Ley 8/2008, de 10 de julio, de salud de Galicia, se refiere en su artículo 55 a esta
prestación, disponiendo que será facilitada por los servicios de salud o dará lugar, en su
caso, a las correspondientes ayudas económicas.
Los artículos 7, 8, 8 bis, ter y quarter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión
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y calidad del Sistema Nacional de Salud, recogen, respectivamente, el catálogo de las
prestaciones sanitarias y la cartera común de servicios, que se articulará en básica,
suplementaria (en la que se encuentra la prestación ortoprotésica, entre otras) y de servicios accesorios. Por su parte, el artículo 8 quinquies de dicha ley (añadido por el Real
decreto ley 16/2012, de 20 de abril), habilita a las comunidades autónomas, en el ámbito
de sus competencias, a aprobar sus respectivas carteras de servicios, que incluirán,
cuando menos, la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, la cual
debe garantizarse a todas las personas usuarias.
El Real decreto 1506/2012, de 2 de noviembre, regula la cartera común suplementaria
de prestación ortoprotésica del Sistema Nacional de Salud y fija las bases para el establecimiento de los importes máximos de financiación en prestación ortoprotésica, correspondiendo a las administraciones sanitarias competentes en la gestión de la prestación
ortoprotésica determinar el procedimiento de elaboración de los correspondientes catálo-
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gos de material ortoprotésico, así como las condiciones de acceso, prescripción, gestión,
aplicación del catálogo y, si procede, de recuperación de los artículos, teniendo en cuenta
lo dispuesto en el Real decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios, así como lo establecido en la normativa vigente de aplicación.
El citado Real decreto 1506/2012, en vigor desde el 4 de noviembre de 2012, vino a
derogar los aspectos referentes a la aportación de las personas usuarias recogidos en el
anexo VI del Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, relativo a la cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica. En tanto, y mientras no se establezcan los
importes máximos de financiación y los límites de aportación mediante orden ministerial,
las comunidades autónomas podrán continuar aplicando su normativa específica sobre
prestación ortoprotésica y seleccionando en sus catálogos los productos que consideren
más convenientes, dentro del marco del Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,
de manera que la aportación de las personas usuarias para dichos productos continuará
siendo la señalada en el anexo VI del citado real decreto.
Esta nueva situación hace necesario proceder a la derogación de la vigente Orden de la
Consellería de Sanidad de 21 de noviembre de 2002, por la que se regula la prestación ortoprotésica en la Comunidad Autónoma de Galicia, y aprobación de una nueva disposición que
modifique y adapte el catálogo de material ortoprotésico al nuevo marco normativo estatal,
en base a lo dispuesto en el artículo 55 de la Ley 8/2008, de 10 de julio, de salud de Galicia.
Así las cosas, teniendo en cuenta la experiencia de los últimos años en relación con la
prestación ortoprotésica en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Galicia, y respondiendo a la voluntad de continuidad en la racionalización de dicha prestación, con el objetivo de
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conseguir un adecuado nivel de eficiencia de esta, garantizando asimismo la calidad de los
productos prescritos, surge la necesidad de adecuar las medidas de gestión y control de la
prestación que sustituyan, adapten y mejoren las existentes.
En consecuencia, en uso de las facultades que me confieren los artículos 34.6 º y 38 de
la Ley 1/1983, de 22 de febrero, regulador de la Xunta y de su Presidencia,
DISPONGO:
Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación
1. El objeto de la presente orden es:
a) Aprobar el Catálogo General del Material Ortoprotésico que figura como anexo I a la
presente Orden. Este catálogo será de aplicación en el ámbito de la Comunidad Autónoma
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de Galicia, y contiene aquellos productos sanitarios sujetos a financiación por el Servicio
Gallego de Salud a las personas con derecho a cobertura sanitaria dentro del Sistema
Nacional de la Salud.
b) Regular las condiciones para la prescripción y dispensación de la prestación ortoprotésica de los productos recogidos en los apartados 7, 8, 9, y 10 del anexo VI del Real
decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios
comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.
2. Mediante la aprobación de dicho catálogo, se fija para cada producto la cuantía máxima, IVA excluido, a financiar por el Servicio Gallego de Salud, de la que se descontará,
en su caso, la aportación de los beneficiarios de la prestación, según lo establecido por el
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Asimismo será objeto de financiación
por el Servicio Gallego de Salud el IVA del producto que en cada caso corresponda. También se añade en el catálogo un anexo específico para recambios de implantes cocleares,
según lo establecido normativamente.
3. Quedan excluidos del ámbito de aplicación de esta orden los implantes quirúrgicos,
que se continuarán facilitando por parte de los hospitales con cargo a sus propios presupuestos.
Artículo 2. Prescripción
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1. La prescripción de los productos contenidos en el Catálogo General de Material Ortoprotésico será efectuada, en todos los casos, por los/las facultativos/as especialistas de la
red propia del Servicio Gallego de Salud o de los hospitales vinculados al Servicio Gallego
de Salud mediante concierto. La prescripción en centros concertados, en todos los casos,
se realizará cuando la especialidad que corresponda al problema de salud que origina la
prestación esté concertada por el Servicio Gallego de Salud en ese centro.
Dicha prescripción será realizada por los/las facultativos/as especialistas en la materia
clínica correspondiente que justifique la indicación, según los criterios de prescripción recogidos en el anexo II de esta orden, y se adaptará a la lista de productos ortoprótesicos
que integran el catálogo. Incluirá, asimismo, de forma obligada, la descripción y código del
producto del que se trate. En caso de la no correspondencia entre la descripción del producto y su código, prevalecerá la descripción del producto.
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2. Cuando exista un cambio en la situación clínica del/de la paciente que, a juicio del/de
la facultativo/a especialista en la materia clínica correspondiente, justifique la modificación
de la prescripción, el nuevo producto, así como sus recambios en los casos en los que
compruebe un deterioro que impida una utilización normal del producto, que no sea debida
a la mala utilización por parte de la persona usuaria, se entenderán también incluidos dentro de esta prestación. En el caso de que la edad del/de la paciente sea inferior a 18 años,
se realizarán los recambios, previo informe del/a facultativo/a especialista en la materia
clínica que corresponda, que justifique la renovación por cambios de crecimiento, o por
cambios morfológicos derivados de la evolución de la patología.
3. Se financiarán también las reparaciones de los productos ortoprotésicos prescritos,
siempre que ésta no sea consecuencia de defectos imputables a los elementos, al proceso
de elaboración o al de adaptación del producto que deban ser cubiertos por la garantía, su
presupuesto no supere en ningún caso el 30 % del precio del producto y autorice previamente la Unidad de la prestación ortoprotésica que corresponda.
Durante el período de garantía serán por cuenta del establecimiento todas las operaciones y gastos ocasionados por los recambios y reparaciones de componentes o productos
deteriorados por defectos imputables a sus elementos, al proceso de elaboración o de
adaptación.
4. La prescripción de los productos ortoprotésicos se realizará utilizando la prescripción
electrónica en el aplicativo correspondiente.
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Las hojas de prescripción tendrán una validez de 30 días naturales para su recepción
por los establecimientos de ortopedia, contados a partir de la fecha de prescripción, o de
45 días naturales contados a partir de la fecha de la resolución de la Comisión, en los supuestos recogidos en el artículo 7 de la presente orden. Transcurridos dichos plazos, las
hojas de prescripción quedarán sin efecto.
Para la prescripción de sillas de ruedas posicionadoras, sillas de ruedas eléctricas, cascos craneales y prótesis mioeléctricas el especialista prescriptor cubrirá el protocolo correspondiente que se haya establecido al efecto. Asimismo, el personal sanitario comprobará que los productos de fabricación a medida, las sillas de ruedas eléctricas y las sillas
de ruedas posicionadoras se ajustan a las indicaciones del/a facultativo/a prescriptor/a, y
se adaptan perfectamente al/a la paciente, y dará su conformidad firmando el visto bueno
que figura en la hoja de prescripción descrita.
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Los/as facultativos/as prescriptores deberán consignar el origen de la contingencia, por
si había habido una tercera persona obligada al pago.
Artículo 3. Dispensación
Los productos identificados en el Catálogo General del Material Ortoprotésico contenido
en el anexo I de esta orden únicamente podrán ser dispensados por los establecimientos
sanitarios debidamente autorizados. Para realizar la dispensación de los productos identificados en el catálogo general con una F, los establecimientos sanitarios deberán estar
autorizados para la fabricación y dispensación de los mismos.
La Administración sanitaria determinará los documentos que deban ser entregados en
cada caso a la persona usuaria de uno de estos productos sanitarios, tales como el certificado de garantía, ficha técnica, y hoja informativa con las recomendaciones precisas para
la mejor conservación del mismo en condiciones de utilización normal y las advertencias
para evitar su mal uso.
Artículo 4. Tramitación
El procedimiento de la prestación ortoprotésica, por lo que respecta a su tramitación
administrativa, financiación, y concesión, se adaptará a los siguientes criterios:
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1. Será requisito indispensable para la prestación de material ortoprotésico que los establecimientos sanitarios y/o sus asociaciones legalmente constituidas soliciten y suscriban
un acuerdo de colaboración con el Servicio Gallego de Salud. Los establecimientos sanitarios firmantes del acuerdo no podrán cobrar a la persona usuaria una cantidad superior a la
establecida en el catálogo, salvo que solicite la mejora de la prestación.
2. La modalidad de pago será la de reintegro de gastos. La cantidad a reintegrar será
como máximo la establecida como precio del producto ortoprotésico prescrito, más el IVA
correspondiente, que figura en el Catálogo General de Material Ortoprotésico, descontando, en su caso, la aportación de la persona usuaria según lo establecido de forma normativa por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. En los casos de cesión de
créditos (endoso de las facturas) entre la persona usuaria y el establecimiento sanitario,
será éste el que realice todos los trámites del reintegro de gastos.
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3. La persona usuaria podrá solicitar al establecimiento sanitario, con la autorización de
la Unidad de Gestión de la Prestación Ortoprotésica, la dispensación de un artículo que,
por sus características técnicas, mejore lo establecido en el catálogo. En este caso la diferencia entre el precio establecido en el catálogo y el precio del artículo elegido será por
cuenta de la persona usuaria.
4. La cantidad fijada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad como
aportación de la persona usuaria no será reembolsable al/a la paciente.
5. Cuando existan razones de interés general debidamente justificadas, la adquisición
de material ortoprotésico podrá realizarse por concurso público, para aquellos productos
que determine la Administración Sanitaria y previo informe de la Comisión Central para la
Regulación y Seguimiento de la Prestación Ortoprotésica de la Comunidad Autónoma de
Galicia.
Artículo 5. Sillas de ruedas y otros productos recuperables
Las sillas de ruedas tienen el carácter de recuperables para su posible reutilización por
otros/as pacientes, por lo que podrán devolverse al Servicio Gallego de Salud una vez finalizado su uso. A tal efecto, las personas usuarias de esta prestación asumirán por escrito
un compromiso para hacer efectiva tal devolución, quedando condicionado el reintegro de
la aportación efectuada a la devolución del material en buen estado de uso.
El Servicio Gallego de Salud podrá establecer el carácter de recuperable de otros artícu-
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los, cuando, tras el informe de la Comisión Central para la Regulación y Seguimiento de la
Prestación Ortoprotésica da Comunidad Autónoma de Galicia, así se considere.
Artículo 6. Derechos y obligaciones de las personas beneficiarias
1. Son derechos de las personas beneficiarias de las prestaciones ortoprotésicas:
a) Libertad de elección de entre los establecimientos sanitarios dispensadores conveniados, según los criterios de planificación establecidos por el Servicio Gallego de Salud.
b) Renovación de la prestación, si procede.
c) Acudir, en caso de disconformidad con la prestación, a la Unidad de Gestión de la
Prestación Ortoprotésica correspondiente, así como presentar, en su caso, reclamación
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ante la Comisión Central para la Regulación y Seguimiento de la Prestación Ortoprotésica
de la Comunidad Autónoma de Galicia.
d) Exigir durante el período de garantía, sin coste alguno para el/la paciente, los recambios y las reparaciones de los componentes o productos deteriorados por defectos imputables a sus elementos, al proceso de elaboración o al de adaptación.
e) Recibir por parte del establecimiento dispensador del producto prescrito, certificado
de garantía, ficha técnica, y hoja informativa con las recomendaciones precisas para la
mejor conservación del mismo en condiciones de utilización normal y las advertencias para
evitar su mal uso.
2. Serán obligaciones de las personas beneficiarias:
a) Cumplir las instrucciones del/de la facultativo/a especialista prescriptor/a.
b) Hacer buen uso y conservación de la prestación dispensada.
c) Hacer efectiva la devolución de los productos sanitarios recuperables, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la presente orden.
Artículo 7. Comisión Central para la Regulación y Seguimiento de la Prestación Orto-
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protésica da Comunidad Autónoma de Galicia
1. La Comisión Central para la Regulación y Seguimiento de la Prestación Ortoprotésica
da Comunidad Autónoma de Galicia, en coordinación con el órgano competente en materia
de seguimiento y control de la prestación ortoprotésica, es el órgano responsable de realizar adecuadamente el seguimiento de la prestación ortoprotésica.
2. Su composición será la siguiente:
a) Presidencia: la persona titular de la Dirección General de Asistencia Sanitaria del
Servicio Gallego de Salud.
b) Vicepresidencia: la persona titular de la Subdirección General de Planificación y Programación Asistencial del Servicio Gallego de Salud.
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c) Vocales:
– La persona titular del Servicio de Conciertos de la Dirección General de Asistencia
Sanitaria.
– Un/una representante de la Subdirección General de Inspección, Auditoría y Acreditación de Servicios Sanitarios, del Servicio de Inspección de Servicios Sanitarios de la
Consellería de Sanidad.
– Dos facultativos/as especialistas en Rehabilitación y Medicina Física, designados/as
por la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud.
– Un/una facultativo/a especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, designado/a
por la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud.
– Un/una facultativo/a especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, designado/a por
la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud.
Los/las vocales facultativos/as especialistas podrán ser renovados/as por la presidencia
de la Comisión, cuando así lo considere.
3. Actuará como secretario/a, con voz y sin voto, un/una funcionario/a designado/a por
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la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud.
Cuando la Comisión lo estime oportuno, podrá convocar a sus reuniones hasta un máximo de tres expertos/as, que actuarán con voz pero sin voto, entre los/las profesionales de
los/las que se considere necesaria su intervención.
4. La Comisión se reunirá como mínimo una vez cada dos meses.
5. Las funciones de la Comisión Central para la Regulación y Seguimiento de la Prestación Ortoprotésica serán las siguientes:
a) Efectuar las propuestas de inclusiones y exclusiones del catálogo vigente.
b) Proponer las modificaciones normativas que procedan en cada momento.
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c) Autorizar expresamente la prescripción y adquisición de cualquier material ortoprotésico no incluido en el catálogo que se aprueba en esta orden, así como la de los productos
que, estando incluidos en el catálogo, precisan autorización previa de la Comisión Central.
d) Informar del carácter de recuperable de otros artículos, a efectos de lo previsto en el
artículo 5 de la presente orden.
e) Emitir informe con respecto a los procedimientos de contratación para adquisición de
material ortoprotésico.
f) Emitir informe preceptivo respecto del contenido de los catálogos de prótesis quirúrgicas fijas y ortopédicas permanentes o temporales.
g) Hacer la propuesta de actualización de las cuantías máximas financiadas por el Servicio Gallego de Salud para cada uno de los productos incluidos en el Catálogo General de
Material Ortoprotésico.
h) Aprobar los protocolos que les sean remitidos por el Servicio Gallego de Salud para
la prescripción de los productos ortoprotésicos.
i) Asesorar a las gerencias de Gestión Integrada del Servicio Gallego de Salud en la
resolución de dudas que se puedan presentar en relación con la prestación ortoprotésica,
así como el que precise el/la representante de la Comunidad Autónoma vocal en el Comité
Asesor para la prestación ortoprotésica del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
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Igualdad.
j) Efectuar el seguimiento del sistema de información que permita realizar el control de
la prestación ortoprotésica en el ámbito de la Comunidad Autónoma.
k) Cualquier otra que le sea encomendada por la Gerencia del Servicio Gallego de Salud.
Artículo 8. Seguimiento
Las gerencias de Gestión Integrada del Servicio Gallego de Salud emitirán trimestralmente un informe de seguimiento y evaluación de la prestación ortoprotésica en su ámbito
de actuación, a fin de constatar el adecuado cumplimiento de las normas establecidas en
la presente orden, así como la evolución de los costes económicos.
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Estos informes serán remitidos a la Comisión Central para la Regulación y Seguimiento
de la Prestación Ortoprotésica da Comunidad Autónoma de Galicia a través de la Dirección
General competente en materia de seguimiento y control de la prestación ortoprotésica.
Disposición adicional única
El Servicio Gallego de Salud actualizará periódicamente el Catálogo General de Material Ortoprotésico recogiendo las modificaciones que se determinen por lo que respecta a
las inclusiones y exclusiones y cuantías máximas financiadas por el Servicio Gallego de
Salud, así como cualquier otra modificación que proceda, por propuesta de la Comisión
Central para la Regulación y Seguimiento de la Prestación Ortoprotésica.
Disposición transitoria primera
En tanto no esté habilitado el aplicativo correspondiente para proceder a la prescripción
electrónica de los productos ortoprotésicos referido en el artículo 2.4, los/las facultativos/as
utilizarán la hoja de prescripción contenida en el anexo II de la presente orden.
Disposición transitoria segunda
Todas las prescripciones de productos ortoprotésicos formuladas a partir de la entrada
en vigor de esta orden serán tramitadas por el procedimiento de reintegro de gastos. Por
el contrario, las prescripciones realizadas antes de la entrada en vigor de la orden serán
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tramitadas de conformidad con la normativa vigente en aquel momento.
Disposición derogatoria única
Queda derogada la Orden de 21 de noviembre de 2002, por la que se regula la prestación ortoprotésica en la Comunidad Autónoma de Galicia.
Disposición final
Esta orden entrará en vigor el día 15 de junio de 2013.
Santiago de Compostela, 28 de mayo de 2013
Rocío Mosquera Álvarez
Conselleira de Sanidad
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Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
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Código
F/A
Descripción
12 21
SILLAS DE RUEDAS
12 21 00
SILLAS DE RUEDAS MANUALES
NO AUTOPROPULSABLES
12 21 00 00
SILLAS DE RUEDAS MANUALES NO
AUTOPROPULSABLES, NO PLEGABLES O
RÍGIDAS
12 21 00 001 A
A
Silla de ruedas manual, no autopropulsable,
no plegable o rígida, estructura de alta
resistencia, reposabrazos extraíbles,
reposapiés desmontables y giratorios, correas
para pies, asiento rígido acolchado y respaldo
reclinable adaptables a las características
antropométricas del usuario. Con ruedas
pequeñas. Con o sin inodoro
Prescribir a personas que perdieron
de forma permanente la capacidad de
deambulación y que sea adecuado o su
grado de discapacidad y al entorno
226
48
12 21 00 01
SILLAS DE RUEDAS MANUALES NO
AUTOPROPULSABLES, PLEGABLES
A
Silla de ruedas manual, estructura de alta
resistencia, no autopropulsable, plegable,
asiento, respaldo abatible/reclinable/
desmontable adaptables a las características
antropométricas del usuario, reposabrazos
abatibles y extraíbles de escritorio o extraíbles
largos, reposapiés desmontables y giratorios
hacia dentro, frenos independientes en ruedas
traseras. Ruedas traseras de 300 mm y
delantera de 200 mm.
Prescribir a personas que perdieron
de forma permanente la capacidad de
deambulación y que sea adecuado o su
grado de discapacidad y al entorno
275
36
A
Silla de ruedas manual, no autopropulsable,
plegable para alteraciones infantiles,(silla
paraguas). Asiento rígido acolchado,
respaldo rígido reclinable, adaptables a las
características antropométricas del usuario,
cinto de seguridad de cuatro puntos, correas
para pies, ruedas delanteras giratorias y
reposapiés de una sola pieza regulable en
altura y ángulo
Prescribir a niños con parálisis cerebral
y otras alteraciones funcionales con
imposibilidad para la deambulación
y que sea adecuado a su grado de
discapacidad y al entorno
325
48
12210012 12 21 00 001 A
12211020
12211010
12 21 00 010 A
12 21 00 011 A
12 21 00 010 A
12 21 00 011 A
Normas prescripción
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Código catálogo
común CCAA
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Código
antiguo
Galicia
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ANEXO I
Catálogo general de material ortoprotésico
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
F/A
12 21 00 01
SILLAS DE RUEDAS MANUALES NO
AUTOPROPULSABLES PLEGABLES,
POSICIONADORA
12 21 00 011 B
A
Silla de ruedas posicionadora, no
autopropulsable, plegable, estructura de
alta resistencia, equipada con basculación
manual por pistón de gas, plegable. Asiento
y respaldo para facilitar las transferencias
frontales. Asiento anatómico y respaldo
reclinable, adaptables a las características
Prescribir conforme protocolo por
antropométricas del usuario, reposapies
especialistas en Rehabilitación.
articuladas regulables en ángulo y profundidad;
reposapiernas escamoteables y regulables en
altura. Cinturón de seguridad de cuatro puntos,
correas para pies, reposacabezas anatómico,
taco abductor y placas laterales de tronco;
ruedas delanteras pequeñas y ruedas traseras
medianas.
