SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
URGENCIAS DE PEDIATRÍA
Nuevos tiempos para la
Pediatría de Urgencias
16-18 DE ABRIL DE 2015
palacio euskalduna
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BILBAO, 16-18 de abril de 2015
ACIDEMIA METILMALÓNICA: Aspectos importantes en la valoración de un paciente posiblemente descompensado. Márquez Méndez AJ, García Carreras M, Domingo Herrezuelo P, Abad Sánchez L, Congil Ortega J, Andrea
Manozzo J. Urgencias. Hospital Germans Trias i Pujol.
Introducción. La acidemia metilmalónica es un trastorno autosómico recesivo, por el cual el cuerpo no puede descomponer
ciertas proteínas, lo que da como resultado la acumulación de una sustancia llamada ácido metilmalónico en sangre. Generalmente
se diagnostica en el primer mes de vida. Esta enfermedad afecta por igual a niños y niñas. El tratamiento consiste en suplementos
de cobalamina y carnitina, al igual que una dieta baja en proteínas controlada de manera cuidadosa
Caso clínico/Material y método. Niña de 4 años y 6 meses acude a urgencias por vómitos de 3 días de evolución, afebril
y deposiciones normales. Con antecedentes personales de ingreso en unidad neonatal durante 1 mes por distrés respiratorio y
acidemia metilmelónica, controlada CCEE metabólicas y desarrollo neurológico normal.
Fue visitada en urgencias de pediatría en doble ocasión por el mismo cuadro y dada de alta por presentar glicemias correctas
y buen estado general.
Reconsulta a las 72 horas por mal estado general, coloración, hidratación y estado nutricional normal, ojerosa, tendencia a
somnolencia y reactiva a estímulos, aún estando reactiva no realiza obertura de ojos, pupilas isocóricas y normoreactivas, presenta
disminución de conciencia con glasgow oscilante. La exploración respiratoria se presenta con polipnea marcada, algunos subcrepitantes dispersos. Auscultación cardíaca normal. Constantes vitales de: FC 112x’, FR 32x’, TA 82/62 mmHg, Tª 36.3°C, SatO2 99%.
Ante la sospecha de descompensación metabólica por resultados de analítica previa, se canaliza 3 vías para iniciar tratamiento,
se administra Ondansetron e.v por no cesar los vómitos y la imposibilidad de administrar depuradores de amonio vía oral, seguido
de carga de SSF (10 mL/kg) y se inicia perfusión basal de SG 10%.
Una vez conocido el EABv y frente a la evolución se cambia la perfusión a 12.5% y añadiendo bicarbonato, sodio y potasio en
perfusión basal para optimización metabólica.
Se inician los primeros depuradores de amonio según protocolo del centro a las 3 horas de llegada a urgencias. Se intenta pasar el Benzoato sódico juntamente con el Fenilbutirato, pero estos son en presentación en vía oral y no tolera por realizar vómitos
contantes. Se introduce SNG para la administración de fármacos y aún así no llega a tolerar realizando más vómitos.
La glicemia capilar es de 500 mg/dL, se inicia bomba de insulina, se ajusta según glicemias.
El nivel de conciencia empeora y taquipnea más acentuada, se realiza TAC craneal para descartar signos de edema cerebral,
siendo negativo. Ante la imposibilidad de administrar más depuradores de amonio, sin presentar mejoría se decide traslado a UCI
pediátrica para valorar depuración extrarenal.
Conclusiones. La paciente acudió a urgencias en dos ocasiones por presentar un cuadro de vómitos y malestar general. Siendo
una paciente con error congénito del metabolismo diagnosticado de acidemia metilmalònica únicamente se realizó glicemia capilar.
La glicemia capilar no excluye de una descompensación grave.
Después de nuestra experiencia profesional podemos concluir que ante un paciente de estas características se debería realizar
una gasometría arterial junto con una glicemia para conocer glucosa en sangre, si se detectara una mínima acidosis se podría
evitar el empeoramiento del cuadro.
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ADENITIS CERVICAL COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE ENFERMEDAD DE KAWASAKI. Maiso Merino E, Esquivias
Asenjo M, Gutiérrez Medina P, Bautista Lozano D, Guillén Martín S. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Introducción. La Enfermedad de Kawasaki es una enfermedad multisistémica con vasculitis de pequeños y medianos vasos
propia de lactantes y niños pequeños (80% de casos en menores de 5 años).
Realizar el diagnóstico en la fase aguda es muy importante por las graves complicaciones que presenta la enfermedad, que
pueden prevenirse en gran medida con un tratamiento precoz.
Casos clínicos. Niño de 7 años traído a urgencias por fiebre de 7 días de evolución, máximo 40°C, acompañado de adenopatía
laterocervical derecha de 5x3 cm, de consistencia dura, dolorosa a la palpación. Asocia exantema micropapular en extremidades
y tronco, hiperemia conjuntival no exudativa, cambios en mucosa oral y hepatomegalia de 3 cm bajo el reborde costal derecho.
Analítica: Leucocitos 15920 (Neutrófilos 87.2%), Plaquetas 327.000. VSG: 94 mm/hora, GOT 94 U/L, GPT 128 U/L, Bilirrubina
1.42 mg/dl, PCR 160 mg/L. PT 6.30, Albúmina 2.75 g/dl. NTproPéptido Natriurético B: 8111 pg/ml. No se detecta SGA en exudado
faríngeo. Serología para VEB, Citomegalovirus y Toxoplasma negativos. La ecocardiografía no muestra afectación coronaria. Se inicia
tratamiento con ácido acetil salicílico y gammaglobulina intravenosa con persistencia de la sintomatología, requiriendo segunda
dosis de inmunoglobulina asociada a corticoterapia intravenosa, evolucionando favorablemente.
Niño de 6 años traído a urgencias por fiebre de 24 horas de evolución, máximo 39.5°C, acompañado de tumoración dolorosa en
ángulo submandibular derecho, de 4x3 cm, de consistencia dura. No exantemas, hiperemia conjuntival ni lesiones en mucosa oral.
Analítica: Leucocitos 12990 (Neutrófilos 84%, Cayados 7%), Plaquetas 308.000, GOT y GPT normales, PCR 22 mg/L, albúmina
2.21 g/dl, NTproPéptido Natriurético B: 1531 pg/ml. No se detecta SGA en exudado faríngeo. Serología para VEB, Citomegalovirus
y Toxoplasma negativos. En ecografía se observan múltiples adenopatías, aumentadas de tamaño, de aspecto reactivo sin datos
de abscesificación. Dada la sospecha de adenitis bacteriana se inicia tratamiento con amoxicilina clavulánico intravenoso, cambiando posteriormente a clindamicina tras aparición de exantema sugerente de alergia medicamentosa. Tras tratamiento con antihistamínicos y corticoides presenta resolución completa en 7 días. A los 6 días reaparece nuevamente la fiebre con aumentos de
reactantes de fase aguda con desviación izquierda, elevación de transaminasas e hipoalbuminemia. Tras sospecha de enfermedad
de Kawasaki se inicia tratamiento con gammaglobulina intravenosa y ácido acetil salicílico con respuesta favorable en 24 horas. La
ecocardiografía no muestra afectación coronaria.
Discusión. En el diagnóstico diferencial de un niño mayor de 5 años con adenitis cervical y fiebre persistente deberemos incluir
la enfermedad de Kawasaki, ya que puede ser confundida con una adenitis bacteriana y retrasar el tratamiento del mismo. En la
literatura se ha descrito que los primeros pacientes presentan menor leucocitosis con mayor desviación izquierda, niveles más
elevados de PCR, así como peor respuesta a la inmunoglobulina como en el primer caso propuesto.
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ALTERACIÓN DE CONSCIENCIA EN LACTANTES POR INTOXICACIÓN ACCIDENTAL POR CANNABIS. Aguilera Alonso D,
Martínez Sebastián L, Montesinos Sanchís ME. Servicio de Pediatría. Hospital General de Valencia.
Introducción. El lactante con alteración de consciencia exige un abordaje rápido y ocasionalmente agresivo. Las posibles causas
incluyen: infecciones del sistema nervioso central, alteraciones metabólicas, TCE e intoxicaciones.
Se realizó una revisión retrospectiva en la historia clínica electrónica de los lactantes atendidos en urgencias pediátricas de un
hospital terciario por intoxicación por cannabis desde enero de 2004 a diciembre de 2014.
Casos. Se identificaron 4 casos, todos en los últimos 2 años, con edades entre 12 y 18 meses, de predominio femenino (3: 1).
La confirmación de ingesta de cannabis solo sucedió en 1 caso, siendo el resto diagnosticados tras descartar otras causas, a pesar
de que en todos se identificó el consumo familiar actual o previo de cannabis. Todos presentaron como síntoma común tendencia
a la somnolencia. Otros signos: marcha inestable (2 casos), temblor fino de extremidades, hipotonía generalizada, palidez, leve
miosis, hiporreactividad a estímulos, oliguria y nistagmo. El más grave, ingresado en cuidados intermedios, sufrió una importante
disminución progresiva del nivel de consciencia.
En un caso se realizó lavado gástrico y administración de carbón activado. En los 3 casos restantes, debido al tiempo transcurrido
desde el inicio de la clínica, se desestimó su uso. El tratamiento en todos fue únicamente de soporte. La recuperación neurológica
fue completa en 8-18 horas (media 12,5 horas). Se realizó en todos analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, gasometría e
ionograma), tóxicos en orina, en un caso ecografía abdominal y en otro electrocardiograma. Se confirmó el diagnóstico por técnica
semicuantitativa en orina. En todos se notificó a servicios sociales.
Discusión. En nuestro hospital, coincidiendo con la literatura, hemos vivido un incremento de intoxicaciones accidentales por
cannabis, posiblemente por un consumo creciente de cannabis en la última década.
Los signos y síntomas descritos son vómitos, palidez, midriasis o miosis, hiperemia conjuntival, y alteraciones neurológicas
(trastornos del nivel de conciencia, hipotonía, ataxia y convulsiones). La intoxicacción accidental por cannabis debe considerarse
en niños previamente sanos con síntomas neurológicos de forma aguda, sobre todo cuando en el entorno familiar se sospecha su
consumo. La anamnesis es clave, dirigida a los hábitos tóxicos de los convivientes. Destaca en la literatura y en nuestra serie la
omisión de información por parte de la familia, posiblemente por miedo a consecuencias legales, aunque en un interrogatorio más
minucioso se confirma su consumo.
La ingesta accidental es la forma más habitual de intoxicación en lactantes, con un inicio de clínica entre 30-60 minutos, pico
de acción a las 3-6 horas, y remisión de los síntomas en unas 6-10 horas. Es recomendable la vigilancia hospitalaria 12-24 horas.
El tratamiento es de soporte, con cuidadosa atención a la vía aérea. Si la ingesta es reciente, considerar el uso de lavado gástrico
y carbón activado. El uso de flumazenilo resulta muy controvertido.
Un alto índice de sospecha permite evitar pruebas innecesarias. Este tipo de intoxicaciones puede representar una negligencia
en el cuidado parental, debiéndose comunicar a servicios sociales. Es también importante su prevención limitando el alcance de
los niños a estas drogas.
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APENDAGITIS EPIPLOICA: CAUSA ATÍPICA DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA EDAD PEDIÁTRICA. A PROPÓSITO
DE UN CASO.Vázquez Pérez A, Vargas Pérez M, Blesa Bodegas JR, Rodríguez Díez L, Checa Ros AF. UGC Pediatría. Hospital
Universitario Clínico San Cecilio. Granada.
Introducción. La apendagitis o apendicitis epiploica es una entidad infrecuente en edad pediátrica, siendo una causa atípica
de dolor abdominal agudo en las urgencias de Pediatría; su conocimiento podría evitar errores de diagnóstico y tratamiento. Suele
simular múltiples procesos de abdomen agudo quirúrgico, viéndose con frecuencia estos pacientes sometidos innecesariamente
a una intervención quirúrgica, ya que la mayoría responden favorablemente al tratamiento conservador farmacológico. Se engloba
dentro de los llamados procesos de necrosis focal de la grasa intraabdominal, distinguiéndose la apendicitis epiploica, el infarto
omental y la paniculitis mesentérica, cuando afecta a la grasa de los apéndices epiploicos, el omento mayor o la raíz del mesenterio
respectivamente. Se asocia a la obesidad y en la mayoría de los casos se debe a la torsión del pedículo vascular, con la consecuente
isquemia y trombosis arteriovenosa. Tanto la apendicitis epiploica como el infarto omental cursan generalmente sin fiebre y con
dolor abdominal agudo o subagudo, pero con analítica anodina o leves alteraciones en la VSG, PCR o leucocitosis. La paniculitis
mesentérica se puede complicar con fibrosis y obliteración de los vasos mesentéricos. El diagnóstico se realiza mediante ECO y
TC, que permite visualizar una masa ovalada correspondiente a la zona infartada. Radiológicamente se establece el diagnóstico
diferencial entre necrosis grasa focal y tumor con componente graso.
Se recomienda un tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroideos/analgésicos por vía oral, recurriendo a cirugía
únicamente cuando presentan mala evolución.
Caso clínico. Paciente de 13 años, obesa, que acude derivada de su centro de su salud para valoración en las urgencias hospitalarias por cuadro clínico sugestivo de posible apendicitis aguda. La paciente refiere dolor muy intenso de 3 días de evolución
de predominio en fosa ilíaca derecha (FID), acompañado de fiebre de hasta 38.5°C, naúsea y deposiciones más acuosas. Está con
la menstruación. En la semana previa había estado cursando cuadro catarral. La exploración física muestra un abdomen blando y
depresible, con dolor a la palpación en FID, con signos de Blumberg, Psoas salto y percusión dudosos, sin otros hallazgos significativos. El hemograma y la bioquímica son normales, con 8600 leucocitos (45%Neutrófilos, 43.7% Linfocitos, 9%Monocitos) y
una PCR de 0.53 mg/L. Se realiza ecografía abdominal que no muestra alteraciones en la densidad de la grasa ni otros signos que
sugieran apendicitis, aunque no se llega a visualizar el apéndice vermiforme. Se aprecia en la zona del dolor selectivo imagen ovalada
con halo hipoecoico adherida a la pared anterior peritoneal compatible con apendagitis. Se establece un tratamiento conservador
con analgesia pautada, con respuesta y evolución favorable de la paciente.
Conclusiones. Esta entidad constituye una causa infrecuente de dolor abdominal en niños. Se debe sospechar necrosis focal
de la grasa abdominal ante dolores abdominales agudos o recurrentes con analítica normal. Clínicamente pueden simular diversas
afecciones, por lo que los hallazgos radiológicos (ecografía/TC) son esenciales para su diagnóstico, descartando así patologías
quirúrgicas y pudiendo establecerse un tratamiento conservador.
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BRONQUITIS DE REPETICIÓN SECUNDARIA A ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO. A PROPÓSITO DE UN CASO. García
García Y, Expósito Expósito MÁ, Ordóñez Medina I, Galán Bueno L, Palomino Vasco B, Espejo Moreno R. Hospital Materno
Infantil de Badajoz.
Los cuerpos extraños intrabronquiales tienen una mayor incidencia en menores de 5 años, principalmente en menores de 2
años. Entre el 60-80% de los casos se deben a vegetales, sobre todo frutos secos. La localización más frecuente es el bronquio
principal derecho. La patología causada puede ser aguda dando lugar a insuficiencia respiratoria amenazante para la vida, o crónica, en forma de atelectasias, neumonías o abscesos. En ocasiones, el cortejo sintomático con tos crónica, expectoración, fiebre
y sibilancias es fácilmente confundido con otras entidades clínicas de las que se debe diferenciar. Para su diagnóstico, la historia
clínica es la parte fundamental; la exploración física puede ser normal, pero podemos encontrar una auscultación con disminución
o ausencia del murmullo vesicular, así como sibilancias; La radiología es menos sensible, pero siempre debe realizarse, lo más
frecuente es una atelectasia, aunque en algunos casos no encontramos hallazgos patológicos.
Presentamos el caso de una lactante de 19 meses que acude al servicio de urgencias de hospital terciario, por cuadro de tos y
dificultad respiratoria leve persistente, ha presentado dos episodios similares en el último mes. Entre sus antecedentes presenta
dermatitis atópica e intolerancia a las proteínas de la leche de vaca. Diagnosticada de bronquitis con adecuado tratamiento y ha
perdido un kilogramo de peso en el último mes. En la exploración
física destaca una auscultación patológica con subcrepitantes en
ambos campos pulmonares, intensificados en pulmón derecho, y
sibilancias aisladas; no impresiona de desnutrición. En la radiografía de tórax se aprecia una condensación paracardiaca derecha e
imágenes de parcheado broncohiliar bilateral (Fig. 1). Ingresa para
estudio iniciando tratamiento antibiótico y broncodilatador. Ante
la persistencia de la clínica se realizan como pruebas complementarias una serología celíaca, test del sudor, mantoux, rast de
alimentos, hormonas tiroides y pHmetría, todas ellas dentro de la
normalidad; en el esofagograma realizado se observa reflujo gastroesofágico y una atelectasia en lóbulo medio de pulmón derecho
(Fig. 2). En control radiológico posterior persiste condensación
parahiliar derecha y se objetiva hiperclaridad en dicho hemitórax
(Fig. 3). Ante la sospecha de un cuerpo extraño intrabronquial se
realiza una broncoscopia rígida obteniéndose un fragmento de
cáscara de pipa de girasol que ocupa la entrada del bronquio prin- Figura 1. Condensación paracardiaca derecha e imágenes de
cipal derecho, con formación de granuloma alrededor. Posterior- parcheado broncohiliar bilateral.
mente la paciente ha presentado una evolución clínica favorable.
Como conclusión recordar que el diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño suele resultar difícil, ya que habitualmente nadie
se percata de la misma y la sintomatología que aparece es inespecífica, lo que hace pensar que se trate de un proceso más común
como asma o bronquitis. Así pues, ante una exploración que revele la existencia de sibilancias, estertores o hipoventilación en un
solo hemitórax, se debe hacer el diagnóstico diferencial con una posible aspiración de un cuerpo extraño e interrogar a los padres
sobre el antecedente de un atragantamiento.
Figura 2. Esofagograma: atelectasia
en lóbulo medio de pulmón derecho.
Figura 3. Radiografía tórax (control): condensación parahiliar
derecha con hiperclaridad de dicho hemitórax.
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Caso clínico de niña con fiebre: ¿malaria o ébola? Castellano A, Ventura S, Bermejo R, Del Vecchio M, Vidal C.
Hospital Son Llàtzer.
Presentamos un caso de una niña de 11 meses que acude a nuestro servicio de urgencias derivada del centro de salud por haber
presentado un episodio de desconexión de medio de 1 minuto de duración con hipotonía generalizada y movimientos repetidos
de sacudidas de la cabeza hacia el lado derecho, con estado postcrítico posterior. En las últimas 24 horas ha presentado fiebre de
38,5°C y síntomas catarrales.
A su llegada se objetiva estado postcrítico, reactiva a estímulos suaves pero con tendencia al sueño. En su exploración destaca
ictericia conjuntival y pupilas mióticas con el resto normal.
Se realiza la anamnesis a la madre refiriendo su regreso de Benin city al sur de Nigeria hace 13 días donde había permanecido
4 meses, habiendo realizado profilaxis antimalárica según indicaciones de sanidad exterior, niega haber tenido contacto con ningún
enfermo y desconoce casos de malaria próximos. En una anamnesis posterior, la madre confirma la mala adhesión a la profilaxis
antipalúdica habiéndola finalizado una semana después de su regreso. Se realiza despistaje infeccioso en la que destaca una PCR
elevada y una coagulación claramente alterada. Se le solicita a la vez una gota gruesa que confirma diagnóstico de malaria y revela
una parasitemia del 24% diagnóstica de malaria complicada. Dado que la paciente es menor de 36 meses y tiene tan alta parasitemia se traslada a UCI pediátrica donde se inicia tratamiento con quinina y doxiciclina con buena evolución pudiendo pasarla a
planta a los 4 días y darle el alta hospitalaria tras una semana de tratamiento.
Conclusiones. Ante el caso de un niño con fiebre que ha realizado un viaje reciente el principal diagnóstico que debemos plantearnos es la malaria aunque con la situación actual de brote epidémico de ébola se nos enciendan las alarmas por la posibilidad
que se trate de un caso sospechoso de enfermedad por este virus.
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Caso clínico. CAVERNOMA. Rubio San Simón A, Durán Lorenzo I, Melos A, Mesa García S, González-Posada Flores AF.
Pediatría Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Introducción. Presentamos el caso de una niña que refería cefalea, vómitos y fiebre y que presenta un deterioro brusco del
nivel de conciencia. La relevancia del caso radica en el manejo del bajo nivel de conciencia así como en el diagnóstico final de
nuestra paciente.
Resumen del caso: Se trata de una niña de 5 años, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por vómitos de 2 días
de evolución, cefalea frontal y un pico febril aislado de 38,5°C al inicio de cuadro. La madre refiere que ha comenzado a “decir
cosas sin sentido”. A la exploración destaca la presencia de lenguaje incoherente, nistagmo horizontal, disminución del nivel de
conciencia (progresa hasta únicamente retirar al dolor) y respiración superficial. Se traslada a la paciente al box vital, se monitoriza
y se canaliza vía periférica previa extracción de hemograma, bioquímica, gasometría. Únicamente se evidencia acidosis respiratoria,
sin hipoglucemia ni otras alteraciones hidroelectrolíticas. Se realiza prueba terapéutica con Midazolam (0,1 mg/kg), con posterior
cese de los movimientos oculares, mejora del tono muscular y normalización de la respiración. Tras un periodo de somnolencia
despierta con buen nivel de conciencia. Se traslada a la paciente para realización de TAC, que se complementa con angioRMN.
Dichas pruebas de imagen muestran hematoma cerebral en lóbulo temporal izquierdo, en probable relación con lesión subyacente. Tras valoración de la paciente junto con Servicio de Neurología y Neurocirugía, la paciente ingresa en la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátrica (UCIP).
Durante su ingreso recibe tratamiento con Levetiracetam, sin presentar nuevas crisis comiciales y manteniendo buen nivel
de consciencia y exploración neurológica normal. A los 6 días del ingreso se interviene a la paciente, realizándose resección de la
lesión que tras estudio anatomopatológico se diagnostica como malformación vascular compatible con cavernoma. El postoperatorio transcurre sin incidencias y es dada de alta 4 días después de la intervención. Posteriormente la paciente ha sido seguida en
Consultas de Neurología, manteniéndose asintomática.
Conclusiones. La principal causa de hemorragia intracraneal en la edad pediátrica es el trauma craneal. El origen no traumático
de esta patología es infrecuente e incluye causas muy variadas. La causa conocida más frecuente son las malformaciones arteriovenosas congénitas (MAV), que representan el 30-40% de los casos. Debemos tener presentes también otras causas menos
frecuentes de sangrado cerebral como son otras alteraciones vasculares distintas de las MAV (aneurismas, esclerosis tuberosa,
neurofibromatosis…), las alteraciones de la coagulación, las metabolopatías, las cardiopatías congénitas con shunt, las infecciones
del SNC o los tumores.
Las manifestaciones clínicas, al igual que en el caso que presentamos, son inespecíficas. El inicio es súbito generalmente y los
síntomas más frecuentes son cefalea, vómitos, alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica y convulsiones. La prueba
complementaria de primera elección es el TAC, a la que se podrán asociar otras como la angioRM o arteriografía para ayudar al
diagnóstico etiológico. El manejo inicial es sintomático y está dirigido a evitar las convulsiones y la hipertensión intracraneal. El
tratamiento quirúrgico es aconsejable cuando el hematoma es accesible.
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CEFALEA EN URGENCIAS: ¿CONOCEMOS TODAS LAS CAUSAS? Becerra Alonso D, Mesa Fumero Y, Palenzuela Afonso
B, Guerra Martín V, Reyes Millán B. Pediatría. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
Introducción. La cefalea es un motivo de consulta muy frecuente en pediatría. El 75% de los niños sufre algún episodio de
cefalea antes de los 14 años y su prevalencia aumenta con la edad. Tiene un gran impacto en la calidad de vida y el entorno. Puede
ser primaria o secundaria a procesos sistémicos banales o intracraneales que pueden acarrear una mayor gravedad. El diagnóstico
es fundamentalmente clínico, basándose en una anamnesis exhaustiva que incluya antecedentes personales y familiares de cefalea, junto a una exploración física y neurológica detallada, permiten realizar un adecuado diagnóstico diferencial e individualizar la
indicación de pruebas complementarias.
Objetivos. Evidenciar la importancia de una adecuada anamnesis y exploración física detallada, con detección precoz de signos
de alarma, para el diagnóstico de una cefalea secundaria en un Servicio de Urgencias.
Caso clínico. Paciente varón de 9 años y 10 meses con cuadro de cefalea de 1 mes de evolución, localizada en región frontoparietal bilateral, con intensidad EVA 4/10, pulsátil, sin predominio horario, que mejora con el sueño o analgesia y empeora con el
ejercicio físico, los movimientos, la luz y los sonidos. No asocia fiebre ni otra sintomatología en el periodo inicial. A lo largo de la
evolución, el dolor aumenta de intensidad, así como de frecuencia de presentación, tornándose diaria que interrumpe su actividad
cotidiana y precisando de analgesia más frecuente. La última semana del proceso, asocia vómitos proyectivos, con alivio parcial
de los síntomas, iniciándose tratamiento con corticoterapia oral, con mejoría inicial, pero se añade despertar nocturno, astenia y
somnolencia. La exploración neurológica es rigurosamente normal en todo momento, tanto de pares craneales, vía sensitiva y
motora, y sin signos de irritación meníngea.
Ante la presencia de signos de alarma, se realiza RMN cerebral, observándose un quiste subaracnoideo temporal izquierdo
con rotura espontánea y la presencia de higroma bilateral secundario, sin componente de aumento de presión intracraneal, por lo
que se decide actitud expectante inicial, con vigilancia en la UCIP. A las 24 horas precisa de intervención quirúrgica con realización
de trépanos y colocación de drenaje subdural, por inicio de clínica de HITC con compromiso vital. La evolución clínica posterior es
muy favorable con desaparición de la sintomatología y sin secuelas en el momento actual.
Conclusiones.
1. Una anamnesis minuciosa con descripción detallada de las características del dolor, junto con una exploración física y neurológica
completa constituyen las bases para el diagnóstico de las cefaleas.
2. Aunque la cefalea más frecuente es la primaria tipo migrañosa, es importante tener presente las cefaleas secundarias, siendo la
rotura de quistes aracnoideos una causa poco común de las mismas, pero que se debe incluir dentro del diagnóstico diferencial
de esta entidad, pues el manejo y la repercusión clínica pueden variar sensiblemente.
3. El control evolutivo de las cefaleas permite la detección precoz de signos de alarma, cuya presencia es indicación clara de
realización de pruebas de neuroimagen que permitan descartar una causa orgánica cerebral como origen de la sintomatología.
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CEFALEA, PRIMER SÍNTOMA DE UN TUMOR. Romero León MC, Fernández López ML, Cubero Millán I, Palacios Mellado
MA, Cortés Martín EM, Jiménez Robles MA. Unidad de Gestión Clínica de Pediatría. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
Introducción. La cefalea es un motivo frecuente de consulta en urgencias pediátricas, y aunque en la mayoría de los casos se
asocia a infecciones virales o migraña, debemos descartar a través de una correcta anamnesis y exploración los signos y síntomas
propios de enfermedad neurológica grave.
Se recomendará examen oftalmológico urgente y TAC craneal en aquellos casos con síntomas de alarma y sospecha de lesión
ocupante de espacio.
Caso clínico. Presentamos el caso de un varón de 8 años que acude al servicio de Urgencias por cefalea frontal de 6 meses de
evolución, intermitente, no continua y que no sigue patrón temporal. En los últimos días, refiere diplopía, que hace que el paciente
adopte actitud correctora para el enfoque (baja la cabeza y eleva los ojos para la visión monocular). No asocia vómito ni ha sufrido
pérdida de peso u otra sintomatología acompañante.
A la exploración destaca midriasis bilateral, con reflejos normales, nistagmo horizontal en levo y dextroversión y ligera inestabilidad con los ojos cerrados.
Se interconsulta con oftalmólogo de guardia, que nos informa de papiledema bilateral, por lo que ante la sospecha de lesión
ocupante de espacio, se decide realización de TAC craneal donde se evidencia tumoración a nivel de fosa posterior que provoca
hidrocefalia supratentorial. Posteriormente se completa el estudio con RMN que evidencia tumoración en suelo del IV ventrículo
con áreas de degeneración quística y pequeñas calcificaciones en su interior.
En la actualidad, el paciente ya ha sido intervenido, y está pendiente de iniciar quimioterapia.
Conclusión. Los tumores del SNC son la segunda causa de cáncer en la infancia, por detrás de las leucemias. Afectan más al
género masculino de entre 2 y 5 años. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son cefalea, vómitos y alteración de la visión.
Entre otros factores, la supervivencia del paciente depende de la duración de los síntomas antes del diagnóstico, de ahí la importancia de un diagnostico temprano.
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CUADRO NEUROLÓGICO COMO MANIFESTACIÓN DE SHOCK ANAFILÁCTICO. Maiso Merino E, Gutiérrez Medina P, Esquivias
Asenjo M, Bautista Lozano D, Ruiz Jiménez M, Soto Sánchez B. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Introducción. La anafilaxia es la reacción alérgica más grave que puede ocurrir, pudiendo comprometer la vida del paciente.
Su incidencia ha aumentado en España en los últimos años. Los alimentos son la causa más importante en la infancia, siendo
los fármacos más frecuentes en adultos. Los síntomas pueden ocurrir en cualquier orden, siendo los síntomas cutáneos los más
habituales y los que primero se manifiestan, seguidos por los síntomas respiratorios y cardiovasculares. Por el contrario las manifestaciones neurológicas son menos frecuentes.
Caso clínico. Varón de 19 meses traído a urgencias por episodio de desconexión del medio con desviación superior de la mirada
e hipotonía, sin pérdida de control de esfínteres. Asocia palidez generalizada, sin diarrea, dolor abdominal ni vómitos en contexto
de cuadro febril de 4 días de evolución acompañado de abundante mucosidad.
A su llegada se encuentra afebril, decaído, hipotenso (69/38 mm Hg), taquicárdico (130 lpm), con saturación de oxígeno de
95% sin distrés respiratorio. Presenta cianosis perioral y acra, eritrodermia generalizada de predominio en cara y extremidades
que respeta el triángulo nasogeniano, y blanquea a la digitopresión, no habonoso ni descamativo. A la exploración neurológica:
Glasgow 14/15, decaído pero consciente y reactivo a estímulos, no rigidez de nuca, meníngeos negativos. Pupilas isocóricas y
normorreactivas. Fuerza y tono normales. Reflejos conservados. No dismetrías.
Ante el predominio de la clínica neurológica se estabiliza al paciente con reexpansión de volumen y se inicia oxigenoterapia a
1 lpm, tras lo que remonta tensión arterial y saturación de oxígeno.
Posteriormente se conoce antecedente de toma de primera dosis de amoxicilina en los 15 minutos previos, habiendo recibido
el mismo fármaco seguido de azitromicina a los 14 meses sin presentar síntomas. En el último mes ha recibido tratamiento con
amoxicilina clavulánico y cefaclor. El episodio coincide también con la ingesta de medio potito de frutas. Ante la posibilidad de reacción
anafiláctica se administra adrenalina intramuscular a 0.01 mg/kg y metilprednisolona intravenosa a 2 mg/kg con respuesta favorable.