Depósito legal C.494-1998
12211030 12 21 00 011 B
Descripción
1.200
36
260
48
12 21 10
12 21 10 0
SILLAS DE RUEDAS MANUALES
AUTOPROPULSABLES NO PLEGABLES O
RÍGIDAS
A
Sillas de ruedas manual, autopropulsable, no
plegable o rígida, estructura de alta resistencia,
asiento y repaldo tapizados con material
ignífugo y transpirable, respaldo reclinable
en diferentes posiciones; apoyabrazos y
repospies desmontables y regulables en
altura, adaptables a las características
antropométricas del usuario, ruedas traseras
macizas de 600 mm, sistema de frenado, con
o sin indodoro
Prescribir a personas que perdieron
de forma permanente la capacidad de
deambulación y que sea adecuado o su
grado de discapacidad y al entorno
12 21 00 100 A
12 21 00 100 A
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SILLAS DE RUEDAS MANUALES
AUTOPROPULSABLES
Normas prescripción
Lunes, 3 de junio de 2013
Código
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
DOG Núm. 104
Código catálogo
común CCAA
ISSN1130-9229
Código
antiguo
Galicia
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
Normas prescripción
Prescribir a personas que perdieron
de forma permanente la capacidad de
deambulación y que sea adecuado o su
grado de discapacidad y al entorno
A
12 21 00 11
SILLAS DE RUEDAS MANUALES
AUTOPROPULSABLES PLEGABLES
A
Silla de ruedas manual, autopropulsable,
plegable, estructura de alta resistencia, asiento
y respaldo tapizados con material ignífugo
y transpirable, eje de desmontaje rápido,
respaldo reclinable en diferentes posiciones y
desmontable, asiento, reposabrazos (extraíbles
de escritorio o extraíbles largos) y reposapiés
(desmontables, giratorios y regulables en altura)
adaptables a las características antropométricas
del usuario. Ruedas traseras hinchables de 600
mm. desmontables y delanteras hinchables o
macizas de 200 mm, frenos independientes en
ruedas traseras
A
Silla de ruedas manual, autopropulsable,
plegable, estructura de alta resistencia,
asiento y respaldo tapizados con material
ignífugo, kit de amputados con eje desplazado
y desmontaje rápido, respaldo reclinable
en diferentes posiciones y desmontable,
reposabrazos extraíbles de escritorio o
extraíbles largos y reposapiés desmontables,
giratorios y regulables en altura adaptables a
las características antropométricas del usuario.
Ruedas traseras hinchables de 600 mm. y
delanteras de 200 mm. hinchables o macizas,
con frenos independientes en ruedas traseras
12212010
12212020
12 21 00 110 A
12 21 00 110 A
12 21 00 110 A
12 21 00 110 1
260
48
Prescribir a personas que perdieron
de forma permanente la capacidad de
deambulación, y que sea adecuado a
su grado de discapacidad y al entorno.
257
36
Prescribir a personas amputadas, que
perdieron de forma permanente la
capacidad de deambulación y que sea
adecuado a su grado de discapacidad y
al entorno.
285
36
Pág. 19811
12 21 00 100 B
Lunes, 3 de junio de 2013
12 21 00 100 B
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Sillas de ruedas manual, autopropulsable, no
plegable o rígida, asiento y repaldo tapizados
con material ignífugo y transpirable, respaldo
reclinable en diferentes posiciones; apoyabrazos
y repospies desmontables y regulables en altura,
adaptables a las características antropométricas
del usuario, ruedas traseras macizas de 600
mm, sistema de frenado, con o sin indodoro en
material ligero
Depósito legal C.494-1998
Descripción
ISSN1130-9229
F/A
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Galicia
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
12212035
Código catálogo
común CCAA
12 21 00 110 A
Código
12 21 00 110 2
Normas prescripción
A
Silla de ruedas manual, autopropulsable,
plegable, estructura de alta resistencia,
asiento y respaldo tapizados con material
ignífugo y transpirable, eje desmontaje rápido,
respaldo reclinable en diferentes posiciones y
desmontable, asiento, reposabrazos extraibles
de escritorio o extraíbles largos, reposapiés
desmontables, giratorios y regulables en altura,
adaptables a las características antropométricas
del usuario. Ruedas traseras hinchables de
600 mm y delanteras de 200 mm. hinchables
o macizas, frenos independientes en ruedas
traseras. Sistema de autopropulsión de doble
aro derecho o izquierdo
Prescribir a personas hemipléjicas
que perdieron de forma permanente la
capacidad de deambulación y que sea
adecuado a su grado de discapacidad y
al entorno.
416
36
A
Silla de ruedas manual, autopropulsable,
plegable, estructura de alta resistencia, asiento
y respaldo tapizados con material ignífugo
y transpirable, eje de desmontaje rápido,
respaldo reclinable en diferentes posiciones y
desmontable, asiento, reposabrazos extraíbles
de escritorio o extraíbles largos, reposapiés
(desmontables, giratorios y regulables en
altura) adaptables a las características
antropométricas del usuario. Ruedas
traseras hinchables de 600 mm y delanteras
de 200 mm. hinchables o macizas, frenos
independientes en ruedas traseras. Sistema de
autopropulsión de arnás derecha o izquierda
Prescribir a personas hemipléjicas
que perdieron de forma permanente la
capacidad de deambulación y que sea
adecuado a su grado de discapacidad y
al entorno.
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
12 21 00 110 A
12212030 12 21 00 110 B
12 21 00 110 3
875
36
A
Silla de ruedas manual, autopropulsable
chasis ligero (peso máximo 12 kg), cruceta
plegable, asiento y respaldo tapizados en
material ignífugo y transpirable, reposapiés
desmontables y giratorios, reposabrazos
extraíbles de escritorio o largos, adaptables
a las características antropométricas del
usuario. Palier ruedas traseras multiposición
para aumentar altura, ruedas traseras
desmontables, eje de liberación rápida.
Prescribir a personas que perdieron
de forma permanente la capacidad de
deambulación y que sea adecuado a su
grado de discapacidad y al entorno, con
actividad sociolaboral media.
12 21 00 110 B
429
36
Pág. 19812
Descripción
Lunes, 3 de junio de 2013
F/A
Depósito legal C.494-1998
12212040
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Galicia
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
ISSN1130-9229
12212045 12 21 00 110 B
Código
F/A
12 21 00 11 0 4
A
Descripción
Prescribir a personas hemipléjicas
que perdieron de forma permanente la
capacidad de deambulación y que sea
adecuado a su grado de discapacidad
y al entorno, con actividad sociolaboral
media.
686
36
12 21 27
SILLAS DE RUEDAS ELECTRICAS
12 21 27
000
12 21 27 000
SILLAS DE RUEDAS CON MOTOR
ELÉCTRICO Y DIRECCIÓN ELÉCTRICA
Sillas de ruedas eléctrica para uso interiorexterior, chasis plegable o desmontable,
asiento, respaldo, reposabrazos y
reposapiés adaptables a las características
antropométricas del usuario. Autonomía de 20
Km., superar pendientes de 10º e bordillos de
10 cm, batería de 50-60 A
Prescribir a pacientes con
limitaciones funcionales graves del
aparato locomotor por enfermedad,
malformación o accidente que cumplan
todos y cada uno de los siguientes
requisitos: incapacidad permanente
para la marcha independiente y
funcional para la propulsión de sillas de
ruedas manuales con las extremidades
superiores, con suficiente capacidad
mental, visual y de control para
manejarla y que no supongan un riesgo
añadido para su integridad y la de otras
personas, y que vivan en un entorno
adecuado para su uso. Sin capacidad
para autopropulsarse.
3.193
48
12212720 12 21 27 000 A
12 21 27 000 A
A
Pág. 19813
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Silla de ruedas manual, autopropulsable de
chasis ligero (peso máximo 12 kg), cruceta
plegable, asiento y respaldo tapizados en
material ignífugo y transpirable, reposapiés
desmontable y giratorios , reposabrazos
extraíbles, adaptables a las características
antropométricas del usuario. Palier ruedas
traseras multiposición para aumentar altura,
ruedas traseras desmontables con sistema de
doble aro derecha o izquierda
Normas prescripción
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Galicia
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
Descripción
ISSN1130-9229
12 21 27 000 1
A
1224
ACCESORIOS PARA SILLAS DE RUEDAS
12 24 15
12 24 15 000 A
12 24 15 000 A
4.135
48
MESAS O BANDEJAS PORTÁTILES
A
Bandeja desmontable para sillas de ruedas
Para prescribir como recambio o
accesorio de silla de ruedas
110
18
12 24 18
FRENOS
12 24 18 000 A
12 24 18 000 A
A
Frenos de bloqueo directo
Prescribir como recambio para
cualquier silla de ruedas
7
18
12 24 21
NEUMÁTICOS Y RUEDAS
NO SE FINANCIAN LAS CUBIERTAS
INFERIORES
12240090 12 24 21 000 A
12 24 21 000 A
A
Rueda delantera mediana o pequeña (maciza
o neumática)
Para prescribir como recambio para
cualquier silla de ruedas
40
18
12240080 12 24 21 001 A
12 24 21 001 A
A
Rueda trasera grande, o mediana (maciza o
neumática)
Prescribir como recambio para
cualquier silla de ruedas
50
18
Pág. 19814
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
12 21 27 000 A
Prescribir a pacientes con
limitaciones funcionales graves del
aparato locomotor por enfermedad,
malformación o accidente que cumplan
todos y cada uno de los siguientes
requisitos: incapacidad permanente
para la marcha independiente y
funcional para la propulsión de sillas de
ruedas manuales con las extremidades
superiores, con suficiente capacidad
mental, visual y de control para
manejarla y que no supongan un riesgo
añadido para su integridad y la de otras
personas, y que vivan en un entorno
adecuado para su uso. Sin capacidad
para autopropulsarse. Precisa la
autorización previa conforme protocolo
da la COMISIÓN CENTRAL
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Silla de ruedas eléctrica para uso interiorexterior, chasis plegable y/o desmontable,
asiento, respaldo, reposabrazos y
reposapiés adapatables a las características
antropométricas del usuario, reposabrazos
regulables en altura y profundidad. Autonomía
de 30 Km, supera pendientes de más de 10º,
baterías 60-70/75A, supera bordillos 10 cm
Normas prescripción
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Galicia
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
12 24 24
BATERIAS
12 24 24 000 A
A
Batería (2 unidades) para sillas de ruedas
eléctricas (código 12 21 27 000 A)
12240085 12 24 24 000 A
Descripción
Normas prescripción
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
ISSN1130-9229
Prescribir como recambio para sillas de
ruedas eléctricas
257
18
485
18
12 24 24 000 1
A
Batería (2 unidades) para sillas de ruedas
eléctricas (código 12 21 27 000 1)
Prescribir como recambio para sillas de
ruedas eléctricas
12 24 89
OTROS ACCESORIOS PARA SILLAS DE
RUEDAS
12 24 89 000 A
12 24 89 000 A
A
Apoyos laterales para la cabeza
Para prescribir como recambio o
accesorios para sillas de ruedas
posicionadoras
74
18
12 24 89 000 B
12 24 89 000 B
A
Apoyos laterales de tronco
Para prescribir como recambio para
sillas de ruedas posicionadoras
69
18
12 24 89 000 C
12 24 89 000 C
A
Cuñas niveladoras de pelvis
Para prescribir como recambio o
accesorios para sillas de ruedas
posicionadoras
64
18
12 24 89 000 D
12 24 89 000 D
A
Tacos abductores
Para prescribir como recambio para
sillas de ruedas posicionadoras
64
18
12 24 89 000 E
12 24 89 000 E
A
Cincha para la cabeza
Para prescribir como recambio o
accesorios para sillas de ruedas
posicionadoras
17
18
12240023 12 24 89 000 F
12 24 89 000 F
A
Chaleco de fijación
Para prescribir como recambio o
accesorios para sillas de ruedas
77
18
12240020 12 24 89 000 G 12 24 89 000 G
A
Cinturón de cuatro puntos
Para prescribir como recambio o
accesorios para sillas de ruedas: En
silla posicionadora solo como recambio
29
18
12 24 89 000 H
12 24 89 000 H
A
Pantalón pélvico
Para prescribir como recambio o
accesorios para sillas de ruedas
120
18
12240025 12 24 89 001 A
12 24 89 001 A
A
Reposacabezas anatómico
Para prescribir como recambio de sillas
de ruedas posicionadoras
193
18
Pág. 19815
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
12 24 24 000 A
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Galicia
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
F/A
12 24 89 002 A
12 24 89 002 A
A
Sistema de doble aro para autopropulsión con
un solo brazo
Para prescribir como recambio para
silla de ruedas de doble aro para
hemipléjicos o amputados
216
18
12 24 89 000 H
12 24 89 000 1
A
Reclinación de asiento
Para prescribir como recambio para
sillas de ruedas
40
18
12 24 90
RECAMBIOS Y OTROS COMPONENTES
12240030 12 24 90 000 A
12 24 90 000 A
A
Reposabrazos extraíbles de escritorio (unidad)
Para prescribir como recambio
33
18
12240035 12 24 90 000 A
12 24 90 000 1
A
Reposabrazos extraíbles largos (unidad)
Para prescribir como recambio
33
18
12240040 12 24 90 000 A
12 24 90 000 2
A
Reposabrazos regulable en altura (unidad)
Para prescribir como recambio
33
18
12240045 12 24 90 001 A
12 24 90 001 A
A
Reposapiés desmontables y giratorios (unidad)
Para prescribir como recambio
36
18
12240050 12 24 90 001 A
12 24 90 001 1
A
Reposapiés elevables con reposa piernas
(unidad)
Para prescribir como recambio
90
18
12240055 12 24 90 001 A
12 24 90 001 2
A
Reposapiés de una pieza regulables en altura
y ángulo
Para prescribir como recambio
72
18
12 24 90 002 A
A
Chasis, incluyendo ruedas, frenos, estribos
y apoyabrazos, susceptible de adaptaciones
especiales.
Recambio si el precio no supera en
un 30% el precio de la silla. Precisa
autorización previa.
S/P
36
1.513
36
12 24 90 002 A
Descripción
Normas prescripción
12 24 90 002 B
12 24 90 002 B
A
Chasis para sistemas posicionadores
Para prescribir como recambio de
base de sistemas posicionadores
para pacientes con gran discapacidad
(atendidos con anterioridad en Atención
Temprana)
12 24 90 003 A
12 24 90 003 A
A
Asiento-respaldo bajo molde tipo COSS®
Prescribir como recambio o accesorio
para chasis código 12 24 90 002 B.
1.683
24
12 24 90 004 A
12 24 90 004 A
A
Asiento modular tipo JAY
Prescribir como recambio o accesorio
para chasis código 12 24 90 002 B.
724
24
Pág. 19816
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
Código
antiguo
Galicia
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
12 24 90 004 A
12 24 90 004 1
A
Respaldo modular tipo Jay
Prescribir como recambio o accesorio
para chasis código 12 24 90 002 B.
732
24
12240065 12 24 90 089 A
12 24 90 089 A
A
Caja de control silla eléctrica
Valorar por la unidad de gestión de
la prestación según modelo de silla
de ruedas eléctrica para el que vaya
destinado.
S/P
18
S/P
18
Descripción
Normas prescripción
Depósito legal C.494-1998
122440070 12 24 90 089 B
12 24 90 089 B
A
Mando para silla eléctrica
Valorar por la unidad de gestión de
la prestación según modelo de silla
de ruedas eléctrica para el que vaya
destinado.
12240010 12 24 90 089 C
12 24 90 089 C
A
Asiento Acolchado o inodoro
Para prescribir como recambio
77
18
12240060 12 24 90 089 D
12 24 90 089 D
A
Respaldo flexible o acolchado
Para prescribir como recambio
77
18
12240063 12 24 90 089 E
12 24 90 089 E
A
Prolongación del respaldo
Para prescribir como recambio para
sillas manuales no autopropulsables
plegables
31
18
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
Descripción
ORTOPRÓTESIS ESPECIALES
1203
AYUDAS PARA CAMINAR MANEJADAS POR
UN BRAZO
12 03 06
BASTONES Y MULETAS DE CODO CON
APOYO EN ANTEBRAZO
12030610
12 03 06 000 A
12 03 06 000 A
A
Bastón tipo inglés:de apoyo en antebrazo,
graduable en material ligero. Unidad
0
24
Pág. 19817
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
Código
antiguo
Normas prescripción
Lunes, 3 de junio de 2013
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
Código
antiguo
Galicia
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
12030620
12 03 06 000 A
12 03 06 000 1
A
Bastón tipo inglés: de apoyo en antebrazo
infantil, graduable en material ligero. Unidad
0
24
12 03 06 001 A
12 03 06 001 A
A
Bastón de apoyo de antebrazo graduable con
abrazadera basculante, unidad
0
24
12030630
12 03 06 001 A
12 03 06 001 1
A
Muleta de apoyo axilar graduable de material
ligero
22
24
12 03 09
BASTONES DE CODO CON SOPORTE DE
ANTEBRAZO
12030910
12 03 09 000 A
12 03 09 000 A
A
Bastón de material ligero para soporte de
antebrazo, empuñadura anatómica y regulable,
unidad
30
24
12 03 16
BASTONES CON TRES O MÁS PATAS
12031610
12 03 16 000 A
12 03 16 000 A
A
Bastón de material ligero para soporte de
antebrazo regulable con tres o mas patas
35
24
1206
AYUDAS PARA CAMINAR MANEJADAS POR
DOS BRAZOS
12 06 00
ANDADORES
12060012
12 06 00 000 A
12 06 00 000 A
A
Andador fijo o plegable, con o sin ruedas,
regulable en altura, adulto o infantil
66
24
Para prescribir por especialistas en
rehabilitación. A dispensar a cargo
del actual concurso de material
ortoprotésico de Atención Temprana
57
24
Descripción
12 06 00 000 B
12 06 00 000 B
A
Andador posterior de marcha, no articulado,
con ruedas, plegable o no, y regulable en altura
para niños con parálisis cerebral, traumatismos
craneoencefálicos, mielomeningoceles y
enfermedades neurodegenerativas
12 06 00 001 A
12 06 00 001 A
A
Andador articulado
Normas prescripción
Pág. 19818
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antiguo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código catálogo
común CCAA
Código
0406
F/A
Descripción
Normas prescripción
AYUDAS PARA LA TERAPIA CIRCULATORIA
Para quemados, linfedemas de
miembros superiores, linfedemas
graves de miembros inferiores y
grandes queloides
04 06 06
04 06 06 00
SOPORTES
03060369
04 06 06 000 A
04 06 06 000 A
F
Soporte de cuello, desde la mandíbula al tórax
56
6
03060372
04 06 06 001 A
04 06 06 001 A
F
Soporte para mentón, desde el maxilar inferior y
zona mentoniana, con sujeción preauricular
78
6
03060375
04 06 06 002 A
04 06 06 002 A
F
Soporte para cuello y mentón, desde la región
cervical, maxilar inferior y zona mentoniana con
sujección pre y retroauricular
83
6
04 06 06 01
MÁSCARAS
03060378
04 06 06 010 A
04 06 06 010 A
F
Máscara abierta, desde maxilar inferior, zona
mentoniana y frente, hasta región preauricular
95
6
107
6
107
6
1.673
6
03060381
04 06 06 011 A
04 06 06 011 A
F
Máscara con banda labial, desde maxilar
inferior, zona mentoniana y frente hasta región
preauricular con prolongaciones supra e
infrabucal
03060384
04 06 06 012 A
04 06 06 012 A
F
Máscara con banda labial, nariz y boca, abarca
toda la cara con apertura ocular, bucal y nasal
03060387
04 06 06 013 A
04 06 06 013 A
F
Máscara de silicona, cubre el área craneal
desde la región occipitofrontal bordeando la
zona temporal al maxilar inferior, hasta cubrir la
eminencia mentoniana
Precisa autorización de la Comisión
Central.