En analítica inicial presenta datos sugerentes de proceso viral (PCR 54 mg/L, 17.480 leucocitos con predominio linfocitario),
hiperglucemia (174 mg/dl) de estrés y gasometría sin hallazgos significativos. Se obtienen tóxicos en orina negativos. La triptasa
inicial obtenida es de 7.6 µg/L y 3.71 µg/L a las 24 horas.
Posteriormente se completa estudio con CAP a betalactámicos y Pru-P3; así como Prick con betalactámicos y frutas que resultan
negativos. Actualmente se encuentra pendiente de prueba de provocación a melocotón, descartándose de momento provocación
a antibióticos por la gravedad del cuadro.
Discusión. Ante un paciente con clínica neurológica el diagnostico diferencial incluye un amplio espectro de patologías, debiendo tener siempre presente el shock anafiláctico. La historia clínica breve y meticulosa es fundamental aunque la ausencia de
antecedentes no descarta el diagnóstico. Dado que éste se basa en la sospecha clínica, debemos pensar en esta entidad de cara
a instaurar un tratamiento precoz.
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CUIDADO DONDE PISAS. Artigas Clemente M, Faci Alcalde E, Sobrevia Elfau MT, Aurensanz Clemente E, Barberá Pérez P,
González García G. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
Los animales, tanto los domésticos como los salvajes, pueden ser origen de diversas lesiones en las personas, siendo los niños
de corta edad los principales afectados. Representan alrededor del 1% de las consultas en los servicios de urgencias, siendo las
mascotas domésticas las principales causantes. La mayoría no van a requerir asistencia medica por lo que la incidencia real no es
fiable.
En España parece más bien anecdótica la consulta por mordedura de ofídio, debiéndose identificar dos familias, culebras y
víboras, con rasgos muy diferenciados, siendo éstas últimas, casi exclusivamente, las que pueden dar síntomas sistémicos. Es
importante transportar al animal para identificarlo.
La sintomatología originada depende de la cantidad, (DL50 = 0,5 mg/kg) potencia y naturaleza del veneno, que a su vez depende de la especie de serpiente. Además del efecto del posible tóxico inoculado hay que tener en cuenta que son vectores de
enfermedades, sin olvidar las consecuencias psicológicas en el niño.
Al igual que en cualquier otra emergencia, la primera medida consiste en el soporte cardiorrespiratorio, en ausencia de síntomas
que impliquen un riesgo de muerte inmediata, la evaluación de la gravedad de la mordedura debe tomar en cuenta determinados
factores demográficos y hallazgos físicos. Es importante recabar información sobre el tamaño y la especie, las circunstancias en
las que ocurrió y la hora. En todos los casos se debe lavar minuciosamente la herida y aplicar medidas para prevenir el tétanos,
se administrarán analgésicos según necesidad y cobertura antibiótica. El uso de suero antiofídico se reservará para casos con
sintomatología sistémica grave.
Niño de 5 años que acude a urgencias tras haber sufrido hace 90 minutos en domicilio una mordedura de serpiente (que transportan muerta en un bote) El paciente no ha presentado perdida de conciencia, sangrados ni otros síntomas en la región de la picadura.
A su llegada al servicio de urgencias se encuentra estable con constantes adecuadas para la edad. Presenta dos puntos de
mordedura en pie izquierdo siendo doloroso, sin edema ni reacción local. Resto de exploración física, incluida neurológica, compatible con la normalidad.
Se consulta con el Servicio de Toxicología del centro y se cataloga esta especie como Coronella girondica, culebra no venenosa.
Durante la observación en el servicio de urgencias se descarta afectación sistémica clínica, así como la existencia de síndrome
compartimental, realizándose cura local de la herida.
Se da de alta domiciliaria con tratamiento antibiótico tópico y oral, recomendando mantener la extremidad elevada y control por
su pediatra, explicándole los signos de alarma.
Comentario final:
– Las mordeduras de serpiente son poco frecuentes en nuestro medio pero potencialmente graves siendo importante identificar
la especie para su manejo.
– Además del posible efecto toxico habrá que considerar la posibilidad de infección.
– El suero antiofídico, deberá ser administrado únicamente en casos seleccionados.
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DACRIOCISTOCELE: UNA PATOLOGÍA INFRECUENTE ASOCIADA A IMPORTANTE MORBILIDAD. Rubio García E1, Cobo
Vázquez E2, Santos M3, Leal A1, Rodríguez R1, Muñoz L1. 1Servicio de Pediatría, 3Servicio de Infecciosas Pediátricas. Hospital
Materno Infantil Gregorio Marañón. Madrid. 2Servicio de Pediatría. ComplejoHospitalario Torrecardenas. Almería.
Introducción. La obstrucción del conducto lacrimal es la causa más frecuente de epífora y secreción conjuntival en niños,
ocurriendo hasta en un 20% de los neonatos sanos.
El dacriocistocele se produce por obstrucción en el conducto lacrimal a nivel distal y proximal, tratándose de una entidad infrecuente.
Existen dos complicaciones asociadas que requieren valoración e intervención precoces: la dacriocistitis aguda (que puede
degenerar en celulitis, sepsis u otras infecciones graves) y la formación de un mucocele, que puede obstruir las fosas nasales
causando distrés respiratorio.
Caso clínico. Lactante de 38 días que acude a urgencias por tumefacción en saco lacrimal de ojo izquierdo con signos inflamatorios de varios días de evolución, se encontraba a febril sin otra sintomatologia asociada.
La lesión, presente desde el nacimiento, fue diagnosticada inicialmente de mucocele. A los 7 días de vida impresiona de sobreinfección, iniciándose amoxicilina-clavulánico oral y tobramicina tópica que se mantienen tres semanas y realizándose ecografía
oftálmica compatible con dacriocistocele. Tras suspender antibioterapia reaparecen los signos inflamatorios, motivo por el que
acuden a urgencias.
Antecedentes personales sin interés.
En la exploración física se objetiva lesión indurada en región para nasal izquierda, móvil, regular, de 1 cm de diámetro, con
aumento de temperatura y eritema. Pupila reactiva, sin secreción en fondo de saco ni hiperemia conjuntival.
Se decide extracción de analítica, sin alteraciones significativas, recogida de exudado conjuntival y valoración por Oftalmología,
con diagnóstico de dacriocistitis abscesificada y celulitis periorbitaria. Ingresa con antibioterapia intravenosa con amoxicilina-clavulánico, corticoide sistémico y tobramicina tópica.
En cultivo de exudado se aísla Staphilococo coagulasa negativo, sustituyéndose tobramicina tópica por vancomicina. El 2º día
de ingreso presenta fluctuación, realizando Oftalmología drenaje superficial. En cultivo de exudado crecimiento de E. coli BLEE por
lo que se decide cambio a ciprofloxacino tópico e intravenoso. El 4º día de ingreso, precisa nuevo drenaje quirúrgico, realizándose
sondaje de vía lagrimal con lavado. Tras el procedimiento se produce importante mejoría clínica, permitiendo ser dado de alta a
las 48 horas con antibioterapia tópica y oral con ciprofloxacino. En controles posteriores, permanece asintomático y sin nuevas
complicaciones.
Comentarios. El dacriocistocele es una patología infrecuente pero puede asociar complicaciones graves.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, objetivándose poco tiempo tras el nacimiento una tumefacción sobre el saco
lacrimal que desplaza hacia arriba el canto medial del párpado inferior.
Deben descartarse otras patologías como hemangioma, encefalocele, glioma, quiste dermoide y procesos malignos. La ecografía
permitirá distinguirlo objetivándose una colección quística en contacto con el conducto lacrimal dilatado. Ante dudas diagnósticas
puede realizarse una tomografía computarizada o resonancia magnética.
Se deben vigilar complicaciones como la dacriocistitis aguda y el mucocele. El tratamiento de la dacriocistitis debe mantenerse
7-10 días y cubrir streptococos alpha-hemolíticos y estafilococos (aureus y epidermidis).
Generalmente se recomienda un tratamiento conservador inicial mediante masajes, indicándose el tratamiento quirúrgico en
caso de falta de respuesta, dacriocistitis, celulitis, alteraciones de la visión o distrés respiratorio.
Es importante un uso adecuado y racional de los antibióticos empíricos para evitar la aparición de resistencias.
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DEBUT ATÍPICO DE ENFERMEDAD CELÍACA. Udaondo Gascón C, Barcia Aguilar C, Durán Pérez MJ, Bueno Barriocanal M,
Molina Gutiérrez MA, Alcolea Sánchez A. Urgencias. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Introducción. En el diagnóstico diferencial del síndrome constitucional que impresiona de gravedad se deben tener en cuenta
presentaciones infrecuentes de enfermedades comunes como la enfermedad celíaca.
Caso clínico. Lactante de 8 meses, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por cuadro de vómitos (nº 2/día) y
pérdida de peso –con ausencia de diarrea– de un mes de evolución. Asocia decaimiento y regresión de hitos del desarrollo.
A la exploración presenta regular estado general con palidez cutánea, malnutrición moderada-severa e importante hipotonía
generalizada. Se realiza analítica de sangre destacando leucocitosis (23.200 /mm3) con neutrofilia (13.920/mm3); pH: 7,38; pCO2: 30,7
mmHg; HCO3: 18 mmol/L y exceso de bases: -6,1 mmol/L. Reactantes de fase aguda negativos. No anemia ni hipoproteinemia.
Se realizan radiografía y ecografía abdominal y TAC craneal que resultan normales.
Ante el estado general y el fracaso de tolerancia oral se decide ingreso para completar estudio. Se objetiva cifra de anticuerpos
antigliadina IgA: 18 UA/L; anticuerpos antigliadina IgG: 12 UA/L y anticuerpos antitransglutaminasa IgA negativos. Se completa estudio con biopsia intestinal detectándose atrofia parcial intensa de las vellosidades (clasificación tipo IIIB de Marsh). Se diagnostica
de probable enfermedad celíaca (pendiente de estudio genético).
Comentarios. El diagnóstico diferencial de vómitos incoercibles asociados a síndrome constitucional se basa en discrimar entre
etiología digestiva (obstrucción intestinal y otros) y extradigestiva (hipertensión intracraneal o infecciones graves).
En los lactantes es importante preguntar sobre el tipo de alimentación en relación con posibles alergias o intolerancias. La edad
es un dato clave, muchas enfermedades ocurren preferentemente en determinadas etapas del desarrollo.
La enfermedad celíaca es una patología digestiva frecuente. La ausencia de diarrea crónica contribuye a mayor riesgo de retraso
en el diagnóstico con sus consecuentes complicaciones.
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DEPRESIÓN NEUROLÓGICA NEONATAL, ¿QUÉ DIAGNÓSTICO NOS PLANTEAMOS? Prieto Zazo MC, Gil Poch E, Galán
Bueno L, Ortiz Barquero MC, Palomino Vasco B, Santiago Arribas L. Hospital Materno-Infantil Badajoz.
Introducción. La depresión neurológica abarca un amplio grupo de enfermedades cuyo diagnóstico precoz es fundamental
para poder aplicar un tratamiento adecuado. La causa más frecuente de depresión neurológica neonatal es la asfixia, sin olvidar los
procesos sépticos, infecciones SNC, trastornos metabólicos, intoxicaciones, estado convulsivo y accidentes cerebrovasculares.
Los días previos y posteriores al parto son un momento especial para el desarrollo de accidentes cerebrovasculares. Supone
la segunda causa de convulsiones en el recién nacido a término Los ictus hemorrágicos en recién nacidos a términos son menos
frecuentes y están asociadas a infecciones, tumores, malformaciones vasculares, traumatismos. La mayoría se dan en el territorio
de la arteria cerebral media. La manifestación clínica más frecuente son las convulsiones; otros síntomas son hipotonía, letargia,
distrés respiratorio o apneas. Pueden permanecer asintomáticos hasta meses después, cuando se perciben alteraciones en la
función motora. Representan una importante causa de déficit neurológico.
Descripción del caso. Recién nacido varón de 4 horas de vida que ingresa por depresión neurológica e hiposaturaciones.
Segundo hijo de madre sana de 34 años, gestación controlada sin incidencias, parto eutócico a término, Apgar 10/10, no precisa
reanimación. Exploración física a las 3 horas de vida normal. A su ingreso destaca afectación neurológica con respiración superficial
precisando aporte de oxígeno no invasivo con FiO2 0,27.
Estudios complementarios de primer nivel normales.
Durante las primeras 24 horas de vida presenta estado neurológico fluctuante. Posteriormente, en el segundo día de vida, crisis
comiciales precisando tratamiento con anticonvulsivantes. Estudio LCR y metabólico normal. Ecografía cerebral muestra imagen
ecogénica de 3,7x2 cm parieto-occipital derecha con extensión hasta la corteza, sugestivo de infarto hemorrágico. EEG con anomalías epileptiformes temporales derecha. Se realiza TAC craneal apreciándose lesión hipodensa intraparenquimatosa, fronto-temporal
derecha, con sangre intraparenquimatosa en espacio subaracnoideo, compatible con infarto hemorrágico.
A las 36 horas de vida presenta deterioro neurológico por lo que se decide intervención quirúrgica realizándose una lobectomía
temporal derecha.
El estudio de hipercoagulabilidad materno y en recién nacido normal. Serología TORCH negativa.
Tras la intervención quirúrgica la evolución clínica fue favorable. No signos de alerta neurológica. Actualmente en seguimiento
por neurocirugía, neurología y hematología.
Conclusiones. Ante un neonato a término con depresión neurológica en las primeras horas de vida, no debemos olvidar la etiología isquémico-hemorrágica cerebrovascular. Es importante conocer los antecedentes obstétricos y maternos que nos permitan
sospecharla, así como el amplio diagnóstico diferencial que supone.
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DERMATITIS ATÓPICA Y MENINGITIS ASÉPTICA, ¿EXISTE ASOCIACIÓN ENTRE AMBOS DIAGNÓSTICOS? Castellano
Martínez A, Garófano Montero S, Roldán Cano V, Hernández González A, Prieto Heredia MA, Rodríguez Outón P. UGC Pediatría. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Introducción. La dermatitis atópica es la enfermedad cutánea crónica más frecuente en la infancia, caracterizada por un conjunto
de anomalías y lesiones cutáneas que aparecen en individuos con predisposición atópica. En casos de difícil control es preciso
recurrir a tratamientos inmunosupresores o inmunomoduladores sistémicos. Por otro lado, la meningitis aséptica cursa con clínica
de meningitis pero con cultivos de líquido cefalorraquídeo negativos. Entre las causas no infecciosas, cabe destacar los fármacos. A
continuación describimos un caso de meningitis aséptica en un paciente diagnosticado de dermatitis atópica severa, describiendo
clínica, pruebas complementarias, tratamiento y evolución.
Caso clínico. Paciente varón de 3 años y 9 meses de edad que acude a nuestra unidad de Urgencias Pediátricas por cefalea
holocraneal intensa y vómitos de 8 horas de evolución, estando afebril en todo momento y sin otra sintomatología acompañante.
A la exploración física destaca un regular estado general, con decaimiento evidente y dolor a la movilización cervical con signos
meníngeos positivos. Entre sus antecedentes personales, destaca dermatitis atópica grave resistente a los tratamientos habituales, actualmente con metotrexato y deflazacort. Había sido ingresado durante los 6 días previos por un brote severo que requirió
inmunoglobulinas intravenosas y pulsos de metilprednisolona. En la analítica realizada en urgencias destaca: hemograma con
30.570 leucocitos (59% neutrófilos) y una proteína C reactiva de 0.2 mg/L. El análisis del LCR demostró 130 leucocitos (85%
mononucleares), proteínas y glucosa normales. Con el diagnóstico de sospecha de MENINGITIS ASÉPTICA se decide ingreso en
planta de hospitalización para control neurológico y tratamiento sintomático, sin cobertura antibiótica. Durante su estancia mejora
progresivamente, desapareciendo la cefalea y los vómitos así como la rigidez cervical. A las 48 horas del ingreso se recibe los
cultivos de LCR que fueron negativos tanto para bacterias como para virus, confirmándose nuestro diagnóstico de sospecha y
siendo dado de alta a los 4 días.
Conclusiones. Existen muy pocos casos descritos en la literatura de pacientes pediátricos con dermatitis atópica servera que
hayan recibido tratamiento endovenoso con inmunoglobulinas así como casos de meningitis aséptica secundaria a dicho tratamiento.
La meningitis aséptica se caracteriza por aparición precoz de síntomas tras finalizar su administración Su diagnóstico se basa en la
clínica y en las pruebas complementarias. Es un cuadro de corta duración, con recuperación completa en la mayoría de los casos.
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DIPLOPIA BINOCULAR Y ENDOFORIA IZQUIERDA DE APARICIÓN BRUSCA: ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA. Rodríguez-Catalán J, Soto Insuga V, Montes Arjona AM, Alonso Peralta MA, Jiménez Jiménez AB, Losada del Pozo R. Hospital Universitario
Fundación Jiménez Díaz.
Introducción. La incidencia de diplopia y otros trastornos visuales en la infancia es baja (2,5/100.000 niños). Un 75% de casos
de diplopia son binoculares y su principal causa es el mal alineamiento de los ejes oculares, que puede ocurrir por parálisis oculomotoras o estrabismo.
Si se sospecha parálisis de pares craneales deben descartarse, entre otras, las siguientes causas: lesiones intracraneales
(neoplasias, trombosis de senos venosos cerebrales, oftalmoplejia internuclear), infecciones, fracturas orbitarias, y afecciones
autoinmunes como la miastenia gravis. Además, si la aparición es brusca hay que realizar un estudio inmediato para excluir las
etiologías potencialmente graves.
Caso clínico. Niño de 3 años que acude por diplopia binocular de aparición súbita junto con tendencia a la addución del ojo
izquierdo. No refieren antecedente de estrabismo ni ha presentado episodios previos similares. Tampoco otra sintomatología
acompañante, salvo clínica catarral los días previos.
En la exploración física destaca endoforia izquierda que se acentúa en posición neutra de la mirada y leve limitación a la abducción forzada ipsilateral. La diplopia desaparece con la oclusión del ojo afecto. El fondo de ojo y resto de exploración neurológica
son normales.
Ante la aparición brusca de estrabismo y con la sospecha clínica de parálisis del VI par craneal se decide realizar neuroimagen
urgente para descartar lesiones intracraneales. Se realizó Tomografía Computerizada (TC) craneal que fue normal. Ante la normalidad
dicha prueba se decide ingresar al paciente para observación clínica y completar estudio etiológico.
En el ingreso se realizó analítica de sangre (hemograma y coagulación) que fueron normales; junto con serologías para Epstein
Barr Virus, Citomegalovirus, Virus Herpes simple (1,2 y 6) y Virus Varicela Zóster, siendo todas ellas negativas.
A las 12 horas de iniciarse el cuadro desaparece la sintomatología (diplopia y limitación de la abducción del ojo izquierdo) y se
decide dar de alta al paciente con seguimiento en consultas de neurología.
Durante el seguimiento en consultas refieren episodios autolimitados de desviación ocular del ojo izquierdo hacia dentro, de
escasos minutos de duración, predominio vespertino y que se acentúan cuando el paciente está más cansado.
Se completa el estudio con Resonancia Magnética (RM) craneal y angio-RM, resultando ambas normales. En oftalmología refieren hipermetropía +1.75 en ambos ojos. Ante la persistencia de los episodios y con la sospecha de endoforia descompensada, los
oftalmólogos deciden prescribir lentes correctoras con lo que desaparece la sintomatología. El paciente se mantiene asintomático
tres meses después de prescribirse las gafas.
Comentarios. Una anamnesis, exploración física y neuro-oftalmológica completas son muy útiles para el enfoque diagnóstico
inicial de la diplopia. La aparición de diplopia y sospecha clínica de parálisis de un par craneal obliga a realizar prueba de neuroimagen
urgente para descartar lesiones intracraneales. Nuestro caso ha evolucionado favorablemente, siendo el diagnóstico final endoforia
descompensada, que por otra parte es la causa más frecuente de diplopia en la infancia.
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DISGENESIA GONADAL EN EL SENO DE UNA TORSIÓN TESTICULAR BILATERAL. Ruiz Garrido B, González Villén R,
Martín Moya MR, Melguizo Morales MC, Cubero Sánchez M, De la Cruz Moreno J. Pediatría. Hospital Ciudad de Jaén.
Introducción. La torsión testicular es una entidad relativamente frecuente en las Urgencias pediátricas. Puede presentarse a
cualquier edad, siendo más frecuente en la vida intrauterina a partir de la semana 28 de gestación y la pubertad. Factores predisponentes: traumatismo, criptorquidia, tumores testiculares y antecedente de torsión testicular contralateral. Vamos a analizar un
caso clínico de un paciente diagnosticado en Urgencias de una torsión testicular bilateral.
Caso clínico. Niño de 12 años, trasladado por sospecha de torsión testicular. Inicia dolor escrotal brusco hace 14 horas, acompañado de afectación del estado general en las últimas 2 horas. Exploración: Edema y eritema escrotal bilateral, mayor en lado
izquierdo, con induración. Dolor a la palpación, reflejo cremastérico derecho, pero no izquierdo. Analítica sanguínea y sistemático
de orina normal. Ecografía testicular compatible con torsión testicular bilateral. Exploración quirúrgica, torsión de testículo izquierdo, necrótico que se destorsiona, y teste derecho isquémico, presentando alteraciones en el paquete vascular pero sin signos de
necrosis. Se dejan y fijan ambos testículos en escroto y se realiza biopsia del teste derecho que muestra necrosis coagulativa.
Al mes, en ecografía se detecta displasia testicular derecha. Ecodoppler testicular: el teste izquierdo muestra alteración de
la ecoestructura y morfología, con engrosamiento epididimario y con flujo intratesticular en polo superior. El teste derecho tiene
morfología, tamaño y ecoestructura normal, con flujo en las cubiertas pero no intratesticular. Cariotipo 46XY, antimülleriana menor
de 0,10 ng/ml, testosterona 0,10 ng/ml, SHBG 29,7 nmol/L, FSH 36 U/L, LH 15,97 U/L.. Analítica de control con FSH 86,2, LH
31,09 y Testosterona de 0,32.
Se establece diagnóstico de torsión testicular e hipogonadismo hipergonadotropo y se administra tratamiento con testosterona.
En posteriores consultas, se comprueba desarrollo puberal y en la exploración testicular destaca un teste derecho de 5 ml con de
consistencia dura, no leñosa, sin dolor ni signos inflamatorios, y un teste izquierdo de 3 ml, de consistencia blanda, en regresión.
Conclusiones. La sospecha de torsión testicular debe estar presente en todos los casos de dolor testicular. Si bien es poco
frecuente, no se debe descartar una torsión bilateral. La revisión quirúrgica es obligada en todos los casos en los que se realiza el
diagnóstico de torsión y en todos aquellos en los que existen dudas diagnósticas. Hay que tener en cuenta que la necrosis testicular
empieza a ser irreversible pasadas las 6 primeras horas, por ello es fundamental el diagnóstico precoz en las urgencias pediátricas.
Ante una torsión testicular bilateral, debería realizarse un diagnóstico diferencial, incluyendo causas poco frecuentes como
los trastornos endocrinológicos, por lo poco frecuente del cuadro y las asociaciones con trastornos hormonales y genéticos que
puede conllevar, además de las consecuencias funcionales sobre los pacientes. De hecho, el riesgo de torsión testicular es Díez
veces superior al de la población normal.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN PEDIATRÍA, A PROPÓSITO DE UN CASO. Barberá Pérez P, Sancho Ariño V, Soro Ferrer E,
Aliaga Mazas Y, Collado Hernández P. Servicio de Pediatría. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
Introducción. El dolor abdominal es uno de los motivos que con más frecuencia origina consultas al servicio de urgencias pediátricas. Es importante llevar a cabo un adecuado diagnóstico diferencial y realizar un diagnóstico precoz para decidir el tratamiento
más adecuado, sobre todo si éste es quirúrgico.
Caso clínico. Paciente de 13 años que consulta a urgencias por cuadro clínico de fiebre de hasta 39°C de 24 horas de evolución
e intenso dolor en hemiabdomen derecho. Ecografía abdominal compatible con la normalidad. Se decide ingreso para observación
y tratamiento.
Tras mejoría clínica inicial, el paciente comienza con vómitos biliosos. En la exploración física destaca intensa palidez mucocutánea
y dolor a la palpación de hipocondrio derecho, con Murphy +. La segunda ecografía abdominal muestra vesícula biliar aumentada
de tamaño y barro biliar en su interior. Cirugía pauta continuar con antibioterapia y colecistectomía de forma diferida. Al sexto día
de ingreso el paciente es dado de alta con diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica.
Dos meses después el paciente acude a urgencias con la misma sintomatología. A las 24 horas del inicio de los síntomas se
realiza colecistectomía por vía laparoscópica. Es dado de alta al tercer día, sin incidencias.
Conclusiones. La colecistitis aguda es la inflamación de la pared vesicular, que rara vez ocurre en edad pediátrica. Sin embargo,
es una entidad que debemos siempre tener presente a la hora de realizar un adecuado diagnóstico diferencial ante un paciente
con dolor abdominal agudo.
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DOLOR ABDOMINAL EN RELACIÓN CON MALFORMACIÓN UTERINA. Vidal Acevedo A, Jimenez Marina L, Cifola NE,
Moreno Solera C, Pintado Muñoz M, García Herrero MA. Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Alcalá de Henares, Madrid.
Introducción. El dolor abdominal (DA) es una de las causas más frecuentes de consulta urgente en pediatría siendo secundario,
habitualmente, a una patología benigna y autolimitada. Sin embargo, dentro de nuestro diagnóstico diferencial debemos considerar
patología quirúrgica y dentro de ella la patología genital sobre todo en pacientes mayores de 5 años.
En un estudio publicado en el año 2009, en el que fueron analizados los motivos de consulta de 3370 pacientes de sexo femenino, 699 fueron por DA constatándose en 57 casos el origen ginecológico como causa del dolor.
Caso clínico. Paciente de Díez años que consulta por DA en fosa iliaca derecha (FID) sin otra sintomatología. Afebril. Exploración
normal salvo dolor a la palpación en FID con Blumberg negativo. Analítica: hemograma con 20100/m leucocitos (88% neutrófilos)
y PCR < 1 mg/L. La paciente es dada de alta tras desaparición del dolor y buen estado general. Consulta 12 horas después por
el mismo motivo asociando náuseas y vómitos. Permanece afebril. Menstruación desde 4 días antes. Había presentado cuadro
similar hacía uno y siete meses. Menarquia hace 5 meses. Exploración física: dolor a la palpación en FID con Blumberg dudoso,
resto normal. Control analítico semejante al previo. Ecografía abdominal: en área de anejo derecho lesión redondeada, hipoecogénica, y centro anecogénico /quístico. Ecografía ginecológica: en conexión con el útero y dependiente del cuerno derecho, imagen
de densidad sólida (similar a miometrio) de 24 x 33 mm, con una zona econegativa en su interior. La imagen tiene vascularización
doppler. Parece corresponder a cuerno uterino rudimentario. Con la sospecha diagnóstica de DA secundario a útero bicorne unicollis
que coincidiendo con el inicio de la menstruación ha comenzado con los síntomas, se decide alta tras desaparición de los vómitos
y control del dolor con analgesia oral. Se cita RMN y en ginecología.
Resonancia magnética nuclear: útero bicorne únicoli con remanente uterino no comunicado y con un hematómetra en su interior.
La paciente ha sido intervenida sin incidentes evolucionando favorablemente.
Conclusiones. La incidencia efectiva de las malformaciones uterinas no está claramente definida en la literatura. Malformaciones mayores se observan en 0,5% a 5% de la población en general siendo más frecuentes en mujeres estériles. De ellas el útero
bicorne representa el 25% de las malformaciones mullerianas.
El útero bicorne unicollis se produce debido a un defecto de fusión de los conductos mullerianos durante la embriogénesis,
aproximadamente a la octava semana de gestación. Se evidencia una cavidad uterina dividida en dos por un septo, éste puede
ser completo llegando al cérvix (útero bicorne bicollis) o alcanzar solo una parte de la cavidad uterina (útero bicorne unicollis). El
diagnóstico precoz de esta enfermedad permite su corrección temprana, evitando así sus complicaciones: abortos, embarazos
ectópicos, rotura uterina o siembra de endometrio peritoneal por vía retrógrada.
Por otra parte, analizando el diagnóstico al alta de en una serie de 1403 pacientes de sexo femenino atendidas en nuestro centro
el dolor abdominal de origen ginecológico se diagnostica en 3 de ellas.
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DOLOR TORÁCICO COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE ROTURA DE SENO DE VALSALVA. Arribas Sánchez C1, Rubio
García EJ1, Marañón Pardillo R1, Ballesteros F2, Sendarrubias Alonso M1, Haro Díaz A1. 1Urgencias Pediátricas, 2Cardiología
Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Objetivo y fundamentos. El aneurisma de un seno de Valsalva es una rara anomalía cardiaca, ocasionada por la degeneración
del tejido muscular y elástico de la pared aórtica, favoreciendo la dilatación y formación del aneurisma.
Su frecuencia aumenta en cardiopatías congénitas no intervenidas o tras cirugía correctora, aunque se han descrito casos
secundarios a aterosclerosis, infección, trauma o disección de aorta.
Suele presentarse en adolescentes o adultos de mediana edad, pudiendo cursar de manera asintomática hasta en un 25% de
los casos. El síntoma más frecuente es la disnea, seguido del dolor torácico agudo, aunque puede debutar incluso en forma de
muerte súbita.
Presentamos el caso de una adolescente de 14 años con coartación de aorta intervenida que acudió a urgencias con un cuadro
de dolor torácico agudo como forma de presentación de una rotura de seno de Valsava.
Caso clínico. Adolescente de 14 años con antecedente de coartación de aorta intervenida a los 4 meses de vida, válvula
aórtica bicúspide y estenosis subaórtica intervenida en dos ocasiones. Asintomática desde el punto de vista cardiológico, recibe
seguimiento anual en consulta.
Acude a Urgencias por un cuadro de 48 horas de malestar general, dolor abdominal difuso y vómitos, asociando en las últimas
12 horas dolor centrotrácico opresivo que aumenta con la inspiración y en decúbito supino. Afebril, sin aumento de disnea y realizando vida normal.
A su llegada a Urgencias se encuentra estable con aceptable estado general, TA normal (100/50) y ligera taquicardia (126 lpm).
En la exploración destaca solamente un soplo sistodiástolico II/VI y dolor difuso a la palpación abdominal sin objetivarse megalias.
Se realiza un electrocardiograma que muestra ritmo sinusal con un bloqueo incompleto del haz de Hiss y una radiografía de
tórax con un índice cardiotorácico en límite alto de la normalidad, sin signos de insuficiencia cardiaca. Se solicita interconsulta
a Cardiología Pediátrica que realiza ecocardiograma transtorácico, objetivándose un flujo sistodiastólico que comunica aorta con
aurícula derecha (AD) y una dilatación severa de cámaras cardiacas derechas, tronco y ramas pulmonares.
Se solicita analítica sanguínea que muestra un aumento de transaminasas (ALT 944 UI/L, AST 687 UI/L), CK 243 UI/L y troponina
(514).
Se realiza tomografía computarizada (TC) toracoabdominal que confirma la dilatación de cavidades derechas y arteria pulmonar.
Ingresa en UCIP para realización de ecocardiografía transesofágica que confirma la rotura del seno de Valsalva derecho. En las
siguientes 24 horas presenta empeoramiento progresivo requiriendo cirugía urgente para cierre quirúrgico del aneurisma.