Pág. 19819
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
PRENDAS DE COMPRESIÓN PARA BRAZOS,
PIERNAS Y OTRAS PARTES DEL CUERPO
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Productos de material elástico
hipoalergénico homologados,
confeccionados a medida y sin
costuras, según los grados de
compresión y distribución prescritos
(20-60 mm Hg) y con un coeficiente de
elasticidad entre 100 y 250 %
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Descripción
04 06 06 10
PRENDAS DE COMPRESIÓN PARA TRONCO
03060348
04 06 06 100 A
04 06 06 100 A
A
Tronco sin mangas, desde región inferior
cervical hasta tercio distal de los muslos
166
6
03060351
04 06 06 101 A
04 06 06 101 A
A
Tronco con mangas cortas, desde región inferior
cervical hasta el tercio distal de los muslos,
mangas hasta el tercio distal de brazos
208
6
03060354
04 06 06 102 A
04 06 06 102 A
A
Tronco con mangas largas, desde región inferior
cervical hasta el tercio distal de los muslos y
mangas hasta las muñecas
238
6
04 06 06 11
CAMISETAS DE COMPRESIÓN PARA
TRONCO
03060357
04 06 06 110 A
04 06 06 110 A
A
Camiseta con/sin cuello alto, sin mangas, desde
región inferior cervical hasta la cintura y finaliza en la articulación glenohumeral
149
6
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
03060360
04 06 06 111 A
04 06 06 111 A
A
Camiseta con/sin cuello alto, con mangas
cortas, desde región inferior cervical hasta
cintura y mangas hasta los brazos
184
6
03060363
04 06 06 112 A
04 06 06 112 A
A
Camiseta con/sin cuello alto, con mangas
largas, desde región inferior cervical hasta
cintura y mangas hasta la muñeca
210
6
04 06 06 20
MANGAS DE COMPRESIÓN
03060315
04 06 06 200 A
04 06 06 200 A
F
Manga, desde la axila hasta la muñeca, con
compresión y elasticidad adecuadas y hecha a
medida
66
6
F
Manga con manopla, desde la axila hasta la
inserción de las falanges medias-distales de los
dedos, con compresión y elasticidad adecuadas
y hecha a medida
73
6
03060318
04 06 06 201 A
04 06 06 201 A
Normas prescripción
Pág. 19820
F/A
Lunes, 3 de junio de 2013
Código
DOG Núm. 104
Código catálogo
común CCAA
ISSN1130-9229
Código
antiguo
Depósito legal C.494-1998
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
03060321
Código catálogo
común CCAA
04 06 06 202 A
Código
04 06 06 202 A
F/A
Descripción
Normas prescripción
ISSN1130-9229
F
Manga abarcando el hombro, desde el tórax
hasta la muñeca con tirantes de sujeción, con
compresión e elasticidad adecuadas y hecha a
medida
119
6
152
6
04 06 06 203 A
F
04 06 06 21
GUANTES DE COMPRESIÓN
03060303
04 06 06 210 A
04 06 06 210 A
F
Guante completo con protección distal
de puntas, con compresión y elasticidad
adecuadas, a medida
114
6
03060309
04 06 06 211 A
04 06 06 211 A
F
Guante completo sin protección distal de puntas
con compresión y elasticidad adecuadas y
hecha a medida
107
6
03060312
04 06 06 212 A
04 06 06 212 A
F
Guante con manga hasta el codo, con
compresión y elasticidad adecuada y hecha a
medida
126
6
04 06 06 30
MEDIAS O PANTYS DE COMPRESIÓN
03060333
04 06 06 300 A
04 06 06 300 A
F
Medias hasta la rodilla, con compresión y
elasticidad adecuadas y hechas a medida
64
6
03060336
04 06 06 301 A
04 06 06 301 A
F
Media entera, hasta el tercio superior del muslo
con compresión y elasticidad adecuada y hecha a medida
106
6
03060342
04 06 06 302 A
04 06 06 302 A
F
Medias tipo panty hasta la cintura, con
compresión y elasticidade adecuada y hecha a
medida
354
6
03060339
04 06 06 302 B
04 06 06 302 B
F
Media de una pierna hasta la cintura con
compresión y elasticidad adecuada y hecha a
medida
240
6
Pág. 19821
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
04 06 06 203 A
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
03060324
Manga con manopla abarcando el hombro, con
tirantes de sujección, desde el tórax hasta las
falanges medias distales, con compresión y
elasticidad adecuadas y hecha a medida
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
04 06 06 31
CALZONES O PANTALONES DE
COMPRESIÓN
03060327
04 06 06 310 A
04 06 06 310 A
F
Calzones de pierna corta, desde la cintura
al tercio inferior del muslo,con compresión y
elasticidad adecuada y hecho a medida
211
6
03060330
04 06 06 311 A
04 06 06 311 A
F
Pantalones desde la cintura al tobillo, con
compresión y elasticidad adecuada y hecho a
medida
269
6
Depósito legal C.494-1998
04 06 06 32
TOBILLERAS
03060366
04 06 06 320 A
04 06 06 320 A
F
Tobillera a medida
42
6
04 06 06 90
CONFORMADORES
03060390
04 06 06 900 0
F
Conformador de silicona de 10 x 10
20
12
03060393
04 06 06 900 1
F
Conformador de silicona de 20 x 30
118
12
03060395
04 06 06 900 2
F
Separador interdigital para guante completo
69
12
04 33
AYUDAS PARA LA PREVENCIÓN DE
LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (Ayudas
antidecúbitos)
Solo para pacientes lesionados
medulares
04 33 00
COJÍNES PARA PREVENIR LAS ÚLCERAS
(DAÑOS POR PRESIÓN)
04 33 03 000 A
04 33 03 000 A
A
Cojín antiescaras de una sola pieza
80
24
04330335
04 33 03 000 A
04 33 03 000 1
A
Cojín antiescaras doble densidad y funda
107
24
04330325
04 33 03 000 A
04 33 03 000 2
A
Cojín antiescaras mixto, de silicona y espuma,
perfil bajo y funda
107
24
0430340
04 33 03 000 A
04 33 03 000 3
A
Cojín antiescaras omega o herradura de gel de
silicona y funda
119
24
04330330
04 33 03 000 A
04 33 03 000 4
A
Cojín antiescaras gel y funda
208
24
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19822
F/A
Lunes, 3 de junio de 2013
Código
DOG Núm. 104
Código catálogo
común CCAA
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código
antiguo
ISSN1130-9229
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
04 33 03 001 A
04 33 03 001 A
A
Cojín antiescaras modular de diferentes
materiales con base firme
80
24
04 33 03 001 B
04 33 03 001 B
A
Cojín antiescaras de material viscoelástico
80
24
04330305
04330310
04 33 03 002 A
04 33 03 002 A
A
Cojín antiescaras de múltiples celdas de aire
independientes unidas por una base
358
24
04330345
04 33 03 002 A
04 33 03 002 1
A
Colchón antiescaras de aire con compresor y
funda
110
24
1.208
24
Descripción
Normas prescripción
0448
EQUIPAMIENTO PARA EL ENTRENAMENTO
Y EL APRENDIZAJE DEL MOVIMIENTO, LA
FUERZA Y EL EQUILIBRIO
Solo para pacientes lesionados
medulares, parálisis cerebral,
traumatismos craneoencefálicos,
mielomeningocele, distrofias
musculares progresivas y
enfermedades neurodegenerativas
04 48 06
APARATOS DE BIPEDESTACIÓN
04480612
04 48 06 000 A
04 48 06 000 A
A
Bipedestador prono estático del adulto regulable
en altura, con sujeción acolchada en talones,
rodillas, cintura y tronco
04480642
04 48 06 000 A
04 48 06 000 1
A
Bipedestador prono estático junior regulable
en altura, con sujección acolchada en talones,
rodillas, cintura y tronco
968
24
04 48 21
PLANOS INCLINADOS
03482120
04 48 21 000 A
04 48 21 000 A
A
Plano inclinado, progresivo graduable y
mecánico completo con accesorios, adulto
480
36
04 48 21 000 A
04 48 21 000 1
A
Plano inclinado, progresivo graduable y
eléctrico completo con accesorios, adulto
1.645
36
Pág. 19823
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antiguo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
Descripción
Normas prescripción
Duración
mínima
(años)
IMPLANTES COCLEARES
ISSN1130-9229
RECAMBIOS IMPLANTES COCLEARES
OR 1 0
RECAMBIOS IMPLANTES COCLEARES
Prescripción por facultativos especialistas
de las unidades implantadoras de la
CCAA
OR 1 0 1
RETROPROCESADOR
7
OR 1 0 1 A
A
Retroprocesador
OR 1 0 1 B
A
Reparaciones retroprocesador
Siempre que se hayan cumplido los 7
años desde la intervención.
S/P hasta un
máximo de 1.500
7
OR 1 0 2
MICRÓFONO
OR 1 0 2
A
Micrófono
A prescribir como primer recambio
siempre que se cumplan 4 años desde la
S/P hasta un
intervención. Para posteriores recambios
máximo de 290
el período del mismo será también de 4
años
OR 1 0 3
ANTENA
Antena
A prescribir como primer recambio
siempre que se cumplan 2 años desde la
S/P hasta un
intervención. Para posteriores recambios
máximo de 150
el período del mismo será también de 2
años
OR 1 0 3
A
4
2
Pág. 19824
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
A prescribir como primer recambio
siempre que se cumplan 7 años desde la
S/P hasta un
intervención. Para posteriores recambios
máximo de 8.000
el período del mismo será también de 7
años
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Existen varios modelos de implante
coclear con tarifas diferentes, por lo
que en este apartado se rembolsará la
cantidad correspondiente, según factura
aportada, con el máximo establecido
como “importe máximo reembolsable”
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Importe máximo
(SIN IVA).
A descontar
aportación no
reembolsable,
segun renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
ISSN1130-9229
Descripción
Normas prescripción
ORTESIS
No se consideran incluidas las ortesis
elaboradas en fibra de carbono. Los
tirantes, botones, hombreras, placas
occipitales, axilares, dorsales, lumbares y
anticifosantes, los apoyos retropulsores y
esternales, las prolongaciones glóticas y
los provistos de barras son recambios de
las ortesis cérvico-dorso-lumbo-sacras
no facturables
0603
ORTESIS DE COLUMNA VERTEBRAL.
No se consideran incluídas las fajas
preventivas
06 03 06
ORTESIS LUMBO-SACRAS
06 03 06 00
ORTESIS LUMBO-SACRAS
SEMIRRÍGIDAS
06030620
06 03 06 000 A
06 03 06 000 A
A
Ortesis lumbo-sacra semirrígida,
estandar
Producto completo que no precisa
accesorios
75
24
06 03 06 10
ORTESIS LUMBO-SACRAS RÍGIDAS,
ESTÁNDAR
06030640
06 03 06 100 A
06 03 06 100 A
A
Ortesis lumbo-sacra rígida, estandar
Producto completo que no precisa
accesorios
150
24
06030640
06 03 06 101 A
06 03 06 101 A
A
Ortesis lumbo-sacra tipo Knight
Producto completo que no precisa
accesorios
131
24
06 03 06 11
ORTESIS LUMBO-SACRAS RÍGIDAS,
A MEDIDA
06030625
06 03 06 110 A
06 03 06 110 A
F
Ortesis lumbo-sacra rígida, a medida
Producto completo que no precisa
accesorios
196
24
06030645
06 03 06 110 A
06 03 06 110 1
F
Ortesis lumbo-sacra tipo Williams
Producto completo que no precisa
construída en tejido con marco rígido
accesorios
posterolateral, articulación deslordosante
393
36
06030635
06 03 06 110 A
06 03 06 110 1
F
Ortesis lumbosacra tipo B.O.B. forrado,
con cierre
393
36
Producto completo que no precisa
accesorios
Pág. 19825
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06 03 09
ORTESIS TORACO-LUMBO-SACRAS
(Dorso-Lumbares)
06 03 09 00
ORTESIS TORACO-LUMBAR
SEMIRRÍGIDAS
06030905
06030935
06030960
06 03 09 000 A
06 03 09 000 A
A
Ortesis toraco-lumbar semirrígida con
flejes, estandar o a medida
Producto completo que no precisa
accesorios
76
24
06 03 09 02
ORTESIS PARA PECTUS CARINATUM
O TORAX EN QUILLA
06031828
06 03 09 020 A
06 03 09 020 A
F
Ortesis con flejes y almohadillas de
presión anteroposterior para pectuscarinatum o torax en quilla, a medida
Producto completo que no precisa
accesorios
209
24
06 03 09 10
ORTESIS TORACO-LUMBAR RÍGIDAS
PARA INMOVILIZACIÓN
06 03 09 100 A
06 03 09 100 A
A
Ortesis toraco-lumbar rígida para
inmovilización, estándar
Producto completo que no precisa
accesorios
198
24
06031823
06 03 09 100 A
06 03 09 100 1
F
Corsé bivalvo de Swan. En termoplástico
Producto completo que no precisa
rígido con apoyo esternal para
accesorios
cifolordosis
508
24
06031825
06 03 09 100 A
06 03 09 100 2
F
Corsé bivalvo de Swan. En termoplástico
Producto completo que no precisa
regulable con apoyo esternal para
accesorios
cifolordosis
627
24
06030945
06 03 09 101 A
06 03 09 101 A
A
Ortesis toraco-lumbar tipo Taylor,
estandar
Producto completo que no precisa
accesorios
152
36
06 03 09 11
ORTESIS TORACO-LUMBAR RÍGIDAS
PARA CIFOLORDOSIS
06 03 09 110 A
06 03 09 110 A
A
Ortesis toraco-lumbar rígida para
cifolordosis
201
24
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19826
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antiguo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06031814
06 03 09 110 A
06 03 09 110 1
F
Corsé de Michel-Alegre, articulado, en
termoplástico rígido para cifolordosis
Producto completo que no precisa
accesorios
650
24
06031826
06 03 09 110 A
06 03 09 110 2
F
Placa descifosante de plexidur con
tirante axilar y glótico encaje subcostal
(espaldera lyonesa)
Producto completo que no precisa
accesorios
150
24
06 03 09 12
ORTESIS TORACO-LUMBAR RÍGIDAS
PARA ESCOLIOSIS
06031806
06 03 09 120 A
06 03 09 120 A
F
Corsé de Stagnara-Lyonés o de
Berkoisse, en termoplástico rígido
Producto completo que no precisa
accesorios
627
24
06031811
06 03 09 121 A
06 03 09 121 A
F
Corsé de Michel
Producto completo que no precisa
accesorios
627
24
06031812
06 03 09 122 A
06 03 09 122 A
F
Corsé de Cheneau con almohadillas
de presión y refuerzos para escoliosis
lumbar o torácica
Producto completo que no precisa
accesorios
747
24
06031820
06 03 09 123 A
06 03 09 123 A
F
Corsé de Boston
Producto completo que no precisa
accesorios
462
24
06 03 09 123 A
06 03 09 123 1
F
Corsé de Boston con estructura de
Milwaukee
Producto completo que no precisa
accesorios
636
24
06031822
06 03 09 124 A
06 03 09 124 A
F
Órtesis de inclinación lateral, uso
nocturno
Producto completo que no precisa
accesorios
487
24
06031841
06 03 09 125 A
06 03 09 125 A
A
Órtesis de Kallabis
Producto completo que no precisa
accesorios
136
24
06 03 09 20
ORTESIS DE HIPEREXTENSIÓN
06030950
06 03 09 200 A
06 03 09 200 A
A
Ortesis de hiperextensión de Jewett
Producto completo que no precisa
accesorios
172
36
06 03 09 30
LECHOS POSTURALES
06031836
06 03 09 300 A
06 03 09 300 A
F
Lecho postural de Dennis-Brown, para
tratamento da escoliosis do lactante
Producto completo que no precisa
accesorios
351
24
06031838
06 03 09 310 A
06 03 09 310 A
F
Lecho postural a medida, en
termoplástico
Producto completo que no precisa
accesorios
329
24
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19827
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antiguo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06 03 12
ORTESIS CERVICALES
06031225
06 03 12 000 A
06 03 12 000 A
A
Ortesis cervical con apoyo occipital y
mentoniano, collar tipo Philadelphia
Producto completo que no precisa
accesorios
50
24
06031230
06 03 12 000 A
06 03 12 000 1
A
Soporte de tracción cervical para puerta
o pared
Producto completo que no precisa
accesorios
64
24
06031210
06 03 12 000 A
06 03 12 000 2
A
Collarín cervical flexible o blando.
Regulable en altura
Producto completo que no precisa
accesorios
0
24
06 03 15
ORTESIS CÉRVICO-TORÁCICAS
06 03 15 00
ORTESIS CÉRVICO-TORÁCICA CORTA 06031240
06 03 15 000 A
06 03 15 000 A
A
Ortesis cervical tipo Somy
Producto completo que no precisa
accesorios
258
36
06 03 15 10
ORTESIS CÉRVICO-TORÁCICAS
LARGAS A MEDIDA
06031520
06 03 15 100 A
06 03 15 100 A
F
Minerva larga a medida
Producto hospitalario
06 03 15 11
ORTESIS CÉRVICO-TORÁCICAS
LARGAS PREFABRICADAS
6031510
06 03 15 110 A
06 03 15 110 A
A
Minerva larga prefabricada tipo Lerman
Producto completo que no precisa
accesorios
359
36
06 03 15 20
CHALECO PARA HALO
06 03 15 200 A
06 03 15 200 A
A
Chaleco para halo
Producto hospitalario
06 03 18
ORTESIS CÉRVICO-TORACO-LUMBOSACRAS
06 03 18 00
CORSÉ DE MILWAUKEE
06031801
06 03 18 000 A
06 03 18 000 A
F
Corsé de Milwaukee con cesta pélvica en Producto completo que no precisa
cuero y placas correctoras
accesorios
636
24
06031804
06 03 18 001 A
06 03 18 001 A
F
Corsé de Milwaukee con cesta pélvica en Producto completo que no precisa
termoplástico y placas correctoras
accesorios
627
24
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19828
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antiguo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código
F/A
06 03 18 10
SUPRAESTRUCTURAS
06032168
‘06032170
06 03 18 100 A
06 03 18 100 A
F
Supraestructura para corsé de
Milwaukee.
Prescribir solo como recambio
06 03 18 20
RECAMBIOS DE ORTESIS CERVICOTORACO-LUMBOSACRAS
06032174
06 03 18 200 A
06 03 18 200 A
F
Cesta pélvica de cuero para corsé de
Milwaukee.
06032172
06 03 18 201 A
06 03 18 201 A
F
06032164
06 03 18 201 1
0606
060603
Descripción
Normas prescripción
120
24
Prescribir solo como recambio
329
24
Cesta pélvica de termoplástico para
corsé de Milwaukee.
Prescribir solo como recambio
329
24
F
Anillo cervical completo.
Prescribir solo como recambio
87
24
0606
ORTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR
06 06 03
ORTESIS DE DEDO
06 06 03 00
06 06 03 00
ORTESIS PASIVAS PARA DEDO
PULGAR
06060342
06 06 03 000 A
06 06 03 000 A
A
Ortesis pasiva para dedo pulgar,
semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
26
24
06 06 03 01
06 06 03 01
ORTESIS PASIVAS PARA DEDOS
06060347,
06060352
06 06 03 010 A
06 06 03 010 A
A
Ortesis pasiva para los dedos
trifalángicos, semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
13
24
06 06 03 10
06 06 03 10
ORTESIS ACTIVAS PARA DEDO
PULGAR
06060317
06 06 03 100 A
06 06 03 100 A
A
Ortesis activa para dedo pulgar,
semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
35
24
06 06 03 11
06 06 03 11
ORTESIS ACTIVAS PARA DEDOS
Producto completo que no precisa
accesorios
24
24
Producto completo que no precisa
accesorios
24
24
06060322,
06060332
06 06 03 110 A
06 06 03 110 A
A
Ortesis activa extensora para dedos
trifalángicos, semielaborada
06060327,
06060337
06 06 03 111 A
06 06 03 111 A
A
Ortese activa flexora para dedos
trifalángicos, semielaborada
Pág. 19829
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
060606
06 06 06
ORTESIS DE MANO
06 06 06 00
06 06 06 00
ORTESIS PASIVAS DE MANO
06060650
06060653
06 06 06 000 A
06 06 06 000 A
A
Ortesis pasiva para mantener las
articulaciones metacarpofalángicas
en una posición determinada,
semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
43
24
06 06 06 10
06 06 06 10
ORTESIS ACTIVAS EXTENSORAS
06060612
06 06 06 100 A
06 06 06 100 A
A
Ortesis activa extensora de
articulaciones metacarpofalángicas,
semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
69
24
06 06 06 11
06 06 06 11
ORTESIS ACTIVAS FLEXORAS
06060622
06 06 06 110 A
06 06 06 110 A
A
Ortesis activa flexora de articulaciones
Producto completo que no precisa
metacarpofalángicas, sistema de espiral,
accesorios
o de tracción elástico semielaborada
69
24
Producto completo que no precisa
accesorios
72
24
Descripción
Normas prescripción
06 06 06 12
06 06 06 12
ORTESIS ACTIVAS DE
ARTICULACIONES
METACARPOFALANGIAS Y
ADITAMENTO EXTENSOR DE DEDO/
DEDOS
06060647,
06060635
06 06 06 120 A
06 06 06 120 A
A
Ortesis activa flexora de articulaciones
metacarpofalángicas y aditamento
extensor de dedos, semielaborada
06 06 06 13
06 06 06 13
ORTESIS ACTIVAS DE
ARTICULACIONES
METACARPOFALANGIAS Y
ADITAMENTO EXTENSOR DE PULGAR
A
Ortesis activa extensora de
articulaciones metacarpofalángicas y
Producto completo que no precisa
aditamento extensor/abductor del pulgar, accesorios
semielaborada
65
24
06060638
06 06 06 130 A
06 06 06 130 A
Pág. 19830
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antiguo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
Descripción
Normas prescripción
ISSN1130-9229
06 06 06 131 A
A
060612
06 06 12
ORTESIS DE MUÑECA Y MANO
06 06 12 00
06 06 12 00
ORTESIS PASIVAS DE MUÑECA
06061207
06061212
06 06 12 000 A
06 06 12 000 A
A
Ortesis pasiva de muñeca, con apoyo
palmar o apoyo cubital semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
31
24
06 06 12 10
06 06 12 10
ORTESIS ACTIVA DE MUÑECA
06061222
06 06 12 100 A
06 06 12 100 A
A
Ortesis activa para extensión o flexión de Producto completo que no precisa
muñeca, semielaborada
accesorios
179
24
06 06 12 11
06 06 12 11
ORTESIS ACTIVA DE MUÑECA
Y MANO
A
Ortesis activa flexora de las
articulaciones metacarpofalángicas con
estabilización de la articulación de la
muñeca, semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
209
24
Producto completo que no precisa
accesorios
111
24
06061322
06 06 12 110 A
06 06 12 110 A
Producto completo que no precisa
accesorios
72
24
06 06 12 111 A
06 06 12 111 A
A
Ortesis activa extensora de las
articulaciones metacarpofalángicas con
estabilización de la articulación de la
muñeca, semielaborada
060613
06 06 13
ORTESIS DE MUÑECA, MANO Y
DEDOS
06 06 13 00
06 06 13 00
ORTESIS PASIVA DE MUÑECA, MANO
Y DEDOS
06061307
06 06 13 000 A
06 06 13 000 A
A
Ortesis pasiva de muñeca, mano y
dedos, semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
53
24
06061217
06 06 13 000 B
06 06 13 000 B
F
Ortesis pasiva de muñeca, mano y
dedos, a medida
Producto completo que no precisa
accesorios
132
24
Pág. 19831
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06 06 06 131 A
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
06060644
Ortesis activa flexora de articulaciones
metacarpofalángicas y aditamento
extensor/abductor de pulgar,
semielaborada
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 06 13 10
06 06 13 10
ORTESIS ACTIVAS DE MUÑECA,
MANO Y DEDOS
06 06 13 100 A
06 06 13 100 A
A
Ortesis activa para flexión dorsal
de muñeca, extensión de arts
metacarpofalángicas e interfalángicas,
con o sin dispositivo abductor del pulgar
Descripción
Normas prescripción
Producto completo que no precisa
accesorios
209
24
Producto completo que no precisa
accesorios
219
24
154
24
06 06 13 101 A
06 06 13 101 A
A
06 06 13 102 A
06 06 13 102 A
A
Ortesis activa para la flexión o extensión
de articulaciones metacarpofalángicas
y la flexión de las interfalángicas con
estabilización muñeca
Producto completo que no precisa
accesorios
060615
06 06 15
ORTESIS DE CODO
06 06 15 00
06 06 15 00
ORTESIS PASIVA DE ANTEBRAZO
06061545
06061532
06 06 15 000 A
06 06 15 000 A
F
Ortesis pasiva de antebrazo,
semielaborada a medida o con molde
Producto completo que non precisa
accesorios
43
24
06 06 15 01
06 06 15 01
ORTESIS PASIVA DE CODO
06 06 15 010 A
06 06 15 010 A
A
Ortesis pasiva de codo sin articulación,
con o sin muñeca, semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
43
24
06 06 15 10
06 06 15 10
ORTESIS ACTIVAS DE CODO
06061548
‘06061551
06 06 15 100 A
06 06 15 100 A
F
Ortesis activa de codo con articulación
en codo flexora o extensora y control
dinámico de la tensión, a medida o con
molde
Prescribir solo por especialistas en RHB
257
24
06 06 15 100 A
06 06 15 100 1
A
Ortesis activa de codo flexora
o extensora, con articulación
semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
157
24
Pág. 19832
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Ortesis activa para la flexión o extensión
de articulaciones metacarpofalángicas
con aditamento pulgar y estabilización
muñeca
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06 06 15 2
06 06 15 20
COMPONENTES DE ORTESIS DE
CODO
06 06 15 200 A
06 06 15 200 A
A
Sistema de control de codo mediante
tensor longitudinal
Producto completo que no precisa
accesorios
50
24
060624
06 06 24
ORTESIS DE HOMBRO Y DE CODO
06 06 24 00
06 06 24 00
ORTESIS PASIVA DE BRAZO
06062452
06062412
06 06 24 000 A
06 06 24 000 A
A
Ortesis pasiva de brazo, tipo brace,
semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
69
24
06 06 24 00
06 06 24 00
ORTESIS PASIVA DESDE HOMBRO Y
CODO
06062432
06 06 24 000 B
06 06 24 000 B
F
Ortesis pasiva de o desde el hombro y
Producto completo que no precisa
codo, con articulación de codo, a medida
accesorios
o con molde
317
24
060627
06 06 27
ORTESIS DE HOMBRO, CODO Y
MUÑECA
06 06 27 00
06 06 27 00
ORTESIS PASIVA DE HOMBRO, CODO
Y MUÑECA
06 06 27 000 A
06 06 27 000 A
A
Ortesis pasiva de hombro, codo y
muñeca, sin articulación, semielaborada
(tipo avión)
Producto completo que no precisa
accesorios
528
24
06 06 27 01
06 06 27 01
ORTESIS PARA PARALISIS DEL PLEXO
BRAQUIAL, OBSTETRICA O INFANTIL
06062757
06 06 27 010 A
06 06 27 010 A
F
Ortesis para parálisis del plexo braquial,
obstétrica o infantil, a medida
225
24
Descripción
Normas prescripción
Producto completo que no precisa
accesorios
Pág. 19833
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antiguo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 06 27 10
06 06 27 10
ORTESIS DINÁMICAS DE
HOMBRO, CODO Y MUÑECA CON
ARTICULACIONES
Producto completo que no precisa
accesorios
Descripción
Normas prescripción
528
24
528
24
06 06 27 100 A
06 06 27 100 A
A
06 06 27 11
06 06 27 11
ORTESIS PARA PARALISIS DEL PLEXO
BRAQUIAL, ADULTO
06062760
06 06 27 110 A
06 06 27 110 A
A
Ortesis para parálisis del plexo braquial
del adulto, semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
060636
06 06 36
ARTICULACIONES DE CODO
06 06 36
06 06 36
ARTICULACIONES DE CODO
06063605
06 06 36 000 A
06 06 36 000 A
F
Articulación de codo mecánica
monocéntrica-par-
Prescribir solo como recambio
45
24
06063615
06 06 36 000 B
06 06 36 000 B
F
Articulación de codo tipo tornillo sin fin
Prescribir solo como recambio
173
24
06063620
06 06 36 000 C
06 06 36 000 C
F
Articulación de codo tipo cremallera o
rueda dentada-par-
Prescribir solo como recambio
71
24
06063630
‘06063625
06 06 36 000 D
06 06 36 000 D
F
Sistema de control de codo mediante
semicírculo graduable
Prescribir solo como recambio
173
24
0612
0612
ORTESIS DE MIEMBRO INFERIOR
No se consideran incluídas Las
ORTESIS de pié ni las rodilleras de tejido
elástico sin flejes
061206
06 12 06
ORTESIS DE TOBILLO Y PIE (Tibiales)
06 12 06 00
06 12 06 00
ORTESIS DE PIE
F
Férula posterior pasiva tibial, valva
posterior para mantener el pie en una
Producto completo que no precisa
posición determinada, alcanzando desde
accesorios
los dedos hasta el tercio proximal de la
tibia de termoplástico o similar, rígida
48
24
06120657
06 12 06 000 A
06 12 06 000 A
Pág. 19834
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Ortesis pasiva de hombro, codo y
muñeca, con articulaciones de hombro
y codo, semielaborada (tipo avión
regulable)
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
06120659
06 12 06 001 A
06 12 06 001 A
A
Férula postural antidecúbito de talón
en termoplástico, formado con material
antiescara
Producto completo que no precisa
accesorios
130
24
06120632
06 12 06 002 A
06 12 06 002 A
A
Férula de Dennis Browne
Producto completo que no precisa
accesorios
42
24
06120637
06 12 06 002 A
06 12 06 002 1
A
Férula de Dennis Browne con botines
Producto completo que no precisa
accesorios
119
24
06120627
06 12 06 005 A
06 12 06 005 A
A
Botín multiarticulado para corrección de
las deformidades del pie (tipo Bebax)
Producto completo que no precisa
accesorios
95
24
06 12 06 005 A
06 12 06 900 1
A
Férula de Saint Germain
Producto completo que no precisa
accesorios
60
24
6121878
06 12 06 005 A
06 12 06 900 2
A
Férula de Larsen pié zambo
Producto completo que no precisa
accesorios
351
24
06120679
06 12 06 005 A
06 12 06 900 3
A
Férula de Copenhague multiarticulada
para corrección de pié zambo.
Producto completo que no precisa
accesorios
351
24
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06 12 06 01
06 12 06 01
ORTESIS DE TOBILLO PASIVAS
06 12 06 010 A
06 12 06 010 A
A
Ortesis para la inmovilización de la
articulación del tobillo
Producto completo que no precisa
accesorios
51
24
06 12 06 02
06 12 06 02
ORTESIS DE PIERNA PASIVAS
06120675
06 12 06 020 A
06 12 06 020 A
A
Polaina en termoplástico desde el tobillo Producto completo que no precisa
hasta debajo de la rodilla, semielaborada accesorios
83
24
06 12 06 10
06 12 06 11
06 12 06 12
06 12 06 10
06 12 06 11
06 12 06 12
ORTESIS DE TOBILLO ACTIVAS
06 12 06 10
06 12 06 10
06120622
06 12 06 100 A
06 12 06 100 A
A
Ortesis posterior antiequino dinámica
Producto completo que no precisa
accesorios
113
24
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19835
F/A
Lunes, 3 de junio de 2013
Código
DOG Núm. 104
Código catálogo
común CCAA
ISSN1130-9229
Código
antiguo
Depósito legal C.494-1998
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
Descripción
Normas prescripción
ISSN1130-9229
06 12 06 100 B
06 12 06 100 B
F
06120652
06 12 06 101 A
06 12 06 101 A
A
Ortesis posterior antiequino
dinámica, tipo Rancho de los Amigos,
semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
60
24
06 12 06 11
06 12 06 11
24
A
Ortesis funcional P.T.B., (Patelar
Tendor Bearing), con articulación de
tobillo flexible unida a la cazoleta del
talón, construída en termoplástico,
semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
267
24
06120667
06 12 06 110 A
06 12 06 110 A
Producto completo que no precisa
accesorios
238
24
06 12 06 110 1
A
Producto completo que no precisa
accesorios
384
24
06 12 06 134 06 12 06 110 A
06 12 06 110 2
A
Ortesis de tobillo tipo A.F.O. (Ankle-FootProducto completo que no precisa
Ortesis), con solapa de termoplástico
accesorios.
sobre el dorso del pié abierta
215
24
167
24
06120673
06120671
06 12 06 111 A
06 12 06 111 A
A
Ortesis tibial de marcha en descarga con
suela de balancín, Ortesis tibial CamProducto completo que no precisa
Walker con articulación en tobillo para
accesorios
el tratamiento de las fracturas y lesiones
ligamentosas del tobillo, semielaborada
06120671
06 12 06 111 A
06 12 06 111 1
A
Ortesis tibial Cam-Walker fijo para el
tratamiento de las fracturas y lesiones
ligamentosas del tobillo, semielaboradas
Producto completo que no precisa
accesorios
112
24
06120663
06 12 06 112 A
06 12 06 112 A
A
Ortesis de control medio lateral de la
articulación tibio-tarsiana por sistema de
hemivalvas termoplásticas y cámara de
aire o silicona
Producto completo que no precisa
accesorios
68
24
Pág. 19836
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06 12 06 110 A
Ortesis tibial de descarga para fractura
de calcaneo en termopástico tipo P.T.B.
cierre posterior anclado al calzado por
medio de estribo de acero.
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
06120677
Ortesis posterior antiequino dinámica
con articulación en tobillo (órtesis tibial,
con articulación en tobillo libre y tirante
antiequino).
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 12 06 113 A
06 12 06 113 A
A
Ortesis de control medio lateral de la
articulación del tobillo, por sistema de
hemivalvas termoplásticas
Producto completo que no precisa
accesorios
50
24
06 12 06 114 A
06 12 06 114 A
A
Ortesis dinámica para ligamentos
laterales del tobillo con tirantes
Producto completo que no precisa
accesorios
45
24
06 12 06 12
06 12 06 12
Precribir además botín de cuero, o botas
con enfranque
142
24
Descripción
Normas prescripción
06 12 06 120 A
06 12 06 120 A
F
Bitutor corto con/sin articulación. Ortesis
bajo la rodilla anclada al calzado con
barras lateral y medial con/sinsin
articulación de tobillo
06120617
06 12 06 122 A
06 12 06 122 A
F
Bitutor de Klenzack. Ortesis antiequina
dinámica regulable mediante muelle
anclado al calzado
Precribir además botín de cuero, o botas
con enfranque
162
24
06120622
06 12 06 123 A
06 12 06 123 A
F
Ortesis dinámica antiequino de alambre
acerado anclada al zapato
Producto completo que no precisa
accesorios
113
24
06 12 06 123 B
06 12 06 123 B
F
Ortesis antiequino, dinámica con tensor
elástico anterior.
Producto completo que no precisa
accesorios
113
24
238
24
06120669
06 12 06 124 A
06 12 06 124 A
A
Ortesis para descarga del pié, con apoyo
de tendón rotuliano y estribo de apoyo
Producto completo que no precisa
al suelo, con alza en pié contralateral,
accesorios
semielaborada
06 12 06 20
06 12 06 20
COMPONENTES DE ORTESIS DE PIE
Y TOBILLO (TIBIALES)
06123010
06 12 06 200 A
06 12 06 200 A
F
Botín de cuero moldeado con estribo y
plantilla metálica
Para precribir como accesorio o recambio
178
24
06123020
06 12 06 200 B
06 12 06 200 B
F
Bota con enfranque para adaptar a
bitutor. Hasta el nº 23 (par)
Para precribir como accesorio o recambio
58
24
06 12 06 200 C
06 12 06 200 C
F
Bota con enfranque para adaptar a
bitutor. Nº 24 al 29 (par)
Para precribir como accesorio o recambio
60
24
Pág. 19837
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06120612
‘06120607
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antiguo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06 12 06 200 D
06 12 06 200 D
F
Bota con enfranque para adaptar a
bitutor. Nº 30 al 33 (par)
Para precribir como accesorio o recambio
62
24
06 12 06 200 E
06 12 06 200 E
F
Bota con enfranque para adaptar a
bitutor. Nº 34 al 37 (par)
Para precribir como accesorio o recambio
64
24
06 12 06 200 F
06 12 06 200 F
F
Bota con enfranque para adaptar a
bitutor. Nº 38 y superiores (par)
Para precribir como accesorio o recambio
66
24
06 12 06 900 A
06 12 06 900 A
A
Correa en T para corrección de varovalgo
Prescribir solo como recambio
0
24
061209
06 12 09
ORTESIS DE RODILLA
06 12 09 00
06 12 09 00
ORTESIS DE RODILLA PASIVAS
06 12 09 000 A
06 12 09 000 A
A
Ortesis pasiva para la inmovilización
de la rodilla, en sentido mediolateral
con barras laterales no articuladas,
inmovilizador universal
Producto completo que no precisa
accesorios
59
24
06120925
06 12 09 001 A
06 12 09 001 A
F
Ortesis de rodilla articulada para
estabilidad medio-lateral y con
articulación de cierre de anillas
Producto completo que no precisa
accesorios
256
24
06 12 09 10
06 12 09 10
ORTESIS DE RODILLA DINÁMICAS
Descripción
Normas prescripción
06 12 09 12
06 12 09 100 A
06 06 09 100 A
A
Ortesis de rodilla, estabilizadora en
sentido medio-lateral, con barras
laterales articuladas y control graduable
de la flexoextensión
Producto completo que no precisa
accesorios
224
24
06 12 09 101 A
06 12 09 101 A
F
Ortesis para la extensión asistida de la
Producto completo que no precisa
rodilla, con articulación de rodilla libre, en
accesorios
termoplástico
100
24
06 12 09 102 A
06 12 09 102 A
F
Ortesis para la flexión o extensión
progresiva de la rodilla, mediante tornillo
sin fin
110
24
Producto completo que no precisa
accesorios
Pág. 19838
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antiguo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
06120922
ISSN1130-9229
06120931
Código catálogo
común CCAA
06 12 09 103 A
06 12 09 103 B
Código
06 12 09 103 A
06 12 09 103 B
Descripción
Normas prescripción
A
Ortesis para la flexión o extensión
progresiva de la rodilla, mediante
semicírculo graduable a voluntad, que
permita la flexión o extensión progresiva
y barra lateral y/o medial.
Producto completo que no precisa
accesorios
153
24
A
Ortesis de rodilla semielaborada en tejido
elástico o similar, con barras o flejes
Producto completo que no precisa
laterales y cierre anterior en velcro® o
accesorios
similar
77
24
77
24
06 12 09 104 A
06 12 09 104 A
A
061212
06 12 12
ORTESIS DE RODILLA, TOBILLO Y PIÉ
(Femorales)
06 12 12 00
06 12 12 00
ORTESIS DE PIERNA PASIVAS
107
24
Producto completo que no precisa
accesorios
06120928
06 12 12 000 A
06 12 12 000 A
F
Ortesis pasiva para la corrección de la
tibia vara o genuvarus con forma de cola
Producto completo que no precisa
de sirena. Compuesta de dos valvas
accesorios
mediales de tobillo o pierna, unidas entre
sÍ con cintas.
06 12 12 50
06 12 12 001 A
06 12 12 001 A
F
Polaina rígida en termoplástico o similar
del pie al muslo, con/sin pie
Producto completo que no precisa
accesorios
179
24
F
Ortesis tubular de muslo y pierna, en
termoplástico rígido, desde el tercio
superior de muslo a tercio inferior de
pierna, con dos valvas, una anterior y
otra posterior, con cierres laterales de
cinta autoadhesiva o cremallera
Producto completo que no precisa
accesorios
200
24
06 12 12 001 A
06 12 12 001 1
Pág. 19839
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06120934
Soporte anatómico para la articulación
de la rodilla, con rodete rotuliano de
compresión intermitente, en tejido
elástico con flejes o barras de control
mediolateral con rodete
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
F/A
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
ISSN1130-9229
F/A
Descripción
Normas prescripción
Producto completo que no precisa
accesorios
90
24
06 12 12 003 A
06 12 12 003 A
F
06 12 12 01
06 12 12 01
ORTESIS DE MUSLO PASIVAS
Producto completo que no precisa
accesorios
200
24
06 12 12 010 A
06 12 12 010 A
F
06121245
06 12 12 011 A
06 12 12 011 A
A
Muslera conformada en termoplástico,
semielaborada
Producto completo que no precisa
accesorios
70
24
06 12 12 10
06 12 12 10
ORTESIS DE RODILLA ACTIVAS
70
24
06 12 12 100 A
06 12 12 100 A
F
Ortesis con estabilización medio lateral
de rodilla, en termoplástico rígido, desde
metatarsianos hasta hueco poplíteo con Producto completo que no precisa
prolongaciones a cóndilos y cara anterior accesorios
sobre tendón rotuliano, plantilla en
flexión plantar
06120937
‘06120940
06 12 12 101 A
06 12 12 101 A
F
Ortesis correctora dinámica xenu-varu ou
valgo, con barra externa o interna unida Producto completo que no precisa
a botín o bota, aro de muslo y sistema
accesorios
elástico
220
24
06120943
06 12 12 101 A
06 12 12 101 1
A
Ortesis correctora dinámica genu-valgo
en “A” semielaborada.
Producto completo que no precisa
accesorios
119
24
06 12 12 11
06 12 12 11
ORTESIS DE MUSLO ACTIVAS
06121530
06 12 12 110 A
06 12 12 110 A
F
Ortesis de Grenier con dos valvas
mediales de muslo para impedir la
marcha en abducción.
Producto completo que no precisa
accesorios
119
24
Pág. 19840
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Férula de abducción: ortesis pasiva
con dos valvas mediales o posteriores,
unidas en su parte medial por pletinas
regulables.
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Ortesis de valva posterior de muslo y
pierna rígida, en termoplástico rígido,
desde tercio superior de muslo hasta los
dedos del pie, con correas de sujección
de cinta autoadhesiva
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
Descripción
Normas prescripción
ISSN1130-9229
06 12 12 111 A
06 12 12 111 A
F
06121255
06 12 12 111 A
06 12 12 111 1
F
Férula femoral y tibial con articulación en Producto completo que no precisa
tobillo libre y tirante antiequino.
accesorios
238
24
404
24
375
24
06 12 12 111 A
06 12 12 111 2
F
061215
06 12 15
ORTESIS DE CADERA, INCLUYENDO
ORTESIS DE ABDUCCIÓN
06 12 15 00
06 12 15 00
ORTESIS DE CADERA, INCLUYENDO
ORTESIS DE ABDUCCIÓN, PASIVAS
F
Ortesis para inmobilización de cadera sin
articulación, en termoplástico, con cesta Producto completo que no precisa
pélvica y prolongación hasta el muslo, a accesorios
medida
268
24
A
Ortesis para la displasia congénita de
cadera, para mantener las caderas
en abducción y rotación externa. Cojín
de separación fijo colocado entre las
piernas y sujeto mediante arnés, cojín o
almohadilla de Frejka/Ortese de Mignon.
Producto completo que no precisa
accesorios
60
24
A
Ortesis para la displasia congénita de
cadera, para mantener las caderas
en abducción y rotación externa. Con
Producto completo que no precisa
estructura metálica maleable y acolchada accesorios
que se fija a la espalda, cintura y mulsos.
Férula de Von Rosen
66
24
06121560
06 12 15 69
06121571
06 12 15 000 A
06 12 15 001 A
06 12 15 002 A
06 12 15 000 A
06 12 15 001 A
06 12 15 002 A
Pág. 19841
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06121260
Férula femoral con articulación en tobillo,
con tirantes antiequino y articulación
Producto completo que no precisa
en rodilla, con dispositivo de traccion
accesorios
dinámica.
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
06121227
Ortesis femoral Q.T.B. (Quadriteral
Thigh Bearing), conformada en
Producto completo que no precisa
termoplástico,con articulación de rodilla y accesorios
cazoleta de tobillo
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06121540
06 12 15 004 A
06 12 15 004 A
A
Ortesis para la displasia congénita de
cadera. Arnés de Pavlik
Producto completo que no precisa
accesorios
120
24
06121567
06 12 15 005 A
06 12 15 005 A
A
Ortesis modular estabilizadora de
cadera, con articulación para control de
la abducción y flexoextensión
Producto completo que no precisa
accesorios
457
24
06 12 15 10
06 12 15 10
ORTESIS DE CADERA, INCLUYENDO
ORTESIS DE ABDUCCIÓN, DINÁMICAS
351
24
Descripción
Normas prescripción
06 12 15 100 A
06 12 15 100 A
A
06 12 15 100 A
06 12 15 100 1
A
Férula activa para abdución de cadera
de Lorrach
Producto completo que no precisa
accesorios
314
24
06 12 15 100 2
A
Ortesis Swash, para abducción de
cadera.