Comentarios. La rotura del Seno de Valsalva es un patología infrecuente, aumentando en caso de cardiopatía congénita.
Puede cursar con diversa sintomatología por lo que es fundamental un elevado índice de sospecha.
El diagnóstico se obtiene generalmente mediante ecocardiografía doppler transtorácica. En caso de dudas o para confirmar
el diagnóstico la ecografía transesofágica ofrece una mayor definición anatómica. La TC o la resonancia magnética pueden estar
indicadas en caso de mala ventana o para descartar otras entidades.
La cirugía suele ser el tratamiento de elección, aunque se ha practicado con éxito el cierre percutáneo del defecto en casos
seleccionados.
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DOLOR Y FRIALDAD DE EXTREMIDADES INFERIORES: ¿A CUÁNTOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES NOS ENFRENTAMOS EN URGENCIAS? Checa Ros A, Vargas Pérez M, Rodríguez Díez L, Vázquez Pérez A, Blesa Bodegas JR, Cubero Millán
I. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
Introducción. El dolor de miembros inferiores es uno de los motivos más frecuentes de consulta en pediatría, con una prevalencia entre el 5 y 20%. La mayoría de las veces su origen está en el sistema musculoesquelético, pero también puede tratarse de
enfermedades sistémicas que ocasionan síntomas en las extremidades. Una evaluación clínica minuciosa y la solicitud de exámenes
de laboratorio oportunos permiten identificar su etiología en la mayoría de los casos.
Caso clínico. Adolescente mujer de 14 años que acude a Urgencias por dolor y frialdad de miembro inferior izquierdo de una
semana de evolución, que comienza como un tirón muscular en región interna del muslo. Es tratado de forma conservadora sin
mejoría, asociando frialdad y cianosis distal en los días sucesivos. Antecedentes personales de síndrome del escaleno y depresión
en tratamiento.
A la exploración física muestra dolor a nivel de zona anterointerna de raíz de miembro inferior izquierdo, tanto a la palpación
como a la movilización pasiva y activa, junto a menor temperatura en dicha zona y cambios en la coloración local. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos, resto de la exploración compatible con la normalidad.
En Urgencias se solicita una analítica con hemograma, bioquímica y coagulación, que se recibe sin hallazgos significativos y
cifras normales de dímero D, así como una radiografía de ambas caderas en la que no se objetivan alteraciones. Tras interconsulta
con cirujano vascular, quien informa de ausencia de patología vascular asociada, se solicita una ecografía Doppler en la que se visualiza una tenue disminución de ecogenicidad en región dolorosa compatible con desgarro fibrilar, sin alteración de la señal doppler.
Ante la lejanía del domicilio y la ansiedad familiar se decide su ingreso en sala, donde recibe tratamiento conservador con reposo
y analgesia pautada. Durante su ingreso se realizan diversos estudios para investigar patología vascular y síndrome antifosfolípido
con perfil de autoinmunidad, todos ellos normales.
Dada la buena evolución en planta, donde presenta alivio progresivo del dolor, sin volver a manifestar cambios en la coloración
ni en la temperatura locales, es dada de alta a los 5 dias de su ingreso con posterior seguimiento por su pediatra.
Conclusión. El dolor de extremidades inferiores puede pertenecer a uno de estos tres grupos: dolor de causa orgánica, dolor por
sobreuso o dolores de crecimiento, y dolor de origen psicosomático. Dentro del primero distinguimos las fracturas y traumas de los
tejidos blandos; las causas ortopédicas como la osteocondritis disecante de la cadera o rodilla, la enfermedad de Osgood-Schlatter
y la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes; las causas reumáticas (artritis reumatoidea juvenil); las infecciones osteomusculares y
articulares, leucemias y tumores malignos como osteosarcoma y sarcoma de Ewing, y la patología vascular en función de la clínica
asociada (trombosis y coagulopatías).
Nos encontramos ante una entidad de etiología usualmente benigna pero ante la que es fundamental excluir las causas orgánicas, con el fin de evitar que diagnósticos que pueden comprometer el sistema osteomuscular o incluso la vida del niño, sean
pasados por alto o interpretados inicialmente como dolores de crecimiento.
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EDEMA GENERALIZADO COMO PRESENTACION DE FQ. Garatea Rodríguez M, Lecumberri García N, Herrero Varas A,
Durán Urdaniz G, Gimeno Ballester J, Gil Saenz F. Pediatría. Hospital García Orcoyen.
Objetivo. Mostrar una presentación poco frecuente de Fibrosis quistica (FQ)
Caso clínico. Lactante de 2 meses y 23 días diagnosticado mediante screening neonatal de FQ mediante análisis genético y
test del sudor de 118 que acude por edema de extremidades, escrotal de semanas de evolución.
EF: Edemas generalizados. Facies pálida y edematosa
Analítica: Hb 5.7g/dl. Hto: 17%. Leucocitos 9900 (N46, L 45, M8.5. E0.7). Plaquetas 276000. Coagulación normal. pH 7.20. B16,
pCO2 44 EB-10.5. glucosa 216. Proteínas 4 g/dl. Urea 14. Creatinina 0.4
Evolución: Comienza con hidratación, transfusión de concentrado de hematíes y tratamiento sustitutivo en enzimas pancreáticas
con lo que la evolución es favorable con recuperación de los edemas
Discusión. La fibrosis quística es una enfermedad causada por la mutación de un gen que codifica la proteína CFTR, produciendo
un moco espeso en los órganos, particularmente más importante en pulmones, páncreas, intestino,
hígado, glándulas sudoríparas y conductos deferentes con interferencia en su funcionalismo. Clínicamente se presenta como
diarrea crónica, malnutrición o infecciones bronquiales de repetición. Requiere manejo por parte de diferentes especialistas con
apoyo respiratorio y tratamiento enzimático sustitutivo
Es una enfermedad que tiene una frecuencia de 1 de cada 4500 RN es lo suficientemente severa como para precisar de un
screening neonatal
En nuestro caso la rápida evolución de la insuficiencia pancreática nos lleva a la hipoproteinemia causante de los edemas
siendo una presentación poco frecuente. El tiempo de evolución de los edemas nos hace pensar que los padres no conocían las
complicaciones y manejo de la enfermedad
Conclusiones:
– El screening neonatal de la FQ permite el diagnostico y tratamiento precoz para adelantarse a complicaciones potencialemente
graves
– La FQ es una enfermedad severa de la infancia que requiere un manejo adecuado para mejorar la supervivencia, con revisiones
frecuentes y formación de los padres o cuidadores para manejo de la enfermedad
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EL ZINC EN PEDIATRÍA: ACRODERMATITIS ENTEROPÁTICA. Vázquez Gómez L, Buyo Sánchez P, Fuentes Carballal J,
Otazua Morte A, Martínez Gómez W, Pardo Vázquez JJ. Servicio de Urgencias de Pediatría. CHU A Coruña.
Objetivos. El zinc es el segundo oligoelemento más importante en el ser humano, en ocasiones olvidado en los países desarrollados. Resulta clave en procesos de epitelización, como citoprotector e inmunorregulador. Debemos saber que el uso de
determinados alimentos, fármacos y suplementos puede dificultar su absorción. Otras situaciones, como la prematuridad, también
implican un aumento en la demanda del zinc. Existen múltiples patologías que pueden ocasionar su déficit, como la diarrea aguda,
pero no debemos obviar otras menos frecuentes como la acrodermatitis enteropática
Metodología. Presentamos un caso clínico correspondiente a un niño de 3 meses y 20 días de vida, hijo de una mujer controlada
en consultas de alto riesgo durante la gestación por hipertensión arterial, que finalmente termina su embarazo mediante cesárea
por sospecha de sufrimiento fetal en la semana 29+3.
Al nacimiento Ingresa en Unidad de Neonatología con el diagnóstico al alta, más relevante para nuestro caso, de prematuridad
y anemia del prematuro. Es alimentado con lactancia materna desde el nacimiento, sin recibir suplementos vitamínicos.
Como incidencia recibió, por error materno en administración, 10 veces la dosis correspondiente de suplemento de hierro
durante un mes (1 mL en lugar de 0.1 mL de glutaferro). Tras detectar dicho error en consulta de seguimiento de Neonatología se
suspende el tratamiento.
Acude a Urgencias a nuestro centro por aparición de lesiones en la cara de 3 semanas de evolución, que progresan hacia cuero
cabelludo, región periorbitaria, peribucal, retroauricular, dedos de las manos y periné (afectando a escroto y región perianal). Al inicio
del cuadro fue valorado por su pediatra, que dada la sospecha de dermatitis con impetiginización pauta tratamiento con mupirocina
tópica y amoxicilina-clavulánico durante una semana, objetivándose extensión de las lesiones.
Tras la exploración observan lesiones descamadas, no exudativas, sobre base eritematosa, de bordes bien definidos en las
regiones previamente mencionadas.
Se solicita una analítica de urgencia, con un hemograma sin alteraciones significativas y una bioquímica con una PCR negativa
y una FA en límite bajo de la normalidad para la edad del paciente (534 U/L). A mayores, se solicita estudio de zinc sérico, a valorar
posteriormente en consultas externas de Gastroenterología Infantil.
Dada la sospecha de acrodermatitis enteropática secundaria a sobredosis de hierro oral, se inicia de forma empírica tratamiento
con solución de sulfato de zinc, con un aporte de zinc de 1.5 mg/kg/día.
Dos semanas más tarde es valorado en Gastroenterología Infantil, donde se confirma el diagnóstico, en la analítica (2.81 µM/L)
y por la respuesta espectacular que refieren los padres al tratamiento (mejoría de lesiones a partir de las 72 horas del inicio, con
total resolución en el momento de la consulta).
Conclusiones. La acrodermatitis enteropática es una enfermedad poco frecuente, ocasionada por la malabsorción de zinc,
cuyo tratamiento es el suplemento oral con zinc. No debemos olvidarnos de este oligoelemento a la hora de evaluar al paciente
en pediatría pero sobretodo no debemos obviar su estado nutricional.
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA Y COMPLICACIONES EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. UNA ENFERMEDAD CLÁSICA
QUE SIGUE VIGENTE. Casais G, Boto A, Kohn Loncarica G, Hualde G, Marmo G, Rino P. Hospital Garrahan. Argentina.
Objetivos. Describir el caso clínico de un paciente con cardiopatía congénita y sospecha de endocarditis infecciosa que presenta
deterioro del sensorio, anisocoria y hemiparesia izquierda.
Metodología. Se controló la evolución de un paciente con cardiopatía congénita que presentaba endocarditis infecciosa y
deterioro del sensorio, anisocoria y hemiparesia izquierda.
Resultados. Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 5 años con comunicación interventricular perimembranosa
corregida que ingresa con fiebre de 7 días de evolución, cefalea, fotofobia, vómitos, pérdida de visión de manera episódica, soplo
diastólico 2/3. Se internó con sospecha de endocarditis infecciosa con compromiso de sistema nervioso central. Evolucionó con
sensorio alternante, hemiparesia izquierda y anisocoria. Exámenes complementarios: Ecocardiograma: vegetación subaórtica,
insuficiencia aórtica severa, ventrículo izquierdo dilatado con aceptable función; resonancia magnética nuclear y angiorresonancia:
lesiones isquémicas en ambos lóbulos occipitales con leve realce post-contraste con ruptura de barrera hematoencefálica y mínimo
foco de hemorragia puntiforme en el lado izquierdo; lesiones isquémicas bihemisféricas córtico-subcorticales frontales, parietales y
en ambos tálamos Posteriormente desarrolló leve opistótonos, flexión de miembros superiores y extensión en miembros inferiores,
anisocoria pupilar con midriasis derecha, hipertonía generalizada, clonus y Babinski bilateral; se realizó tomografía axial computada
que mostró hemorragia cerebral frontoparietal derecha grande con efecto de masa y angiografìa que evidenció aneurisma micótico
de rama distal de arteria cerebral media derecha.
Conclusiones. La endocarditis infecciosa continúa siendo una causa importante de morbimortalidad en niños y adolescentes
a pesar de los avances en profilaxis y tratamiento. El embolismo en el sistema nervioso central es la manifestación neurológica
más común y el aneurisma micótico corresponde a una de sus complicaciones.
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ENFERMEDAD DE KAWASAKI: VASCULITIS FRECUENTE EN PEDIATRÍA. A PROPÓSITO DE DOS CASOS. Ouadih Morán
M, Ruiz-Alba Goméz M, Riestra Gómez A. Pediatría. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
Introducción. La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis multisistémica aguda de vasos de mediano y pequeño tamaño,
autolimitada, de etiología incierta y que afecta sobre todo a pacientes en edad pediátrica. A propósito de dos casos:
Casos clínicos. El primero se trata de un lactante de 21 meses que acude a urgencias por presentar fiebre (máximo 39,9°C)
de 7 días de evolución. Valorado días previos por exantema cutáneo urticariforme y edema de manos y pies actualmente en resolución. Presentaba conjuntivitis bulbar bilateral no supurativa, queilitis y lengua aframbuesada, tos, mucosidad y deposiciones más
blandas. Se decide su ingreso por la sospecha clínica de Enfermedad de Kawasaki (5 criterios clínicos).
Control analítico: trombocitosis (518000 Plaquetas), anemia (8.9 g/dl) y aumento de VSG (69 mm/h) y se inicia tratamiento con
gammaglobulina iv (2 g/kg/dosis) asociando tratamiento con AAS (80 mg/kg/d).
Se realiza ECG en la que no se aprecian aneurismas pero si ectasia de 2,6 mm en arteria coronaria derecha.
Se mantiene tratamiento con AAS a dosis antinflamatoria hasta desaparición del estado febril y tras 6 días de ingreso se decide
su alta hospitalaria continuando tratamiento con AAS a dosis antiagregante con seguimiento de forma ambulatoria por Cardiología
Infantil.
El segundo caso se trata de un paciente de 9 años que acude por fiebre (máximo 39.9°C) en las 48 horas previas, asocia exantema micropapular pruriginoso de predominio en manos y pies de 24 horas de evolución. A la exploración destacan adenopatías
laterocervicales de 1 cm, lesiones aftosas aisladas a nivel de mucosa oral y faringe hiperemica. Analítica inicial con fórmula leucocitaria y coagulación alteradas, por lo que se decide su ingreso para estudio y antibioterapia empírica IV.
Al 6º día persiste clínica, fiebre y exantema polimorfo. Asocia además hiperemia conjuntival inespecífica sin secreción, labios
resecos y fisurados, anorexia, tos y dolor abdominal.
Ante la clínica de la paciente se llega al diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki, por lo que se administra 1 dosis de gammaglobulina IV y AAS oral.
A las 12 h del tratamiento presenta buena respuesta con desaparición del estado febril.
Se realiza estudio cardiológico, resultando negativo.
Ante la buena evolución clínica de la paciente se decide su alta con control en Cardiologia infantil y manteniendo AAS a dosis
antiagregante hasta normalización de la trombocitosis.
Conclusión. La importancia del caso radica en su diagnostico y tratamiento precoces para prevenir complicaciones cardiacas
potencialmente graves.
La prevalencia es más frecuente en países asiáticos pero tiene una distribución universal con ligero predominio de afectación
en varones
La etiología parece infecciosa. Aunque no existe un único agente infeccioso identificado se han descrito asociaciones con virus
Epstein-Bar, rotavirus y otros virus y bacterias.
A falta de pruebas diagnosticas específicas y manifestaciones patognomónicas se sirve de criterios diagnósticos clínicos para
su reconocimiento.
El tratamiento con Gammaglobulina en la fase aguda reduce la aparición de aneurismas de un 15-25% a menos de un 5%. Las
recomendaciones actuales son de comenzar el tratamiento entre los días 7 y 10 de enfermedad.
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ENFISEMA SUBCUTÁNEO Y NEUMOMEDIASTINO ESPONTÁNEO EN PEDIATRÍA. Carrera García L1, Segura Ramírez DK1,
Mantecón Fernández L2, Fernández Morán M1, González Álvarez CE1, Aparicio Casares H1. 1 AGC de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. 2Hospital Alvarez-Buylla, Mieres
El neumomediastino espontáneo es una patología infrecuente en pediatría. Se define como la presencia de aire en el mediastino no secundaria a origen traumático. Suele producirse en relación con asma, vómitos, ejercicio físico y maniobras de valsalva.
Se presenta a continuación el caso clínico de una paciente con enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumonía; valorado en
urgencias de nuestro hospital.
Caso clínico. Paciente de 2 años con tos persistente de tres días de evolución, que asocia fiebre y dificultad repiratoria en las
últimas 24 horas. No antecedentes personales de interés salvo cuadro de laringitis aguda hace 2 semanas. Exploración física: temperatura 38,8°C, frecuencia respiratora 38 rpm y saturación de oxígeno trascutánea de 93%. Destaca en la exploración un aumento
de volumen llamativo en región cervical y superior del tórax que crepita a la palpación. También se aprecia leve tiraje subcostal
y asimetría en la asucultación, con hipoventilación en hemitórax derecho; faringe hiperémica sin otros hallazgos llamativos. Se
realiza radiografía de tórax visualizándose enfisema cervical y torácico bilateral, neumomediastino derecho y neumonía en lóbulo
inferior derecho. En el análisis de laboratorio destacan leucocitosis con desviación izquierda y plaquetopenia. Se inicia tratamiento
con oxigenoterapia en gafas nasales, salbutamol y antibioterapia con ampicilina. Evolución: mejoría progresiva durante los 4 días
de hospitalización disminuyendo los requerimientos de oxígeno, desapareciendo la dificultad respiratoria, fiebre y el enfisema. La
radiografía de control al alta muestra neumonía en resolución con disminución del neumomediastino y enfisema.
Conclusiones. Pese a que el neumomediastino sea una entidad rara en pediatría debemos pensar en él ante la palpación de
enfisema subcutáneo cervical y/o torácico. La radiografía de tórax suele ser suficiente para su diagnóstico cuando la clínica y la
exploración física son compatibles. El manejo del mismo es conservador, mediante reposo y oxigenoterapia; siendo la evolución
favorable en la mayoría de los casos.
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ERITEMA PERNIO COMO DIAGNÓSTICO DE ACROCIANOSIS DISTAL EN LA EDAD PEDIÁTRICA. Palacios Mellado MD1­,
Cortés Martín EM1, Guzmán Bolívar MP2, Romero García RR1. 1Pediatría. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. 2Medicina
Familiar y Comunitaria. Hospital Punta Europa. Algeciras.
Objetivos/Introducción. La perniosis consiste en el desarrollo de lesiones inflamatorias, eritematosas y a menudo pruriginosas,
de localización acral, tras el contacto con el frío. A continuación se expone el caso de una escolar que consulta en nuestro servicio
de urgencias por cianosis acral en extremidades inferiores.
Material/Métodos. Escolar de 11 años con antecedente personal de síndrome de microdeleccion 1q 21.1 en tratamiento con
lisdexanfetamina dimesilato y risperidona que consulta por cianosis de los dedos de ambos pies de 4 dias de evolución, asociado
a perdida de sensibilidad y dolor. Bajo nivel socio-económico familiar. A la exploración presentaba inflamación y edema junto con
hipotermia y coloración eritemato-violacea en dorso de pies y dedos que palidecen con la vitreo-presión con formación de ampollas
a nivel periungueal con pulsos distales conservados y movilización limitada. Se extrae analítica general con coagulación y se realiza
interconsulta con servicio de dermatología y cirugía vascular. Eco-doppler muestra arterias normales con flujo normal. Se establece
relación del tratamiento de la paciente con el ambiente húmedo y frío del domicilio.
Resultados. El diagnóstico del eritema pernio es fundamentalmente clínico. Puede verse como un trastorno aislado en un
individuo sano, o asociado a diversas enfermedades como trastornos asociados a bajo peso, procesos hematológicos, la presencia
de anticuerpos antifosfolípido o algunas enfermedades genéticas. En nuestro caso se establece relación entre el tratamiento de
la paciente a base de un alfa-beta-bloqueante y un simpático-mimético y las condiciones de frío y humedad de la vivienda con la
aparición de una perniosis evolucionada. El tratamiento se basa en la aplicación de corticoides tópicos y la administración oral de
bloqueadores de los canales del calcio y medidas contra el frío.
Conclusiones. Se debe pensar en el diagnóstico de perniosis en condiciones climáticas de frío y humedad.
También existe una predisposición familiar a desarrollar lesiones idénticas, sobre todo durante la adolescencia y en los adultos
jóvenes.
Diagnóstico diferencial con: congelaciones, acrocianosis y fenómeno de Raynaud, lesiones de perniosis lúpica, vasculitis y
dermatofitosis.
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ESOFAGITIS HERPÉTICA EN UN NIÑO INMUNOCOMPETENTE. Fernández Morán M, Flórez Díez P, González García LG,
Palacios Loro ML, Segura Ramírez DK, Jiménez Treviño S. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
Presentamos el caso de un niño de 10 años sano que acude a urgencias por presentar fiebre elevada de una semana de duración, asociando intenso dolor abdominal epigástrico tras las comidas, motivo por el cual el niño rechazaba la comida y había perdido
2.5 kg de peso; los índices nutricionales estaban dentro de los límites normales (IWp 91%, IWt 96.6%). Durante el proceso había
vomitado en tres ocasiones, y las deposiciones eran normales. Estaba recibiendo tratamiento con protector gástrico sin mejoría.
A la exploración destacaba dolor a la palpación epigástrica. La analítica sanguínea no mostraba alteraciones.
Como antecedentes familiares solo destacaba que la madre había tenido un herpes labial unos días antes.
Se realizó una endoscopia digestiva alta donde se observó que la mucosa del esófago en el tercio superior era normal, pero en
el tercio medio e inferior se observaba una mucosa intensamente inflamada con erosiones y úlceras longitudinales.
En el estudio anatomopatológico de las muestras de biopsia anatomía patológica se observa cambios de tipo viral con celularidad
inflamatoria, siendo positiva para las técnicas específicas de inmunohistoquímca oara VHS 1 y2, y negativa para CMV.
La PCR para VHS 1 fue positiva, la de hongos negativa.
Fue diagnosticado de esofagitis herpética, iniciando tratamientno con Aciclovir.
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ESQUISENCEFALIA DE LABIO CERRADO IZQUIERDA FRONTOTEMPORAL CON POLIMICROGIRIA ASOCIADA. PRESENTACIÓN DE UN CASO. Guibert Zafra B1, Maiques Tobias E1, Pla Rodríguez M1, Abeledo Gómez A1, Jorda Llonia M2, Ruiz
Jimenez JC3. 1Servicio de Pediatría, 2Servicio de Rehabilitación, 3S. Área. Hospital Peset Aleixandre. Valencia.
Introducción. La esquisencefalia es una malformación congénita del desarrollo cortical por alteración de la migración neuronal
tardía en los hemisferios cerebrales.
Las consultas al neuropediatra se realizan principalmente por retraso del desarrollo psicomotor o crisis convulsivas y se llega
a un diagnóstico definitivo por resonancia magnética. Clínicamente destaca afectación motora hemicorporal, retraso psicomotor,
intelectual y del lenguaje o crisis convulsivas, en grado variable.
La mayoría de los casos descritos son esporádicos, aunque existen casos familiares asociados a la mutación en el gen EMX2.
(10q26.1). Otras etiologías incluyen alteraciones vasculares, CMV, tóxicos y radiaciones entre el 3º y 5º mes de gestación.
El tratamiento etiológico, sumado siempre al coadyuvante con rehabilitación, es la lesionectomía quirúrgica, con excelentes
resultados.
Caso clínico. Describimos el caso de un varón diagnosticado de esquisencefalia a la edad de 1 año. Con antecedentes perinatales de parto a las 35+6 SG y peso de 2470g, fue controlado desde el nacimiento por su pediatra manteniendo desarrollo normal
hasta los 7 meses de edad. En las posteriores consultas se objetivó retraso con respecto a otros niños de su edad y lentitud en
los hitos del desarrollo, destacando la ausencia de sedestación, preferencia por el lado izquierdo y deficiencias motoras menores.
Con 9 meses de edad, presentó una primera y única convulsión afebril: un episodio de 30-40 segundos de duración con mirada fija,
hipertonía axial, ausencia de respuesta a estímulos y palidez cutánea, posible apnea, sin llanto previo y sin movimientos tónico-clónicos ni incontinencia de esfínteres. Tratándose del primer episodio y sin antecedentes familiares de epilepsia se decidió el ingreso
hospitalario con realización de EEG (signos irritativo-focales en región temporal-centro-derecha). Se continuó el estudio en otro país
por motivos familiares, con RM que mostraba una esquisencefalia de labio cerrado izquierda. Progresivamente su desarrollo fue
enlenteciéndose confirmándose una PCI distónica (hemiparesia derecha (MSD>MID)) con tendencia espontánea a la flexión de
codo derecho, distonía de la mano derecha y pie equino. A los 23 meses el niño inició bipedestación y la familia regresó a España
para completar el estudio y continuar tratamiento rehabilitador. Se llevó a cabo estudio genético (alteraciones del gen LIS1 Chr17:
del 1015-1760, marcador HLIS3). En la actualidad sigue tratamiento rehabilitador con fisioterapia e infiltraciones con toxina botulínica
tipo A. No ha vuelto a presentar episodios convulsivos y mantiene mejoría de su alteración motriz.
Discusión. Actualmente está disponible el diagnóstico prenatal de malformaciones cerebrales gracias a la técnica de RM, no
obstante no es una práctica habitual y las manifestaciones comienzan en la época de lactante. El diagnóstico se retrasa en muchos casos hasta la edad escolar. Por tanto resulta importante despertar la sospecha por alteraciones del desarrollo psicomotor
en los controles habituales de salud y las consultas realizadas en urgencias ante la repetición de crisis convulsivas o dominancias
manuales precoces. De este modo podremos facilitar el inicio precoz de tratamiento rehabilitador y mejorar la calidad de vida de
nuestros pacientes.
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ETIOLOGÍA ATÍPICA DE DISNEA AGUDA EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. López Vázquez N, Landa Garriz M, García Pérez
N, Betolaza Asua J, Rementeria Radigales J, Zugadi Zarate L. Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario Basurto.
El EAP en pediatría es una patología con etiología diversa y de difícil filiación. La asociación de disnea en un paciente pediátrico
tras un proceso infeccioso asociado a edema palpebral, hematuria, proteinuria y aumento persistente de TA >P99 nos debería hacer
pensar en una etiología renal (GNFA).
Caso clínico. niño de 5 años acude a Urgencias por dolor abdominal periumbilical, bultoma escrotal derecho y un vómito en las
últimas 3 horas. Refieren 24 horas antes, traumatismo abdominal banal junto con tos y sensación de dificultad respiratoria, tratada
con salbutamol inhalado. Afebril. Proceso respiratorio febril 2 semanas antes tratado con antitérmicos. Antecedentes personales:
asmático en tratamiento con salmeterol y fluticasona.
A su llegada a Urgencias, TEP anormal (insuficiencia respiratoria), FR 36 rpm, SatO2 94%, TA 135/90 (>P99). Color normal, bien
perfundido, facies abotargada con leve edema palpebral, hidrocele derecho. Tiraje subcostal e intercostal moderado e hipoventilación
bilateral con sibilancias aisladas. Abdomen normal y resto de exploración sin hallazgos.
Con la sospecha de crisis asmática, se inicia tratamiento con oxigenoterapia, corticoide oral y broncodilatadores con escasa
respuesta, manteniendo TA > P 99 por lo que se realizan las siguientes pruebas complementarias: Rx tórax: condensación LMD,
infiltrado alveolointersticial y derrame pleural bilateral; ecografía abdominal normal y testicular: hidrocele derecho; orina: hematuria
y proteinuria en rango nefrótico; analítica con leucocitosis, función renal e iones normales y reactantes de fase aguda negativos.
Ante cuadro clínico y resultado de pruebas complementarias se sospecha EAP de origen renal (probable glomerulonefritis aguda)
se ingresa en UCIP. Recibe tratamiento con antibiótico, diuréticos y OAF, con mejoría clínica y radiológica en 24 horas. Se controla
la HTA con amlodipino. Inicio macrohematuria al 4º día de ingreso, resolviéndose en 72 horas. Evolución favorable, dado de alta al
10ºdía con función renal normal, microhematuria y proteinuria leve y TA normal con dosis mínima de amlodipino.
Se completa estudio de GNA, con una disminución del complemento y un ASLO elevado. Resto del estudio negativo, incluido
ANAs y ANCAs, lo que confirma el diagnóstico de GMNA hipocomplementémica de probable origen postestreptocócico.
Conclusiones:
– “No todo niño que pita es asma”. En todo paciente con dificultad respiratoria es preciso tomar una TA, máxime si no hay una
respuesta adecuada al tratamiento habitual, para descartar patología renal.
– La presentación atípica en forma de disnea de la GNFA supone un síntoma severo que además, puede generar diagnósticos
tardíos y tratamientos, retrasando el manejo adecuado y aumentado la morbimortalidad de estos pacientes.
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EXANTEMA PURPÚRICO EN ADOLESCENTES. García Bermejo García C, Hernangómez Váquez S, Romero Hombrebueno
N, Cabezas Tapias ME, Fernández Rodríguez B, García-Vao Bel C. Servicio de Pediatría. Hospital del Tajo. Aranjuez.
Introducción. La existencia de lesiones equimóticas en un paciente en Urgencias nos obliga a realizar una serie de diagnósticos
diferenciales rápidos para excluir enfermedades de base que pueden ocasionar una gran morbi-mortalidad.
Tiene mucha importancia la realización del triángulo de evaluación pediátrica en estos casos para orientar la gravedad del proceso. Las causas etiológicas varían según la edad.
El término dermatitis facticia se aplica a las lesiones cutáneas provocadas de manera consciente o inconsciente, en las que
el paciente niega la autoría de las mismas. La anamnesis nos proporciona poca información, pero en la exploración, las lesiones
tienen peculiaridades que pueden orientar hacia este diagnóstico. La normalidad de las pruebas complementarias nos orienta a la
hora de tomar decisiones en este tipo de pacientes.
Caso clínico. Niña de 13 años que acude a la Urgencia por presentar equimosis en zona superior del cuerpo, sin antecedentes traumáticos. Refiere además un episodio de hemoptisis en un acceso de tos. Se realiza analítica con coagulación que resulta
normal. Se ingresa para estudio.
Como antecedentes personales destaca que convive con su madre, su hermano y su abuelo, escolarizada, niegan conflictos
familiares y escolares.
En la exploración presenta lesiones equimóticas de distribución simétrica, de coloración parduzca, irregulares, en tronco,
miembros superiores, y ambas mamas.
Se realiza analítica de sangre con coagulación y orina, que resultan normales, estudio de diátesis hemorrágica normal, Mantoux
negativo, fibroscopia en vías altas donde se objetivan costras en zona nasal.
En la evolución, la paciente es valorada por Dermatología, diagnosticándose por la morfología de las lesiones, de dermatitis facticia.
Se investiga los antecedentes de la paciente, encontrando antecedentes de posible maltrato por parte del abuelo (con el que
convive actualmente) unos años atrás, habiendo tenido que estar la paciente en un Centro de abusos a menores. Se habla con la
paciente y con la madre acerca de este asunto, negando ambas en todo momento ningún tipo de maltrato por parte del abuelo.
Llama la atención en todo momento la actitud de indiferencia de la niña y la negación de la madre ante la posibilidad de lesiones
autoinflingidas, queriendo abandonar el Hospital. Nos ponemos en contacto con el colegio, donde niegan ninguna actitud extraña
de la niña, aunque refieren un absentismo escolar mucho más frecuente de la habitual, justificado en todo momento por la madre.