Producto completo que no precisa
accesorios
457
24
06 12 15 100 3
A
Ortesis para mantener la cadera en
abducción y rotación externa. De
termoplástico, semirígida, tipo pañal,
sujeta a la espalda mediante arnés
Producto completo que no precisa
accesorios
76
24
06121515
06121573
061218
06 12 18
ORTESIS DE CADERA, RODILLA,
TOBILLO Y PIÉ
06 12 18 00
06 12 18 00
BITUTORES LARGOS POR ENCIMA DE
LA RODILLA
06121209
06 12 18 000 A
06 12 18 000 A
F
Ortesis bitutor femoral metálica con/sin
apoyo isquiático metálico con anclaje de Prescribir además botín de cuero o bota
ortesis de pié con articulación de tobillo y con enfranque para adaptar al bitutor
de rodilla con cierre de anillas
703
24
F
Órtesis bitutor femoral metálica con/
sin apoyo isquiático metálico con
elemento de anclaje de ortesis de pié
con articulación de tobillo y de rodilla de
cierre suízo oculto
826
24
06121212
06 12 18 001 A
06 12 18 001 A
Prescribir además botín de cuero o bota
con enfranque para adaptar al bitutor
Pág. 19842
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06121520
Ortesis de Atlanta, o del Hospital Scottish
Rite en Atlanta, en abducción, con
Producto completo que no precisa
musleras en termoplástico, articulaciones accesorios
de cadera y cinturon pélvico.
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antiguo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
06121214
06121265
06 12 18 003 A
06 12 18 004 A
06 12 18 005 A
06 12 18 002 A
06 12 18 003 A
06 12 18 004 A
06 12 18 005 A
F/A
Descripción
Normas prescripción
F
Ortesis bitutor femoral metálica con
apoyo isquiático cuadrangular en resina
acrílica o termoplástico con elementos de Prescribir además botín de cuero o bota
anclaje de ortesis al pié, con articulación con enfranque para adaptar al bitutor
de tobillo y articulación de rodilla con
cierre de anillas
634
24
F
Ortesis bitutor femoral metálica con
apoyo isquiático cuadrangular en resina
acrílica o termoplástico con elementos de Prescribir además botín de cuero o bota
anclaje de órtesis al pié, con articulación con enfranque para adaptar al bitutor
de tobillo y de rodillas con cierre suízo
oculto
898
24
F
Ortesis femoral TPV, en polipropileno
termoconformado al vacío, con apoyo
isquiático cuadrangular, antiequino de
polipropileno con articulación de rodilla
de cierre de anillas o suizo
Producto completo que no precisa
accesorios
599
24
F
Férula de Thomas articulada. Ortesis
para la descarga de la cadera con apoyo
isquiático de anilla, barras laterales y
Producto completo que no precisa
estribo de marcha con alza contralateral
accesorios
y dispositivo metálico para limitar la
flexión plantar. Articulada a la rodilla con
articulación a escojer.
432
24
Prescribir además botín de cuero o bota
con enfranque para adaptar al bitutor
714
24
Producto completo que no precisa
accesorios. Es preciso el visto bueno de
la COMISIÓN CENTRAL
1.674
24
06121207
06 12 18 006 A
06 12 18 006 A
F
Ortesis femoral de abducción en acero
de Tchadjian, con encaje trilateral,
articulación de rodilla, control de
rotación, estribo de marcha, mecanismo
distractor del pié y alza contralateral
06 12 18 007 A
06 12 18 007 A
F
Dispositivo estabilizador y reciprocador
adaptado a la ortesis de marcha bilateral
Pág. 19843
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06121218
06 12 18 002 A
Código
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
06121216
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 12 18 01
06 12 18 01
BITUTORES LARGOS CON CINTURON
PÉLVICO
ISSN1130-9229
06121810
06 12 18 010 B
06 12 18 011 A
06 12 18 010 A
06 12 18 010 B
06 12 18 011 A
Normas prescripción
F
Bitutor femoral metálico, con elemento
de anclaje de la órtesis a pie, articulación
Prescribir además botín de cuero o bota
de tobillo, articulación de rodilla de
con enfranque para adaptar al bitutor
cierre de anillas, articulación de cadera y
cinturón pélvico.
1.143
24
F
Bitutor femoral metálico, con elemento
de anclaje de la órtesis a pie, articulación
de tobillo, articulación de rodilla de cierre suizo, articulación de cadera y cinturón
pélvico.
1.276
24
F
Ortesis bitutor femoral metálico, con
encaje cuadrangular de apoyo isquiático
metálico, con elementos de anclaje de
la órtesis al pié, articulación de tobillo,
articulación de rodilla cierre de anillas,
articulación de cadera de anillas y cesta
pélvico/cinturón pélvico
Prescribir además botín de cuero o bota
con enfranque para adaptar al bitutor
1.297
24
Prescribir además botín de cuero o bota
con enfranque para adaptar al bitutor
1.297
24
06121832
06 12 18 012 A
06 12 18 012 A
F
Ortesis bitutor femoral metálico, con
encaje cuadrangular de apoyo isquiático
metálica, con elementos de anclaje de
la ortesis al pié, articulación de tobillo,
articulación de rodilla de cierre suízo,
articulación de cadera de anillas y cesta
pélvica/cinturón pélvico.
06121235
06 12 18 013 A
06 12 18 013 A
F
Ortesis desrotadora femoral Twister con
cable para unir la ortesis tibial unilateral
o estribos.
Producto completo que no precisa
accesorios
147
24
06121240
06 12 18 013 B
06 12 18 013 B
F
Ortesis desrotadora femoral Twister con
cable para unir la órtesis tibial bilateral o
estribos.
Producto completo que no precisa
accesorios
262
24
Pág. 19844
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
06 12 18 010 A
Descripción
DOG Núm. 104
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código
F/A
06 12 18 02
06 12 18 02
BITUTORES LARGOS CON CORSÉ
F
Ortesis bitutor femoral metálica,
con apoyo isquiático, laminada en
resina acrílica o termoplástico. Con
elementos de anclaje de la ortesis al pié, Prescribir además botín de cuero o bota
articulación del tobillo, articulación de
con enfranque para adaptar al bitutor
rodilla de cierre de anillas, articulación
de caderas de anillas y cesta pélvica con
corsé.
Prescribir además botín de cuero o bota
con enfranque para adaptar al bitutor
06121820
06 12 18 020 A
06 12 18 020 A
Descripción
Normas prescripción
973
24
1.150
24
06 12 18 021 A
06 12 18 021 A
F
06 12 18 10
06 12 18 10
F
COMPONENTES DE ORTESIS DE
CADERA, RODILLA, TOBILLO Y PIE
06 12 18 100 A
06 12 18 100 A
F
Cinturón pélvico para ortesis de miembro
Prescribir solo como recambio
inferior
61
24
06 12 18 101 A
06 12 18 101 A
F
Barra para ortesis de miembro inferior
Prescribir solo como recambio
77
24
06 12 18 102 A
06 12 18 102 A
F
Estribo para ortesis de miembro inferior
Prescribir solo como recambio
93
24
06122737
06 12 18 900 A
06 12 18 900 A
F
Tirante glúteos.
Prescribir solo como recambio
24
24
06 12 18 900 B
06 12 18 900 B
F
Galápago (para articulación o valgo de
rodilla)
Prescribir solo como recambio
16
24
06 12 18 900 C
06 12 06 900 C
F
Correas con almohadilla
Prescribir solo como recambio
16
24
06 12 18 900 D
06 12 18 900 D
F
Encaje laminado en resina acrílica para
bitutor largo
Prescribir solo como recambio
100
24
Pág. 19845
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06121844
Ortesis bitutor femoral metálico,
con apoyo isquiático laminada en
resina acrílica o termoplástico, con
elementos de anclaje de la órtesis al
pié, articulación de tobillo, articulación
de rodilla de cierre suízo, articulación de
caderas de anillas y cesta pélvica con
corsé.
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antiguo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06 12 18 900 E
06 12 18 900 E
F
Cable helicoidal, para Twister
Prescribir solo como recambio
35
24
06 12 18 900 1
F
Cesta pélvica
Prescribir solo como recambio
210
24
061221
06 12 21
ARTICULACIONES DE TOBILLO
06122105
06122110
06122125
06 12 21 000 A
06 12 21 000 A
F
Articulación de tobillo, con control de
movimiento mediante topes anterior y
posterior
Prescribir solo como recambio
54
24
06122115
06 12 21 000 B
06 12 21 000 B
F
Articulación de tobillo Klenzak, metálica,
control antiequino.
Prescribir solo como recambio
86
24
06122135
06 12 21 000 C
06 12 21 000 C
A
Muelle antiequino (allgoeber, ortesis
P.T.B.)
Prescribir solo como recambio
48
24
061224
06 12 24
ARTICULACIONES DE RODILLA
06122405
06 12 24 000 A
06 12 24 000 A
F
Articulación de rodilla libre
Prescribir solo como recambio
95
24
06122415
06 12 24 001 A
06 12 24 001 A
F
Articulación de rodilla libre con eje
atrasado
Prescribir solo como recambio
113
24
06122420
06 12 24 002 A
06 12 24 002 A
F
Articulación de rodilla con cierre de
anillas
Prescribir solo como recambio
113
24
06122425
06 12 24 003 A
06 12 24 003 A
F
Articulación de rodilla con cierre suizo
Prescribir solo como recambio
169
24
06 12 24 004 A
06 12 24 004 A
F
Articulación de rodilla policéntrica
Prescribir solo como recambio
139
24
06122410
06 12 24 004 A
06 12 24 004 1
F
Articulación de rodilla de eje simple y
control de flexoextensión
Prescribir solo como recambio
83
24
061227
06 12 27
ARTICULACIONES DE CADERA
06122705
06 12 27 000 A
06 12 27 000 A
F
Articulación de cadera, con movimiento
libre de flexo-extensión, en acero
Prescribir solo como recambio
45
24
06122710
06 12 27 001 A
06 12 27 001 A
F
Articulación de cadera libre con
movimiento de abducción, en acero.
Prescribir solo como recambio
149
24
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19846
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antiguo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 12 27 002 A
06 12 27 002 A
F
Articulación de cadera libre de
polipropileno
Prescribir solo como recambio
95
24
06122720
06 12 27 003 A
06 12 27 003 A
F
Articulación de cadera con cierre de
anillas
Prescribir solo como recambio
80
24
06122725
06 12 27 004 A
06 12 27 004 A
F
Articulación de cadera con cierre de
anillas y movimiento de abducción
Prescribir solo como recambio
125
24
06122730
06 12 27 005 A
06 12 27 005 A
F
Articulación de cadera con cierre suízo
u oculto
Prescribir solo como recambio
125
24
0633
0633
CALZADOS ORTOPÉDICOS
Siempre el par
063390
06 33 90
CALZADOS ORTOPÉDICOS PARA
GRANDES DEFORMIDADES
Prescribir solo para pies artríticos y/o
diabéticos
76
24
Descripción
Normas prescripción
06 33 90 000 A
06 33 90 000 A
A
06339030
06 33 90 001 A
06 33 90 001 A
F
Par de zapatos ortopédicos a medida
sobre molde de escayola.
Prescribir solo para grandes
deformidades
433
24
06339022
06 33 90 001 A
06 33 90 001 1
F
Par de zapatos, uno ortopédico a medida
Prescribir solo para grandes
sobre molde de escayola y otro estandar
deformidades
uno de ellos sin patología
375
24
OC
OC 1 0
ORTESIS CRANEAL
F
Ortesis craneal infantil (casco) a
medida sobre molde de escayola para
pacientes menores de un año afectos de
plagiocefalia
Sólo podrán ser prescritos por
especialistas en neurocirugía, cirugía
pediátrica y rehabilitación infantil
861
24
OC 1 0 1
ORTESIS CRANEAL
Pág. 19847
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06339010
Par de zapatos de plastozote o similar,
con recubrimiento téxtil o de piel, suela
de plastozote, microporoso o similar,
cierre de cordón o velcro®
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antiguo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código
F/A
Descripción
PRÓTESIS EXTERNAS
06 18
06 18 03
06180320
Normas prescripción
PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR
PRÓTESIS PARCIALES DE MANO, INCLUYENDO
LAS PRÓTESIS DE DEDO
06 18 03 00
PRÓTESIS PARA AMPUTACIÓN PARCIAL DE
MANO, INCLUIDO EL PULGAR
06 18 03 000 A
06 18 03 000 A
F
Prótesis funcional para amputación parcial de mano,
incluido el pulgar
Producto completo que no
precisa accesorios
334
24
06 18 03 10
PRÓTESIS PARA AMPUTACIÓN PARCIAL DE
MANO Y DE VARIOS DEDOS
06 18 03 100 A
06 18 03 100 A
F
Prótesis funcional para amputación parcial de mano y Producto completo que no
de varios dedos (excluido el pulgar)
precisa accesorios
334
24
06 18 03 20
PRÓTESIS NO FUNCIONAL PARA AMPUTACIÓN
DE MANO
06210007
06210012
06 18 03 200 A
06 18 03 200 A
F
Prótesis no funcional para amputación de mano
Producto completo que no
precisa accesorios
334
24
06 18 06
PRÓTESIS DE DESARTICULACIÓN DE MUÑECA
06 18 06 00
PROTESIS PASIVA PARA DESARTICULACIÓN DE
MUÑECA CON ENCAJE DE ANTEBRAZO Y MANO
Producto completo que no
precisa accesorios
927
24
Producto completo que no
precisa accesorios
927
24
06210017
06 18 06 000 A
06 18 06 000 A
F
Prótesis pasiva de desarticulación de muñeca con
encaje infracondilar de antebrazo en resina laminada
o termoplástico rígido, muñeca y mano (incluye
guante estético)
06210017
06 18 06 001 A
06 18 06 001 A
F
Prótesis pasiva de desarticulación de muñeca
con encaje supracondilar de antebrazo en resina
laminada o termoplástico rígido, muñeca y mano
(incluye guante estético)
Pág. 19848
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
No incluyen las estructuras y
articulaciones elaboradas en
titanio y/o fibra de carbono y/o
con control por microprocesador
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 18 06 10
PROTESIS FUNCIONALES PARA
DESARTICULACIÓN DE MUÑECA
F
Prótesis funcional de desarticulación de muñeca con
encaje infracondilar de antebrazo (incluye encaje,
sistema de control y estructura)
06180612
06 18 06 100 A
06 18 06 100 A
Descripción
Normas prescripción
Prescribir además articulación
de muñeca y terminal (mano o
pinza, incluye guante y estética)
que se financian a parte y
sistema de suspensión si precisa
603
24
Prescribir además articulación
de muñeca y terminal (mano o
pinza, incluye guante y estética)
que se financian a parte y
sistema de suspensión si precisa
603
24
06180612
06 18 06 101 A
06 18 06 101 A
F
Prótesis funcional de desarticulación de muñeca con
encaje supracondilar de antebrazo (incluye encaje,
sistema de control y estructura)
06 18 06 20
PROTESIS MIOELÉCTRICAS PARA
DESARTICULACIÓN DE MUÑECA
Prótesis mioeléctrica de desarticulación de muñeca
con encaje infracondilar de antebrazo (incluye
encaje, sistema de suspensión, dos baterías de litio y
cargador)
Conforme protocolo en
amputados unilaterales.
Prescribir además articulación de
muñeca, mano o pinza (incluye
guante y estética) y sistema
de accionamiento. Precisa
AUTO+F371RIZACIÓN PREVIA
DE LA COMISIÓN CENTRAL
2.340
24
2.340
24
06180622
06 18 06 200 A
06 18 06 200 A
F
06 18 06 201 A
06 18 06 201 A
F
Prótesis mioeléctrica de desarticulación de muñeca
con encaje supracondilar de antebrazo (incluye
encaje, sistema de suspensión, dos baterías de litio y
cargador)
06 18 06 900
RECAMBIOS
06213005
06 18 06 900 A
06 18 06 900 A
F
Sistema de accionamiento cinemático para
desrticulación de muñeca
Prescribir como sistema de
accionamiento de una prótesis
nueva o como recambio
77
24
Pág. 19849
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06180622
Conforme protocolo en
amputados unilaterales.
Prescribir además articulación de
muñeca, mano o pinza (incluye
guante y estética) y sistema
de accionamiento. Precisa
AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA
COMISIÓN CENTRAL
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06211005
06 18 06 900 B
06 18 06 900 B
F
Encaje infracondilar de prótesis pasiva o funcional,
para desarticulación de muñeca
Prescribir solo como recambio
506
24
06211005
06 18 06 900 C
06 18 06 900 C
F
Encaje supracondilar de prótesis pasiva o funcional,
para desarticulación de muñeca
Prescribir solo como recambio
506
24
06211010
06 18 06 900 D
06 18 06 900 D
F
Encaje infracondilar de prótesis mioeléctrica, para
desarticulación de muñeca
Prescribir solo como recambio
643
24
06211010
06 18 06 900 E
06 18 06 900 E
F
Encaje supracondilar de prótesis mioeléctrica, para
desarticulación de muñeca
Prescribir solo como recambio
643
24
06212010
06 18 06 900 1
F
Sistema de suspensión para prótesis de
desarticulación radial (abrazadera)
Prescribir como sistema de
suspensión de una prótesis
nueva o como recambio
137
24
061809
PRÓTESIS TRANSRADIAL ( Por debajo del codo)
06 18 09 00
PRÓTESIS PASIVAS DE ANTEBRAZO CON
ENCAJE, ESTRUCTURA ENDOESQUELÉTICA,
MUÑECA Y MANO
F
Prótesis pasiva transradial, con encaje infracondilar
doble laminado en resina acrílica, sistema de
suspensión con sujección al brazo, encaje interior de
silicona, mano pasiva, guante y estética
Producto completo que no
precisa accesorios
1.127
24
F
Prótesis pasiva transradial, con encaje supracondilar
doble laminado en resina acrílica, sistema de
suspensión con sujección al brazo, encaje interior de
silicona, mano pasiva, guante y estética
Producto completo que no
precisa accesorios
1.127
24
06210022
06210022
06 18 09 000 A
06 18 09 001 A
06 18 09 000 A
06 18 09 001 A
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19850
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 18 09 01
PRÓTESIS PASIVAS DE ANTEBRAZO CON
ENCAJE, ESTRUCTURA EXOESQUELÉTICA,
MUÑECA Y MANO
06210022
06 18 09 010 A
06 18 09 010 A
F
Prótesis pasiva transradial con encaje infracondilar
laminado en resina acrÍlica, mano pasiva, guante y
estética
Descripción
Normas prescripción
Producto completo que no
precisa accesorios
1.127
24
Producto completo que no
precisa accesorios. Precisa
autorización previa por la
COMISIÓN CENTRAL, requiere
informe médico justificativo.
1.976
24
1.127
24
884
24
2.039
24
884
24
06 18 09 010 B
06 18 09 010 B
F
Prótesis pasiva transradial con encaje infracondilar
doble laminado en resina acrílica, sistema de
sujección distal, encaje interior de silicona, mano
pasiva, guante y estética
06210022
06 18 09 011 A
06 18 09 011 A
F
Prótesis pasiva transradial con encaje supracondilar,
laminado en resina acrílica y silicona, mano pasiva,
guante y estética
Producto completo que no
precisa accesorios
06 18 09 10
PRÓTESIS FUNCIONALES DE ANTEBRAZO
F
Prótesis funcional transradial con encaje infracondilar
(incluye encaje, sistema de suspensión y de control),
estructura exoesquelética
Prescribir además articulación
de muñeca y terminal (mano o
pinza, incluye guante y estética)
que se financian a parte
F
Prótesis funcional transradial con encaje infracondilar
(incluye encaje laminado con sistema de sujección
distal, encaje interior de silicona, sistema de control)
estructura exoesquelética
Prescribir además articulación
de muñeca, mano o pinza
(incluye guante y estética) y
sistema de accionamiento.
Precisa AUTORIZACIÓN PREVIA
DE LA COMISIÓN CENTRAL
F
Prótesis funcional transradial con encaje
supracondilar (incluye encaje, sistema de suspensión
y de control), estructura exoesquelética
Prescribir además articulación
de muñeca y terminal (mano o
pinza, incluye guante y estética)
que se financian a parte
06180907
06180907
06 18 09 100 A
06 18 09 100 B
06 18 09 101 A
06 18 09 100 A
06 18 09 100 B
06 18 09 101 A
Pág. 19851
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 18 09 20
PRÓTESIS MIOELÉCTRICA DE ANTEBRAZO,
ESTRUCTURA EXOESQUELÉTICA
ISSN1130-9229
06180912
06 18 09 200 A
06 18 09 200 A
Descripción
Normas prescripción
F
Conforme protocolo en
amputados unilaterales.
Prescribir además articulación de
Prótesis mioeléctrica transradial con encaje
muñeca, mano o pinza (incluye
infracondilar ( incluye encaje, sistema de suspensión,
guante y estética) y sistema
baterías de litio y cargador), estructura exoesquelética
de accionamiento. Precisa
AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA
COMISIÓN CENTRAL
2.688
24
2.688
24
06180912
06 18 09 201 A
06 18 09 201 A
F
Prótesis mioeléctrica transradial con encaje
supracondilar ( incluye encaje, sistema de
suspensión, baterías de litio y cargador) estructura
exoesquelética
. Conforme protocolo en
amputados unilaterales.