La paciente es valorada por Psiquiatría, negando en todo momento haberse autoinflingido las lesiones.
Durante el ingreso las lesiones van regresando sin aparición de nuevas equimosis, con controles analíticos seriados rigurosamente normales.
Conclusiones. La dermatitis facticia debe sospecharse en adolescentes, sobre todo mujeres, que presenten lesiones en la
piel poco explicables fisiopatológicamente en el contexto del estado general del paciente que las presenta. En nuestro caso no se
encontró ninguna causa subyacente que justificara las lesiones, y hasta el alta clínica, la paciente siguió negando conocer la causa
de sus lesiones. No volvió a ninguna revisión citada.
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FALSO POSITIVO PARA BENZODIACEPINAS EN INTOXICACIÓN POR ANTIHISTAMÍNICOS. Asenjo Torner M, Bardón Cancho
EJ, Pérez Moreno J, Barredo Valderrama E, Míguez Navarro C. Urgencias Pediatría. HGU Gregorio Marañón. Madrid.
Introducción. Los test rápidos de detección de tóxicos en orina son una herramienta muy útil en el diagnóstico y manejo de las
intoxicaciones en Urgencias. Sin embargo, tienen un alto número de falsos positivos, que aumentan a medida que se van describiendo nuevos casos. Presentamos un caso de un falso positivo para benzodiacepinas en paciente tras consumo de antihistamínicos.
Caso clínico. Adolescente mujer de 14 años que acude a Urgencias por sensación de mareo en forma de giro de objetos de
inicio brusco de una hora de evolución asociado a cefalea opresiva frontal, dificultad para la articulación de palabras y la marcha,
bradilalia, bradipsiquia, somnolencia y midriasis bilateral, sin otra sintomatología acompañante. Niega consumo de tóxicos o fármacos
o traumatismo previo. Antecedentes personales: nistagmo horizontal congénito (acentuado al inicio del cuadro actual).
Exploración física: Triángulo evaluación pediátrica: disfunción del SNC.
Constantes vitales normales.
Exploración neurológica: tendencia al sueño pero colaboradora y orientada. Nistagmo horizontal marcado, pupilas midriáticas
reactivas. Fuerza levemente disminuida en extremidades, disartria e inestabilidad de la marcha sin lateralización. Pares craneales,
sensibilidad y reflejos osteotendinosos normales.
Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica, iones, gasometría con carboxihemoglobina normales.
Test rápido de detección toxicológica en orina (Nal-von-minden Drug-Screen®) positivo para benzodiacepinas, que se envía a
laboratorio para confirmación mediante espectrofotometría no detectándose tóxico alguno.
Tras persistencia de síntomas a las 2 horas se realiza TAC craneal que fue normal y se decide ingreso para estudio y observación.
A las 12 horas aunque refiere mejoría de la sintomatología (menor sensación de giro de objetos e inestabilidad, desaparición
de la cefalea y menor disartria), refiere amnesia del episodio y se objetiva bradipsiquia y bradilalia por lo que se realiza EEG, RMN
cerebral y estudio de LCR, siendo todo normal.
Rehistoriando a la paciente, confiesa ingesta voluntaria de varios comprimidos de dexclorfeniramina, loratadina y cetirizina.
A las 48 horas, tras la remisión completa de los síntomas, es valorada por Psiquiatría.
Comentarios. Un 0,3% de los episodios en urgencias pediátricas hospitalarias corresponden a la exposición a sustancias potencialmente tóxicas. Existen dos picos de incidencia, entre 1-3 años (ingesta accidental) y en la adolescencia (ingesta con fines
autolíticos o recreativos).
Algunas veces se desconoce el tóxico, por lo que resultan útiles los test de detección rápida de tóxicos en orina para una
orientación diagnostica.
Los test de detección rápida determinan la presencia de sustancias como benzodiacepinas, barbitúricos, cocaína, anfetaminas,
metanfetaminas, MDMA, varios opiáceos, antidepresivos tricíclicos, o cannabis pero la tasa de falsos positivos (0.2-2,5%) y falsos
negativos (en el caso de benzodiacepinas, opiáceos y anfetaminas de hasta el 40% en algunas series) es necesario tenerla en
cuenta. En el caso de la detección de BZD se han descrito reacciones cruzadas con el uso de sertralina u oxaprozina. Sin embargo,
no hemos encontrado descrito ningún caso de falso positivo para BZD con el uso de antihistamínicos.
La intoxicación por antihistamínicos no es infrecuente en niños por lo que sería interesante disponer de un test rápido de detección en sangre u orina de antihistamínico.
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FIEBRE, TOS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA, ¿UNA BRONQUITIS MÁS? Suárez Ramírez R, Villanueva Accame V, Guerra
Martín V, Becerra Alonso D, Palenzuela Afonso B, Martín Pérez E. Servicio de Pediatría. Complejo Hospitalario Universitario de
Canarias.
Introducción. Actualmente, hasta un 60-­80% de las aspiraciones de cuerpo extraño en niños se deben a la ingesta de alimentos, en especial de frutos secos, siendo la localización más frecuente el bronquio principal derecho. Este hecho ocurre sobre todo
en niños de 1 a 3 años de edad, dada su tendencia a explorar e introducirse objetos en la boca y a las características anatómicas
de su vía aérea. Los síntomas dependerán de varios factores: tipo y tamaño del cuerpo extraño, localización, tiempo transcurrido
hasta su extracción y grado de obstrucción que produzcan. Un diagnóstico y extracción precoz podrían evitar complicaciones futuras
tales como crisis de tos, dificultad respiratoria, infecciones respiratorias con mala respuesta a los tratamientos convencionales o
incluso encefalopatía hipóxica o muerte.
Caso. Niña de 1 año y 11 meses que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de 10 días de evolución consistente en mucosidad nasal abundante y tos húmeda. Asocia en las últimas 24 horas fiebre de hasta 38.5°C axilar y dificultad respiratoria, referida
como respiración rápida, así como dolor centrotorácico que cedió espontáneamente. En tratamiento con amoxicilina­-clavulánico vía
oral a 70mg/kg/día y salbutamol inhalado 2 puffs cada 6 horas. A la exploración física presenta una saturación basal de 96%, con
un TEP anormal a expensas de respiratorio, con tiraje supraesternal e intercostal bajo, sibilantes audibles sin fonendo y taquipnea
de 42 rpm. En la auscultación destacan crepitantes bilaterales y ventilación asimétrica con hipoventilación en pulmón derecho.
Resto normal. Se mantiene en observación con broncodilatadores nebulizados y corticoterapia oral durante varias horas sin apreciar
clara mejoría. Por ello se rehistoria a la familia y refieren que 7­-8 días antes del cuadro presentó un episodio de atragantamiento
mientras comía cacahuetes realizando un vómito con trozos pequeños de los mismos. Se realiza radiografía de tórax donde se
observa atrapamiento aéreo del hemitórax derecho con mediastino e imagen cardiaca desplazados hacia el hemitórax izquierdo.
Ingresa con juicio diagnóstico de bronquitis aguda moderada y sospecha de aspiración por cuerpo extraño. Durante su estancia
hospitalaria se realiza fibrobroncoscopia donde se visualiza cuerpo extraño alojado en bronquio principal derecho con un pequeño
granuloma secundario que no ocluye la luz bronquial. Se consigue extraer sin incidencias, dando la impresión de ser un cacahuete.
Conclusiones:
1) Se debe sospechar aspiración de cuerpo extraño ante una auscultación asimétrica y mala respuesta a tratamiento médico
adecuado en menores de 3 años
2) La sintomatología puede ser muy variable, desde tos y sibilancias hasta encefalopatía hipóxica o muerte, siendo por ello necesario el diagnóstico precoz.
3) Es de gran importancia la prevención primaria con educación a padres y profesionales en contacto con niños.
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FÍSTULA ARTERIOVENOSA PIAL NO GALÉNICA: A PROPÓSITO DE UN CASO. Rodríguez Outón P, Cervera Corbacho J,
Flores Gozález JC, Prieto Heredia MA, Castellano Martínez A, Salazar Oliva P. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario
Puerta del Mar. Cádiz.
Objetivo. La fístula arteriovenosa pial no galénica (FAVPNG) es una malformación vascular infrecuente, generalmente de origen
congénito y con un pronóstico aciago.
Nuestro objetivo es exponer un caso de FAVPNG diagnosticado en nuestro hospital cuyo principal motivo de consulta fue un
cuadro respiratorio. Describiremos las pruebas complementarias realizadas y la actitud terapéutica tomada.
Método. Revisión del caso clínico y de las pruebas realizadas hasta llegar al diagnóstico definitivo así como su tratamiento.
Resultados. Acude al servicio de Urgencias de un hospital comarcal un paciente varón de cinco meses de edad, por cuadro
de tos y dificultad respiratoria de cinco días de evolución. Es diagnosticado de bronquiolitis, positiva para el virus sincitial respiratorio, e ingresa en planta de hospitalización. Posteriormente, en la exploración, se detecta un aumento del perímetro cefálico con
abombamiento de la fontanela, por lo que se realiza ecografía transfontanelar. En ella se aprecia dilatación del sistema ventricular,
con un cuarto ventrículo normal, hallazgos ante los cuales se decide traslado a nuestro hospital para estudio de la hidrocefalia. Se
realiza RMN en la que se aprecia malformación arteriovenosa dependiente de la arteria cerebral media. Tras los resultados obtenidos
y la persistencia de roncus y crepitantes en la auscultación, se sospecha posible insuficiencia cardíaca secundaria, motivo por el
cual es valorado por cardiología pediátrica que constata dicha patología y pauta tratamiento con diurético e IECA. Para completar
el estudio, se realiza una arteriografía, en la que finalmente se diagnostica de FAVPNG multipendicular en región parietal posterior
izquierda. Es intervenido quirúrgicamente mediante craneotomía y clipaje de la malformación. A los cuarenta y ocho días de su
ingreso, es dado de alta con tratamiento de vendaje compresivo por un acúmulo de líquido cefalorraquídeo subgaleal y tratamiento
para la insuficiencia cardíaca.
Conclusiones. Ante cualquier paciente es imprescindible una evaluación y exploración física completas que eviten que patologías subyacentes pasen desapercibidas.
El diagnóstico de una fístula arteriovenosa, debe hacernos pensar en la posibilidad de que exista una insuficiencia cardíaca
secundaria al robo arterial.
La arteriografía fue la prueba de imagen que aportó el diagnóstico definitivo, siendo ésta el gold standard en el diagnóstico de
malformaciones arteriovenosas cerebrales.
Aunque en nuestro caso el abordaje terapéutico consistió en el clipaje de la malformación, la embolización de la misma está
entre las opciones de tratamiento de esta patología.
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HIDROMETROCOLPOS: CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL. Caso clínico. Benito Sánchez AV, Bustamante
Amador J, Barcia Aguilar C, Molina Gutiérrez MA, Ruiz Domínguez JA, De Ceano-Vivas la Calle M. Pediatría. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Introducción. El hidrometrocolpos consiste en la distensión del útero (metro) y vagina (colpos) producida por la obstrucción al
drenaje de las secreciones genitales secundaria a la presencia de una obstrucción vaginal.
La causa más frecuente es el himen imperforado, una infrecuente malformación congénita benigna del género femenino (0,1%
de los recién nacidos) que representa la malformación anatómica más frecuente de la vagina.
Métodos. Adolescente de 13 años que consulta en urgencias por periodos de dolor abdominal y lumbar desde hace 3 meses,
con empeoramiento progresivo en el último mes. El dolor es de carácter continuo, localizado en hipogastrio, no irradiado, con
sensación de distensión abdominal. Hábito intestinal normal, ausencia de síntomas constitucionales ni miccionales. Antecedentes
personales sin interés. Ausencia de menarquía.
En la exploración física se objetiva a nivel hipogástrico una masa palpable, firme y dolorosa, que se extiende hasta la línea
umbilical. A nivel genital, al separar los labios mayores, se visualiza una tumoración protruyente en el introito vaginal, redondeada
y violácea de consistencia blanda, de aproximadamente 4 cm de diámetro. Desarrollo puberal: Tanner 4 (A3 S3 P4).
Exploraciones complementarias: Se realizó ecografía abdomino-pélvica, que reveló una colección hipoecogénica posterior a la
vejiga, con ecos en su interior, compatible con hidrometrocolpos secundario a himen imperforado.
La paciente fue hospitalizada para corrección quirúrgica mediante himenectomía y drenaje del contenido hemático acumulado,
con una evolución posterior favorable.
Conclusiones. El dolor abdominal es una de motivos de consulta en urgencias más frecuentes de las adolescentes. La anamnesis detalla, junto con la exploración física completa, incluido genitales es obligatoria en la valoración en urgencias del dolor
abdominal femenino.
El hidrometrocolpos secundario a himen imperforado, es una causa rara de dolor abdominal, sin embargo el retraso en su diagnóstico puede conducir complicaciones potencialmente graves como el piohematocolpos o la hidronefrosis.
Habitualmente suele ser asintomático, pudiéndose diagnosticar en el periodo neonatal, sin embargo, es más frecuente diagnosticarlo en la adolescencia, donde da lugar a ciclos menstruales dolorosos sin hemorragia genital.
El manejo terapéutico consiste en realizar una himenectomía y drenaje de la colección.
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HIPERGLUCEMIA EN LAS URGENCIAS DE PEDIATRÍA: DEL ESTRÉS METABÓLICO A LA PREDIABETES. A PROPÓSITO DE
UN CASO. Vazquez Pérez A, Vargas Pérez M, Rodríguez Díez L, Checa Ros AF, Blesa Bodegas JR. Hospital San Cecilio. Granada.
Introducción. La hiperglicemia es una condición observada frecuentemente en la práctica pediátrica; tiene múltiples causas,
pero la más frecuente (aunque también la menos sospechada inicialmente ante un paciente con hiperglucemia en las urgencias
pediátricas) está asociada a estrés metabólico. Su adecuado reconocimiento es fundamental para evitar intervenciones innecesarias
y la ansiedad familiar ante la posibilidad de un diagnóstico de diabetes. La hiperglicemia de estrés es un proceso en el cual existe
un aumento transitorio de la glicemia como respuesta a un proceso agudo, mediante la acción de hormonas contrarreguladoras.
Hay escasos estudios analizando la asociación entre estados febriles y estrés metabólico e hiperglicemia en niños, En la mayoría
de los casos las hiperglicemias de estrés se mueven en rangos entre 110-150 mg/dl, pudiendo llegar en forma ocasional a valores
superiores. La hiperglucemia que acontece en el transcurso de una enfermedad en un niño es generalmente transitoria pero puede
deberse a una prediabetes tipo1 o a una diabetes monogénica tipo Mody. Criterios según la International Society for Pediatric and
Adolescent Diabetes (ISPAD) para la sospecha son: glucemia basal 100-150, hiperglucemia estable durante un período de tiempo,
HbA1c en límite alto o poco superior al normal, incremento inferior a 60 mg/dl en la sobrecarga oral glucosa (SOG) y familiares con
hallazgos similares. Sus implicaciones de seguimiento y pronósticas hacen necesario el establecimiento de un adecuado diagnóstico
diferencial con el diagnóstico de la hiperglucemia reactiva, que evite acciones injustificadas.
Caso clínico. Lactante de 13 meses que consulta en Urgencias por fiebre de 3 días de evolución de hasta 40ªC asociando
síntomas catarrales y vómitos de contenido mucoso. Ambiente epidémico en domicilio. La madre la encuentra más decaída, pero
no se refieren claros síntomas cardinales de diabetes (poliuria, pérdida de peso). Durante la exploración física presenta un mediano estado general, con palidez de piel y mucosas, lengua saburral, sin otros hallazgos de interés. Se deja en observación donde
se inicia pauta de rehidratación i.v. con bolo de suero fisiológico. Se realiza glucemia con resultado de 258 mg/dl repitiéndose
posteriormente en dos ocasiones más durante su estancia en observación de urgencias, con resultados nuevamente superiores
a 200 mg/dl. Se realiza tira reactiva de orina que presenta cetonuria (++++) y glucosuria (+++). Se realiza control analítico que se
recibe con Hemograma: 14900 Leucocitos (49%Neutrófilos, 39%Linfocitos, 10%Monocitos) con serie roja y plaquetaria normales,
y Bioquímica con Glucosa: 236mg/dl, ionograma, función renal y hepática normales. PCR: 4.38 mg/L. Gasometría con acidosis
metabólica (pH: 7.29; pCO2: 38; Bicarbonato: 18.3; Lactato: 2.2) Se decide su ingreso para estudio de hiperglucemia. Destacan que
un tío de la madre murió por una diabetes mal controlada. A su llegada se administra una dosis de insulina de acción rápida y se
inicia control estricto de glucemias, normalizándose posteriormente las glucemias sin nuevos requerimientos de insulina. Asocia
tos perruna y abundante mucosidad. Se recibe aspirado nasofaríngeo VRS+, no precisando oxígeno suplementario ni aerosolterapia
durante su ingreso. Ante la mejoría clínica y la normalización de las glucemias se decide su alta hospitalaria con los diagnósticos
de Hiperglucemia reactiva y Laringobronquitis aguda VRS+.
Discusión. Es preciso el adecuado reconocimiento de la hiperglucemia de estrés, especialmente cuando ésta va asociada a
procesos febriles, estableciendo un adecuado diagnóstico diferencial con el debut diabético, evitando así ingresos hospitalarios
injustificados, con la consiguiente ansiedad familiar. Igualmente es necesario completar el estudio en estos pacientes, ya que se
ha detectado una mayor prevalencia de diabetes en hiperglucemias detectadas en la ausencia de enfermedad importante. Los
pacientes habrán de estudiarse especialmente si presentan antecedentes familiares sugerentes, no se resuelve la hiperglucemia
o existe una discordancia entre el grado de enfermedad y la hiperglucemia.
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HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL IDIOPÁTICA EN LACTANTES COMO MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS. Carbonero
Celis MJ, Cuadrado Caballero MC, Benitez Muñoz H, Picchi Rodríguez F. UGC Pediatría. HU Virgen Macarena. Sevilla.
Introducción. La hipertensión intracraneal idiopática (HTIC) se define por signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal con neuroimagen normal y aumento de la presión intracraneal. El abombamiento de la fontanela anterior en lactantes refleja
una presión intracraneal elevada en niños con las suturas abiertas. Es importante el diagnóstico diferencial que incluye entidades
con necesidad de tratamiento inmediato como hidrocefalia, tumores, meningitis o traumatismos.
Caso 1. Lactante de 5 meses sin antecedentes personales de interés que consulta por notarle la madre la fontanela abombada
e irritabilidad de 6 horas de evolución. Había suspendido tratamiento con prednisolona oral a dosis de 1 mg/kg/día dos días antes
debido a una bronquitis. La exploración a su llegada a urgencias es normal salvo la fontanela anterior abombada. El hemograma,
la bioquímica, la gasometría, la ecografía transfontanelar y el fondo de ojo fueron normales. La evolución fue favorable sin precisar
tratamiento. Alta a los 5 días con normalización de la fontanela.
Caso 2. Lactante varón de 5 meses que ingresa por dificultad respiratoria, estaba recibiendo tratamiento con salbutamol y
prednisolona hasta 3 días antes. La madre le notaba la fontanela abombada desde hace un día antes al ingreso. Exploración física:
exploración física normal salvo fontanela anterior abombada y pulsátil. Pruebas complementarias: hemograma,bioquímica, gasometria, ecografía transfontanelar y fondo de ojo que fueron normales. La evolución fue favorable con fontanela anterior normotensa
a los 4 días de su inicio.
Comentarios. Se han descrito varias causas de HTIC: alteraciones endocrinológicas, sistémicas, infecciones víricas, y causas
farmacológicas como hipervitaminosis A, fenitoína, tratamiento con corticoides y supresión brusca de éste. En la HTIC transitoria
del lactante suelen consultar por fontanela abombada descubierta por los padres aislada o asociada a irritabilidad. Es frecuente
que se produzca tras haber suprimido tratamiento con corticoides por bronquitis y también con cuadros víricos de infección aguda
de la vía respiratoria superior. Es un proceso benigno por lo general autolimitado de 3-5 días de duración. La punción lumbar si la
ecografía es normal se realizará solo ante la sospecha de infección del SNC o una evolución tórpida. No se suele medir la presión
de salida del LCR debido a las variaciones de la presión existentes.
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HIPOTERMIA POR IBUPROFENO. A PROPÓSITO DE UN CASO. Barona Ruiz A1, Sánchez Puentes J1, García Fernández L1,
Farfan Forte T1, Yerro Chocarro Y1, Jimenez Escobar V2. 1MIR Pediatría, 2Adjunto Pediatría. Hospital San Pedro. Logroño.
Presentamos el caso de un lactante de 6 meses, sano, sin antecedentes de interés, que consulta por proceso febril de 2 días
de evolución con temperatura máxima rectal de 39.5 rectal.
17 horas antes de su llegada a nuestro servicio de urgencias, se le administra una dosis de Ibuprofeno (7 mg/kg), presentando
desde entonces temperatura, tomada con termómetro ótico, mantenida de 35 grados.
Las constantes registradas fueron: temperatura rectal 35.6. TAs 99 TAd 35. Fc 135. SatO2 100%. A la exploración física destacaba
una leve hiperemia faríngea sin exudados, siendo el resto de la exploración normal. La exploración neurológica fue así mismo normal.
Los resultados de las pruebas complementarias incluyeron: Hemograma Hb 11.6g/dl. Hto 35.5%,leucocitos 6300. Plaquetas
19600. Bioquimica: Glucosa, Urea, Creatinina, Iones y el resto de pruebas bioquimicas normal. Test de coagulación y analítica de
equilibrio ácido base: normal. Sistemático de orina, urocultivo y hemocultivo, normal.
El resultado de analítica de Hormonas tiroideas, fue anormal, teniendo cifra de TSH 13, con T4 libre normal. Se realizó Eco
tiroidea que fue normal.
En Urgencias se iniciaron medidas de calentamiento con manta térmica y fluidoterapia templada, ingresando posteriormente
en planta de Pediatría para continuar tratamiento, retirándose a las 8 horas tras obtener temperatura estable de 36.5 rectal. Se
mantuvo en observación 24 horas más, y fue dado de alta con diagnóstico de Hipotermia secundaria a administración de ibuprofeno, e Hipotiroidismo subclínico.
A los 2 meses del alta, se controló en consultas externas, presentando normalización en cifra de TSH 2.48, siendo el resto de
resultados analíticos también dentro de la normalidad: T4 libre 1.24. T3 1.57. Ac antiTPO 7.Ac antitiroglobulina y Tiroglobulina normal.
En el caso de nuestro paciente, ante la anamnesis, los resultados de las pruebas complementarias y la buena evolución, el
diagnóstico fue hipotermia posiblemente secundaria a ibuprofeno. Se constató analíticamente un hipotiroidismo subclínico que no
creemos fuera la causa de la hipotermia, ya que ésta se manifestó tras la administración de la dosis de Ibuprofeno.
La hipotermia en relación al consumo de ibuprofeno es muy infrecuente, la patogenia es desconocida. Es un fármaco que se
prescribe en niños habitualmente como antitérmico siendo bien tolerado, sin efectos secundarios destacables aun en al caso de
una sobredosis. En esta situación, podría aparecer hipotermia, pero como resultado de la afectación del SNC.
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ICTUS ISQUÉMICO EN LACTANTE. A PROPÓSITO DE UN CASO. De la Rua Rodríguez R, García Porta J, Mor Sansa B,
Albareda Pagan C, Barrientos Lara Y, Arasa Alegre F. Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Germans Trias I Pujol.
Objetivos/Introducción. El accidente cerebro vascular (ACV) isquémico consiste en un déficit neurológico focal que dura más
de 24h de evolución con neuroimagen de infarto cerebral. Es poco frecuente en la infancia y su diagnóstico se dificulta por las
diferentes formas de presentación y porque no existe un consenso en su tratamiento.
Nuestro objetivo a nivel de enfermeria es identificar un paciente neurológico, su valoración y cuidado a propósito de un caso
presentado en nuestro servicio.
Metodología. Lactante de 10 meses que consulta por inestabilidad en la sedestación detectada por la familia hace unas 7h.
Cuadro de deposiciones diarreicas de una semana de evolución, con vómitos y fiebre únicamente el primer dia, posteriormente
afebril. Quejoso. Rechazo parcial de la ingesta.
La hermana mayor comenta que justo antes de esta sintomatologia el bebé estaba sentado en el suelo y cayó espontáneamente
hacia delante produciendose un traumatismo frontal con un mueble de baja altura.
Aceptable estado general. Normocoloreado y normohidratado. No lesiones cutáneas. ACR normal. Abdomen normal. Neurológicamente consciente, quejoso. PPINR. Tendencia a lateralizar la cabeza hacia su derecha. Seguimiento visual completo. Posible
asimetria con el llanto, con lateralización de la boca hacia la izquierda. Hemiparesia flácida derecha. Reflejos osteo-tendinosos
presentes, simétricos. Sedestación inestable.
Como antecedentes a destacar, tio materno con sindrome antifosfolípido, diagnosticado por un trombosi de EEII a los 17 años,
en tratamiento con AAS, una hermana de la madre murió a los 2 meses de muerte súbita, madre HTA y abuela materna migrañosa.
Durante su estancia en urgencias se le realiza analitica, TAC craneal, RMN y PL. Ante la ausencia de nueva sintomatologia y la
confirmación de diagnóstico de AVC isquémico, ingresa en planta con tratamiento de antiagregante AAS, sueroterapia, analgesia,
analítica para estudio etiológico del ictus, control de constantes y Dieta Normal Edad.
Resultados/Conclusiones. El AVC isquémico es poco frecuente en niños, por eso ante su sospecha, una rápida prueba de
imagen es beneficioso para su mejor evolución. El trabajo interdisciplinar es importante para la valoración y cuidado del paciente.
La actuación y evaluación de enfermería mediante escalas de valoración neurológica adaptada a pediatría, control de constantes
y observación del paciente, ayuda a identificar posibles sintomas neurológicos presentes o que puedan aparecer y evitar posibles
complicaciones.
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IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN COMPLETA ANTE DIFICULTAD RESPIRATORIA. Vargas Pérez M, Ruiz
López A, Checa Ros AF, Vázquez Pérez Á, Blesa Bodegas JR, Cubero Millán I. Unidad de Gestión Clínica de Pediatría. Hospital
Universitario San Cecilio. Granada.
Introducción. La disnea es un motivo relativamente frecuente de consulta en pediatría. Generalmente se asocia a cuadros
infecciosos o alérgicos teniendo, por tanto, una sintomatología clínica acompañante así como una época estacional clara. En menos
de los casos puede deberse a la aspiración de un cuerpo extraño alojándose en la vía respiratoria.
Caso clínico. Paciente varón de 8 años que acude al Servicio de Urgencias por dificultad respiratoria de pocas horas de evolución que inicia de forma súbita. No asocia proceso infeccioso ni refiere ingesta de cuerpo extraño, no refiere antecedentes de
patología asmática.
A la exploración presenta una ventilación adecuada y simétrica con constantes normales, y sin signos de distrés respiratorio.
Se aprecia una discreta molestia a la palpación profunda a nivel de hipocondrio izquierdo, tras lo cual se reinterroga al paciente,
que refiere haber sufrido una caída con traumatismo abdominal previo al inicio de la clínica.
Se solicita sistemático de orina que se recibe con hematuria microscópica, ante lo cual se solicita TC, en la que se aprecia
moderada cantidad de líquido libre en pelvis sugerente de hemoperitoneo e imagen sugerente de laceración esplénica completa.
El paciente ingresa en UCI y permanece en reposo con controles de TA y estrecha monitorización de hemoglobina y hematocrito
que se mantienen estables, presentando buena evolución posterior, transladándose a planta de hospitalización y siendo dado de
alta a los 8 días del ingreso.
Conclusión. Consideramos la importancia de este caso, ante el descubrimiento de una lesión intraabdominal en un paciente
que consultaba por dificultad respiratoria.
Los traumatismos abdominales son un motivo relativamente poco frecuente de consulta en pediatría, sin embargo, es una
situación clínica que adquiere una especial importancia, dada la dificultad del diagnóstico inicial de las lesiones intraabdominales,
que exige por parte del pediatra un alto índice de sospecha y una valoración cuidadosa de la evolución clínica del paciente.
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INFARTO CEREBRAL POSTRAUMÁTICO: UNA RARA COMPLICACIÓN EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO DESPUÉS DE UN
TCE LEVE. Arroyo-Herrera C1, Buendía-López S1, Lillo-Lillo M2, Carrascosa-Romero MC3, Sáez-Sánchez A1, Ortega-Rodríguez
M3. 1Médico Residente de Pediatría, 2Médico Adjunto Hematología Pediátrica, 3Médico Adjunto Neurología Pediátrica. Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete.
Introducción. Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son frecuentes en la infancia, a menudo de carácter leve, presentando una exploración neurológica normal. El infarto en el territorio dependiente de la arteria lenticuloestriada lateral, especialmente
en los ganglios basales, es un evento de baja incidencia pero descrito en niños como complicación postraumática tras TCE leve.
Caso clínico. Niño de 2 años que acude a urgencias por hemiparesia izquierda de inicio súbito tras caída desde su altura. Refieren
llanto inmediato, sin pérdida de consciencia, náuseas ni vómitos, no pérdida del control de esfínteres ni movimientos anormales.
Exploración: fenotipo normal, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen normal. Neurológico: no afasias ni otras alteraciones
cognitivas, hemiparesia izquierda sin claro piramidalismo asociado, pares craneales normales con pupilas isocóricas normorreactivas.
Se realizaron hemograma, bioquímica, coagulación, fondo de ojo y TAC craneal urgentes con resultados normales. Por persistir
hemiparesia ingresa para ampliar estudio. La RMN craneal a las 24 horas objetiva infarto isquémico agudo en ganglios basales
derechos. El Eco-Doppler de vasos cervicales y ecocardiograma transtorácico no mostraron anomalías que explicaran el ictus. Así
mismo, el estudio de trombofilia fue normal. Se pauta AAS 100 mg/24 h y citicolina 100 mg/12 h vía oral. Se objetiva mejoría progresiva en las 48 horas posteriores, con recuperación completa de tono y fuerza en hemicuerpo izquierdo que permite la autonomía
del paciente, programándose el alta y control en Consultas Externas.
Comentarios. La mayoría de los TCE en la infancia son de carácter leve con exploración neurológica normal y sin lesiones objetivadas en el TAC craneal. Sin embargo, en TCE moderados-graves, el daño primario puede inducir lesiones tisulares que se pueden
manifestar después de un intervalo más o menos prolongado de tiempo como un accidente cerebrovascular (ACV).
En estudios previos se ha demostrado que alrededor del 3% de los TCE cerrados pueden resultar en ACV de ganglios basales,
hecho más frecuente en los niños, atribuido a la mayor estrechez y ángulos más agudos de las arterias perforantes lenticuloestriadas de éstos respecto a los adultos.
Mientras que los TCE leves son una causa común de accidentes en la infancia, los infartos cerebrales asociados a ellos son una
consecuencia sumamente rara, aunque se debe tener en cuenta si el paciente presenta clínica compatible aún con exploraciones
radiológicas iniciales normales. Así y como ocurrió en nuestro paciente, un TCE leve puede desencadenar un infarto postraumático
en el territorio de los ganglios basales. Se han sugerido varios mecanismos patológicos como causantes del ACV, incluyendo vasoespasmo, embolia arterial, disección, formación de trombos o compresión vascular secundaria al incremento en la presión intracraneal.