Prescribir además articulación de
muñeca, mano o pinza (incluye
guante y estética) y sistema
de accionamiento. Precisa
AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA
COMISIÓN CENTRAL
06 18 09 900
RECAMBIOS DE PRÓTESIS TRANSRADIALES
06211015
06 18 09 900 A
06 18 09 900 A
F
Encaje infracondilar doble laminado en resina acrílica
para prótesis de antebrazo
Prescribir solo como recambio
587
24
06 18 09 900 B
06 18 09 900 B
F
Encaje infracondilar laminado en resina acrílica con
sistema de sujección distal para suspensión por
silicona
Prescribir solo como recambio
628
24
06 18 09 900 C
06 18 09 900 C
F
Encaje supracondilar doble laminado en resina
acrílica para prótesis de antebrazo
Prescribir solo como recambio
587
24
06 18 09 900 D
06 18 09 900 D
F
Encaje supracondilar transradial con doble encaje
para pronosupinación cinemática
Prescribir solo como recambio
587
24
06 18 09 900 E
06 18 09 900 E
F
Encaje supracondilar transradial con doble encaje
para accionamiento mioeléctrico
Prescribir solo como recambio
587
24
Pág. 19852
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
DOG Núm. 104
Código
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Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06212020
06 18 09 900 F
06 18 09 900 F
F
Sistema de suspensión para prótesis de antebrazo,
por debajo del codo (abrazadera)
Prescribir solo como recambio
137
24
06213005
06 18 09 900 G
06 18 09 900 G
F
Sistema de accionamiento cinemático para prótesis
de antebrazo
Prescribir como sistema de
accionamiento de una prótesis
nueva o como recambio
77
24
06 18 09 900 H
06 18 09 900 H
F
Funda para prótesis de antebrazo
Prescribir solo como recambio
70
18
06 18 09 900 I
06 18 09 900 I
F
Media para prótesis de antebrazo
Prescribir solo como recambio
10
18
06 18 12
PRÓTESIS DE DESARTICULACIÓN DE CODO
06 18 12 00
PRÓTESIS PASIVAS PARA DESARTICULACIÓN DE
CODO
Producto completo que no
precisa accesorios
2.052
24
2.052
24
1.048
24
Descripción
Normas prescripción
06210032
06 18 12 000 A
06 18 12 000 A
F
Prótesis pasiva de desarticulación de codo con
encaje doble laminado en resina acrílica, sistema de
suspensión, articulación de codo y muñeca, mano
pasiva, guante y estética, estructura endoesquelética
06210032
06 18 12 001 A
06 18 12 001 A
F
Prótesis pasiva de desarticulación de codo con
encaje, codo de desarticulación, muñeca y mano
pasiva, guante y estética, estructura exoesquelética
Producto completo que no
precisa accesorios
06 18 12 10
PRÓTESIS FUNCIONALES PARA
DESARTICULACIÓN DE CODO
06181212
06 18 12 100 A
06 18 12 100 A
F
Prótesis funcional de desarticulación de codo con
encaje (incluye encaje, sistema de suspensión y de
control) estructura exoesquelética
Prescribir además articulación
de codo y de muñeca, terminal
(mano o pinza, incluye guante y
estética) que se financian a parte
Pág. 19853
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
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DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 18 12 20
PRÓTESIS MIOELÉCTRICAS PARA
DESARTICULACIÓN DE CODO
Descripción
Normas prescripción
ISSN1130-9229
2.564
24
06 18 12 200 A
06 18 12 200 A
F
06 18 12 900
RECAMBIOS DE PRÓTESIS PARA
DESARTICULACIÓN DE CODO
06211020
06 18 12 900 A
06 18 12 900 A
F
Encaje doble laminado en resina acrílica para prótesis
Prescribir solo como recambio
de desarticulación de codo
713
24
06 18 12 900 B
06 18 12 900 B
F
Encaje para prótesis mioeléctrica de desarticulación
de codo
Prescribir solo como recambio
713
24
06 18 12 900 B
06 18 12 900 1
F
Encaje blando interior de silicona para supensión de
prótesis de desarticulación de codo
Prescribir solo como recambio
893
24
06 18 12 900 C
06 18 12 900 C
F
Sistema de suspensión para prótesis de
desarticulación de codo (abrazadera)
Prescribir solo como recambio
238
24
06213005
06 18 12 900 D
06 18 12 900 D
F
Sistema de accionamiento cinemático de codo
Prescribir como sistema de
accionamiento de una prótesis
nueva o como recambio
77
24
06 18 12 900 E
06 18 12 900 E
F
Funda para prótesis de desarticulación de codo
Prescribir solo como recambio
66
18
06 18 12 900 F
06 18 12 900 F
F
Media para prótesis de desarticulación de codo
Prescribir solo como recambio
10
18
Pág. 19854
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06181222
Conforme a protocolo en
amputados unilaterales.
Prescribir además articulación
Prótesis mioeléctrica de desarticulación de codo
de codo y de muñeca, mano o
con encaje (incluye encaje, sistema de suspensión,
pinza (incluye guante y estética)
baterías de litio y cargador), estructura exoesquelética
y sistema de accionamiento.
Precisa AUTORIZACIÓN PREVIA
DE LA COMISIÓN CENTRAL
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
DOG Núm. 104
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
Descripción
06 18 15
PRÓTESIS TRANSHUMERAL (Por encima del codo)
06 18 15 00
PRÓTESIS PASIVAS DE BRAZO
06210037
06 18 15 000 A
06 18 15 000 A
F
Prótesis pasiva transhumeral con encaje, sistema de
suspensión, articulación de codo y de muñeca, mano
pasiva, guante y estética, estructura endoesquelética
Producto completo que no
precisa accesorios
1.981
24
06 18 15 000 B
06 18 15 000 B
F
Prótesis pasiva transhumeral con encaje y sistema
de suspensión distal, encaje interior de silicona,
articulación de muñeca y codo pasivos, mano pasiva,
guante y estética, estructura endoesquelética
Producto completo que no
precisa accesorios. Precisa
AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA
COMISIÓN CENTRAL
2.160
24
06210037
06 18 15 001 A
06 18 15 001 A
F
Prótesis pasiva transhumeral con encaje, sistema de
suspensión, articulación de codo y muñeca, mano
pasiva, guante y estética, estructura exoesquelética
Producto completo que no
precisa accesorios
1.946
24
Producto completo que no
precisa accesorios. Precisa
AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA
COMISIÓN CENTRAL
2.959
24
Normas prescripción
06 18 15 001 B
06 18 15 001 B
F
Prótesis pasiva transhumeral con encaje y sistema
de suspensión distal, encaje interior de silicona,
articulación de muñeca y codo pasivos, mano pasiva,
guante y estética, estructura exoesquelética
06 18 15 10
PRÓTESIS FUNCIONALES DE BRAZO
06181512
06 18 15 100 A
06 18 15 100 A
F
Prótesis funcional transhumeral con encaje (incluye
encaje, sistema de suspensión y de control),
estructura exoesquelética
Prescribir además articulación
de codo y de muñeca, terminal
(mano o pinza, incluye guante y
estética) que se financian a parte
1.140
24
F
Prótesis funcional transhumeral con encaje (incluye
encaje interior de silicona, con sistema de suspensión
distal y de control, articulación de codo y de muñeca,
mano o pinza (incluye guante y estética), estructura
exoesquelética
Producto completo que no
precisa accesorios. Precisa
AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA
COMISIÓN CENTRAL
2.730
24
06 18 15 100 B
06 18 15 100 B
Pág. 19855
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 18 15 20
Descripción
Normas prescripción
PRÓTESIS MIOELÉCTRICA DE BRAZO
ISSN1130-9229
2.564
24
06 18 15 200 A
F
Prótesis mioeléctrica transhumeral con encaje
(incluye encaje, sistema de suspensión, baterías de
litio y cargador), estructura exoesquelética
06 18 15 900
RECAMBIOS PRÓTESIS TRANSHUMERALES (por
encima del codo)
06211025
06 18 15 900 A
06 18 15 900 A
F
Encaje doble laminado en resina acrílica para prótesis
Prescribir solo como recambio
de brazo
713
24
06 18 15 900 B
06 18 15 900 B
F
Encaje doble laminado en resina acrílica con sistema
de sujección distal para suspensión por silicona para
prótesis de brazo
Prescribir solo como recambio
893
24
06 18 15 900 B
06 18 15 900 1
F
Encaje blando interior de silicona para suspensión de
prótesis transhumerales
Prescribir solo como recambio
839
24
06212030
06 18 15 900 C
06 18 15 900 C
F
Sistema de suspensión para prótesis de brazo, por
encima del codo (abrazadera)
Prescribir solo como recambio
238
24
06213005
06 18 15 900 D
06 18 15 900 D
F
Sistema de accionamiento cinemático (Cable de
accionamiento mecánico) de brazo
Prescribir como sistema de
accionamiento de una prótesis
nueva o como recambio
77
24
06 18 15 900 E
06 18 15 900 E
F
Funda para prótesis de amputación de brazo
Prescribir solo como recambio
65
18
06 18 15 900 F
06 18 15 900 F
F
Media para prótesis de amputación de brazo
Prescribir solo como recambio
10
18
Pág. 19856
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06 18 15 200 A
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
06181522
Conforme a protocolo en
amputados unilaterales.
Prescribir además articulación
de codo y de muñeca, mano o
pinza (incluye guante y estética)
y sistema de accionamiento.
Precisa AUTORIZACIÓN PREVIA
DE LA COMISIÓN CENTRAL
DOG Núm. 104
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código
F/A
06 18 90 900
RECAMBIOS GENERALES
06213030
06 18 90 900 A
06 18 90 900 A
F
Batería de níquel-cadmio (dos unidades)
06213035
06 18 90 900 B
06 18 90 900 B
F
06213040
06 18 90 900 C
06 18 90 900 C
06213045
06 18 90 900 D
Descripción
Normas prescripción
Prescribir solo como recambio
780
18
Batería de litio (dos unidades)
Prescribir solo como recambio
1.020
18
F
Cargador para batería de níquel-cadmio
Prescribir solo como recambio
219
24
06 18 90 900 D
F
Cargador para batería de litio
Prescribir solo como recambio
510
24
06 18 90 900 E
06 18 90 900 E
F
Electrodos de un canal (unidad)
Prescribir solo como recambio
24
06213015
06 18 90 900 F
06 18 90 900 F
F
Dos electrodos de dos canales de accionamiento
eléctrico
Prescribir solo como recambio
1.942
24
06213010
06 18 90 900 F
06 18 90 900 1
F
Electrodo de dos canales de accionamento eléctrico
Prescribir solo como recambio
971
24
06213020
06 18 90 900 F
06 18 90 900 2
F
Dos electrodos de dos canales de accionamiento
eléctrico y distribuidor
Prescribir solo como recambio
3.680
24
06 18 90 900 G
06 18 90 900 G
F
Cable para electrodo
Prescribir solo como recambio
62
24
06 18 90 900 H
06 18 90 900 H
F
Microllave de balancín o tracción o presión
Prescribir solo como recambio
385
24
06 18 90 900 I
06 18 90 900 I
F
Microllave para accionamiento de unidad de giro
Prescribir solo como recambio
385
24
06213025
06 18 90 900 3
F
Microllave del accionamiento eléctrico
Prescribir solo como recambio
385
24
06 18 90 900 J
06 18 90 900 J
F
Caja de conexión para alojamiento de batería
Prescribir solo como recambio
118
24
Pág. 19857
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
Descripción
06 18 90 900 4
F
Encaje blando interior de silicona para suspensión de
prótesis de brazo y antebrazo
Prescribir solo como recambio
968
24
06212040
06 18 90 900 5
F
Correaje de tracción para prótesis de antebrazo
Prescribir solo como recambio
238
24
06 18 18
PRÓTESIS DE DESARTICULACIÓN DEL HOMBRO
06 18 18 00
PRÓTESIS PASIVAS PARA DESARTICULACIÓN DE
HOMBRO
F
Prótesis pasiva de desarticulación del hombro con
encaje, sistema de suspensión, con articulación de
hombro y de codo, mano pasiva, incluye guante y
estética, estructura endoesquelética
Producto completo que no
precisa accesorios
2.314
24
Producto completo que no
precisa accesorios
2.518
24
1.902
24
2.865
24
06210042
06 18 18 000 A
06 18 18 000 A
Normas prescripción
06210042
06 18 18 001 A
06 18 18 001 A
F
Prótesis pasiva de desarticulación del hombro con
encaje, sistema de suspensión, con articulación de
hombro y de codo, mano pasiva, incluye guante y
estética, estructura exoesquelética
06 18 18 10
PRÓTESIS FUNCIONALES PARA
DESARTICULACIÓN DE HOMBRO
Prescribir además articulación de
hombro, de codo y de muñeca,
terminal (mano o pinza, incluye
guante y estética) que se
financian a parte
06181812
06 18 18 100 A
06 18 18 100 A
F
Prótesis funcional de desarticulación del hombro con
encaje (incluye encaje, sistema de suspensión y de
control, estructura, ), estructura exoesquelética
06 18 18 20
PRÓTESIS MIOELÉCTRICA PARA
DESARTICULACIÓN DE HOMBRO
F
Conforme a protocolo en
amputados unilaterales.
Prescribir además articulación
Prótesis mioeléctrica de desarticulación del hombro
de hombro, de codo y de
con encaje (incluye encaje, sistema de suspensión,
muñeca, mano o pinza (incluye
baterías de litio y cargador), estructura exoesquelética guante y estética) y sistema
de accionamiento. Precisa
AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA
COMISIÓN CENTRAL
06 18 18 200 A
06 18 18 200 A
Pág. 19858
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código
F/A
06 18 18 900
RECAMBIOS PRÓTESIS DESARTICULACIÓN DE
HOMBRO
06211035
06 18 18 900 A
06 18 18 900 A
F
06 18 18 900 B
06 18 18 900 B
06213005
06 18 18 900 C
Descripción
Normas prescripción
Encaje doble laminado en resina acrílica para prótesis
Prescribir solo como recambio
de desarticulación de hombro
870
24
F
Sistema de suspensión para prótesis de
desarticulación de hombro (abrazadera)
Prescribir solo como recambio
238
24
06 18 18 900 C
F
Sistema de accionamiento cinemático de brazo
Prescribir como sistema de
accionamiento de una prótesis
nueva o como recambio
47
24
06 18 18 900 D
06 18 18 900 D
F
Funda para prótesis endoesqueléticas de
desarticulación de hombro
Prescribir solo como recambio
65
18
06 18 18 900 E
06 18 18 900 E
F
Media para prótesis endoesqueléticas de
desarticulación de hombro
Prescribir solo como recambio
10
18
06 18 21
PRÓTESIS DE AMPUTACIÓN DEL CUARTO
SUPERIOR (Interescapulotorácica)
06 18 21 00
PRÓTESIS PASIVAS PARA AMPUTADOS EN EL
CUARTO SUPERIOR
Producto completo que no
precisa accesorios
2.353
24
Producto completo que no
precisa accesorios
2.353
24
06210047
06 18 21 000 A
06 18 21 000 A
F
06210047
06 18 21 001 A
06 18 21 001 A
F
Prótesis pasiva interescapulotorácica con encaje,
sistema de suspensión, articulación de hombro, codo
y mano pasiva, incluye guante y estética, estructura
exoesquelética
Pág. 19859
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Prótesis pasiva interescapulotorácica con encaje,
sistema de suspensión, articulación de hombro, codo
y mano pasiva, incluye guante y estética, estructura
endoesquelética
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código
F/A
Descripción
06 18 21 10
PRÓTESIS FUNCIONALES PARA AMPUTADOS EN
EL CUARTO SUPERIOR
Prescribir además articulación de
hombro, de codo y de muñeca,
terminal (mano o pinza, incluye
guante y estética) que se
financian a parte
Depósito legal C.494-1998
06182112
06 18 21 100 A
06 18 21 100 A
F
Prótesis funcional interescapulotorácica con encaje
(incluye encaje, sistema de suspensión y de control),
estructura exoesquelética
06 18 21 20
PRÓTESIS MIOELÉCTRICAS PARA AMPUTADOS
EN EL CUARTO SUPERIOR
Normas prescripción
1.329
24
3.440
24
06 18 21 200 A
06 18 21 200 A
F
Conforme a protocolo en
amputados unilaterales.
Prescribir además articulación
Prótesis mioeléctrica interescapulotorácica con encaje de hombro, de codo y de
(incluye encaje, sistema de suspensión y baterías de muñeca, mano o pinza (incluye
litio y cargador), estructura exoesquelética
guante y estética) y sistema
de accionamiento. Precisa
AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA
COMISIÓN CENTRAL
06 18 21 900
RECAMBIOS PRÓTESIS DE AMPUTACIÓN
CUARTO SUPERIOR
06211040
06 18 21 900 A
06 18 21 900 A
F
Encaje doble laminado en resina acrílica para
prótesis de amputados en el cuarto superior
(interescapulotorácica)
Prescribir solo como recambio
974
24
06 18 21 900 B
06 18 21 900 B
F
Sistema de suspensión para prótesis de
desarticulación interescapulotorácica (abrazadera)
Prescribir solo como recambio
238
24
06213005
06 18 21 900 C
06 18 21 900 C
F
Sistema de accionamiento cinemático de cuarto
superior
Prescribir como sistema de
accionamiento de una prótesis
nueva o como recambio
47
24
06 18 21 900 D
06 18 21 900 D
F
Funda para prótesis endoesqueléticas de
desarticulación interescápulotorácica
Prescribir solo como recambio
65
18
06 18 21 900 E
06 18 21 900 E
F
Media para prótesis endoesqueléticas de
desarticulación interescapulotorácica
Prescribir solo como recambio
10
18
Pág. 19860
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Lunes, 3 de junio de 2013
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06 18 24
MANOS PROTÉSICAS
06 18 24 00
MANOS PROTÉSICAS PASIVAS
06 18 24 000 A
06 18 21 000 A
F
Mano protésica pasiva infantil (incluye guante y
estética)
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
334
24
06182404
06 18 24 000 B
06 18 24 000 B
F
Mano protésica pasiva de adulto (incluye guante y
estética)
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
334
24
06 18 24 10
MANOS PROTÉSICAS FUNCIONALES
06182412
06 18 24 100 A
06 18 24 100 A
F
Mano protésica funcional tridigital de un tiro dorsal o
palmar. Adulto (incluye guante y estética)
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
522
24
06182408
06 18 24 100 B
06 18 24 100 B
F
Mano protésica funcional de un tiro dorsal o palmar.
Infantil (incluye guante y estética)
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
522
24
06182422
06 18 24 100 C
06 18 24 100 C
F
Mano protésica funcional tridigital de dos tiros dorsal
o palmar. Adulto (incluye guante y estética)
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
944
24
06182416
06 18 24 100 D
06 18 24 100 D
F
Mano protésica funcional tridigital de dos tiros dorsal
o palmar. Infantil (incluye guante y estética)
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
944
24
06 18 24 20
MANOS PROTÉSICAS ELÉCTRICAS
Conforme a protocolo en
amputados unilaterales. Precisa
AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA
COMISIÓN CENTRAL
5.063
24
Descripción
Normas prescripción
06182445
06 18 24 200 A
06 18 24 200 A
F
Mano mioeléctrica de función constante (de bajo
voltaje y adaptador, con cambio rápido para prótesis
de miembro superior, incluye guante y estética)
06 18 24 200 A
06 18 24 200 1
F
Conforme a protocolo en
Mano mioeléctrica de bajo voltaje y adaptador, con
amputados unilaterales. Precisa
cambio rápido para prótesis de miembro superior,
AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA
para prótesis transcarpiana (incluye guante y estética)
COMISIÓN CENTRAL
6.236
24
F
Mano electrica de función variable (incluye guante y
estética)
Conforme a protocolo en
amputados unilaterales. Precisa
AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA
COMISIÓN CENTRAL
7.111
24
06 18 24 200 B
06 18 24 200 B
Pág. 19861
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 18 24 900
RECAMBIOS DE MANO
06 18 24 32 06 18 24 900 A
06 18 24 900 A
F
Guante estético, adulto
06 18 24 26 06 18 24 900 A
Descripción
Normas prescripción
Prescribir solo como recambio
146
18
Guante estético, infantil
Prescribir solo como recambio
146
18
06 18 27
PINZAS Y DISPOSITIVOS FUNCIONALES
06 18 27 00
F
PINZAS Y ÚTILES FUNCIONALES
06182710
06 18 27 000 A
06 18 27 000 A
F
Pinza funcional, gancho estándar adulto.
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
503
24
06182730
06 18 27 000 B
06 18 27 000 B
F
Pinza funcional, gancho niño
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
462
24
06182760
06 18 27 000 C
06 18 27 000 C
F
Pinza funcional, gancho con estructura reforzada de
acero inoxidable, para trabajo
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio,
para pacientes con justificación
por su actividad laboral
915
24
06 18 27 10
PINZAS Y ÚTILES ELÉCTRICOS
5.058
24
06 18 27 100 A
06 18 27 100 A
F
Pinza eléctrica tipo gancho,
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio.
Para prescribir como recambio
a personas con actividad laboral
que justifique su uso. Previa
autorización de la Comisión
Central
06 18 30
ARTICULACIONES DE MUÑECA
06 18 30 00
ARTICULACIONES DE MUÑECA PARA
TERMINALES PASIVOS
06183003
06 18 30 000 A
06 18 30 000 A
F
Articulación de muñeca para terminal pasivo,
endoesquelética (redondo)
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
56
24
06183006
06 18 30 000 B
06 18 30 000 B
F
Articulación de muñeca para terminal pasivo,
exoesquelética (oval)
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
38
24
Pág. 19862
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
F
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
06 18 24 900 1
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06 18 30 10
ARTICULACIONES DE MUÑECA PARA
TERMINALES FUNCIONALES
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
06 18 30 100 A
06 18 30 100 A
F
Articulación de muñeca para terminal funcional oval
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
107
24
06183030
06 18 30 100 B
06 18 30 100 B
F
Articulación de muñeca para terminal funcional
redonda
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
107
24
06 18 30 100 C
06 18 30 100 C
F
Articulación de muñeca con flexión palmar
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
1.161
24
06183012
06 18 30 100 D
06 18 30 100 D
F
Articulación de muñeca con fricción constante
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
107
24
06183018
06 18 30 100 E
06 18 30 100 E
F
Articulación de muñeca para terminal funcional,
bayoneta y fijación múltiple, cambio rápido o similar
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
380
24
06183021
06 18 30 100 F
06 18 30 100 F
F
Articulación de muñeca para terminal funcional, de
prono supinación
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
363
24
06183015
06 18 30 100 1
F
Articulación de muñeca para terminal funcional,
mecánico 12 posiciones con palanca de bloqueo
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
515
24
06183024
06 18 30 100 2
F
Articulación de muñeca para terminal funcional, para
desarticulación
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
142
24
06 18 30 20
ARTICULACIONES DE MUÑECA PARA
TERMINALES ELÉCTRICOS
06183034
06 18 30 200 A
06 18 30 200 A
F
Articulación de muñeca para terminal eléctrico de
acoplamiento rápido
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio. .Precisa autorización
previa de la Comisión Central
4.159
24
F
Articulación de muñeca para terminal eléctrico para
función supinadora
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio.Precisa autorización
previa de la Comisión Central
4.159
24
06 18 30 200 B
06 18 30 200 B
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19863
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06 18 33
ARTICULACIONES DE CODO
06 18 33 00
ARTICULACIONES DE CODO PASIVAS
06183310
06 18 33 000 A
06 18 33 000 A
F
Articulación de codo pasivo, exoesquelética para
prótesis de desarticulación de codo, o para prótesis
transhumeral.
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
297
24
06 18 33 000 B
06 18 33 000 B
F
Articulación de codo pasivo, endoesquelética para
prótesis de desarticulación de codo o para prótesis
transhumeral (por encima del codo)
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
297
24
06 18 33 10
ARTICULACIONES DE CODO FUNCIONALES
06183330
06 18 33 100 A
06 18 33 100 A
F
Articulación de codo funcional, con bloqueo
multiposicional
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
1.877
24
06183320
06 18 33 100 B
06 18 33 100 B
F
Articulación de codo funcional, con bloqueo
multiposicional y flexión aisitida (para prótesis de
desarticulación de codo).
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
967
24
06183336
06 18 33 100 C
06 18 33 100 C
F
Articulación de barras con bloqueo multiposicional
para desarticulación de codo
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
967
24
06183336
06 18 33 100 D
06 18 33 100 D
F
Articulación de codo multiplicadora
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
252
24
06183326
06 18 33 100 E
06 18 33 100 E
F
Articulación de codo funcional, con bloqueo dentado
(pasivo).
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
500
24
06 18 33 20
ARTICULACIONES DE CODO ELÉCTRICAS
06 18 33 200 A
06 18 33 200 A
F
Articulación de codo pasiva con bloqueos para
prótesis mioeléctrica
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
5.974
24
06 18 36
ARTICULACIONES DE HOMBRO
06 18 36 00
ARTICULACIONES DE HOMBRO
06183615
06 18 36 000 A
06 18 36 000 A
F
Articulación de hombro pasiva multiposicional
(esférico, de bola insertada)
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
306
24
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19864
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
Descripción
Normas prescripción
06 18 36 000 B
06 18 36 000 B
F
Articulación de hombro pasiva de flexo-extensión (de
doble disco)
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
278
24
06 18 36 000 C
06 18 36 000 C
F
Articulación de hombro pasiva de abducción/addución Para prescribir como terminal de
(de triple eje)
una prótesis nueva o recambio
306
24
0624
PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR
06 24 03
PRÓTESIS PARCIALES DEL PIE, INCLUYENDO
PRÓTESIS DE DEDOS
06 24 03 00
PRÓTESIS PARA AMPUTACIÓN PARCIAL O TOTAL
DE DEDOS DEL PIE
06240310
06 24 03 000 A
06 24 03 000 A
F
Prótesis para amputación parcial o total de los dedos
del pie
Producto completo que no
precisa accesorios
125
24
06 24 03 10
PRÓTESIS PARA AMPUTACIÓN DE LISFRANC
06240320
06 24 03 100 A
06 24 03 100 A
F
Prótesis para amputación transmetatarsiana o
desarticulación de Lisfranc. Plantilla protésica
con reconstrucción del arco transverso y fijación
adecuada y estética
Producto completo que no
precisa accesorios
125
24
06240330 06 24 03 100 B
06 24 03 100 B
F
Prótesis para amputación transmetatarsiana o de
Producto completo que no
Lisfranc. Botín con plantilla de reconstrucción del arco
precisa accesorios
y relleno del antepié y estética
125
24
Producto completo que no
precisa accesorios
125
24
446
24
06240340
06 24 03 100 C
06 24 03 100 C
F
Prótesis para amputación transmetatarsiana o de
Lisfranc. Férula posterior dinámica en propileno
con relleno protésico anterior en material elástico y
estética.
06 24 03 20
PRÓTESIS PARA AMPUTACIÓN DE CHOPART
06 24 03 200 A
F
Prótesis para amputación de Chopart, botín de cuero Producto completo que no
encaje y relleno anterior en material elástico y estética precisa accesorios
06 24 03 50 06 24 03 200 A
Pág. 19865
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
ISSN1130-9229
F/A
06 24 03 60 06 24 03 200 B
06 24 03 200 B
F
Prótesis para amputación de Chopart, férula con
sistema antiequino en polipropileno al vacío con
relleno protésico anterior en material elástico y
estética
Producto completo que no
precisa accesorios
256
24
06 24 03 70 06 24 03 200 C
06 24 03 200 C
F
Prótesis para amputación de Chopart, con hemivalva
anterior laminada en resina acrílica, apoyos y cierres
supracondilares y puntera elástica y estética
Producto completo que no
precisa accesorios
624
24
06 24 03 30
PRÓTESIS PARA AMPUTACIÓN DE PIROGOFF
06 24 03 300 A
F
Prótesis para amputación parcial del pie (de Pirogoff),
Producto completo que no
encaje laminado, cierre flexible posterior y antepié
precisa accesorios
elástico
773
24
06 24 06 10 06 24 03 300 A
Descripción
Normas prescripción
06 24 06
PRÓTESIS DE DESARTICULACIÓN DEL TOBILLO
0624 0610
06 24 06 000 A
06 24 06 000 A
F
Prótesis de desarticulación de tobillo tipo Syme,
con encaje de resina laminada o termoplástico y pie
especial tipo Syme.
Producto completo que no
precisa accesorios
773
24
06 24 06 000 B
F
prótesis de desarticulación de tobillo tipo Syme, con
encaje de resina laminada o termoplástico y encaje
interior en espuma termoplástica y pie especial tipo
Syme.
Producto completo que no
precisa accesorios
816
24
06 24 06 30 06 24 06 000 B
06 24 09
PRÓTESIS TRANSTIBIAL (por debajo de la rodilla)
06 24 09 00
PRÓTESIS TRANSTIBIALES CON ENCAJE PTB
6240922
06 24 09 000 A
06 24 09 000 A
F
Prótesis transtibial con encaje PTB (incluye funda
estética y media), estructura endoesquelética
Prescribir además sistema de
suspensión, y terminal (pié
protésico) que se financia a parte
1.070
24
6240912
06 24 09 001 A
06 24 09 001 A
F
Prótesis transtibial con encaje PTB, pie Sach o
articulado, vaina para muñón y media, estructura
exoesquelética.
Prescribir si precisa barras
laterales y corselete.
1.468
24
Pág. 19866
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
DOG Núm. 104
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código
F/A
06 24 09 10
PRÓTESIS TRANSTIBIALES CON ENCAJE PTS
6240922
06 24 09 100 A
06 24 09 100 A
F
Prótesis transtibial con encaje PTS (incluye funda
estética y media),estructura endoesquelética
6240912
06 24 09 101 A
06 24 09 101 A
F
06 24 09 20
6240922
06 24 09 200 A
6240912
Descripción
Normas prescripción
Prescribir además sistema de
suspensión, y terminal (pié
protésico) que se financia a parte
1.070
24
Prótesis transtibial con encaje PTS, pie Sach o
articulado, vaina para muñón y media, estructura
exoesquelética
Prescribir si precisa barras
laterales y corselete.
1.468
24
PRÓTESIS TRANSTIBIALES CON ENCAJE KBM
06 24 09 200 A
F
Prótesis transtibial con encaje KBM (incluye funda
estética y media), estructura endoesquelética
Prescribir además sistema de
suspensión, y terminal (pié
protésico) que se financia a parte
1.099
24
06 24 09 201 A
06 24 09 201 A
F
Prótesis transtibial con encaje KBM, pie Sach o
articulado, vaina para muñón y media, estructura
exoesquelética
Prescribir si precisa barras
laterales y corselete.
1.468
24
06 24 09 30
PRÓTESIS TRANSTIBIALES CON ENCAJE DE
SILICONA TIPO 3S
06 24 09 300 A
06 24 09 300 A
F
Prótesis transtibial con encaje de silicona tipo
3S (incluye funda estética y media), estructura
endoesquelética
Prescribir además terminal (pie
protésico) que se financian a
parte
1.200
24
Precribir además terminal (pie
protésico) que se financia a parte
1.456
24
1.468
24
06 24 09 300 A
06 24 09 300 1
F
Prótesis transtibial con encaje de contacto total
con sistema activo de succión con válvula (incluye
rodillera de vacío, funda estética y media) estructura
endoesquelética
06 24 09 301 A
06 24 09 301 A
F
Prótesis transtibial con encaje de silicona tipo 3S,
pié Sach o articulado, vaina para muñón y media,
estructura exoesquelética.
Producto completo que no
precisa accesorios
06 24 09 900
RECAMBIOS
06244070
06 24 09 900 A
06 24 09 900 A
F
Funda estética tibial
Para prescribir como recambio
54
18
Pág. 19867
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06244075
06 24 09 900 B
06 24 09 900 B
F
Media tibial
Para prescribir como recambio
9
18
06244005
06 24 09 900 C
06 24 09 900 C
F
Corselete femoral con barras para encaje tibial P.T.B.
Prescribir como accesorio de
prótesis nueva o recambio
169
24
06244055
06 24 09 900 D
06 24 09 900 D
F
Sistema de suspensión elástico de neopreno, rodillera Prescribir como accesorio de
sujeción prótesis tibial.
prótesis nueva o recambio
42
24
06 24 09 900 D
06 24 09 900 1
F
Válvula de expulsión-succión para encaje tibial
Para prescribir como recambio
114
24
06 24 12
PRÓTESIS DE DESARTICULACIÓN DE RODILLA
06 24 12 00
PRÓTESIS PARA DESARTICULACIÓN DE RODILLA
CON APOYO DISTAL
6241222
06 24 12 000 A
06 24 12 000 A
F
Prótesis de desarticulación de rodilla con apoyo
distal (incluye funda estética y media), estructura
endoesquelética
Prescribir además rodilla y
terminal (pié protésico) que se
financian a parte
1.371
24
6241212
06 24 12 001 A
06 24 12 001 A
F
Prótesis de desarticulación de rodilla con apoyo
distal, con encaje en resina acrílica, barras laterales
de rodilla, pié Sach o articulado, vaina para muñón y
estética, estructura exoesquelética
Producto completo que no
precisa accesorios
1.724
24
06 24 12 10
PRÓTESIS PARA DESARTICULACIÓN DE RODILLA
CON APOYO ISQUIÁTICO
624122
06 24 10 100 A
06 24 12 100 A
F
Prótesis de desarticulación de rodilla con apoyo
isquiático (incluye funda estética y media), estructura
endoesquelética
Prescribir además rodilla y
terminal (pie protésico) que se
financian a parte
1.429
24
F
Prótesis de desarticulación de rodilla con apoyo
isquiático, con encaje en resina acrílica, barras
laterales de rodilla, pié Sach o articulado, vaina para
muñón y estética, estructura exoesquelética
Producto completo que no
precisa accesorios
1.724
24
6241222
06 24 12 101 A
06 24 12 101 A
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19868
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
062415
PRÓTESIS TRANSFEMORALES (por encima de la
rodilla)
06 24 15 00
PRÓTESIS TRANSFEMORALES CON ENCAJE
CUADRANGULAR
6241522
06 24 15 000 A
06 24 15 000 A
F
Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular
laminado o termoconformado al vacío (incluye funda
estética y media), estructura endoesquelética
Prescribir además rodilla, sistema
de suspensión y terminal ( pie
protésico) que se financian a parte
1.444
24
Producto completo que no
precisa accesorios
1.873
24
Descripción
Normas prescripción
06 24 15 001 A
06 24 15 001 A
F
06 24 15 10
PRÓTESIS TRANSFEMORALES CON ENCAJE
CUADRANGULAR ISNY
06 24 15 100 A
06 24 15 100 A
F
Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular
ISNY (incluye funda estética y media), estructura
endoesquelética
Prescribir además rodilla, sistema
de suspensión y terminal ( pie
protésico) que se financian a parte
1.694
24
Producto completo que no
precisa accesorios
1.873
24
06 24 15 101 A
06 24 15 101 A
F
Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular
ISNY, rodilla monocéntrica libre o con bloqueo y pié
Sach o articulado, vaina para muñón y sistema de
suspensión y estética, estructura exoesquelética
06 24 15 20
PRÓTESIS TRANSFEMORALES CON ENCAJE
CAT-CAM
Prescribir además rodilla, sistema
de suspensión y terminal ( pie
protésico) que se financian a
parte
1.723
24
Producto completo que no
precisa accesorios
1.873
24
06 24 15 200 A
06 24 15 200 A
F
Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM (incluye
funda estética y media), estructura endoesquelética
06 24 15 201 A
06 24 15 201 A
F
Prótesis transfemoral con encaje CAT-CAM,
rodilla monocéntrica libre o con bloqueo y pié
Sach o articulado, vaina para muñón y sistema de
suspensión y estética, estructura exoesquelética
Pág. 19869
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
6241512
Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular
laminado o termoconformado al vacío, rodilla
monocéntrica libre o con bloqueo y pié Sach
o articulado, vaina para muñón y sistema de
suspensión y estética, estructura exoesquelética
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 24 15 30
PRÓTESIS TRANSFEMORALES CON ENCAJE
INTERIOR DE SILICONA
06 24 15 300 A
06 24 15 300 A
F
Prótesis transfemoral con encaje de contacto total de
silicona (incluye funda estética y media), estructura
endoesquelética
Descripción
Normas prescripción
Prescribir además rodilla, y
terminal ( pie protésico) que se
financian a parte
2.100
24
Producto completo que no
precisa accesorios.
2.300
24
06 24 15 301 A
06 24 15 301 A
F
06 24 15 900
RECAMBIOS DE PRÓTESIS TRANSFEMORALES
06244395
06 24 15 900 A
06 24 15 900 A
F
Funda estética femoral
Prescribir solo como recambio
193
18
06244397
06 24 15 900 B
06 24 15 900 B
F
Media femoral
Prescribir solo como recambio
14
18
06244375
06 24 15 900 C
06 24 15 900 C
F
Para prescribir como sistema de
Cinturón de neopreno, o de neopreno y tejido elástico suspensión de una prótese nova
ou recambio.
84
24
06244351
06 24 15 900 D
06 24 15 900 D
F
Cinturón pélvico con correa lateral.
Para prescribir como sistema de
suspensión de una prótese nova
ou recambio.
58
24
06244354
06 24 15 900 E
06 24 15 900 E
F
Cinturón pélvico con correa lateral y polea medial
Para prescribir como sistema de
suspensión de una prótese nova
ou recambio.
89
24
06244357
06 24 15 900 E
06 24 15 900 1
F
Cinturón pélvico con articulación de cadera de acero
de 1 eixe libre o similar y polea medial.
Para prescribir como sistema de
suspensión de una prótese nova
ou recambio.
219
24
06244363
06 24 15 900 E
06 24 15 900 2
F
Cinturón pélvico con articulación de cadera de acero
de 1 eje, cierre de anilla o similar.
Para prescribir como sistema de
suspensión de una prótese nova
ou recambio.
208
24
06244366
06 24 15 900 E
06 24 15 900 3
F
Cinturón pélvico con articulación de cadera de 1 eje,
cierre de anillas y movimiento de abducción.
Para prescribir como sistema de
suspensión de una prótese nova
ou recambio.
298
24
Pág. 19870
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Prótesis transfemoral con encaje cuadrangular de
contacto total de silicona, rodilla monocéntrica libre
o con bloqueo y pié Sach o articulado, vaina para
muñón y estética, estructura exoesquelética
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06244378
06244381
06 24 15 900 E
06 24 15 900 4
F
Cinturón silesiano simple o modificado
Para prescribir como sistema de
suspensión de una prótese nova
ou recambio.
60
24
06244369
06 24 15 900 E
06 24 15 900 5
F
Bandolera por encima del hombro y anclaje
anteroposterior
Para prescribir como sistema de
suspensión de una prótese nova
ou recambio.
24
24
06244372
06 24 15 900 E
06 24 15 900 6
F
Arnés con tirantes, cinturón y anclaje a la prótesis
Para prescribir como sistema de
suspensión de una prótese nova
ou recambio.
149
24
06 24 15 900 F
06 24 15 900 F
F
Válvula de expusión-succión, para encaje femoral
Prescribir solo como recambio
55
24
06244336
06 24 15 900 F
06 24 15 900 7
F
Válvula de succión de aluminio.
Prescribir solo como recambio
99
24
06244339
06 24 15 900 F
06 24 15 900 8
F
Válvula de succión de caucho.
Prescribir solo como recambio
17
24
06244342
06 24 15 900 F
06 24 15 900 9
F
Válvula de succión de termoplástico roscado.
Prescribir solo como recambio
42
24
06244348
06 24 15 900 F
06 24 15 900 0
F
Válvula de succión de caucho para encaje en
termoplástico.
Prescribir solo como recambio
45
24
06 24 15 900 G
06 24 15 900 G
F
Sistema de suspensión de silicona
Para prescribir como sistema de
suspensión de una prótese nova
ou recambio.
90
24
06 24 18
PRÓTESIS DE DESARTICULACIÓN DE CADERA
06 24 18 00
PRÓTESIS DE DESARTICULACIÓN DE CADERA
F
Prótesis de desarticulación de cadera con encaje
pélvico laminado o termo conformado al vacío
(incluye funda estética y media), estructura
endoesquelética
Prescribir además articulación
de cadera y de rodilla, terminal
(pie protésico) que se financian
a parte
1.929
24
06241822
06 24 18 000 A
06 24 18 000 A
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19871
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código
F/A
06241832
06 24 18 000 A
06 24 18 000 1
F
Prótesis de desarticulación de cadera, cesta pélvica,
articulación de cadera 7E7, articulación poli céntrica
3R36 de rodilla, pie dinámico, funda estética y
medias, estructura endoesquelética ligera
Producto completo que non
precisa accesorios.
06 24 21
PRÓTESIS PARA HEMIPELVECTOMÍA
06 24 21 00
06242122
06 24 21 000 A
06 24 21 000 A
06242132
06 24 21 000 A
06 24 21 000 1
Descripción
Normas prescripción
24
PRÓTESIS PARA HEMIPELVECTOMÍA
F
Prótesis de hemipelvectomía con encaje pélvico
laminado o termo conformado al vacío (incluye funda
estética y media), estructura endoesquelética
Prescribir además articulación
de cadera y de rodilla, terminal
(pie protésico) que se financian
a parte
2.022
24
F
Prótesis de hemipelvectomía, cesta pélvica,
articulación de cadera 7E7, articulación policéntrica
3R36 de rodilla, pié dinámico, funda estética y
medias, estructura endoesquelética ligera
Producto completo que no
precisa accesorios.
5.060
24
2.658
24
624
18
06242112
06 24 21 000 A
06 24 21 000 2
F
Prótesis para hemipelvectomía, cesta pélvica
laminada en resina acrílica, articulación monocéntrica
Producto completo que no
de cadera, rodilla monocéntrica libre o con bloqueo y
precisa accesorios
pie Sach o articulado, vaína para muñón y estética,
estructura exoesquelética
06 24 21 900
ENCAJES DE CADERA
06244510
06 24 21 900 1
F
Cesta pélvica
Prescribir solo como recambio
062427
PIES PROTÉSICOS
No se consideran incluidos los
pies de gran almacenamiento de
energía y similares
06 24 27 00
PIES NO ARTICULADOS
06242710
06 24 27 000 A
06 24 27 000 A
F
Pie no articulado. Pié Sach
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
119
24
Pág. 19872
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
5.060
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06 24 27 000 B
06 24 27 000 B
F
Pie no articulado (pié Sach modificado). Pie especial
para Syme.
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
265
24
06242770
06 24 27 000 C
06 24 27 000 C
F
Pie no articulado geriátrico.
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
128
24
06 24 27 10
PIES ARTICULADOS
06242720
06 24 27 100 A
06 24 27 100 A
F
Pie articulado
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
276
24
06 24 27 100 B
06 24 27 100 B
F
Pié de articulación e impulsión mediante sistema
elástico interno.
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
326
24
06242785
06 24 27 100 C
06 24 27 100 C
F
Pie de eje múltiple (multiaxial ligero, tipo Greissinger
Plus o Endolite)
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
443
24
06 24 27 20
PIES DINÁMICOS
06242780
06 24 27 200 A
06 24 27 200 A
F
Pie dinámico
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
254
24
06242750
06 24 27 200 A
06 24 27 200 1
F
Pie Quantum o Trias con cosmética
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio
794
24
06 24 27 200 A
06 24 27 200 2
F
Pie multiflex.
Para prescribir como terminal de
una prótesis nueva o recambio.