La naturaleza exacta de este daño permanece oculta aunque el vasoespasmo o el trauma de la capa íntima y la trombosis consecuente han sido apoyadas. Es necesario un exhaustivo estudio de exclusión, incluyendo exploraciones hematológicas y cardíacas,
descartando factores protrombóticos así como anomalías anatómicas en las pruebas de neuroimagen para poder establecer el
diagnóstico.
Aunque generalmente el infarto postraumático de ganglios basales tras TCE leve constituye una situación alarmante, la mayoría
de los niños se recuperan completamente siguiendo un tratamiento conservador.
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INTOXICACIÓN POR ANTITUSÍGENO. Pérez Durán MJ, Udaondo Gascón C, Bote Gascón P, López López MR, Rodríquez
Contreras J, Alcolea Sánchez A. Urgencias. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Introducción. La exposición de un niño a una sustancia potencialmente tóxica supone el 0,3% de las consultas en Urgencias
hospitalarias en España. Los fármacos son la primera causa de intoxicación. Los anticarrales son la segunda causa en menores de
4 años, con un 50% de ingresos hospitalarios.
Caso clínico. Paciente de 3 años que acude a Urgencias por probable ingesta de 195 ml de jarabe antitusígeno (carbocisteina
y prometazina), tras encontrarle con el frasco abierto y vacío.
A la exploración presenta: FC: 125 lpm; TA: 101/90 mmHg (p50/p>95); FR: 50 rpm y SatO2 95%. Destaca importante irritabilidad
y agitación. Resto de exploración impresiona de normalidad aunque no es posible realizar una exploración completa.
Se canaliza vía periférica y se extrae analítica con hemograma, bioquímica básica y gasometría dentro de los límites normales.
Ante el cuadro de hiperexcitabilidad y los riesgos de la intoxicación por antihistamínicos se decide administración de valium
intravenoso sin mejoría clínica, por lo que ingresa en el Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos (CIP) con posterior normalización
del estado neurológico y sin presentar complicaciones.
Comentarios. Los fármacos anticatarrales son ampliamente utilizados para el tratamiento sintomático de los procesos de vías
respiratorias. La mayoría son preparados con más de un principio activo, fundamentalmente sustancias adrenérgicas, antitusivos
y antihistamínicos.
La carbocisteína no tiene reacciones adversas importantes. La prometazina es un antihistamínico anti H1 de primera generación. Sus efectos aparecen entre 15 y 30 minutos con pico plasmático entre 1 y 5 horas. La dosis tóxica se considera cuatro veces
la dosis terapéutica, siendo la dosis máxima 25 mg/día (dosis ingerida del paciente: 97,5 mg). Entre las reacciones tóxicas se han
descrito: somnolencia, agitación, convulsiones y manifestaciones anticolinérgicas. Ocasionalmente prolongación del intervalo QTc
y arritmias cardiacas.
El tratamiento es sintomático. Si aparecen reacciones distónicas o convulsiones, utilizar Díazepam rectal o iv. Si existe hipertermia se debe tratar con medidas físicas y las manifestaciones anticolinérgicas graves pueden ser tratadas con fisostigmina.
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INTOXICACIÓN POR CANNABIS EN UN LACTANTE DE 15 MESES, UN CASO PARADIGMÁTICO. Rodríguez Martínez A1,
Mellos A1, Mesa García S1, Calderón Checa R1, González-Posada Flores AF1, Cruz Rojo J2. 1Urgencias Pediatría, 2Endocrinología
Infantil. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Introducción. Se realiza revisión del diagnóstico diferencial y de la literatura médica sobre la intoxicación por cannabis en edad
pediátrica, a próposito de un caso observado en un lactante con clínica neurológica grave.
Caso clínico. Se trata de una niña de 15 meses de vida sin antecedentes personales, que acude a Urgencias, por llanto inconsolable de 8 horas de evolución asociado a actitud en flexión de los miembro inferiores. En la exploración física la paciente
presentaba un estado de irritabilidad alternado con somnolencia, patrón respiratoria anormal (apneas y polipnea), actitud hipertónica
de los cuatro miembros que cedía con el sueño y midriasis bilateral poco reactiva. Los padres negaron la presencia de tóxicos en
casa. La hipótesis diagnóstica se formuló considerando los datos referidos, los signos patológicos observados en la exploración
y excluyendo sepsis, traumatismos, patologías metabólicas, alteraciones hidroelectrolíticas y meningoencefalitis mediante la negatividad de exámenes complementarios, diagnóstico por imágenes y pruebas de laboratorio. Los análisis de sangre (gasometría,
hemograma, bioquímica, amonio, proteína C-reactiva) no mostraban alteraciones patólogicas y la ecografía del abdomen excluyó
una invaginación intestinal. Dada la presencia de apneas con desaturación, a pesar de la detección positiva de cannabis en la orina,
se le administró 1 mg de Naloxona i.v. en dos ocasiones y se observó poco después una crisis tónica de 1 minuto de duración con
cianosis, hipertonía generalizada hasta el opistótonos, desviación de la cabeza y de la comisura labial. Al ceder la hipertonia, se
quedó dormida. El escáner craneal no reveló hallazgos patológicos. La punción lumbar fue normal (presión de apertura, bioquímica
y cultivo bacteriano y PCR virales negativos). Fue ingresada con oxigenoterapia con gafas nasales, se observó una leve tendencia
a la hipotensíon durante la hospitalización y 50 horas después fue dada de alta con buen estado general. Se realizó parte judicial y
notificación a los trabajadores sociales para seguimiento familiar por riesgo social y sospecha de negligencia parental.
Discusión. El cannabis es la droga ilegal más difundida en España y la vía más común de consumo en adultos y adolescentes
es la inhalatoria. En recién nacidos y niños pequeños la intoxicación se realiza a través de la vía transplacentaria durante el embarazo, la lactancia materna, la ingesta de restos de productos que contienen la droga y a través del aire al compartir un espacio
con humo derivado del cannabis fumado. Habitualmente las familias omiten información acerca de la intoxicación accidental. Hay
que sospechar este envenenamiento en niños previamente sanos con aparición brusca de síntomas neurológicos de inicio agudo
y etiología desconocida.
La evolución de la intoxicación por cannabis en niños es muy variable. Este tipo de intoxicación puede manifestar una negligencia
en el cuidado parental, por lo que se debe realizar parte judicial y notificación a los Servicios Sociales. La vigilancia de los niños por
los padres o cuidadores es la principal forma de prevención de estos accidentes. Hay pocos casos descritos aunque recientemente
se registra un aumento de publicaciones al respecto.
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IRRITABILIDAD EN EL LACTANTE Y LA ENFERMEDAD DE ALEXANDER. Valenzuela Palafoll MI1, Boronat Guerrero S2, Macaya Ruiz A2, Barber Martinez de la Torre I3, Vazquez Mendez E3, Velasco Puyó P1. 1Servicio de Urgencias Pediátricas, 2Servicio
de Neurología Pediátrica, 3Servicio de Radiología Pediátrica. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Objetivos. La irritabilidad es un motivo frecuente de consulta en atención primaria y los servicios de urgencias en los primeros
meses de vida. Las causas orgánicas de irritabilidad representan alrededor del 5% representando los trastornos neurológicos una
pequeña proporción. La forma neonatal e infantil de la enfermedad de Alexander es una leucodistrofia poco frecuente que suele
manifestarse en el primer año de vida.
Métodos. Revisión de la historia clínica de un paciente diagnosticado de Síndrome de Alexander desde el servicio de urgencias
pediátricas y la consulta de neurología pediátrica.
Resultados. Lactante de 2 meses que consultó en el servicio de urgencias de nuestro centro por irritabilidad persistente en
el contexto de reflujo gastroesofágico con escasa respuesta al tratamiento médico. La irritabilidad era constante, con conciliación
del sueño menor a 2 horas diarias. A la exploración destacaba discreta macrocefalia, confirmándose en la medición del perímeto
cefálico una aceleración del crecimiento del mismo, hasta un percentil > 97. Con la sospecha de patología intracraneal se realizó
una ecografía transfontanelar urgente, que demostró hidrocefalia significativa, confirmándose por RM craneal estenosis de acueducto de Silvio. Tras la colocación de una válvula de derivación ventriculoperitoneal, el paciente mejoró parcialmente la irritabilidad.
A los 5 meses de vida reocnsultó por persistencia de irritabilidad, asociada a episodios de hipotonía y pérdida de contacto visual
junto con movimientos oculares anómalos, por lo que se le realizó electroencefalograma que demostró actividad epileptiforme y
se repitió la RM craneal siendo sugestiva de enfermedad de Alexander, confirmándose posteriormente mediante estudio genético
del gen GFAP. Se identificó la mutación c.716G>A, ya descrita y asociada a mal pronóstico. Se inició levomepromazina que mejoró
ligeramente la irritabilidad.
Dado que parte de la clínica en la enfermedad de Alexander es atribuible a un exceso en la liberación de glutamato y que los
beta-lactámicos provocan un aumento de la expresión del receptor de glutamato, se hizo una prueba terapéutica con amoxicilina
a 80 mg/kg/día vía oral, presentando una reducción significativa de la irritabilidad.
Pese a la mejoría clínica inicial, la frecuencia de crisis incrementó progresivamente y fue necesario añadir hasta dos antiepilépticos
más al tratamiento. Requirió soporte nutricional mediante gastrostomía. La degeneración de la substancia blanca fue progresando
rápidamente y finalmente falleció a los 12 meses de vida por insuficiencia respiratoria.
Conclusiones. Los trastornos neurológicos representan una pequeña proporción de las causas orgánicas de irritabilidad en el
lactante. El seguimiento y la identificación de los signos de alarma del paciente que presenta irritabilidad persistente son claves para
el diagnóstico de éste tipo de síndromes cuya expresión clínica o radiológica se hacen evidentes con la evolución de la enfermedad.
Las leucodistrofias, entre ellas la enfermedad de Alexander, pueden asociarse a irritabilidad continua e inconsolable. Lamentablemente el síndrome de Alexander es una enfermedad neurodegenerativa mortal en la mayoría de los casos, El tratamiento con
amoxicilina puede ser una buena alternativa terapéutica para estos pacientes.
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LA ALERGIA ALIMENTARIA PUEDE SUPONER UNA IMPORTE CONSULTA DE URGENCIAS. García García Y1, Expósito
Expósito MÁ1, Bermejo Pastor M1, Ordóñez Medina I1, Prieto Zazo MC1. Pascual Moreno P2. 1Hospital Materno Infantil de
Badajoz. 2Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres.
Las reacciones alérgicas alimentarias son un problema pediátrico importante, debido al aumento de prevalencia y a su impacto personal y social. Implican restricciones alimentarias y conllevan un riesgo de reacciones adversas con síntomas de aparición
variable, pero potencialmente graves como la anafilaxia. Los alimentos que en menores de 5 años causan alergia con mayor frecuencia son el huevo, la leche de vaca y el pescado. La clínica más habitual es la cutánea y estos pacientes asocian además mayor
prevalencia de asma y de rinitis. La eliminación del alimento causante de la dieta y el tratamiento temprano de los síntomas, en
caso de ingestión accidental, son el pilar fundamental de su manejo.
Presentamos el caso de un varón de 8 años con fallo de medro desde el año de vida y con diagnóstico de bronquitis de repetición,
dermatitis atópica y alergia al huevo. Al segundo año se le detectó celiaquía, y posteriormente presentó sensibilización a diversos
alimentos (leche, legumbres, fruta, frutos secos, verdura, maíz, algunos pescados, etc), algunos antibióticos, látex y a numerosos
neumoalergenos. Los síntomas más habituales son distensión abdominal, diarrea e hiporexia junto con frecuentes crisis de asma
bronquial, motivos diversos por los cuales ha consultado en el servicio de urgencias de hospital terciario en varias ocasiones. La
dieta con exclusión de tantos alimentos preocupa a la familia, y el paciente teme probar nuevos productos. Destaca una IgE total:
458 UI/ml con Ig E específica elevada a múltiples alimentos. Forman parte de su dieta habitual actualmente los cereales o tostadas
en el desayuno, a media mañana y merienda un producto lácteo no fermentado con lomo o chorizo, en almuerzo y cena alterna sopa
de fideos, pasta, arroz, salchichas, puré de patata y zanahoria, carne o algún tipo de pescado y yogures. Tiene una dieta exenta de
gluten, legumbres, frutos secos, leche (salvo yogures y algún producto lácteo no fermentado) y huevo. Actualmente en tratamiento
con Montelukast y combinación de Beta-2 de larga duración y esteroides inhalados.
Como conclusión, recordar que las alergias alimentarias en niños son un problema social y personal importante, disminuyendo
la calidad de vida diaria de los mismos y suponiendo un riesgo vital en caso de ingestión accidental. Se debe tratar al paciente y
no a las pruebas complementarias, intentando, cuando sea posible, la desensibilización progresiva y precoz de los alimentos problemáticos, para garantizar una mayor calidad de vida y minimizar el riesgo de reacción anafiláctica grave.
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LA VÍA INTRAÓSEA Y EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PRECOZ: IMPRESCINDIBLES EN URGENCIAS. REVISIÓN DE UN
Caso. Canet Tarrés A, Soriano Ramos M, Freire Gómez X, Rodríguez Martínez A, Mesa García S, González-Posada Flores
AF. Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Objetivo. Presentar el caso de una paciente sin patología de base que acudió con clínica de shock séptico descompensado
a la Urgencia, donde fue estabilizada hemodinámicamente. El diagnóstico final fue síndrome de shock tóxico estreptocócico por
Streptococcus pyogenes.
Método. Revisión retrospectiva de una historia clínica.
Caso. Niña de 2 años y 6 meses, previamente sana y correctamente vacunada, que acudió a Urgencias trasladada en ambulancia
con muy mal estado general, obnubilada, mala perfusión periférica con vasoconstricción intensa y respiración ineficaz asistida con
mascarilla reservorio. Destacaba a la exploración un exantema micropapuloso eritematoso con algunos elementos petequiales de
predominio en tronco y raíz de miembros.
Ante la situación clínica se iniciaron medidas de estabilización, con apertura de la vía aérea y ventilación manual con bolsa
autoinflable hasta asegurarla con intubación orotraqueal. Simultáneamente se monitorizó a la paciente, objetivándose taquicardia
sinusal de 180-190 lpm, con pulsos centrales débiles. Se intentó canalización de vía periférica que no fue posible en menos de 90
segundos, por lo que se canalizó vía intraósea en tibia derecha. Se administró sin demora una dosis de cefotaxima y volumen en
forma de cristaloides (40 ml/kg/día) e incluso una dosis de adrenalina y bicarbonato. Se procedió a canalización de vía subclavia
por parte del equipo de UCI pediátrico y se inició Dopamina a 10 µg/kg/min. Con estas medidas se evidenció discreta mejoría en
la situación hemodinámica de la paciente, trasladándose a Cuidados Intensivos.
En su evolución desarrolló una insuficiencia renal que precisó técnicas de depuración extrarrenal, un empiema pleural bilateral
y una coagulación intravascular diseminada con isquemia distal de los 4 miembros. Como único germen, en el líquido pleural se
aisló Streptococcus pyogenes. Este aislamiento concordaba con el cuadro clínico referido por la familia de 3 días de evolución con
aparición progresiva de fiebre, tos y diarrea. A diferencia de esta evolución, la sepsis meningocócica produce un deterioro brusco
y rápido del estado general siendo la causa de sepsis de origen comunitario más frecuente, lo que explica la cobertura antibiótica
inicial que luego fue ajustada según la sensibilidad del germen.
Actualmente la paciente presenta como única secuela necrosis de falanges distales de tercer, cuarto y quinto dedos de la
mano derecha y primer dedo del pie derecho manteniendo una adecuada funcionalidad; y una recuperación completa sin secuelas
renales, neurológicas ni de ningún tipo.
Conclusión. En los pacientes con sospecha de shock séptico, el uso en la Urgencia de la vía intraósea para la estabilización
hemodinámica y la administración precoz de antibióticos constituye una medida útil e importante que aumenta la supervivencia y
mejora el pronóstico final de estos niños.
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LARINGITIS AGUDA SECUNDARIA A COMBUSTIÓN ACCIDENTAL Y ESPONTÁNEA DE TELÉFONO MÓVIL. Rodríguez-Catalán J, Aguilar Ros E, Martínez González M, Moreno Vinues B, Jiménez Jiménez AB, Fernández Deschamps P. Hospital
Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Introducción. La laringitis aguda es una patología frecuente en pediatría, con un pico máximo de incidencia entre los 6 meses
y los 3 años. Su origen es mayoritariamente infeccioso (de tipo viral); no obstante, existen también causas no infecciosas, como
hormonales, congénitas, psicógenas, o por irritantes, donde se incluyen reflujo gastroesofágico, sinusitis crónica con goteo postnasal, sobreesfuerzos vocales y agentes químicos, como el caso que presentamos.
Caso clínico. Niño de 1 año y medio que acude tras la combustión accidental y espontánea del teléfono móvil con el que
jugaba hacia 2 horas. Se inicia con descarga en forma de chipas y emisión de gas que ocupa casi por completo la estancia donde
se encontraba. El paciente se retira inmediatamente de la habitación, empezando a continuación con estridor brusco y tos seca
mantenida, sin alteración del nivel de conciencia ni otra sintomatología
Presentaba cuadro febril y tos leve de 3 días de evolución, habiéndose iniciado tratamiento con amoxicilina hacía 24 horas por
probable sobreinfección bacteriana. Como antecedente, referían bronquitis de repetición controladas con salbutamol a demanda
en brote agudo, pero sin precisar ingresos ni tratamiento de mantenimiento.
A la exploración presentaba un buen estado general con auscultación cardiopulmonar normal, sin estridor ni otros signos de
dificultad respiratoria aunque sí tos seca constante, con saturación de oxígeno del 95% (score Westley: leve). No presentaba
quemaduras ni otro tipo de lesiones cutáneas.No se realizaron pruebas encaminadas a la búsqueda de cuerpos extraños porque
aportaron teléfono móvil que se comprobó íntegro.
Ante la sospecha de laringitis aguda por inhalantes se realiza una gasometría capilar (normal, incluyendo valores de hemoglobina)
y se administra una dosis de dexametasona y una nebulización de budesonida. Permanece varias horas monitorizado en observación,
manteniendo toda su estancia adecuadas saturaciones basales de oxígeno y con desaparición paulatina de la tos, con auscultación
normal en todo momento, por lo que finalmente es dado de alta con las recomendaciones estándar para el tratamiento de la laringitis.
Comentarios. No debemos olvidar las causas no infecciosas de laringotraqueitis, como los agentes químicos, que pueden ser
responsables tanto de de laringitis crónicas (exposiciones repetidas),como de episodios agudos o exacerbaciones clínicas.
Los teléfonos móviles presentan baterías que pueden contener diversos componentes tóxicos (litio, metales pesados, plásticos).
Cuando la exposición es por vía inhalatoria, el grado de lesión provocado por estos humos (en su mayoría gases inertes como el
CO2) depende de la concentración y toxicidad de los gases, así como de la susceptibilidad interindividual y el tiempo de exposición.
Ante una breve exposición (como es este caso) suelen afectar sobre todo al tracto respiratorio superior, siendo las principales
complicaciones la hipoxia y la metahemoglobinemia.
El manejo y tratamiento es similar al de una laringitis viral típica, con las excepciones de que se recomienda determinar niveles
de hemoglobina y mantener al paciente unas horas en observación para comprobar que no reaparece o empeora la clínica, estando
en dichos casos indicada la realización de una fibrolaringoscopia para evaluar si hay daños internos en la mucosa laríngea.
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LARINGITIS SEVERA O PSICOPATOLOGÍA URGENTE EN EL ADOLESCENTE. Martinez Cuevas E1, Navazo Eguía AI2, Ramos
Campos BA3, Ordoñez De Juana M3. 1Pediatra, 3Enfermeria Pediatría. Centro de Salud Gamonal Antigua. 2Otorrinolaringología.
Hospital Universitario de Burgos.
Introducción. La laringitis es una obstrucción de la vía respiratoria alta habitualmente de carácter leve y autolimitado; afecta
frecuentemente a niños entre los 6 meses y 6 años y, la mayoría de los casos están causados por una infección viral.
Caso clínico. Niño de 11 años acude Urgente al Centro de Salud (con su padre) por sensación de dificultad respiratoria brusca
y de rápida progresión. Presenta un TEP alterado (dificultad respiratoria) con estridor inspiratorio audible sin fonendo. En la exploración presentaba retracciones supraesternales, hipoventilación bilateral leve, saturación 95% (escala clínica laringitis =3, laringitis
moderada-grave). Antecedentes personales: adecuadamente vacunado, no alergias conocidas, un episodio de laringitis leve a los
5 años. En la anamnesis no referían fiebre ni atragantamiento.
Ante esta sintomatología, se administró una nebulización de adrenalina, sin presentar mejoría del estridor inspiratorio siendo, sin
embargo, con actitud de tranquilidad y serenidad. Al acudir la madre, el niño presentó súbitamente agitación, ansiedad y aumento
del estridor por lo que se administró budesonida nebulizada, sin mejoría. Ante el cuadro de laringitis moderada-severa, se derivó
en ambulancia medicalizada a Urgencias de Pediatría del Hospital.
En la evaluación hospitalaria, persiste TEP alterado (dificultad respiratoria) estridor inspiratorio, decidiéndose tratamiento con
dexametasona oral y adrenalina nebulizada. Se realizaron radiografía tórax y cervical, no objetivándose hallazgos patológicos.
Fue valorado por Otorrinolaringología realizando una nasofibroscopia con el siguiente informe: cavum sin hipertrofia adenoidea.
Laringe sin edema, no colapso de vía aérea, no laringomalacia, movilidad de ambas cuerdas vocales normales, en inspiración correcta apertura bucal. Se visualiza sonido de estridor provocado con las cuerdas en posición de fonación dejando un hiato posterior
triangular.
De manera repentina la situación clínica mejora, desapareciendo totalmente el estridor y con saturación de oxigeno del 98%;
con auscultación pulmonar normal así como el resto de exploración.
Tras realizar el diagnóstico diferencial sin encontrar una causa justificable del estridor dada la valoración por Otorrinolaringología
y la mejoría brusca, el cuadro clínico era compatible con un “estridor respiratorio psicógeno como manifestación psicosomática”.
En el seguimiento por su Pediatra, se constató una situación de estrés postraumático debido a acoso escolar o “bullying”.
Comentarios. La laringitis es una causa frecuente de obstrucción aguda de la vías aéreas superiores en la infancia. Se caracteriza
por la presencia de un grado variable de tos perruna o metálica, afonía, estridor y dificultad respiratoria.
La mayoría de la ocasiones se presenta de forma leve, orientando a mayor gravedad la presentación brusca y rápidamente
progresiva de los síntomas, un estridor audible sin fonendo y la actitud agitada o ansiosa.
Otras causas de estridor respiratoria son la epiglotitis, un cuerpo extraño en la vía respiratoria, una anafilaxia/ angioedema, un
absceso retrofaríngeo, o anomalías congénitas de la vía respiratoria.
Ante una laringitis moderada-severa debemos estabilizar al paciente y administrar las medidas iniciales, pero si tras realizar
un adecuado diagnostico diferencial, la evolución del proceso o la exploración física no es la habitual o el paciente presenta una
situación psicopatológica, debemos plantearnos un trastorno psicosomático en la adolescencia.
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LAS CALCIFICACIONES FANTASMA. Valencia Soria MC1, González Martin L1, Puente Montes S1, Anacabe Goyogana I2,
García García JM3, Cano Pazos M4. 1Pediatría. 2Radiología, 3Traumatología, 4 Medicina familiar y comunitaria. Hospital Universitario
Río Hortega. Valladolid.
Introducción. Las calcificaciones de los discos intervertebrales, son una patología muy infrecuente en la edad pediátrica. Actualmente, existe poca literatura sobre dicha entidad.
Nuestro objetivo es comunicar un caso clínico de esta rara patología revisando la actitud diagnóstica y terapéutica.
Metodología: Se trata de la revisión de la historia clínica, estudios complementarios y evolución clínica de un caso de calcificación de disco intervertebral.
Caso clínico. Paciente mujer de 8 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés, que acude por presentar
cervicalgia y tortícolis de predominio izquierdo de 8 días de evolución, sin antecedente traumático y sin otra sintomatología acompañante. Afebril en todo momento. Desde el inicio del cuadro, recibió tratamiento con antiinflamatorios e inmovilización con collarín
blando, sin experimentar mejoría. En la exploración física destacaba una postura antiálgica cervical con lateralización mentoniana
hacia el lado izquierdo. Dolor a la movilidad activa y pasiva, pero no a la palpación de las apófisis espinosas. No sintomatología
neurológica. Se realizó radiografía cervical lateral, donde se visualizó una imagen radiocálcica con protusión anterior a nivel C3-C4.
Ante estos hallazgos, y tras consultar con traumatología, se decide ingreso para la realización de resonancia magnética (RMN)
cervical y tratamiento sintomático del dolor. La RMN confirmó la calcificación en disco intervertebral C3-C4, con protrusión anterior
del mismo, interpretándose como espondilitis aguda. Aunque en los controles analíticos sanguíneos, no presentaba elevación de
reactantes de fase aguda se decide iniciar tratamiento antibiótico intravenoso, y extracción de pieza dentaria cariada, sin apreciarse
mejoría clínica significativa. Tras 10 días de régimen intravenosos se decide alta. Se realiza seguimiento posterior en consultas externas, repitiéndose una nueva radiografía cervical a los 4 meses del diagnóstico, con desaparición completa de dicha calcificación.
La paciente no ha vuelto a presentar episodios similares.
Conclusiones. La calcificación de discos intervertebrales es una patología aún poco conocida. Para su diagnóstico es de
vital importancia la realización de una adecuada anamnesis y radiología, destacando el papel de radiólogos y traumatólogos con
experiencia pediátrica. La evolución natural es a la desaparición espontánea en los meses siguientes en la mayoría de los casos,
permitiendo así una actitud expectante desde el inicio sin precisar ingresos ni otras pruebas diagnósticas.
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LESIONES CUTÁNEAS, TODO UN RETO PARA EL PEDIATRA DE GUARDIA. Galán Bueno L1, García García Y1, Ordóñez Medina I1, Prieto Zazo MC1, Moreno Carbonell V2, Hurtado Sendín P1. 1Servicio de Pediatría. Hospital Materno Infantil de Badajoz.
2Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de Mérida.
Presentamos el caso de un niño de dos años que acude al Servicio de Urgencias de un hospital terciario por presentar lesiones en
la piel de un mes de evolución, más numerosas en los últimos días, hasta un total de 17; no dolorosas ni pruriginosas. No presenta
otra sintomatología. Inicialmente fue tratado por su pediatra de Atención Primaria con un antimicótico tópico hasta el momento
de la consulta, sin mejoría. Entre los antecedentes familiares destaca madre con enfermedad de Crohn, padre con dermatitis
atópica y tío con psoriasis. El paciente está correctamente vacunado y no presenta otros antecedentes personales de interés. En
los tres últimos meses han residido en medio rural, aunque niega contacto directo con animales. No infecciones recientes. En la
exploración física se aprecian lesiones nodulares en forma de anillo de borde sobreelevado y eritematoso con depresión central, no
descamativas, de aproximadamente un centímetro de diámetro; y otras en forma de pápulas de dos o tres milímetros de diámetro,
que corresponden con las de menor tiempo de evolución. Nueve de las lesiones se localizan en muslo y glúteo izquierdos, dos
en brazo izquierdo, tres en brazo derecho y tres en espalda (ilustración 1). No hay otros hallazgos patológicos. Es diagnosticado
clínicamente de probable Granuloma Anular (GA) generalizado, confirmándose la sospecha por el Servicio de Dermatología tras
valoración posterior en consulta. Recibió tratamiento con corticoide tópico sin mejoría. Posteriormente han mejorado de forma
progresiva, persistiendo en la actualidad más claras no sobreelevadas.
El GA es una enfermedad cutánea benigna, de etiología desconocida. Se ha relacionado con diversos factores como picaduras de
insecto, traumatismos, vacunaciones de tétanos-difteria e inmunización con BCG; con infecciones víricas y algunas enfermedades
sistémicas (diabetes mellitus, tiroidopatías, artritis reumatoide y procesos tumorales). Es una entidad poco común en la infancia,
aunque aparece con más frecuencia que en el adulto, predominando en niñas con proporción 2:1. Existen diferentes formas clínicas: localizado, generalizado (más de 10 lesiones), subcutánea perforante y maculosa o en placas. La forma generalizada supone
el 10-15% del total y es la única más frecuente en adultos. La lesión característica consiste en pequeñas pápulas agrupadas o nódulos que forman un anillo alrededor de una depresión central, localizadas sobre todo en zonas acras, por lo general asintomáticas
(aunque pueden ser dolorosas). No asocia sintomatología sistémica. El diagnóstico de confirmación se realiza mediante biopsia,
no siendo necesaria cuando la presentación clínica es clara. Las lesiones suelen desaparecer espontáneamente antes de los dos
años, pudiendo recurrir. Las formas generalizadas tardan más en involucionar. Aunque ninguno de los tratamientos es claramente
efectivo, suelen emplearse corticoides tópicos.
Dentro de las dermatosis hay que hacer diagnóstico diferencial con: tiña corporal, pitiriasis rosada, psoriasis, liquen plano anular,
eccema numular, lupus cutáneo subagudo, nódulos reumatoides y sarcoidosis, entre otras. La tiña corporal es la que con más frecuencia se confunde con el GA (la ausencia de cambios epidérmicos o de descamación y la parte palpable ayudan a diferenciarlas).
En nuestro paciente las lesiones eran características y no fue necesario realizar biopsia.
Figura 1. Lesiones en muslo, glúteo y brazo izquierdos.
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Limitación de la lateralización de la mirada de inicio súbito. Sancho Ariño V, García Tirado D, Soro Ferrer E,
Barberá Pérez P, González García G, Collado Hernández P. Servicio de Pediatría. H.C.U. Lozano Blesa. Zaragoza.
Introducción. Ante un cuadro de focalidad neurológica en Urgencias es importante una correcta anamnesis y exploración física
detallada. La realización de una prueba de imagen será de gran valor para la orientación diagnóstica, además de otras pruebas
complementarias.
Resumen del caso. Niño de 11 años nacido en España con padres procedentes de Gambia que acude a urgencias por sensación
de mareo de 2 semanas de evolución y en los últimos días limitación para la lateralización de la mirada bilateral, diplopía y algún vómito aislado. Afebril. No antecedente traumático. En sus antecedentes destaca atopia. Exploración física: paresia de la acomodación
de la mirada conjugada horizontal, pupilas isocóricas y normorreactivas. Resto de pares craneales conservados. Reflejos presentes
y simétricos. No signo de Babinsky ni clonus. No signos extrapiramidales. Campimetría grosera sin alteraciones. En urgencias se
realiza TAC craneal (imagen 1) dónde se observan múltiples hipodensidades en sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales
con predominio subcortical sin efecto masa significativo ni desplazamiento de línea media. No calcificaciones ni sangrado reciente.
Fondo de ojo: sin alteraciones. Se extrae bioquímica, hemograma y prueba de coagulación en el que se detecta eosinofília (1.7 mg/dl).