710
24
628
24
511
24
Descripción
Normas prescripción
06 24 27 200 A
06 24 27 200 3
F
Pie tipo Dinamic Motion
Para prescribir como terminal de
una prótesis transtibial, nueva o
recambio. Solo para pacientes
con vida sociolaboral activa
06 24 30
ROTADORES
06243010
06 24 30 000 A
06 24 30 000 A
F
Rotador o dispositivo de amortiguación de fuerzas
de rotación para prótesis modular (de bloqueo o de
torsión)
Prescribir solo como recambio
Pág. 19873
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código
F/A
06 24 33
ARTICULACIONES DE RODILLA
06 24 33 00
ARTICULACIONES DE RODILLA MONOCÉNTRICAS
06 24 33 32 06 24 33 000 A
06 24 33 000 A
F
Articulación de rodilla monocéntrica modular con
bloqueo voluntario.
06 24 33 30 06 24 33 000 B
06 24 33 000 B
F
06 24 33 000 C
06 24 33 000 C
06 24 33 64 06 24 33 000 E
Descripción
Normas prescripción
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
409
24
Articulación de rodilla modular con freno a la carga
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
372
24
F
Articulación de rodilla esquelética monocéntrica libre
de control de la flexoextensión durante la fase de
balanceo
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
372
24
06 24 33 000 D
F
Articulación de rodilla monocéntrica modular con
bloqueo voluntario para niño.
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
877
24
06 24 33 000 F
06 24 33 000 E
F
Articulación de rodilla exoesquelética con bloqueo a
voluntad
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
326
24
06 24 33 000 G
06 24 33 000 F
F
Articulación de rodilla exoesquelética monocéntrica
libre con dispositivo mecánico de recuperación,
control de balanceo y freno
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
627
24
06 24 33 10
ARTICULACIONES DE RODILLA POLICÉNTRICAS
06 24 33 100 A
06 24 33 100 A
F
Articulación de rodilla con control hidráulico
policéntrico (2 ejes) con control gradual del sistema
de frenado
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
3.950
24
06 24 33 100 B
06 24 33 100 B
F
Articulación de rodilla modular con control hidráulico
poli céntrico (4 o 7 ejes) con recuperación hidráulica
para la extensión.
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
3.950
24
06 24 33 100 C
06 24 33 100 C
F
Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica
libre de cuatro ejes con recuperación neumática de la
extensión
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
2.210
24
Pág. 19874
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
F/A
06 24 33 100 D
06 24 33 100 D
F
Para prescribir como articulación
Articulación de rodilla exoesquelética policéntrica libre de una prótesis nueva o
recambio
06 24 33 100 D
06 24 33 100 1
F
Articulación de rodilla policéntrica modular 3R36
Para prescribir como recambio
solo en desarticulación de cadera
o hemipelvectomia.
06 24 33 20
ARTICULACIONES DE RODILLA CON CONTROL
NEUMÁTICO
06 24 33 200 A
06 24 33 200 A
F
Articulación de rodilla modular con control neumático
monocéntrico
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
06 24 33 30
ARTICULACIONES DE RODILLA CON CONTROL
HIDRÁULICO
06 24 33 72 06 24 33 300 A
06 24 33 300 A
F
Articulación de rodilla modular con control hidráulico
policéntrico y seguro elástico de flexión
06 24 33 70 06 24 33 300 A
06 24 33 300 1
F
Descripción
Normas prescripción
620
24
967
24
1.574
24
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
4.223
24
Articulación de rodilla monocéntrica modular con
control hidráulico ( tipo Mauch® o CaTech®).
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
2.356
24
06 24 33 40
ARTICULACIONES DE RODILLA POR BARRAS
EXTERNAS
06244045
06 24 33 400 A
06 24 33 400 A
F
Articulación de rodilla por barras laterales de un eje
Para prescribir como recambio.
254
24
06244050
06 24 33 400 A
06 24 33 400 1
F
Articulación de rodilla por barras laterales de dos ejes Para prescribir como recambio.
574
24
06 24 33 50
ARTICULACIONES DE RODILLA PARA
DESARTICULACIÓN
06243312
06 24 33 500 A
06 24 33 500 A
F
Articulación de rodilla, endoesquelética policéntrica
libre para desarticulación de rodilla, con bloqueo.
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
1.140
24
Pág. 19875
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código catálogo
común CCAA
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06243310
06 24 33 500 B
06 24 33 500 B
F
Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica
libre para desarticulación de rodilla, con ayuda a la
extensión, dispositivo mecánico
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
1.013
24
06243314
06 24 33 500 C
06 24 33 500 C
F
Articulación de rodilla endoesquelética policéntrica
libre para desarticulación de rodilla, con ayuda a la
extensión, dispositivo hidráulico
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
2.745
24
06 24 36
ARTICULACIONES DE CADERA
06 24 36 00
ARTICULACIÓN DE CADERA MONOCÉNTRICA
06243610
06 24 36 000 A
06 24 36 000 A
F
Articulación de cadera endoesquelética monocéntrica.
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o recambio
551
24
06 24 36 000 B
06 24 36 000 B
F
Articulación de cadera endoesquelética monocéntrica
con bloqueo
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
660
24
06 24 36 000 B
06 24 36 000 1
F
Articulación de cadera endoesquelética, con
dispositivo interior de extensión (tipo 7E7)
Para prescribir como articulación
de una prótesis nueva o
recambio
1.298
24
06 24 39
ENCAJES TIBIALES
06244025
06 24 39 000 A
06 24 39 000 A
F
Encaje interior tibial blando de silicona
Para prescribir como recambio.
316
24
06244030
06 24 39 000 A
06 24 39 900 1
F
Encaje interior tibial blando de silicona con pin distal 3S Para prescribir como recambio.
316
24
06244035
06 24 39 000 A
06 24 39 900 2
F
Encaje interior tibial blando de silicona con doble
grosor (6 mm) con pin distal
Para prescribir como recambio.
403
24
06244040
06 24 39 000 A
06 24 39 900 3
F
Encaje interior tibial de silicona “xel-liner” con pin distal
Para prescribir como recambio.
487
24
06 24 39 000 A
06 24 39 900 4
F
Encaje interior tibial de silicona con membrana de
vacio para tibiales (tipo Seal-In)
Para prescribir como recambio.
702
24
06 24 39 000 B
06 24 39 000 B
F
Encaje interior tibial blando de gel
Para prescribir como recambio.
403
24
06244015
06 24 39 000 C
06 24 39 900 C
F
Encaje interior tibial blando de goma o similar
(Kemblo ®), almohadilla 4 mm
Para prescribir como recambio.
195
24
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19876
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
06244020
06 24 39 000 C
06 24 39 900 5
F
Encaje interior tibial de termoplástico
Para prescribir como recambio.
148
24
06 24 39 000 C
06 24 39 900 6
F
Encaje tibial de poliuretano para vacio
Para prescribir como recambio.
433
24
06243932
06 24 39 000 D
06 24 39 000 D
F
Encaje tibial P.T.B. (Patelar Tendón Bearing)
Para prescribir como recambio
491
24
06243942
06 24 39 000 E
06 24 39 000 E
F
Encaje tibial P.T.S. (Prothèse Tibiale
Supracondylenne)
Para prescribir como recambio
491
24
06243922
06 24 39 000 F
06 24 39 000 F
F
Encaje tibial K.B.M. (Kondylen Bettung Munster)
Para prescribir como recambio
521
24
06 24 39 000 G
06 24 39 000 G
F
Encaje tibial tipo 3S (Silicone Suction Suspensión)
Para prescribir como recambio
399
24
06 24 39 000 G
06 24 39 900 7
F
Encaje tibial de contacto total, de succión con válvula
Para prescribir como recambio
433
24
06 24 39 900
RECAMBIOS
06244060
06 24 39 900 A
06 24 09 900 A
F
Vaína tibial
Para prescribir como recambio
10
18
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
06244065
06 24 39 900 B
06 24 09 900 B
F
Calceta tibial
Para prescribir como recambio
11
18
06 24 42
ENCAJES FEMORALES
06244387
06 24 42 000 A
06 24 42 000 A
F
Encaje interior femoral con silicona
Prescribir solo como recambio
525
24
06 24 42 000 A
06 24 42 000 1
F
Encaje interior femoral con silicona con pin
Para prescribir como recambio
525
24
06 24 42 000 B
06 24 42 000 B
F
Encaje interior femoral de gel (tipo gel liner)
Para prescribir como recambio
525
24
06244385
06 24 42 000 B
06 24 42 000 2
F
Encaje interior femoral con termoplástico blando
Prescribir solo como recambio
195
24
06244388
06 24 42 000 C
06 24 42 000 C
F
Encaje interior de desarticulación de rodilla
Para prescribir como recambio
233
24
06244110
06 24 42 000 D
06 24 42 000 D
F
Encaje laminado con apoyo distal para
desarticulación de rodilla
Para prescribir como recambio
533
24
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19877
F/A
Lunes, 3 de junio de 2013
Código
DOG Núm. 104
Código catálogo
común CCAA
ISSN1130-9229
Código
antigo
Depósito legal C.494-1998
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06244120
06 24 42 000 E
06 24 42 000 E
F
Encaje laminado con apoyo isquiático para
desarticulación de rodilla
Para prescribir como recambio
591
24
06244206
06 24 42 000 F
06 24 42 000 F
F
Encaje femoral cuadrangular en polipropileno o resina
Para prescribir como recambio
acrílica
521
24
06244209
06 24 42 000 G
06 24 42 000 G
F
Encaje femoral cuadrangular I.S.N.I
Para prescribir como recambio
769
24
06244218
06 24 42 000 H
06 24 42 000 H
F
Encaje femoral Cat-Cam, laminado en resina acrílica
Para prescribir como recambio
799
24
06244214
06 24 42 000 H
06 24 42 000 3
F
Encaje femoral Cat-Cam, en termoplástico con
bastidor laminado en carbono.
Para prescribir como recambio
1.006
24
06 24 42 000 H
06 24 42 000 4
F
Encaje femoral CAT-CAM 3S (Silicone Suction
Suspensión).
Para prescribir como recambio
1.006
24
06 24 42 000 I
06 24 42 000 I
F
Encaje externo para prótesis transfemoral
Para prescribir como recambio
1.006
24
06 24 42 900
RECAMBIOS DE ENCAJES FEMORALES
06244391
06 24 42 900 A
06 24 42 900 A
F
Vaina femoral
Prescribir solo como recambio
17
18
06244393
06 24 42 900 B
06 24 42 900 B
F
Calceta femoral
Prescribir solo como recambio
22
18
06 24 48
PRÓTESIS PROVISIONALES PARA MOVILIZACIÓN
TEMPRANA EN AMPUTACIÓN DEL MIEMBRO
INFERIOR
06 24 48 00
PRÓTESIS TEMPORALES PARA
DESARTICULACIÓN DE TOBILLO
Prótesis provisional para desarticulación de tobillo
Prescribir además terminal (pie
especial Syme), que se financia
a parte, reutilizable en prótesis
definitiva
769
24
06 24 48 000 A
06 24 48 00 0
F
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19878
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 24 48 10
Descripción
Normas prescripción
PRÓTESIS TEMPORALES PARA AMPUTACIÓN
TIBIAL
ISSN1130-9229
06 24 48 100 A
06 24 48 10 0
F
Prótesis provisional para amputación tibial
06 24 48 20
PRÓTESIS TEMPORALES PARA
DESARTICULACIÓN DE RODILLA
06 24 48 200 A
06 24 48 20 0
F
Prótesis provisional para desarticulación de rodilla
Prescribir además rodilla y
terminal (pie protésico) a
elección, que se financian a
parte. Rodilla, pié y estructura
reutilizables en la prótesis
definitiva
06 24 48 30
PRÓTESIS TEMPORALES PARA AMPUTACIÓN
FEMORAL
06 24 48 300 A
06 24 48 30 0
F
Prótesis provisional para amputación femoral.
06 24 48 40
PRÓTESIS TEMPORALES PARA
DESARTICULACIÓN DE CADERA
Prótesis provisional para desarticulación de cadera
Prescribir además cadera,
rodilla y terminal (pie protésico)
a elección, que se financian
a parte. Cadera, rodilla, pié
y estructura reutilizable en la
prótesis definitiva
06 24 48 400 A
06 24 48 40 0
F
1.070
24
1.371
24
1.371
24
1.946
24
Pág. 19879
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Prescribir además rodilla y
terminal (pie protésico) a
elección, que se financan a
parte. Sistema de suspensión si
procede, rodilla, pié y estructura
reutilizables en la prótesis
definitiva
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Prescribir además terminal (pie
protésico) a elección, que se
financia a parte. Sistema de
suspensión si procede, pie y
estructura reutilizables en la
prótesis definitiva
DOG Núm. 104
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
Descripción
06 90
ORTOPRÓTESIS DE AGENESIAS
06 90 00
06 90 00 00
Normas prescripción
ORTOPRÓTESIS PARA AGENESIAS
ORTOPRÓTESIS PARA AGENESIAS MIEMBRO
SUPERIOR
Producto completo que no
precisa accesorios. Es preciso
el visto bueno de la Comisión
Central, previo informe médico
S/P
24
S/P
24
6900010
06 90 00 000 A
06 90 00 000 A
F
Ortoprótesis para agenesias o malformaciones
congénitas del miembro superior
06 90 00 10
ORTOPRÓTESIS PARA AGENESIAS MIEMBRO
INFERIOR
Ortoprótesis para agenesias o malformaciones
congénitas del miembro inferior
Producto completo que no
precisa accesorios. Es preciso
el visto bueno de la Comisión
Central, previo informe médico
6900010
06 90 00 01 0 A
06 90 00 01 0 A
F
06 30
06 30 18
PRÓTESIS DE MAMA
No se considera incluído el
sujetador postoperatorio.
06301810
06 30 18 00 0 A
06 30 18 000 A
A
Prótesis de mama exógena de silicona sólida
143
24
06 30 18 00 0 B
06 30 18 000 B
A
Prótesis de mama exógena de silicona ligera,
(multicapas)
172
24
PRÓTESIS DISTINTAS A LAS PRÓTESIS
DE MIEMBROS
Pág. 19880
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
DOG Núm. 104
ISSN1130-9229
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
ISSN1130-9229
Código
F/A
06 30 30
PRÓTESIS DE RESTAURACIÓN FACIAL
Prescribir en casos de
traumatismo, enfermedad o
malformación congénita
06 30 30 00
PRÓTESIS OCULAR A MEDIDA
06303025
06 30 30 000 A
06 30 30 000 A
F
Prótesis de restauración de globo ocular, a medida
Prescribir solo en casos de
traumatismo, enfermedad o
malformación congénita.
544
24
06 30 30 001 A
06 30 30 001 A
F
Prótesis esclerocorneal a medida
Prescribir solo en casos de
traumatismo, enfermedad o
malformación congénita.
480
24
06 30 30 002 A
06 30 30 002 A
F
Prótesis de restauración de órbita a medida
Prescribir solo en casos de
traumatismo, enfermidad o
malformación congénita.
500
24
06 30 30 003 A
06 30 30 003 A
F
Prótesis corneal a medida
Prescribir solo en casos de
traumatismo, enfermidad o
malformación congénita.
480
24
06 30 30 10
PABELLÓN AURICULAR
06303015
06 30 30 100 A
06 30 30 100 A
F
Prótesis de restauración de pabellón auricular, a
medida
Prescribir solo en casos de
traumatismo, enfermedad o
malformación congénita.
460
24
06 30 30 20
PRÓTESIS DE RESTAURACIÓN DE LA NARIZ
06303012
06 30 30 200 A
06 30 30 200 A
F
Prótesis de restauración de nariz, a medida
Prescribir solo en casos de
traumatismo, enfermedad o
malformación congénita.
576
24
Descripción
Normas prescripción
Pág. 19881
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
Código catálogo
común CCAA
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
Código
antigo
DOG Núm. 104
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
Código catálogo
común CCAA
Código
F/A
06 30 33
Descripción
Normas prescripción
PRÓTESIS DEL PALADAR
ISSN1130-9229
288
24
06 30 33 000 A
06 30 33 000 A
F
Prótesis palatinas
21 45
AYUDAS PARA LA AUDICIÓN
21 45 00
AUDÍFONOS
800
48
21 45 00 000 A
21 45 00 000 A
A
Audífono
21 45 90
MOLDES ADAPTADORES PARA AUDÍFONOS
Molde adaptador
Solo en menores de 16 años
afectados de hipoacusia bilateral
neurosensorial, transmisiva
o mixta, permanente, no
susceptible de otros tratamientos,
con pérdida de audición superior
a 40 dB en el mejor de los oídos
(valor obtenido promediando
las frecuencias de 500, 1000 y
2000 Hz).
24
24
21459010
25 41 90 000 A
25 41 90 000 A
F
Pág. 19882
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
21450010
Sólo en menores de 16 años
afectados de hipoacusia bilateral
neurosensorial, transmisiva
o mixta, permanente, no
susceptible de otros tratamientos,
con perdida de audición superior
a 40 dB en el mejor de los oídos
(valor obtenido promediando
las frecuencias de 500, 1000 y
2000 Hz).
Lunes, 3 de junio de 2013
Depósito legal C.494-1998
06303335
Prescribir solo en casos de
malformaciones congénitas,
traumatismo o procesos
oncológicos del paladar.
DOG Núm. 104
Código
antigo
Importe máximo
(sin IVA).
Duración
A descontar
mínima
aportación no
(meses)
reembolsable,
según renta
DOG Núm. 104
Lunes, 3 de junio de 2013
Pág. 19883
ANEXO II
Notas para el prescritor y hoja de prescripción
1. NOTAS PARA EL PRESCRIPTOR.
Las prótesis externas de miembros, las sillas de ruedas posicionadoras, los sistemas de
sedestación, las sillas de ruedas eléctricas y el equipamiento para el aprendizaje del movimiento tan sólo podrán ser prescritos por especialistas en Medicina Física y Rehabilitación.
Los recambios de los implantes cocleares, los audífonos y los moldes adaptadores tan
sólo pueden ser prescritos por especialistas en Otorrinolaringología.
Los cascos craneales sólo podrán ser prescritos por facultativo especialistas en Neurocirugía, Cirugía Pediátrica o Medicina Física y Rehabilitación.
Los facultativos especialistas en Atención Primaria podrán realizar la prescripción de
todos los artículos del catálogo de material ortoprotésico salvo los de fabricación la medida
y los señalados con anterioridad. Asimismo, podrán realizar la indicación del recambio de
todos los productos establecidos en el catálogo, salvo de los señalados con anterioridad,
con prescripción específica del facultativo especialista correspondiente.
Se utilizará una hoja de prescripción para cada producto del catálogo, excepto cuando
se trate de producto principal y sus accesorios, cuando sean recambios de varios accesorios del mismo producto principal o en el caso de bilateralidad, en qué se podrán prescribir
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
todos en la misma hoja.
Se comprobarán las normas de prescripción específicas de cada producto antes de
prescribirlo.
La prescripción se realizará, para cada producto del catálogo, en el soporte papel que
será sustituido paulatinamente por la prescripción informática a través del aplicativo informático que gestione la prestación ortoprotésica. Cuando se trate de un producto principal
y sus accesorios podrán recogerse en la misma prescripción.
El período de garantía de los productos recogidos es de dos años.
Los facultativo prescriptores informarán a los usuarios de los productos catalogados
como recuperables, así como de la posibilidad de disponer de estos productos en régimen
de préstamo sin coste alguno.
ISSN1130-9229
Depósito legal C.494-1998
http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia
DOG Núm. 104
Lunes, 3 de junio de 2013
Pág. 19884
2. HOJA DE PRESCRIPCIÓN ORTOPROTÉSICA
DATOS DEL PACIENTE
…………………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………………
DATOS DEL CENTRO/HOSPITAL PRESCRITOR
Centro/Hospital:
…………………………………………………………………
…
Servicio:
…………………………………………………………………
…
DATOS DEL FACULTATIVO PRESCRITOR
Dr.:……………………………………………..…….
DATOS DE ORIGEN DE LA PRESTACIÓN
Contingencia común
3º obligado a pago
DOMICILIO DEL PACIENTE
Dirección:……………………………………………………………
Contingencia profesional
3º obligado a pago
Accidente de tráfico
Nº Col/CNP....……………………
Fecha………………Centro/Hospital:……………………….
Fdo.:…………………………………………………………………...
Población…………………………..Municipio……..………
CP………Provincia…………….……Tfno.:………….………
Otra ……………………………….
3º obligado a
pago
CVE-DOG: 8g516xc3-ei04-0xt7-o1e9-y7pf5ulaarw0
DATOS CLÍNICOS
Diagnóstico:
Justificación clínica:
PROPUESTA DE MATERIAL ORTOPROTÉSICO
1ª prescripción
Recambio (fecha prescrición previa __ _ ____)
Reparación
Código:
Producto completo o principal
Accesorio
Accesorio
Accesorio
Accesorio
Accesorio
Accesorio
Compromiso devolución Silla de Ruedas
El
paciente
D/Doña…………………….…………………………………..
acepta las condicións establecidas en la normativa
vigente, y acepta devolver la silla de ruedas una vez
finalizado su uso.
Fecha: __ __ ____
Descrición:
Lateralidad
Producto completo o principal:………………………. E
D
N
Accesorio:……………………………………………………….. E
D N
Accesorio:………………………………………………………...E
D N
Accesorio:………………………………………………………….E
D N
Accesorio:………………………………………………………….E
D N
Accesorio:………………………………………………………….E
D N
Accesorio:………………………………………………………….E
D N
Visto bueno: CORRECTA ADAPTACIÓN
Datos
del
personal
sanitario:………………….….…………………..
Servicio:………………………………………………………………
….
Centro:…………………………………………..……………………
..
Nº col/CNP:…………………………………….Data: __ __ ____
Fdo.:…………………………………………………
Fdo.:…………………………………………………………………
…
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