Se decide ingreso para completar estudio y ante la clínica de vómitos y vértigo se inicia tratamiento con sulpirida y ondasetron. Se
realiza RNM craneal (imagen 2) en la que se aprecian múltiples lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 y Flair localizadas
en sustancia blanca con afectación frontal bilateral y coronal, que tras administración de contraste paramagnético captan a nivel
periférico presentando morfología anular (imagen sugestiva de parasitosis cerebral tipo cisticercosis). Tras RNM se realiza punción
lumbar obteniéndose líquido claro a presión normal (bioquímica y celularidad normales) y se manda muestra de LCR y suero para
realizar ELISA Taenia solium en Centro de referencia, encontrándose en la actualidad el resultado pendiente. Serologías (LCR-suero)
de Brucella, Toxoplasma, VEB, CMV, VHS, VVZ, Sarampión, Enterovirus y Borrelia: negativas. Cribado VIH: negativo. Parásitos en
heces negativos. Estudio de inmunidad y autoinmunidad normal. Ante sospecha de neurocisticercosis se inicia tratamiento con
Albendazol (15 mg/kg/día) vía oral y Dexametasona (0.6 mg/kg/día) apreciándose mejoría clínica con recuperación total de la paresia
al séptimo día de tratamiento. Se mantiene tratamiento con Albendazol durante 30 días y con dexametasona 12 días. Dos meses
después, se repite TAC craneal que muestra disminución del tamaño y número de las lesiones.
Conclusión. La neurocisticercosis es una infestación del sistema nervioso central por larvas de Taenia solium. La vía de contagio
es feco-oral mediante la ingesta de huevos embrionados del parásito que en el tracto digestivo se convierten en oncosferas con
predilección por el SNC y tejido subcutáneo. Ahí es donde se enquistan y forman cisticercos. Es una enfermedad endémica de
países subdesarrollados y en vías de desarrollo, sin embargo, debido a la creciente inmigración en España, ha vuelto a aumentar
el número de casos. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, radiológicos, inmunológicos y epidemiológicos. Nuestro caso se
trata de una neurocisticercosis probable pendiente de confirmación inmunológica.
Imagen 1.
Imagen 2.
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LO QUE LA MIGRAÑA ESCONDE. Sánchez Puentes JM, García Fernández L, Barona Ruiz A, Farfan Orte T, Portal Gil E,
Cherro Chocarro Y. MIR Residente Pediatría. Hospital San Pedro. Logroño.
Introducción. La cefalea es un motivo de consulta muy frecuente en la edad pediátrica, suponiendo el 1-2% de las consultas
en urgencias. Generalmente debida a procesos banales, puede esconder causas graves que deberemos detectar.
Caso clínico. Varón de 13 años que presenta cefalea holocraneal súbita, pulsátil de 2 días de evolución, con vómitos, fotofobia
y sonofobia asociados. Diagnosticado de cefalea migrañosa es dado de alta tras control de síntomas con analgesia endovenosa.
Acude de nuevo al mismo servicio de urgencias por persistencia de la cefalea intermitente, tendencia al sueño, habla enlentecida y desorientación temporal.
Exploración física: Peso 52.8 kg, Tº 36.1°C axilar, T.A 119/74, FC 48 lpm, SatO2 99%, FR 42 rpm. Aceptable estado general,
normocoloreado y normohidratado. A la exploración neurológica, paciente en GCS 14 (O4, V4, M6), pupilas midriáticas simétricas,
reactivas a la luz, pares craneales simétricos, fuerza y tono conservado, sin dismetrías, romberg negativo, habla enlentecida,
signos meníngeos negativos, importante contractura en trapecio izquierdo con lateralización cervical hacia la izquierda. Resto de
la exploración por aparatos anodina.
Se decide canalización venosa con extracción analítica sanguínea, sin hallazgos patológicos, y administración de Metamizol 2
g endovenoso. Se completa estudio con TAC craneal que muestra hemorragia aguda intraventricular en III ventrículo y ventrículos
laterales, con signos de hidrocefalia de predominio en astas posteriores y obstrucción del orificio de Monroe derecho.
Se realiza traslado a un Hospital de Tercer Nivel con Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos donde se amplía estudio con
angiografía que muestra una malformación arteriovenosa.
Conclusión. Los accidentes vasculares cerebrales son excepcionales en la infancia. Inicialmente la sintomatología puede ser
inespecífica, y como en el caso clínico que describimos, similar otros procesos más comunes. Una correcta anamnesis junto con
una exploración física y neurológica detallada nos apoyarán en la decisión de realizar neuroimagen.
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LUXACIÓN CONGENITA BILATERAL DE LA CABEZA DEL RADIO. UN DIAGNÓSTICO CASUAL. Cubero Millán I, Romero
León MC, Jiménez Robles MA, Cortés Martín EM, Palacios Mellado MD, Molina Cuevas BA. UGC Pediatría. Hospital Universitario Clínico San Cecilio. Granada.
Introducción. La luxación congénita de la cabeza radial es la anomalía congénita más frecuente del codo. Puede aparecer de
forma aislada, bilateral y en asociación con múltiples síndromes, y conducir a dudas diagnósticas cuando la primera exploración
médica ocurre tras un traumatismo.
Los antecedentes familiares y la radiografía del codo contralateral son los principales datos de diferenciación frente a una luxación traumática tardía
Caso clínico. Paciente varón de 13 años, que acude por presentar dolor e impotencia funcional en el codo izquierdo tras caída
sobre el mismo. A la exploración la cabeza radial era prominente y presenta limitación a la prono-supinación. No existía inestabilidad
ni alteraciones vasculares o nerviosas. El codo contralateral presentaba una deformidad similar.
Se solicita estudio radiológico donde se objetiva luxación de la cabeza radial hacia posterior con la cabeza radial alargada y con
forma de cúpula.
En el estudio radiológico del codo contralateral observamos un desplazamiento lateral de la cabeza radial con luxación posterior
de la misma.
Se interconsulta con Traumatólogo de guardia, que confirma luxación bilateral de la cabeza del radio, ante la ausencia de sintomatología (dolor o marcada impotencia funcional), se decide actitud expectante y revisión periódica en consultas externas de
traumatología hasta el final del crecimiento.
Conclusión. Las malformaciones congénitas de miembro superior no son frecuentes, la mayoría son leves y tienen escasa
repercusión funcional.
La luxación de la cabeza del radio es la malformación congénita más frecuente del codo, y se presenta desde el nacimiento.
La cabeza del radio es hipoplasica, y esta dislocada posteriormente. Produce limitación de la movilidad, normalmente de la pronosupinación, que el paciente compensa con movimientos de muñeca y de hombro.
El motivo de consulta suele ser la aparición de dolor al llegar la adolescencia. El diagnostico puede ser casual tras realizar estudio
radiológico posterior a traumatismo. El tratamiento habitual en los casos asintomáticos es la observación, si el dolor es severo,
puede realizarse escisión de la cabeza del radio al finalizar el crecimiento
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MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA CETÓSICA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. Vargas Pérez M, Blesa Bodegas JR, Vázquez Pérez Á, Checa Ros AF, Rodríguez Díez L, Cubero Millán I. Unidad de Gestión Clínica de Pediatría. Hospital Universitario
San Cecilio. Granada.
Introducción. La hipoglucemia es uno de los trastornos metabólicos más frecuentes durante la infancia y sobre todo, constituye
una manifestación clínica de una gran variedad de patologías. El diagnóstico precoz de la misma, así como de la causa específica
que la origina constituye un reto para el pediatra y es fundamental para llevar a cabo un tratamiento adecuado.
Caso clínico. Paciente varón de 4 años, que acude al Servicio de Urgencias por vómitos incoercibles. A la exploración se objetiva
una deshidratación moderada, por lo que se inicia una pauta de rehidratación intravenosa con suero glucosalino.
Se solicita un control analítico donde destacan la hipoglucemia y acidosis metabólica importante así como una cetonuria elevada
en la tira de orina. Finalmente ingresa por persistencia de la clínica y continuar estudio.
Durante su ingreso el paciente recibe aportes intravenosos de suero glucosado al 10% a 5-6 mg/kg/min e iones tras lo cual se
consigue el cese de los vómitos así como una corrección más rápida de la acidosis metabólica y cetosis. Inicia de forma precoz la
tolerancia oral con ingesta de hidratos de carbono siendo dado de alta.
Posteriormente, ha consultado en repetidas ocasiones en el Servicio de Urgencias por la misma sintomatología, siendo tratado
en todas ellas, con suero glucosado intravenoso, sin requerir ingreso.
Tras cada alta desde Urgencias se indica evitar ayunos prolongados así como ante cualquier síntoma manifiesto tomar líquidos
azucarados frecuentes. Finalmente, en caso de vómitos volver a consultar por urgencias si no se consigue tolerancia oral en las
primeras 2 o 3 horas.
Actualmente se encuentra en seguimiento por Endocrinología infantil para estudio de trastorno del metabolismo de cuerpos
cetónicos.
Conclusiones. Existen diversas causas de hipoglucemia en la infancia, que pueden ser agrupadas según la edad. Desde hiperinsulinismos o metabolopatías en menores de dos años a la hipoglucemia cetósica benigna de la infancia, más típica hasta los
ocho años de vida.
En nuestro caso, queremos resaltar la importancia de la selección correcta de la sueroterapia en el manejo de las deshidrataciones y vómitos, ambos motivos frecuentes de consulta en las Urgencias de Pediatría. Sobre todo cuando asocian hipoglucemia
cetósica, puesto que al administrar un suero glucosado rompemos la cadena vómito-ayuno-cetosis, mejorando rápidamente su
estado y disminuyendo la estancia y necesidad de ingreso hospitalario.
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Masa abdominal, anemia y síncope: forma de presentación de un bezóar. Escartín Martínez-Zuviría R1, Tort
Cartró C2, Ramis Borque JE1, Bonil Martínez V1, Pérez Benito AM1, García Núñez B3. 1Servicio de Medicina Pedátrica, 3Servicio de
Cirugía Pedátrica. Hospital Universitari Parc Taulí Sabadell. 2Servicio de Medicina Pediátrica Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.
Introducción. El bezóar consiste en la concreción de sustancias ingeridas y acumuladas en el estómago o intestino. Puede
estar compuesto de diversos materiales como fibra de frutas y vegetales, pelos, uñas o piedras, entre otros.
Se trata de una patología poco frecuente en la infancia, que suele pasar desapercibida durante meses e incluso años. La clínica
es variable pudiendo presentarse con dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, vómitos o anemia.
Sus complicaciones más frecuentes son la oclusión intestinal seguida de úlcera gástrica, peritonitis, perforación e invaginación.
La anemia se explica como consecuencia de hemorragias por ulceración de la pared gástrica, aunque puede haber un componente
de malabsorción.
Presentamos el caso de un tricobezóar diagnosticado en niña de 8 años que acude a Urgencias por episodios de síncope.
Los síncopes, motivo de consulta frecuente en Urgencias, pueden ser la manifestación de procesos diversos.
Caso clínico. Niña de 8 años que acude a Urgencias por dos episodios de síncope precedidos de síntomas vagales durante los
últimos cuatro días. Las últimas semanas refiere astenia y algún episodio de palpitaciones autolimitado. Como antecedentes patológicos presenta Síndrome de Ansiedad generalizada y estreñimiento habitual. Antecedentes familiares de patología psiquiátrica.
En la exploración física presenta buen aspecto general destacando palidez cutánea y masa móvil de consistencia dura en ángulo
esplénico.
Las constantes vitales y la glicemia son normales.
La analítica sanguínea muestra anemia ferropénica siendo el resto normal. Se solicita test de sangre oculta en heces.
El electrocardiograma y el ecocardiograma son normales. Se realizan radiografía y ecografía abdominales que son normales.
Al tomar la muestra de heces para analizarla, la enfermera observa que ésta incorpora múltiples cabellos.
Se reinterroga a la madre de la paciente quien admite un episodio puntual de tricotilomanía conocido un año atrás con alopecia
residual.
Ante la sospecha diagnóstica de tricobezóar se realiza endoscopia digestiva alta, confirmando el diagnóstico pero sin poder
extraer el cuerpo extraño por su gran tamaño.
Se realiza intervención quirúrgica mediante laparotomía media supraumbilical y gastrostomía amplia para extracción de tricobezóar que ocupa toda la cámara gástrica, sin incidencias. Duodeno libre.
La evolución posterior es favorable. La paciente no repite síncopes, realizándose Holter cardíaco que es normal. Se da de alta
en tratamiento con hierro oral, recuperándose de la anemia en pocas semanas. Actualmente en seguimiento por Psiquiatría.
Conclusiones. En los pacientes que consultan por síncope debe pensarse en causas como anemia u otros trastornos si la
clínica lo sugiere. Por este motivo la anamnesis y la exploración física deben ser detalladas en todos los casos.
Pensamos que la posibilidad de tricotilomanía debe considerarse en niños o adolescentes con trastornos psiquiátricos que
presentan sintomatología digestiva persistente, masa abdominal y/o anemia.
Aunque se trate de una patología poco frecuente en Pediatría, el bezóar puede sospecharse con una buena anamnesis y exploración física.
Es importante el trabajo multidiciplinar para el diagnóstico y manejo adecuado de estos pacientes.
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MIELITIS TRANSVERSA AGUDA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE UN HEMATOMA EPIDURAL CERVICAL ESPONTÁNEO. Ruiz García M1, Bolil Martínez V1, Gili Bargatà T2, Cardona Gallego E3, Escartín Martínez-Zurivia R1, Rivera Luján J1,
Cahís Vela N1. 1Pediatría, 2UCI-Pediàtrica, 3Neurocirugía Pediátrica. Hospital de Sabadell CS Parc Taulí.
Justificación y objetivo. La mielitis transversa aguda es un cuadro sindrómico de baja prevalencia en edad pediátrica y difícil
diagnóstico, que conlleva importantes implicaciones pronósticas en el paciente.
Es preciso un alto grado de sospecha clínica para instaurar tratamiento precoz adecuado y realizar un diagnóstico diferencial
amplio que permita abordar el tratamiento etiológico.
El hematoma epidural medular representa una entidad infrecuente en pediatría que aparece de forma espontánea en la mayoría de casos, aunque puede ser secundario a tumores, coagulopatías, malformaciones arterio-venosas, diátesis hemorrágica o
infecciones. La compresión ejercida por éste puede condicionar la aparición de déficits neurológicos.
Presentamos un caso de hematoma epidural cervical espontáneo en paciente de 12 años, con clínica de compresión medular,
con el objetivo de analizar las características de su presentación clínica, diagnóstico diferencial y manejo terapeútico en urgencias.
Caso clínico. Acude a Urgencias de nuestro centro paciente de 12 años, sin antecedentes patológicos de interés, por aparición aguda de dolor a nivel interescapular, asociando debilidad muscular en extremidades inferiores. No existe antecedente de
traumatismo previo. Afebril.
En la exploración física destaca disminución de fuerza muscular en extremidades inferiores y superior derecha (4/5), ausencia
de sensibilidad en extremidades inferiores y rigidez cervical con reflejos osteotendinosos conservados. Se objetiva globo vesical.
Ante sospecha inicial de neuropatía desmielinizante se realiza TC craneal, sin imágenes patológicas y se practica punción lumbar
con resultados bioquímicos normales. Se cursa analítica sanguínea con parámetros normales y radiografías de columna vertebral
sin lesiones evidentes.
Tras observación nocturna con analgesia endovenosa, se objetiva persistencia de clínica motora (4/5), con recuperación de
sensibilidad. se reorienta el diagnóstico diferencial como ADEM vs mielitis transversa y se practica Resonancia Magnética que
evidencia imagen compatible con hematoma epidural a nivel de C5-C6 con signos de compresión medular.
Ante el diagnóstico de mielitis transversa por hematoma epidural cervical, se inicia tratamiento con dexametasona endovenosa
y se realiza interconsulta con Neurocirugía, que descarta necesidad de intervención descompresiva urgente ante la estabilidad del
paciente.
Durante su estancia, se descarta malformación arterio-venosa por arteriografía y se completa estudio de coagulación, que es
normal. Es dado de alta al 15º día, con una exploración dentro de la normalidad, excepto leve debilidad ESD y mejora de la lesión
objetivada por RM de control.
Comentarios. La mielitis transversa aguda es un cuadro sindrómico que precisa un alto nivel de sospecha para su diagnóstico,
al que llegar a través de una correcta anamnesis. Debe incluir un amplio diagnóstico diferencial que conduzca a un conocimiento
precoz de la etiología, para disminuir la morbilidad asociada.
El Hematoma epidural medular tiene muy baja incidencia, inespecificidad clínica (sobre todo inicial) por lo que puede ser de
difícil diagnóstico. Aunque el tratamiento es mayoritariamente quirúrgico, en casos seleccionados puede optarse por un manejo
médico (corticoides endovenosos), obteniéndose resultados satisfactorios.
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MORDEDURA DE VÍBORAS. García Fernández L1, Sánchez Puentes JM1, Farfan Orte T1, Barona Ruiz A1, García Navas P1,
Martinez Mengual L2. 1MIR Residente Pediatría, 2Médico Adjunto Pediatría. Hospital San Pedro. Logroño.
Introducción y objetivos. La mordedura de víbora constituye un cuadro infrecuente en nuestro medio, pero potencialmente
grave y letal sobre todo en grupos de riesgo como los niños. A pesar de ello, su manejo es controvertido hoy en día con gran
variabilidad en la práctica clínica.
Los objetivos son describir los casos de mordedura de víbora en un Hospital de Segundo Nivel en un periodo de 6 años y detectar los puntos mejorables en su abordaje y tratamiento.
Material y métodos. Estudio retrospectivo descriptivo mediante revisión de las historias clínicas de los casos de mordedura
de víbora en niños menores de 14 años que acudieron a Urgencias de Pediatría en el periodo comprendido entre Enero 2009 a
Diciembre 2014.
Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, localización, época del año, actividad/medio, lugar de la primera atención,
tratamiento/manejo, evolución.
Resultados. En el periodo descrito hemos registrado 4 casos de mordedura de víbora en nuestro servicio. Todos se relacionaron con la práctica de actividades en medio rural y se dieron entre los meses de Abril y Julio. Todos fueron varones, con edades
comprendidas entre los 10 y los 13 años (media de 11.75 años). La extremidad superior fue la localización más frecuente.
Dos casos fueron valorados previamente en un Centro de Salud cercano al lugar del accidente iniciándose en ese momento
un manejo terapéutico.
A su llegada a urgencias, el tiempo medio de evolución fue de 2.5 horas presentando en ese momento todos los casos dolor y
signos inflamatorios locales, sin sintomatología sistémica. Se realizó un estudio inicial con hemograma, bioquímica y coagulación,
los cuales no presentaron alteraciones en ningún caso.
El manejo inicial común consistió en medidas físicas (monitorización, frío local y medidas posturales) junto con analgesia (ibuprofeno vía oral, precisando uno de los casos metamizol intravenoso). Además de ello, dos de los casos recibieron tratamiento
inicial con antihistamínico, dos con corticoide y uno con antibiótico.
Todos los casos en las primeras 24 horas evolucionaron con afectación hasta la raíz del miembro por lo que finalmente, todos
recibieron tratamiento con antihistamínico, antibiótico y corticoide.
Ninguno de los casos recibió profilaxis antitetánica ni suero antiofídico. Todos presentaron buena evolución posterior con un
tiempo medio de ingreso de 75.5 horas.
Conclusiones.
1. Se trata de una patología infrecuente en las Urgencias de Pediatría, originando una heterogeneidad en su manejo.
2. A pesar de ser habitual en la práctica clínica, el tratamiento precoz con corticoide, antihistamínico o antibiótico no frenó la evolución de ninguno de los casos y no estaría indicado su uso de rutina.
3. A pesar de las recomendaciones, no se administró profilaxis antitetánica en ninguno de los casos.
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MORDEDURAS DE VÍBORA: NO HAY ENEMIGO PEQUEÑO. Hernández-Villarroel AC, Moreno Vicente-Arche BM, García
Rodríguez A, García Velázquez J. Servicio de Pediatría. Hospital General de Segovia.
Objetivos. Aunque las mordeduras de ofidios no son una urgencia frecuente en nuestro medio y la mayoría no revisten mayor
gravedad, en ocasiones producen reacciones sistémicas graves e incluso potencialmente mortales.
En España habitan 3 especies diferentes de víboras (Viperidae): V. aspis, V. latasti y V. berus. Se atiende una media de 133 casos/
año (adultos y niños) con una mortalidad de 1,2 casos/año, registrando la mayoría de casos en Cataluña, Castilla y León, Galicia y
Andalucía(4).
Las mordeduras suelen ser accidentales, siendo los niños entre 5 y 14 años el grupo poblacional de mayor riesgo y, dado su
menor tamaño, los más gravemente afectados, con mayor riesgo de complicaciones y peor pronóstico.
Debido a la gran expectación que generan siempre que se presenta un caso en Urgencias, pretendemos hacer una revisión
actualizada de las últimas recomendaciones en el manejo de las mismas.
Metodología. Presentamos 2 casos atendidos en nuestro hospital el año pasado.
El primero era una niña de 7 años traída por el servicio de urgencias 112 por mordedura de serpiente en la mano izquierda donde
presentaba 2 incisiones, con edema de rápida evolución hasta la muñeca y episodio leve de hipotensión recuperada. Realizan cura
local y administran analgesia. A su llegada estaba hemodinámicamente estable, con edema a tensión y coloración violácea de la
extremidad afectada. Se objetiva coagulopatía leve. Se administran corticoides, antihistamínicos y una dosis de suero antiofídico
según indicaciones del servicio de toxicología, en colaboración con intensivista de guardia, y debido a la gravedad y rapidez de la
evolución se traslada urgente a UCIP.
El segundo caso era un niño de 9 años traído por mordedura en el tercer dedo de la mano izquierda, con edema local que progresó hasta la muñeca. Se realizó cura de la lesión y se decidió su traslado a UCIP por la rápida evolución.
Resultados. En ambos casos el tratamiento se decidió por la extensión de las lesiones, su rápida evolución y según las indicaciones recibidas del servicio de toxicología, contactado según el protocolo actual. El primer caso presentaba afectación grado II-III
por lo que precisó medidas de soporte, suero antiofídico y traslado a UCIP. El segundo caso, con afectación grado I-II, se trasladó
a UCIP por la rapidez de la evolución.
Conclusiones. En las mordeduras de serpientes son fundamentales las medidas de prevención y la atención médica temprana,
valorando el grado de afectación que condiciona el tratamiento a seguir. El suero antiofídico puede conllevar efectos peligrosos por
lo que su administración ha de realizarse en una UCI.
Partiendo de la evolución de los síntomas locales, la presencia o ausencia de síntomas generales y la aparición de alteraciones
analíticas, debemos ser capaces de actuar de forma rápida respondiendo a las preguntas ¿precisa ingreso u observación? ¿necesita
suero antiofídico?, para orientar los casos y ofrecer la atención médica más adecuada.
Bibliografía:
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España). IPE 2012/68. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. Madrid, 2012.
2. Barcones Minguela F. Mordeduras y picaduras de animales. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de urgencias pediátricas. SEUPAEP. 2010
3. Díez M, et al. Tratamiento de la mordedura por víbora en España. Semergen. 2014. http: //dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.08.005
4. Martín C, Nogué S. Novedades en el envenenamiento por mordedura de víbora. Med Clin (Barc). 2014. http: //dx.doi.org/10.1016/j.
medcli.2014.06.015
5. Mata Zubillaga D, Iglesias Blázquez C, Lobo Martínez P, Naranjo Vivas D. Lesiones por mordedura de víbora. An Pediatr (Barc).
2011; 74: 286-8. http: //dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2010.11.007
6. Moya Villanueva S, Baena Olomí I. Animales venenosos en nuestro entorno. Manual de intoxicaciones en pediatría. 3ª edición.
Grupo de trabajo de intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. 2012.
7. Ocio Ocio I, Zabaleta Rueda A, Cao Rodríguez V, et al. Controversias en el manejo de la mordedura de víbora en niños. Bol S
Vasco-Nav Pediatr. 2008; 40: 6-11.
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NEUMOMEDIASTINO ESPONTÁNEO COMO CAUSA DE NO RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN LA CRISIS ASMÁTICA.
Martín Masot R, Chaves Samaniego MC, Ambrosino R, Osorio Cámara JM, Gil Fenoy AM, Pérez Aragón A. Hospital Materno
Infantil. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Introducción. El neumomediastino es una complicación infrecuente pero no excepcional de la crisis asmática, producido por
aumento de presión en la vía aérea. Puede presentarse con disnea, dolor torácico tipo pleurítico o disfagia, entre otros. El signo
clínico característico es el enfisema subcutáneo. La radiografía de tórax ayuda a confirmar el diagnóstico.
Exposición del caso. Presentamos el caso de una paciente de dos años de edad, que acude al Servicio de Urgencias por tos
y dificultad respiratoria progresiva, de 24 horas de evolución, acompañado de fiebre de hasta 38,5°C. No presenta antecedentes
clínicos de interés. En la evaluación inicial de la paciente se observa un regular estado general con decaimiento, además de taquipnea de 60 respiraciones por minuto y tiraje supraesternal y subcostal con buen color y sin taquicardia. A la auscultación pulmonar
se encontró disminución del murmullo vesicular bilateral junto a subcrepitantes difusos y algún sibilante espiratorio aislado. La
saturación de O2 transcutánea era del 90%. No destacaba nada más en la exploración física. Se empleó la escala de valoración de
la gravedad “Pulmonary Score”, obteniéndose una puntuación de seis puntos y calificándose la crisis como moderada. Se inició
tratamiento con corticoterapia sistémica y terapia nebulizada con broncodilatadores y anticolinérgicos, produciéndose leve mejoría
clínica y exploratoria, pero presentando dependencia de oxígeno tras tres horas de tratamiento. Se solicitó radiografía posteroanterior de tórax, evidenciándose imagen compatible con neumomediastino. Se decidió ingreso hospitalario.
Discusión. Los cuadros obstructivos bronquiales son una patología muy frecuente en la edad pediátrica, pudiéndose asociar de
forma ocasional a rotura alveolar, neumomediastino o neumotórax. En la mayoría de los casos el neumomediastino es una complicación benigna que desaparece paulatinamente sin necesidad de terapia adicional, no modificando el pronóstico a largo plazo
ni la actitud en el momento agudo. Debe tenerse sospecha clínica de complicaciones en síndromes obstructivos con respuesta
deficiente al tratamiento óptimo. Una exploración física minuciosa puede evidenciar la presencia de signos clínicos claves como
enfisema subcutáneo, así orientando el diagnóstico, que se apoyará en pruebas complementarias. La radiografía de tórax, en estos
casos, puede aportar mucha información y confirmar el diagnóstico. El neumomediastino, en principio, no requiere un tratamiento
adicional al de la patología causante, pero se recomienda hospitalización por el riesgo potencial de neumotórax.
Conclusión. El neumomediastino no traumático (fuera del período neonatal) es una patología infrecuente, pero probablemente
también infradiagnosticada en nuestra práctica clínica habitual. Consideramos importante la sospecha diagnóstica de complicaciones
ante una crisis de broncoespasmo con respuesta parcial o deficiente al tratamiento. Destacamos la importancia de la radiografía
simple de tórax por su alto rendimiento diagnóstico en esta patología, con escasos costos y efectos secundarios. Antes de valorar
la posibilidad de otra patología concomitante, resulta capital diferenciar entre mala respuesta al tratamiento y paciente que no ha
recibido una terapia óptima o que no ha sido correctamente diagnosticado. La importancia de diagnosticar esta complicación puede
radicar en la posibilidad de detectar complicaciones posteriores de mayor gravedad.
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NO TE INTOXICARÁS POR HIERRO LOS FINES DE SEMANA. Carbonero Celis MJ, Real del Valle C, Juguera Rodríguez I.
UGC Pediatría. HU Virgen Macarena. Sevilla.
Introducción. La intoxicación por sulfato ferroso es un hecho poco frecuente en el ámbito pediátrico. En general, aunque las
primeras fases son paucisintomáticas, las intoxicaciones graves pueden causar secuelas graves incluso la muerte.
Observación clínica. Lactante de 2 meses sin antecedentes personales de interés, salvo un cuadro catarral y una anemia leve,
que acude a Urgencias derivada desde su centro de salud por la administración accidental por su madre de 4 ml de Glutaferro® (ferroglicina sulfato: 170 mg de hierro elemental /ml), en lugar de 0,4 ml hacía 3 horas. Dosis ingerida 170 mg/kg. La sobredosificación
pasó inadvertida hasta que acudió a su pediatra a las 5 horas de la ingesta, por vómitos. A su llegada a urgencias presentaba TEP
estable. Peso: 4 kg. Frecuencia cardíaca: 129 spm; TA: 87/44 mmHg. Saturación O2 ambiente: 100%. A la exploración por aparatos
y sistemas no se encontraron hallazgos de interés. Se canalizó una vía periférica y se solicitó un hemograma, una bioquímica con
transaminasas, gasometría y sideremia. La AST/ALT: 62/43 U/L. Control: 93/66 U/L. El resto de analíticas fueron normales. La sideremia, 7 horas post ingesta, tuvo que enviarse a otro hospital. Ante la demora del resultado se decidió administrar una dosis de
Desferroxamina 50 mg/kg IM. Recibimos una sideremia de 289 µg/dl, compatible con intoxicación leve. Tras rehistoriar a la madre,
los dos de los vómitos fueron al poco tiempo de su administración, y haría que la absorción fuera menor. Se solicitaron nuevos
niveles a las 48 horas (74 µg/dl). La evolución tanto clínica como analítica de la paciente fue favorable.
Comentarios. La intoxicación por sulfato ferroso en la edad pediátrica es muy infrecuente, siendo fundamental la prevención.
Hay que explicarle a los padres que las vitaminas y minerales no son inocuos.
Lo fundamental es conocer el hierro elemental del preparado, y poder establecer si se trata de una intoxicación leve, moderada
o grave si ha ingerido comprimidos, donde tien valor realizar Rx de abdomen o líquido de absorción inmediata.
En nuestro caso, el único tratamiento era de sostén y la administración del quelante (Desferoxamina).
Se considera significativa una ingesta superior a 60 mg/kg de hierro elemental.
La administración de desferroxamina ante un paciente con clínica sugestiva,ante la espera de lo valores de sideremia se hace
esencial, para prevenir complicaciones posteriores, sobre todo si no hay disponible un laboratorio que haga la determinación.
La intoxicación por Fe puede pasar por varias fases desde síntomas gastrointestinales, estabilidad relativa, shock y hepatotoxicidad irreversible.
Otro punto importante es el tiempo transcurrido desde su administración inadvertida hasta el inicio de sintomatología.
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OMBLIGO HÚMEDO ¿ONFALITIS O ALGO MÁS? Expósito Expósito MÁ, García García Y, Santiago Arribas L, Prieto Zazo
MC, Espejo Moreno R, Tinoco Martín I. Hospital Materno Infantil de Badajoz.
La patología umbilical ocupa el cuarto lugar en las malformaciones congénitas del recién nacido. El origen de dichas anomalías
se encuentra en una alteración de su secuencia formativa. Dentro de estas malformaciones, la patología del uraco es poco frecuente, pasando desapercibida en la mayoría de las ocasiones. El conducto onfalovesical es una estructura tubular sin contenido
que comunica la vejiga con el ombligo, su persistencia puede ser total o más frecuentemente parcial, los denominados quistes
del uraco, que solo darán la cara si se infectan.
Neonato de 5 días de vida procedente de gestación controlada de 40+4 semanas de edad gestacional y parto eutócico con
Apgar 9/10 que ingresa en Neonatología por ombligo húmedo. Entre los antecedentes perinatales, destacan dos episodios de
infección urinaria en el tercer trimestre de gestación tratadas con antibióticos y presencia de quistes de gelatina de cordón en las
ecografías prenatales. En la exploración, presentaba ombligo con secreción, mal olor, leve eritema y pequeño granuloma en el
cuadrante inferior izquierdo. El resto de la exploración física no mostraba hallazgos de interés. Se realizó hemograma, bioquímica
y frotis umbilical normales y el paciente fue dado de alta con curas locales.
Al mes de vida acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por persistencia de ombligo húmedo y salida de líquido claro,
no fétido a través del mismo. En la exploración, se observa ombligo redundante sin signos de infección con emisión de líquido al
palpar el abdomen. El análisis de dicho líquido con tira reactiva demostró que se trataba de orina. Se solicitó una fistulografía que
confirmó el diagnóstico de persistencia del uraco, fue intervenido con evolución favorable.
La persistencia completa del uraco se manifiesta desde el periodo neonatal, siendo el signo más característico la emisión de
gotitas de orina a través del ombligo. La prueba diagnóstica de elección es la fistulografía que permite su diagnóstico diferencial
con la persistencia del conducto onfalomesentérico. Su manejo consiste en la extirpación quirúrgica precoz, pues de no ser así,
produce maceración umbilical y como consecuencia, error diagnóstico de onfalitis como ocurrió en nuestro caso. Como conclusión,
ante un recién nacido que tras la caída del cordón presenta ombligo húmedo sin claros signos de infección debemos realizar un
adecuado diagnóstico diferencial considerando estas malformaciones umbilicales, aunque poco frecuentes, como parte del mismo
para llegar a un correcto diagnostico y tratamiento.
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Osteomielitis fronto-orbitaria como complicación de sinusitis etmoidal. Vicho González MC, Grande
Tejada AM, Giménez Pando J, Expósito Expósito MÁ, Espejo Moreno R, Rincón Rodera P. Hospital Materno Infantil de Badajoz.
Introducción. La sinusitis que se define como la inflamación de los senos paranasales frecuentemente secundaria a una infección de vía aérea superior. El diagnóstico es clínico y el retraso en el tratamiento puede ocasionar secuelas, que aunque son
poco frecuentes, pueden ser graves.
La osteomielitis es una entidad con una baja incidencia. Afecta principalmente a menores de 5 años con localización preferentemente en la metáfisis de los huesos largos, siendo rara su aparición en región cráneo-facial. La mayoría de los casos se
producen por diseminación hematógena y menos frecuentemente por extensión de un foco infeccioso contiguo, traumatismos o
técnicas invasivas. Las manifestaciones clínicas son poco específicas siendo las más frecuentes la impotencia funcional, signos
inflamatorios locales y fiebre.
Caso clínico. Niño de 7 años de edad que acude a urgencias por edema palpebral derecho, de 23 días de evolución, sin antecedentes personales de interés. Consultó previamente por este motivo en varias ocasiones y se pautó Amoxicilina-Clavulánico
completando 10 días de tratamiento a pesar de lo cual persisten los síntomas.
Al ingreso presenta edema palpebral superior de consistencia media en el ojo derecho con ptosis asociada y dolor a la palpación.
No afectación ocular ni de la movilidad extrínseca del mismo.
Entre las pruebas complementarias destacan: una VSG de 27 mm/1º hora, resto de reactantes de fase aguda normales, una
radiografía de cráneo donde se aprecia un edema periorbitario y un TC craneal que se informa como un absceso periorbitario
complicado con osteomielitis del frontal y extensión a fosa craneal, así como ocupación del seno etmoidal derecho con solución
de continuidad ósea.
Se inicia tratamiento por vía intravenosa con Vancomicina, Ceftacidima y Clindamicina que se mantienen durante 28 días presentando una evolución clínica favorable, con normalización de la VSG y desaparición progresiva de signos de inflamación palpebral
y frontal, persistiendo mínima ptosis palpebral derecha.
La resonancia magnética craneal, realizada al sexto día de ingreso, constata una mejoría radiológica del absceso preseptal con
osteomielitis frontal derecha craneal sin afectación encefálica. El mapa óseo, realizado al séptimo día de ingreso, detecta un defecto
óseo en la región supra-orbitaria derecha compatible con proceso reparativo-postraumático
Discusión.
La sinusitis es una entidad infradiagnosticada en la práctica debido a que el diagnóstico se establece fundamentalmente por la
clínica, siendo esta poco específica. A pesar de todo puede presentar complicaciones potencialmente graves.
Aunque la osteomielitis en la región cráneo-facial es una entidad poco frecuente no la debemos olvidar. En nuestro caso el
origen del cuadro fue por contigüidad como complicación de una sinusitis del seno etmoidal derecho con solución de continuidad
ósea, en lugar de por diseminación hematógena.
Lo más importante de esta entidad es mantener una alta sospecha diagnóstica pues tanto la clínica como los reactantes de
fase aguda y las pruebas de imagen iniciales pueden ofrecer resultados poco orientativos.
El retraso en el inicio del diagnóstico y tratamiento puede dar lugar a una afectación del sistema nervioso central con complicaciones como meningitis o abscesos cerebrales que pueden provocar secuelas.
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PARÁLISIS BENIGNA DEL VI PAR, UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN. González Bertolín I, Moreno Sanz-Gadea B, Fiorita
F, López López R, Martín Sánchez J, De Ceano-Vivas la Calle M. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Objetivos/Introducción. La parálisis del VI par craneal es un motivo de consulta infrecuente en los servicios de urgencias
pediátricos y sin embargo, se trata de la parálisis oculomotora adquirida más frecuente en la infancia. Su etiología es muy variada
pudiendo ser banal y de resolución espontánea, o reflejo de procesos graves que precisen tratamiento médico o quirúrgico.
El sexto par craneal es exclusivamente motor e inerva el músculo recto lateral, por lo que su parálisis implica una limitación de
la abducción del ojo afecto, con mayor o menor grado de endotropia, diplopia horizontal y tortícolis compensadora, que puede no
estar presente sobre todo en niños pequeños con facilidad para la supresión de la imagen doble.
A propósito de un caso, revisamos la clínica, la etiología y el manejo que se debe hacer de estos pacientes en los Servicios de
Urgencias de Pediatría.
Material y métodos. Lactante sano de 4 meses sin antecedentes de interés que acude al Servicio de Urgencias por estrabismo
progresivo de 4 días de evolución, sin otra sintomatología relevante. No presenta antecedentes de traumatismo previo, pérdida de
peso, cuadro catarral reciente y la última vacunación data de hace 2 meses.
En la exploración física (EF) se objetiva endotropia del ojo izquierdo, con limitación de la abducción, sin alteración palpebral ni
pupilar, con movilidad del ojo derecho conservada, siendo la exploración neurológica rigurosamente normal y sin mostrar edema
de papila en el fondo de ojo. El resto de la EF es normal. Dada la ausencia de hallazgos patológicos, se decide practicar una RMN
cerebral diferida 4 días más tarde, con resultado normal.
Tras diagnosticarse una parálisis del VI par idiopática, el paciente evoluciona a la resolución espontánea y completa a las 4 semanas, sin recurrencia hasta la actualidad.
Resultados. La causa más frecuente de parálisis del VI par atraumática son las neoplasias intracraneales (hasta un 50% de los
casos), principalmente los tumores troncoencefálicos, por lo que la anamnesis y la EF deben orientarse inicialmente en este sentido.
El diagnóstico de parálisis idiopática debe ser de exclusión, lo que requiere la realización de una prueba de imagen, siendo de
elección la RMN.
Se trata de un cuadro benigno, y se cree que tiene un origen autoinmune postviral o postvacunal, que tiende a la resolución
completa y espontánea, aunque puede recidivar, siendo factores de riesgo el sexo femenino, la edad inferior a 14 meses, la vacunación reciente (menos de 6 semanas), la ausencia de cuadro catarral previo y la afectación del ojo izquierdo.
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Paresia vi par e htic en el contexto de una oma bilateral. Palomino Vasco B, Santiago Arribas L, Expósito
Expósito MA, García García Y, Prieto Zazo MC, Galán Bueno L. Servicio de Pediatría. Hospital Materno Infantil de Badajoz.
Caso clínico. Niña de 2 años que ingresa por síndrome febril con mala respuesta al tratamiento.
Antecedentes personales: Correctamente vacunada, incluida antineumococica. Sin otra patología de interés.
Historia actual: Presenta fiebre elevada de 8 días de evolución. Diagnosticada de OMA bilateral en tratamiento con amoxicilina-clavulánico a dosis altas sin mejoría. Decaimiento progresivo.
Exploración física: Regular estado general, quejosa, decaída. ORL: OI normal, OD: no se visualiza por cerumen. No eritema,
aumento de la temperatura local o tumoración de región mastoidea, aunque la niña retira la cabeza al explorarla. Resto normal.
Evolución: Al ingreso, se inicia antibioterapia intravenosa. Durante el segundo día aparece paresia intermitente del VI par izquierdo
por lo que se realiza TC craneal urgente evidenciándose otomastoiditis bilateral con destrucción ósea y trombosis del seno venoso
transverso y de vena yugular interna derechos. Se instaura tratamiento con heparina de bajo peso molecular y se realiza drenaje
transtimpánico bilateral. Mejoría del estado general y desaparición de la fiebre con persistencia de la paresia del VI par; valorada
por Oftalmología se encuentra edema de papila bilateral progresivo que obliga a su ingreso en UCIP y colocación de válvula de
derivación lumboperitoneal por PIC muy elevada. Desaparición del edema de papila bilateral con evolución favorable de la paresia
del VI par tras ello.
En postoperatorio reaparece la fiebre, constatándose salida de LCR por herida quirúrgica por lo que se externaliza la válvula y
se modifica antibioterapia tras cultivo positivo a S.epidermidis en LCR. Posteriormente, en nuevo control de LCR, se aísla Klebsiella
pneumoniae precisando nuevo a juste de antibioterapia y recambio valvular, tras ello, no presenta de nuevo fiebre con cultivos de
LCR negativos hasta el alta.
Todo el estudio complementario realizado: ecografía abdominal, Rx tórax, estudios de inmunidad y subpoblaciones linfocitarias,
estudio de factores V y II de la coagulación y Ac anticardiolipina resulta normal.
Exploración física sistemática al alta normal. Sigue controles por parte de Hematología, Oftalmología, Neurocirugía y Otorrinolaringología.
Comentarios. La OMA representa una de las infecciones más frecuentes en la infancia y es la primera causa de prescripción
de antibióticos. En general, es una infección autolimitada pero el efecto de los antibióticos es significativo; mejorando la clínica y
acortando discretamente su duración. El mejor antibiótico en estos casos continúa siendo la amoxicilina a dosis altas que cubre
la mayoría de las cepas de neumococo resistente, siendo éste la primera causa bacteriana de OMA en nuestro medio. Las OMA
bilaterales y las supuradas son las que más se benefician del tratamiento antibiótico.
Las complicaciones, aún sin tratamiento, son muy poco frecuentes. Las locales son raras (hipoacusia, perforación timpánica,
mastoiditis, petrositis, laberintitis, parálisis facial); las intracraneales (absceso epidural o subdural, tromboflebitis del seno sigmoide,
meningitis, absceso cerebral, hidrocéfalo otítico) son extremadamente raras.
En este caso, en una niña sana, sin patología subyacente y correctamente vacunada y tratada desde el inicio del cuadro se han
presentado múltiples complicaciones requiriendo intervención urgente, antibioterapia y tratamiento específico durante un tiempo
prolongado recordándonos la importancia de esta entidad.
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PATOLOGÍA ONCOLÓGICA RARA: UN DESAFÍO EN LA URGENCIA PEDIÁTRICA. García-Bermejo García C, Hernangómez
Vázquez S, Alonso Cristobo M, Moreno Sánchez R, Romero Hombrebueno N, García-Vao Bel C. Servicio de Pediatría. Hospital
del Tajo. Aranjuez.
Introducción. Los tumores malignos en glándulas salivares son una patología muy poco frecuente en niños, suponen menos
del 1% de las neoplasias malignas de cabeza y cuello. Estas lesiones ocurren en menos del 5% en menores de 16 años y muy
raramente en menores de 2 años, por lo tanto, la sospecha diagnóstica y el tratamiento son muy difíciles dada la baja incidencia
de esta patología.
El carcinoma epidermoide es el tumor maligno de glándulas salivares más frecuente tanto en adultos como en niños, la glándula
parótida es su localización más frecuente.
El grado de malignidad y pronóstico estará definido por el tipo de células mayoritorias que conforman el tumor. Así, tumores
con predominio de células mucosas serán de bajo grado y mejor pronóstico que aquellos formados en su mayoría por células
escamosas, que le otorgarán un alto grado de malignidad.
Caso clínico. Niña de 13 años que acude a la Urgencia derivada por su pediatra, por presentar adenopatía retroauricular izquierda de 3 meses de evolución, que responde parcialmente a tratamiento antiinflamatorio, con ecografía de aspecto patológico por
pérdida de centro graso. No ha presentado síndrome constitucional en ningún momento y se ha mantenido afebril.
Antecedentes personales sin interés, pero con antecedente familiar relevante dado que una hermana falleció por Linfoma no
Hodgkin.
En la exploración física se aprecia una adenopatía retroauricular izquierda de 2.5 cm de diámetro de consistencia aumentada,
adherida, no dolorosa, sin signos externos de inflamación y microadenopatías supraclaviculares izquierdas, sin otros hallazgos en
otras localizaciones.
A pesar de explicar a los padres la sospecha de un proceso maligno y la necesidad del ingreso para realización de estudio, éstos
se niegan al ingreso, por lo que se realizan las pruebas pertinentes en la Urgencia.
Analítica que conserva las 3 series con valores normales, bioquímica normal, test de Paul Bunnell negativo, ecografía cervical
que confirma adenopatía retroauricular de aspecto patológico, acompañada de adenopatías laterocervicales con hilio conservado
y microadenopatías supraclaviculares, ecografía abdominal y radiografía de tórax sin hallazgos patológicos.
Ante la fuerte sospecha de proceso maligno, se remite al Servicio de Oncología Infantil del Hospital de referencia, donde se
realiza biopsia de la adenopatía, obteniendo un tejido de características escamosas, glandulares y de células claras, compatible
con tumor de glándulas salivares. Se realiza entonces una resonancia magnética de cabeza y cuello, objetivándose un tumor parotídeo izquierdo, que es diagnosticado de carcinoma mucoepoidermoide de alto grado tras llevar a cabo una parotidectomía radical
izquierda, vaciamiento cervical izquierdo y mastoidectomía.
Conclusión. En nuestro caso, la primera sospecha diagnóstica ante la clínica de la paciente, los antecedentes familiares, las
pruebas realizadas y la casuística en la edad pediátrica, fue de proceso maligno hematológico, siendo tras el estudio completo un
carcinoma mucoepidermoide de parótida.
A pesar de no haber tenido en la Urgencia un diagnóstico etiológico acertado, dada la baja incidencia de este proceso en edad
pediátrica, es fundamental asegurar un estudio completo ante la mínima sospecha de procesos malignos para un inicio lo más
precoz posible de tratamiento.
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Pensamos en el diagnóstico de tricobezoar en niños sin alteraciones neuropsiquiátricas? Bustamante Hernández S1, Puigarnau Vallhonrat R2, Pizà Oliveras A3, May Llanas E3, Margarit Mallol J4, Pedrerol Pérez A5. 1MIR del
Servicio de Pediatría, 2Adjunto del Servicio de Neonatología, 3Adjunto del Servicio de Urgencias de Pediatría, 4Adjunto del Servicio
de Cirugía Pediátrica, 5Adjunto del Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitari Mútua de Terrassa.
El tricobezoar es el tipo de bezoar más frecuente en pediatría que se presenta como una masa gástrica compuesta fundamentalmente por cabellos, moco y fragmentos de alimentos en descomposición. Se trata de una patología muy poco frecuente que
puede suponer un reto diagnóstico dada su sintomatología variable e inespecífica.
Se presenta el caso de una niña de 7 años de edad que fue remitida a urgencias con un cuadro de entre 6 y 9 meses de evolución de dolor abdominal, alteraciones del ritmo intestinal, saciedad precoz, anorexia, episodios nocturnos de polifagia y presencia
de una masa abdominal de localización epigástrica de aproximadamente 6 centímetros, de consistencia dura, móvil y no dolorosa.
Se realizó ecografía, radiografía y tomografía computarizada de abdomen que pusieron de manifiesto los signos radiológicos
típicos de un tricobezoar gástrico. Después del diagnóstico de imagen volvimos a interrogar a la familia y ésta explicaba que la
niña había presentado tricotilomanía unos 4 años antes pero que en ningún momento había sospechado una ingesta de cabellos
asociada. Por este motivo, se hizo un seguimiento anual con Neurología Pediátrica, siendo la exploración neurológica y el desarrollo
psicomotor normales, descartando así posibles alteraciones neuropsiquiátricas.
La paciente se sometió a laparotomía media supraumbilical, gastrostomía vertical y extracción del tricobezoar que ocupaba
prácticamente toda la cavidad gástrica, alcanzando un tamaño de unos 15 centímetros de longitud por unos 5 centímetros de ancho.
Fue dada de alta con el diagnóstico de tricobezoar sin presentar complicaciones postoperatorias. Actualmente está controlada por
psiquiatría para disminuir la posibilidad de recurrencias.
La mayoría de los casos de tricobezoar gástrico se presenta en el sexo femenino con una incidencia máxima en la edad prepuberal. La historia previa de tricotilomanía y tricofagia asociada es el antecedente ineludible de esta patología gástrica y aunque estos
hábitos se asocian a patología neuropsiquiátrica la mayoría de las veces, también puede ocurrir en niños normales sin aparentes
problemas psicosociales. Se trata de una entidad que debe de ser considerada en el diagnóstico diferencial de dolor abdominal
y masa abdominal no dolorosa en niños y un retraso en el diagnóstico puede conducir a complicaciones como úlceras gástricas,
perforaciones y hemorragias gastrointestinales, peritonitis, invaginaciones o síndromes de malabsorción intestinal por sobrecrecimiento bacteriano. También se debe tener en cuenta que existe una forma inusual de tricobezoar formado por una larga cola de
cabellos que se extiende a lo largo del intestino delgado y que llega hasta el ciego, denominado síndrome de Rapunzel. Para el
diagnóstico del tricobezoar y la detección de sus posibles complicaciones, la tomografía computarizada es la técnica de imagen de
elección. El tratamiento suele ser quirúrgico, exceptuando los tricobezoares más pequeños, que pueden extraerse por fragmentación endoscópica. Como la tricotilomanía y la tricofagia se asocian con problemas emocionales, discordia familiar e historia de
negligencia o retraso mental, es importante realizar un manejo psiquiátrico posterior a la cirugía con un seguimiento a largo plazo
para evitar la recaída en la ingesta de cabellos.
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PICADURA DE ESCORPIÓN EN LA PROVINCIA DE TOLEDO. Cabello García I, Nieto Serrano AM, García Higuera A, Treceño
Zamorano A, Martínez Gimeno A, Crespo Rupérez E. Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Objetivos/Introducción. En los países europeos la incidencia de mordeduras y picaduras de animales venenosos es baja
comparada con la de las regiones tropicales. De todas formas, los envenenamientos suponen un problema de salud: representan
del 0,3% al 3% de las consultas dirigidas a centros de “toxicología” europeos. Además, un gran número de casos no son declarados o registrados (por ejemplo: picaduras de abeja). Entre ellas destacar las producidas por escorpiones, que aunque son poco
frecuentes en nuestro medio, pueden llegar a suponer un reto para el facultativo. Todas las especies de escorpiones (alrededor de
1.500) tienen glándulas venenosas, pero se sabe que solo alrededor de 25 especies son peligrosas. En la península ibérica existen
5 especies autóctonas de escorpión, fácilmente identificables, siendo la especie más frecuente el Buthus occitanus (conocido
como “alacrán” o “escorpión común”), cuya picadura puede producir síntomas similares a la de un himenóptero (dolor local, edema
y eritema) y rara vez síntomas gastrointestinales. Sin embargo, algunas especies tropicales que llegan a nuestro país en equipaje
o en las frutas importadas, pueden ser muy peligrosas.
Material y métodos. Niña de 14 años que acude al S. de Urgencias por picadura de escorpión en la mano izquierda, mientras
estaba jugando en un recinto ferial. Refiere dolor inmediato tras el aguijoneamiento. A la exploración física destaca hipertermia en
la zona de la picadura con eritema leve de brazo y antebrazo izquierdo con importante dolor irradiado en toda le extremidad afecta.
Los familiares aportan el ejemplar causante de la picadura. La paciente recibe tratamiento antiinflamatorio sistémico y permanece
en observación sin presentar complicaciones.
Resultados. En caso de sospecha de una picadura de escorpión, hay que intentar identificar la especie causante, ya sea preguntando al paciente o familiares, u observando el espécimen concreto. Aunque la clínica sistémica es poco frecuente, en niños
puede aparecer (vómitos, sintomatología autonómica, etc.), por lo que en este grupo de edad y sobre todo si se desconoce la
especie, los pacientes deberán estar bajo supervisión médica durante unas horas, vigilando su evolución.
Por todos estos motivos, es importante que los clínicos conozcan el diagnóstico y tratamiento de los envenenamientos debidos
a animales autóctonos e importados.
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PRESENTACION ATÍPICA DE LA TAQUICARDIA SINUSAL. Vaquero Iñigo I1, González Benavides A1, Mendizábal Díez M1,
Oscoz Lizarbe M1, Gallinas Victoriano F1, Rodríguez Ozcoidi J2. 1Urgencias de Pediatría, 2UCI Pediátrica. CH Navarra.
Introducción. La taquicardia sinusal es frecuente en Urgencias de pediatría en respuesta a múltiples estímulos fisiológicos o
patológicos, como son hipoxemia, fiebre, hipovolemia, dolor, fármacos, intoxicación, alteraciones tiroideas, etc. Asimismo, la taquicardia supraventricular es la arritmia sintomática más frecuente en la infancia y en ocasiones discernir entre taquicardia sinusal
o taquicardia supraventricular, puede ser difícil ante frecuencias cardiacas altas.
Caso clínico. Paciente de 3 años traída a urgencias por dolor epigástrico, nerviosismo e irritabilidad en las 24 horas previas. Se
refiere antecedente de cuadro de diarrea y vómitos con reagudización en las últimas 24 horas, como dolor epigástrico, nerviosismo
e irritabilidad coincidente con la fiebre.
Exploración Física: peso: 13,4 kg, Tª axilar: 38,6°C, FC: 230 lpm, SatO2: 98%, aceptable estado general, inquieta, taquicárdica,
facies asustadiza con impresión de exoftalmos, y resto de la exploración normal. No presenta signos de insuficiencia cardiaca.
Se realiza ECG en el que se observan ondas P precediendo a ondas QRS, radiografía de tórax sin apreciar alteraciones y analítica
en la que destacan 40.000 leucocitos con PCR y PCT negativas. La presencia de síntomas lleva a realizar maniobras no invasivas
para revertir la taquicardia (170-260 lpm), sin conseguirse. Con el sueño la FC disminuye a 140-160. Se decide actitud expectante,
con monitorización en Observación hasta poder ampliar estudio.
Durante este tiempo presenta dos episodios de taquicardia (230 lpm) acompañados de irritabilidad y nerviosismo, que no
ceden con maniobras vagales, por lo que se administra tratamiento de prueba con atepodin i.v (cinco dosis ascendentes) sin remisión completa (desciende a 140-160). Ocho horas después, se realiza nueva analítica sanguínea, con aumento de parámetros
infecciosos bacterianos respecto a previa (ascenso PCT 2.2). Al reexplorar a la paciente, se auscultan crepitantes intermitentes
en base pulmonar izquierda. Se inicia tratamiento antibiótico. Presenta un episodio aislado de hipoglucemia con somnolencia que
remonta con administración de glucosa 10% (5cc/kg). No presenta episodios adicionales de taquicardia, no se detectan signos de
insuficiencia cardiaca y mantiene la frecuencia cardiaca basal en torno a 140-150 lpm.
En planta de hospitalización se destaca un aumento del perímetro en zona cervical, y se realiza analítica y ecografía tiroidea
compatible con enfermedad de Graves (TSH suprimida y T4: 4.4 con anticuerpos antitiroideos positivos, e hipertrofia glandular con
vascularización aumentada).
Con los datos ya disponibles, se inicia tratamiento con propranolol y tiamazol presentando mejoría clínica progresiva.
Conclusión:
– En ocasiones es difícil diferenciar la taquicardia sinusal y la supraventricular, no siendo eficaz basarse solo en la frecuencia
cardíaca.
– La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo en la infancia, sin embargo es infrecuente que debute
en el niño preescolar. Además, en niños menores de 6 años la clínica suele ser insidiosa y no es habitual la clínica aguda de
tirotoxicosis.
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¿QUÉ HAY DETRÁS DE UNA HEMOPTISIS? Aquino Oliva E, Uclés López G, Fernández Flores A, Crespo Rupérez E, Zamora
Gómez M, Fernández Maseda MA. Pediatría. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Introducción. En niños que consultan en Urgencias por expectoración con sangre, el origen más frecuente está en el tracto
respiratorio superior, el sangrado suele ser escaso y autolimitado. Entre las múltiples causas de hemoptisis verdadera (sangrado de
la vía respiratoria inferior) las etiologías más comunes en la edad pediátrica son las infecciones respiratorias, aspiración de cuerpo
extraño y bronquiectasias.
Caso clínico. Niña de 12 años sin antecedentes personales de interés que acude a la Urgencia por febrícula de 10 días de
evolución, odinofagia, mucosidad nasofaríngea, astenia y tos que ese día era productiva con hebras de sangre en la expectoración.
Exploración física: Tª 37.8°C, TA14/88 mmHg, FC144 lpm, SatO2 98%. Marcada palidez cutánea, leve tiraje subcostal. Auscultación pulmonar: normoventilación al inicio, con escasos crepitantes en ambas bases pulmonare. ORL: orofaringe hiperémica, moco
con hebras de sangre en cavum. No sangrado activo. Resto de exploración
Pruebas complementarias:
– Hemograma: hemoglobina de 5.8 mg/dL anemia normocítica hipocrómica, con anisocitosis, dianocitos y fino punteado basófilo.
Leucocitos y plaquetas normales.
– Coagulación: normal.
– Bioquímica: urea 99 mg/dL, creatinina 3.22 mg/dL, K+ de 5,6 mg/dL, P++ 7.2 mg/dL, LDH 434 mU/mL,. PCR de 29 mg/L
– Sistemático de orina: bacterias, células renales, y presencia de cilindros hialinos y granulosos. Hematíes 10-15/campo. Proteínas
500 mg/dL.
– Rx tórax: aumento broncovascular bilateral, infiltrados de características alveolares que afectaban a ambos lóbulos inferiores,
sin derrame pleural.
– ECG: normal
Rehistoriada la madre, refiere que una tía paterna, actualmente en diálisis, debutó a los 12 años un problema reno-pulmonar de
origen inmunológico, que no sabe especificar.
Ingresa en UCIP iniciándose tratamiento de sostén (transfusión de concentrado de hematíes, sueroterapia, diuréticos, antihipertensivo). Al cabo de unas horas presenta empeoramiento respiratorio clínico y radiológico en relación con hemorragia pulmonar.
En nuestra paciente la asociación de hemorragia pulmonar y afectación renal sugiere síndrome pulmonar renal y dado que
las causas subyacentes del mismo son enfermedades sistémicas autoinmunes se le administró bolo de corticoides y se derivó a
hospital de referencia ante la posibilidad de necesitar plasmaféresis.
Comentarios. El síndrome pulmonar renal es una entidad rara en niños, se usa para describir la combinación de hemorragia
alveolar difusa y glomerulonefritis como forma de presentación de enfermedades sistémicas autoinmunes. Las causas más comunes descritas en la literatura pediátrica es L.E.S., vasculitis asociada a ANCA y la enfermedad por Ac antiMBG. También han sido
descritos en púrpura de Schönlein-Henoch, nefropatía por IgA, síndrome hemolítico urémico, Sd. Ac-antifosfolípido, glomerulonefritis
aguda postestreptocócica complicada con edema pulmonar.
Conclusiones. Destacar la importancia de la historia clínica y exploración física detallada para dirigir las pruebas complementarias
y orientar el diagnóstico de la hemoptisis.
En el caso del síndrome pulmonar renal el reconocimiento y tratamiento adecuado precoz es importante porque puede ser un
cuadro severo, de rápida progresión con amenaza vital o funcional.
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REACCIÓN MENÍNGEA SECUNDARIA A GAMMAGLOBULINA INTRAVENOSA EN PACIENTE CON PÚRPURA TROMBOPÉNICA IDIOPÁTICA. Pérez Díaz AJ1, Fernández Rodríguez B1, Mesa García S2, Moreno Sánchez R1, García-Bermejo García
C1, García-Vao Bel C1. 1Servicio de Pediatría. Hospital Universitario del Tajo, Aranjuez, Madrid. 2Servicio de Pediatría. Hospital
Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Introducción. La inmunoglobulina intravenosa es un tratamiento extendido para múltiples procesos. Tiene entre sus principales aplicaciones la Púrpura Trombopénica Idiopática (PTI). La incidencia de reacciones adversas asociadas es de 1-40%, siendo la
mayoría leves y de inicio tardío o retardado, una vez finalizada la infusión. Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de
PTI que horas después de finalizada la infusión presenta un cuadro de cefalea, vómito y signos meníngeos positivos.
Caso clínico.
Paciente de 9 años con diagnóstico de PTI que acude a Urgencias de hospital terciario por epistaxis continua de escasa cuantía
de 90 minutos de duración. Control analítico con 22.000 plaquetas, resto normal. Ingresa para administración de inmunoglobulina
iv. Control posterior de 43.000 plaquetas. Solicitan alta precoz el mismo día de ingreso por conciliación familiar.
En las horas posteriores, acuden a Urgencias de su hospital de referencia por cefalea nocturna que le despierta y vómitos.
Exploración física anodina salvo leve somnolencia, no signos meníngeos. Se realiza TAC craneal de Urgencia, sin evidencia de sangrado ni otros hallazgos. Permanece en observación. Unas horas después, tiene un pico febril aislado que cede con paracetamol
sin cambios en la exploración. A las 5 horas de su llegada y en contexto de paciente despierto, con buen estado general y afebril
presenta rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinsky positivos. Se realiza analítica sin elevación de parámetros de infección y
plaquetas de 82.000. Se traslada a Urgencias de hospital terciario para valoración de cuadro meníngeo en contexto de trombopenia.
Se mantiene actitud expectante con resolución del cuadro meníngeo en las primeras horas, buena tolerancia oral y no repetición
de picos febriles.
Discusión. La meningitis aséptica secundaria a la administración de inmunoglobulina intravenosa se ha descrito hasta en un
5-10% de los pacientes con PTI. Se plantea una posible reacción de hipersensibilidad como causa. Se presenta como una reacción
tardía, en las primeras 48 horas de finalizada la infusión. Aunque se ha descrito en la literatura una eosinofilia en las muestras de
líquido cefalorraquídeo, su carácter autolimitado, sin secuelas, y el conocimiento de la existencia de esta reacción puede evitar la
realización de TAC craneal y punción lumbar.
No se han descrito diferencias en el curso clínico entre pacientes tratados con corticoides o antihistamínicos y aquellos en los
que se mantiene observación. La actitud expectante es una alternativa terapéutica en estos casos.
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RECTORRAGIA ASOCIADA A PÓLIPO DE RETENCIÓN JUVENIL. Gutiérrez Medina P, Maiso Merino E, Esquivias Asenjo M,
Álvarez García A, Alonso Pérez N, Grande Herrero L. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Introducción. Las causas más frecuentes de rectorragia suelen ser fisuras anales por retención fecal o causas infecciosas, en
contexto de gastroenteritis enteroinvasiva. Sin embargo, dentro del diagnóstico diferencial, se encuentran en menor frecuencia
otras causas como el divertículo de Meckel, la invaginación intestinal o la poliposis juvenil.
Caso clínico. Niño de 2 años y medio traído a la urgencia por rectorragia de 48 horas de evolución en contexto de deposiciones
de consistencia dura (Bristol 1-2), sin otra sintomatología asociada. A la exploración física presenta fisura anal, por lo que se inicia
tratamiento tópico y soluciones de polietilenglicol para tratamiento de estreñimiento. Siete meses después es traído por prolapso
rectal, según refieren los padres, tras esfuerzo defecatorio que se reduce manualmente. A los 12 días de este episodio, es valorado nuevamente en la urgencia por rectorragia con expulsión rectal de masa de aspecto mucoso (1.2 cm de diámetro máximo)
asociado a dolor periumbilical intermitente. Se decide ingreso para estudio endoscópico y observación. Durante la hospitalización
presenta deposiciones líquidas con restos hemáticos en forma de coágulos, con anemización asociada (Hb 7.9 g/dl) que requiere
transfusión de concentrado de hematíes. En la colonoscopia presenta, a 8 cm de margen anal, una lesión única pediculada con
coágulo adherido en apex (ver imagen) con sangrado activo residual. Se colocan sobre la base dos hemoclips con cese de sangrado.
No otras lesiones en el trayecto explorado. El estudio anatomopatológico de la muestra remitida se corresponde con un pólipo de
retención mucosa (pólipo juvenil). En la actualidad el paciente se encuentra asintomático, pendiente de nueva rectosigmoidoscopia
de control para valorar lesión residual.
Discusión. Los pólipos de retención son hamartomas congénitos que suelen presentarse en la edad pediátrica. Aunque pueden pasar desapercibidos clínicamente, la rectorragia es su manifestación más frecuente. En su forma aislada son benignos y no
requieren seguimiento tras su extirpación.
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REVISIÓN TRICOBEZOAR: LOCALIZACIÓN EXCEPCIONAL A TENER EN CUENTA COMO CAUSA DE OCLUSIÓN INTESTINAL. Fornes Vivas R1, Carvajal Roca E2, Tronchoni Belda M2, Pérez Feito C1, López Saiz A3. 1Servicio Urgencias de Pediatría,
2Servicio Pediatría. Hospital Casa de Salud. Valencia. 3Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Clínico Universitario. Valencia.
Objetivo. Dar a conocer la existencia de una localización intestinal primaria de tricobezoar que debuto con cuadro obstructivo
Introducción. La oclusión intestinal (OI) es frecuente en urgencias siendo extremadamente rara por tricobezoar.
La localización típica es estomago pudiéndose extender a intestino delgado (ID) como una cola. La OI por tricobezoar primaria,
sin presencia en estómago, es excepcional (escasas publicaciones). Aparecen en mujeres adolescentes (90%) con frecuentes alteraciones psiquiátricas como tricotilomanía (estiramiento pelo), retraso mental, coeficiente intelectual bajo y tricofagia. (ingesta pelo).
Clínicamente refieren dolor abdominal crónico, con episodios de nauseas, vómitos,plenitud, perdida de peso,….Pocas veces
debutan con dolor menor de 48 h y afectación general,como nuestro caso.
El diagnóstico es difícil en niños por baja prevalencia y conocimiento limitado de trastornos conductuales. La radiografía (Rx)
simple no aporta datos. En tricobezoar intragástrico: Rx de contraste GI y endoscopia digestiva alta. En caso de OI es más útil la
tomografía computarizada (TAC).
Presentamos un caso de OI en niña de 13 años,sin trastorno psicológico actual, con antecedente de tricofagia antigua, sin
sintomatología previa, que debuta con dolor abdominal agudo y vómitos, cuyo diagnóstico fue dificultoso por la poca aportación
en técnicas radiológicas,dada la excepcional localización, siendo confirmado tras laparotomía exploratoria
Caso clinico. Escolar de 13 años acude a urgencias con dolor abdominal de pocas horas,con nauseas, diagnosticándose epigastralgia y dándose alta. Vuelve a las 4h por asociar vómitos no biliosos solicitándose Rx abdomen (abundante gas intestinal) y
analítica (normal). Ingresa por empeoramiento clínico. Antecedentes: Menarquia hace 2 meses con dismenorrea y Helycobacter
Pylori a los 8 años. No refieren trastornos psicológicos.
Exploración: palidez cutáneo-mucosa, abdomen doloroso difuso sin defensa ni distensión. Iniciamos tratamiento sintomático
apareciendo a las 24h vómitos biliosos intermitentes. Se amplían analíticas (normales).Persiste dolor a pesar de analgesia iv solicitando ecografía: distensión gastro-duodeno-yeyunal, Se coloca sonda nasogastrica saliendo abundante líquido bilioso.TAC urgente:
marcada distensión estomago y asas delgado con hipercaptación en ileon terminal sugiriendo proceso inflamatorio / invaginación ileal.
Se traslada a UCIP por empeoramiento clínico. Valorada por cirugía realizan laparotomía
Resultados. Ningún estudio realizado aporto datos para el diagnostico,solo mediante TAC se tuvo sospecha de invaginación
intestinal.
El diagnostico fue intraoperatorio confirmándose cuerpo extraño yeyuno-ileal extrayéndose gran tricobezoar sin presencia en
estomago.
Tras diagnostico se confirmo tricofagia a los 6-7 años desapareciendo sin terapia de apoyo.
Conclusiones. El tricobezoar es una entidad clínica rara, más aún en niños, localizándose en estomago pudiendo desprender
segmentos hacia intestino pero aunque es extremadamente excepcional su localización primaria intestinal sin componente gástrico
hay que tenerla presente.
La mayoría de pacientes son mujeres adolescentes con trastornos emocionales actuales de ahí la peculiaridad de nuestro caso
al ser una niña normal con antecedente de tricofagia varios años antes.
La clínica es de dolor abdominal crónico con otras manifestaciones digestivas ocasionando cuadros obstructivos pero es inusual
su debut así, por lo que ante presencia de dolor con abdomen sin defensa y vómitos en adolescentes hay que descartar esta
posibilidad.
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SEROLOGÍA NEGATIVA PARA VIRUS DE EPSTEIN-BARR, ¿DESCARTAMOS MONONUCLEOSIS? Carrera García L, González García LG, Díaz Zabala M, Fernández Vilanova A, Moya Dionisio V. ACG de Pediatría. Hospital Universitario Central de
Asturias. Oviedo
La mayoría de las primoinfecciones producidas por el virus de Epstein-Barr (VEB) tienen lugar en la primera infancia y suelen
ser asintomáticas. Cuando ocurre en la adolescencia las manifestaciones clínicas consisten en odinofagia, fiebre, adenopatías,
esplenomegalia y linfomonocitosis con linfocitos atípicos. Para establecer el diagnóstico inicial de la mononucleosis infecciosa se
utiliza los anticuerpos heterófilos y pruebas serológicas. Estas últimas son particularmente útiles en los adolescentes, en los que
con frecuencia no se desarrollan anticuerpos heterófilos y en pacientes con infecciones atípicas.
Se exponen 2 casos clínicos de mononucleosis infecciosa en los que la serología VEB se positivizó de manera tardía, generando
dudas en cuanto al diagnóstico inicial.
Caso 1. Paciente de 12 años con fiebre de una semana de evolución y leve edema palpebral, sin otros hallazgos en la exploración física incluyendo la faringe. Destaca en el hemograma neutropenia de 1000/mm3. Se analizan anticuerpos heterófilos que
son negativos y serología VEB incluyendo anti VCA IgM, IgG y EBNA negativos. A los 6 días de evolución persiste el síndrome
febril, apreciándose hepatomegalia leve en la exploración física. Se determina la función hepática apreciándose aumento de las
transaminasas (AST 89 U/L y ALT 124 U/L) y mejoría de la neutropenia de 1470. Se analizan de nuevo los anticuerpos heterófilos
que son indetectables. La serologiá reveló seroconversión para el VEB con anti VCA IgM e IgG positivas.
Caso 2. Paciente de 13 años con adenopatías laterocervicales derechas de 2x3 cm, dolorosas a la palpaciónde y fiebre de 48
horas de evolución. En la exploración física se palpa polo de bazo y hepatomegalia de 1 cm. Faringe normal. Pruebas de laboratorio:
7500 leucocitos/mm3 (53% neutrófilos, algun linfocito activado). Se analizan anticuerpos heterófilos y serología VEB, con anti VCA
IgM, IgG y EBNA; todos ellos negativos. Se pauta tratamiento con amoxicilina-clavulánico apareciendo a los 2 días una adenopatía
supraclavicular, confirmándose origen inflamatorio mediante ecografía. El 8º día brota un exantema maculopapular generalizado.
Ante este hallazgo se repiten las pruebas de laboratorio detectándose aumento del número de linfocitos activados y de las transaminasas. Los anticuerpos heterófilos persisten negativos pero la serología de VEB refleja anticuerpos anti VCA IgM e IgG positivos
para VEB. Se retira la antibioterapia presentando buena evolución con desaparaición de la clínica.
Conclusiones. La clínica atípica de mononucleosis junto con serología VEB negativa nos hace pensar en otro tipo de patología
subyacente. Sabemos que los títulos de anticuerpos IgG e IgM frente a los antígenos de la cápside viral (VCA) en el momento de
inicio de la enfermedad están elevados en suero en más del 90% de los pacientes. No obstante, aún siendo más sensible y específica la serología de VEB puede arrojar en ocasiones resultados falsos negativos, pudiendo inducir a iniciar tratamientos erróneos
y a prolongar la angustia del enfermo de forma innecesaria.
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SHOCK SÉPTICO COMO PRESENTACIÓN ATÍPICA DE UNA BORRELIOSIS. Badia Vilaró Í, Martorell Aymerich J, García Rodríguez L, Celorio Duarte S, Sanmartín Sánchez V, Díez Martín R. Servicio de Pediatría. Hospital de Mataró. Consorci Sanitari
del Maresme. Mataró (Barcelona).
Introducción. La fiebre recurrente transmitida por garrapatas (FRTG) es una enfermedad zoonótica producida por espiroquetas
del género Borrelia de distribución universal. Una subespecie a destacar es la Borrelia hispanica, que se distribuye principalmente
por España, Portugal, Marruecos, Argelia y Túnez. La presentación habitual es en forma de episodios febriles recurrentes que se
alternan con períodos apiréticos. La clínica aparece de forma abrupta con fiebre alta acompañada de sintomatología inespecífica
(escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias, vómitos…).
Caso clínico. Presentamos el caso de una adolescente de origen marroquí de 11 años que consultó por fiebres altas de 72
horas de evolución tras el regreso de las vacaciones en Tánger. A su llegada al Servicio de Urgencias presentaba además mal
estado general y abdominalgia. No constaban antecedentes patológicos de interés y el calendario vacunal estaba actualizado. A
la exploración física destacaba un REG con postración, palidez, llenado capilar aumentado, clínica de hipotensión con taquicardia
y una lesión cicatricial en región pretibial EII compatible con picada de insecto. Se realizó inicialmente una analítica sanguínea que
mostró creatinina 1.07 mg/dl, urea 92 mg/dl, ionograma, transaminasas y CK normales, LDH 458 UI/L, Hb 11.4 g/dl, Htº 33% con
volúmenes normales y sin parámetros de hemólisis, plaquetopenia y leucocitosis con desviación a la izquierda. PCR: 28 mg/dl,
PCT: 9.04 ng/dl. Gasometría venosa, sedimento de orina, radiografía de tórax, hemocultivo y urocultivo sin datos valorables. En el
recuento manual de la fórmula leucocitaria se visualizaron espiroquetas. Ante la sospecha de sepsis por espiroquetemia se administraron líquidos, drogas vasoactivas y se inició antibioterapia empírica con Cefotaxima endovenosa más Penicilina G sódica. Se
decidió traslado a UCIP de hospital de 3º nivel de referencia. A las 12 horas se suspendió tratamiento inotrópico, manteniéndose
hemodinámicamente estable y quedando afebril. Se realizó antigenuria a neumococo, PCR neumococo en sangre, PCR leptospira en sangre y orina y serologías leptospirosis, T. pallidum, B. burgdoferi que resultaron negativas. Se analizó LCR donde no se
observaron gérmenes y con cultivo negativo. PCR neumococo, meningococo, leptospira en LCR negativas. La paciente presentó
buena evolución clínica y fue trasladada de nuevo a las 36 horas a nuestro centro únicamente con antibioterapia con Penicilina G
sódica completando 10 días de tratamiento. Normalización de parámetros en analítica de control. Nuevas serologías negativas con
serología B. burgdoferi ligeramente positiva por reacción cruzada que se negativizó en analítica de seguimiento realizada en CC.EE.
Se diagnosticó definitivamente de FRTG.
Discusión. El shock séptico es una presentación clínica excepcional de la FRTG, y el tratamiento inicial no difiere del convencional a germen desconocido. La clave para el diagnóstico se basó fundamentalmente en la observación directa de espiroquetas en
sangre periférica. La serología tiene escaso o nulo valor para el diagnóstico pero, sí existen reacciones cruzadas con B. burgdoferi
y T. pallidum. La detección a través de PCR es de gran relevancia pero suele haber escasa disponibilidad de ésta en los laboratorios
habituales. Resulta primordial un diagnóstico precoz con visualización directa y tratamiento adecuado para evitar las recurrencias
y aparición de complicaciones.
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SÍNCOPE POR CUIDADO DEL CABELLO EN EDAD PEDIÁTRICA. Chaves Samaniego MC, Martín Masot R, Gil Fenoy AM,
Ambrosino R, Osorio Cámara JM. Hospital Materno Infantil. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Introducción. El síncope es un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias pediátricas, que suele acompañarse
de un alto grado de angustia familiar. La mayoría son de causa benigna, pero es importante una correcta anamnesis y exploración
física para llegar al diagnóstico. Los síncopes autonómicos son la causa más frecuente, siendo variada su forma de presentación.
El síncope por cuidado del cabello es una entidad bien definida pero que es necesario sospechar.
Exposición del caso. Presentamos el caso de una niña de siete años que acude al Servicio de Urgencias por referir pérdida de
consciencia y tono postural durante quince segundos de duración, tras los cuales presentó recuperación completa. El cuadro ocurrió
mientras la niña estaba siendo peinada por su madre. Segundos antes de ocurrir la pérdida de consciencia presentó sudoración
y sensación de mareo. No tuvo cianosis, pérdida de control de esfínteres o movimientos anormales. Refieren que dos días antes
tuvo un episodio similar. En ninguno de los dos asociaron desencadenante alguno. La exploración de la paciente fue rigurosamente
normal. Se realizó un electrocardiograma que fue normal. Las constantes vitales y la prueba de glucemia capilar fueron normales.
No se realizaron más pruebas. La paciente fue derivada al alta con diagnóstico de síncope por cuidado del cabello.
Discusión. El síncope por cuidado del cabello es un cuadro clínico caracterizado por pérdida de conciencia que tiene como
desencadenantes actos de cuidado del cabello tales como peinarse o secarse el pelo y que se presenta típicamente en niñas
de edad pre o puberal. Como la mayoría de los síncopes de características vasovagales no tiene un tratamiento específico y su
pronóstico es benigno. Este tipo de síncope se presenta de forma infrecuente. Presenta síntomas cotidianos y usuales, sobre los
que es necesario indagar para obtener la sospecha diagnóstica.
Conclusión. Es vital una correcta historia clínica ante un paciente con episodio de síncope. Aunque la mayoría son de causa
benigna, debemos descartar signos de alarma que pudiesen requerir más pruebas complementarias u hospitalización. Una buena
anamnesis y exploración serán suficientes en la mayoría de los casos. Ante un síncope de causa desconocida debemos preguntar
siempre si estaba realizando algún acto de cuidado del cabello, puesto que este dato junto a una exploración normal pueden sugerirnos el diagnóstico de síncope por cuidado del cabello y reducir el gasto sanitario y la yatrogenia.
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SÍNDROME DE DIETL: UNA CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL. Rubio García E1, Asenjo Torner M1, Martínez
AB2, Álvarez O2, Simal I3, Angulo JM3. 1Servicio de Pediatría, 2Servicio de Nefrología Pediátrica, 3Servicio de Cirugía Pediátrica.
Hospital Materno Infantil Gregorio Marañón. Madrid.
Objetivo y fundamentos. El dolor abdominal es un importante motivo de consulta en los Servicios de Urgencias Pediátricas.
Una etiología poco frecuente como causa de dolor abdominal recurrente es la de origen nefrourológico. Dentro de ésta, debemos
descartar la estenosis de la unión pieloureteral (EUPU), una de las malformaciones ureterales más frecuentes.
El Síndrome de Dietl se caracteriza por episodios de dolor abdominal cólico, náuseas y vómitos debidos a una obstrucción intermitente en la unión pieloureteral. A pesar de ser una entidad infrecuente, es importante considerarla en el diagnóstico diferencial
del dolor abdominal ya que puede resolverse con un tratamiento adecuado y conlleva importante morbilidad renal a largo plazo.
Caso clínico. Adolescente de 15 años ingresada, por tercera vez en un año, por episodio de dolor en fosa renal derecha y
región suprapúbica de 24 horas de evolución junto a tenesmo urinario. En urgencias no presentaba signos analíticos sanguíneos
ni urinarios de infección, la función glomerular era normal y la radiografía de abdomen no detectó imágenes sugestivas de litiasis.
Antecedentes familiares de litiasis. Antecedentes personales sin interés hasta el inicio de los episodios de dolor precisando dos
hospitalizaciones previas en un intervalo de 8 meses. En ambos ingresos presentaba dolor de características similares al actual,
disuria y sensación nauseosa. La ecografía de aparato urinario en ambos episodios mostró una dilatación pielocalicial derecha grado
II, sin evidencia de litiasis. La función glomerular y la tensión fueron normales. Los urocultivos realizados negativos. Ante estos
hallazgos se realizó una resonancia magnética urológica que no fue concluyente para estenosis ureteral o de la unión pieloureteral.
Durante el seguimiento posterior en el periodo intercrisis se realizó una ecografía de control sin evidencia de dilatación de la vía
urinaria, cistografía y bioquímica de orina de 24 horas sin hallazgos de interés.
Evolución y tratamiento: Dada la evolución y los hallazgos de dilatación pielocalicial intermitente en las ecografías se realiza
cistoureteroscopia exploradora y pielografía retrógrada. Se objetiva una estenosis de la unión pieloureteral y del uréter medio que
se vence con dilatación sin dificultad, siendo el cuadro clínico compatible con un Síndrome de Dietl o EUPU intermitente. Tras la
intervención endourológica la paciente se ha mantenido asintomática.
Comentarios. El Síndrome de Dietl se manifiesta por episodios repetidos de dolor abdominal mal definido, de corta duración
y resolución espontánea, en un paciente por lo demás asintomático intercrisis. En ocasiones se acompaña de vómitos, hematuria
o disuria pudiendo confundirse con una infección urinaria o un cólico renal.
La realización de una ecografía durante el episodio agudo puede poner de manifiesto la hidronefrosis secundaria a la obstrucción,
orientando el diagnóstico. La resonancia magnética urológica puede identificar la estenosis y el renograma isotópico evidenciará la
obstrucción al flujo urinario. Sin embargo, es importante recordar que la normalidad de las pruebas durante los periodos intercrisis
no permite descartar el diagnóstico.
Es esencial mantener un alto índice de sospecha ya que su tratamiento urológico permite prevenir episodios similares y un
daño renal a largo plazo.
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Síndrome de guillain-barré (sgb) atípico por MYCOPLASMA. Maiques Tobías E, Guibert Zafra B, Plá Rodríguez
M, Ballester Asensio E, Abeledo Gómez A, Pons Morales S. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
Introducción. El SGB es una entidad muy infrecuente, si bien es la causa más frecuente de parálisis flácida aguda en la infancia.
Se define clásicamente como una polirradiculo-neuropatía aguda monofásica sensitivo motora adquirida, post infecciosa, mediada
inmunológicamente, generalmente desmielinizante. Cursa con trastornos somáticos motores, sensitivos y manifestaciones disautonómicas. La etiología es desconocida pero el 70% de los casos presentan antecedente infeccioso. El diagnóstico se basa en la
clínica, los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo (LCR), la serología para anticuerpos específicos y la electromiografía.
En la actualidad no existe tratamiento específico, aunque las principales medidas terapéuticas incluyen la administración intravenosa de inmunoglobulinas y plasmaféresis.
Caso clínico. Se trata de un varón de 5 años que acudió a urgencias de pediatría por dolor músculo-esquelético. Refería 6
días de dolor muscular a nivel gemelar y cintura escapular junto con inestabilidad de la marcha y pérdida de fuerza en miembros
superiores (MMSS) e inferiores (MMII). Asociaba ligero decaimiento. Presentaba buen descanso nocturno sin algias localizadas ni
despertares por dolor, tampoco cambios en el patrón de sueño ni cefalea. Antecedentes de vómitos y fiebre 3 semanas antes. En
el momento de la consulta, apirético y con cuadro catarral. No ingesta de tóxicos ni medicación. A la exploración destacaba ligera
inestabilidad de la marcha, debilidad de musculatura flexora a nivel cervical, prensa abdominal, y MMII, con imposibilidad para la
sedestación y dificultad para los cambios de posición en decúbito; dolor a la palpación de musculatura de MMII y de cintura escapular. Acompañaba limitación a extensión completa de ambos MMII (izquierdo>derecho) y contracción por dolor a la abducción de
MII. Los reflejos osteotendinosos (ROT) del MII se encuentran abolidos las primeras 24 horas, mientras que los reflejos de MMSS
permanecieron presentes. El reflejo cutáneo abdominal inferior permaneció presente, en cambio, el superior está ausente. Resto
de reflejos y exploración sin alteraciones. El estudio analítico inicial mostró una bioquímica y hematología anodinas, con CK (creatin
kinasa) normales. El estudio serológico muestra una serología vírica negativa, y una IgM positiva para Mycoplasma pneumoniae.
El estudio citobioquímico del LCR no mostró disociación albúmino-citológica. El estudio de orina y heces resultaron normales. La
RMN cerebromedular y ECG presentaron resultados dentro de los límites de la normalidad. En la electromiografía se objetivó un
patrón desmielinizante agudo con leve componente axonal generalizado. El paciente permaneció 10 días ingresado, tratándose
con 2 g de gammaglobulina (0,4 g/kg/día), con mejoría progresiva del cuadro sin asociar otra clínica progresiva. Se concluye como
diagnóstico: polineuropatía postinfecciosa por Mycoplasma pneumoniae (SGB).
Discusión. Los dolores músculoesqueléticos son un motivo frecuente de consulta en urgencias de pediatría. La clínica del
SGB puede ser muy diversa, desde muy leve a muy grave, con insuficiencia respiratoria y parálisis generalizada, por lo que, el
diagnóstico puede retrasarse.
La sospecha diagnóstica y tratamiento precoz disminuye la morbimortalidad del SGB. Investigaciones recientes aportan nuevos
conocimientos sobre las variantes de presentación clínica y patogénesis de la enfermedad, muchos de ellos claramente entendidos,
mientras que otros siguen sin ser dilucidados.
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Síndrome de vena cava superior: una urgencia en Pediatría. Espejo Moreno R, Moreno Tejero ML, Vicho González MC, Bueno Galán L, García García Y, Santiago Arribas L. Hospital Materno-Infantil de Badajoz.
Introducción. El síndrome de vena cava superior (VCS) es un cuadro que resulta de la compresión, invasión o trombosis de la
VCS impidiendo el retorno venoso, lo que provoca edema en esclavina, cianosis facial y redistribución vascular en la zona superior
del cuerpo. En un 75% de los niños puede aparecer asociado algún grado de compromiso respiratorio derivado de la compresión
traqueal, recibiendo entonces el nombre de Síndrome de Mediastino Superior.
Este síndrome, a pesar de ser una entidad muy poco frecuente en la edad pediátrica, no debe pasar desapercibido ya que su
presencia es sinónimo, en un alto porcentaje de casos, de patología tumoral, sobretodo Linfoma No Hodgkin y Leucemia Linfoide
Aguda de estirpe T.
Caso Clínico. Niña de 2 años y seis meses de edad sin antecedentes personales de interés, que presenta cuadro catarral de
un mes de evolución asociado en la última semana a edema facial creciente motivo por el que acude al servicio de urgencias.
En la exploración física destaca palidez cutáneo-mucosa, edema en esclavina, redistribución venosa y colaterales a nivel facial,
múltiples adenopatías submandibulares bilaterales no dolorosas de > 1 cm de diámetro y estridor inspiratorio con Saturación de
oxigeno del 100%. Se solicita Radiografía Torácica, en la que no se encuentran hallazgos patológicos, por lo que se realiza analítica
sanguínea con los siguientes resultados: Hemoglobina 7,6 g/dl, Leucocitos 19000 mil/mm3 (neutrófilos: 1800 mil/mm3, linfocitos:
13,400 mil/mm3) Plaquetas 89000 mil/mm3. Bioquímica: LDH: 1580 UI/I. FSP: 30% blastos en sangre periférica.
Tras su ingreso se realiza RMN Columna donde existe una gran masa de partes blandas localizada a nivel de los senos paranasales, de borde imprecisos, que infiltra el hueso adyacente y corresponde a un sarcoma granulocítico (cloroma). Se realiza aspirado
de médula ósea en el que se detecta infiltración de linfoblastos de estirpe T y Punción lumbar observándose infiltración leucémica
de la misma.
Con el diagnóstico de Leucemia aguda linfoblástica T se inicia tratamiento según protocolo SEHOP-PETHEMA 2013 para riesgo
intermedio, presentando una respuesta adecuada en el día +15 de tratamiento.
Discusión. El síndrome de Vena Cava Superior, es una complicación poco frecuente en niños con patología tumoral, sin embargo,
por constituir una emergencia médica requiere tratamiento inmediato, necesitándose pautas claras para su manejo. Hasta en un
50% de los casos puede dar lugar a trombosis que provocaría la clínica existente en nuestra paciente.
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SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO Y COJERA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE SENO DÉRMICO. Martínez Rebollo
MM1, Sánchez Sánchez IM2, Del Campo Muñoz T1, Ávila Casas A1, Sierra Córcoles C1, De la Cruz Moreno J1. 1UGC de Pediatría.
Complejo Hospitalario de Jaén. 2UGC de Mengíbar.
Introducción. El seno dérmico (SD) es una variedad de disrafismo espinal oculto debido a un fallo segmental en la separación
entre el neuroectodermo y el ectodermo epitelial, quedando ambos en continuidad. Suele situarse en la línea media lumbo-sacra
por encima del pliegue glúteo y consiste en un hoyuelo de la piel que puede llegar al tejido subcutáneo, hueso, espacio epidural/
subaracnoideo o al cono medular. Presentamos un caso de SD sacro de difícil diagnóstico y complicado con un absceso epidural
lumbar.
Caso clínico. Paciente mujer de 19 meses que acude a su Centro de Salud por fiebre de 7 días de evolución e inapetencia.
Exploración física dentro de la normalidad. Es derivada a Urgencias donde se realiza analítica de sangre y orina normales. Diagnosticada de virasis se deriva a domicilio. A las 2 semanas acude de nuevo porque continua con fiebre diaria que alterna con febrícula,
diarrea, decaimiento y rechazo de las tomas. Es derivada de nuevo a Urgencias donde se repite analítica que sigue siendo viral.
Posteriormente la fiebre desaparece y la paciente comienza con cojera de pierna derecha e imposibilidad para la deambulación. En
Urgencias se realiza Radiografía de caderas que es normal y es valorada por Traumatólogo que solicita ecografía que es también
normal. Ante la persistencia de la cojera, imposibilidad para la deambulación y alteración de esfínteres la paciente ingresa para
estudio. A la exploración presenta extremidades inferiores con escasa masa muscular, a nivel lumbar angioma rosado de 1 cm de
diámetro y se aprecia acúmulo subcutáneo sin salida exterior. RMN columna completa: seno dérmico en región sacra asociado a
disrafia de elementos vertebrales posteriores de S1y absceso epidural lumbar. La paciente es sometida a laminectomía y evacuación
del absceso. Cultivo de absceso positivo a Enterococo faecalis. Se realiza tratamiento según antibiograma y la paciente presenta
buena evolución postoperatoria, recuperación de la fuerza muscular y de la deambulación.
Conclusiones:
1. Es fundamental por parte del pediatra la exploración exhaustiva de la línea media raquídea en busca de cualquier estigma cutáneo sugerente de SD (orificio, hipertricosis, hemangioma, grasa subcutánea).
2. El absceso epidural es una de las complicaciones infecciosas que pueden originarse a partir de los SD.
3. El método diagnóstico de elección es la RMN y el tratamiento es la cirugía radical y precoz aún en los casos asintomáticos.
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SÍNDROME OPSOCLONUS-MIOCLONUS COMO DEBUT DE NEUROBLASTOMA. Castillo Gómez F1, Morales Prieto R1,
Coca Fernández E1, López Pena JC1, Turón Viñas E2, Torrent Español M3. Unidades de 1Urgencias de Pediatría, 2Neuropediatría
y 3Oncología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Objetivos. El síndrome opsoclonus-mioclonus (SOM), Dancing Eye Syndrome (DES) o Síndrome de Kinsbourne es un trastorno
neurológico poco frecuente caracterizado por opsoclonus (movimientos conjugados oculares rápidos, involuntarios y multidireccionales), mioclonias difusas (principalmente de tronco y cuello), ataxia, irritabilidad y trastornos del sueño. En la edad pediátrica
las etiologías asociadas más probables son paraneoplásica y parainfecciosa. Es una entidad rara con un pico de incidencia entre
los 6 y 36 meses de edad. Presentamos el caso de un paciente con SOM que consultó al servicio de urgencias de nuestro centro.
Observaciones clínicas. Paciente de 11 meses de edad, sin antecedentes perinatales de interés, traído a urgencias de nuestro
centro por cuadro de 48 horas de evolución consistente en inestabilidad para el sostén cefálico y la sedestación así como temblor
intencional de extremidades superiores. No presentaba fiebre ni cuadro infeccioso los días previos. Como único antecedente había
presentado hacía un mes, una otitis media aguda bilateral con correcta resolución posterior y tortícolis autolimitada.
A la llegada a urgencias en el triángulo de evaluación pediátrica presenta una apariencia alterada por inestabilidad con constantes vitales dentro de la normalidad. A la exploración destaca sostén cefálico y bipedestación asistida inestables. Resto de la
exploración normal.
Con la sospecha de ataxia cerebelosa aguda, se solicita analítica sanguínea, pruebas de imagen craneal, estudio de líquido
cefalorraquídeo (LCR), electroencefalograma (EEG) y tóxicos en orina que resultan normales.
Posteriormente durante la estancia en urgencias comienza con parpadeo paroxístico y movimientos involuntarios, rápidos, rotatorios y conjugados de los ojos. Tras esta sintomatología y como sospecha de SOM se solicita ecografía abdominal y radiografía de
tórax. En la radiografía de tórax realizada se observa masa paravertebral derecha corroborada en la tomografía axial computarizada
(TAC) torácica.
Ante la sospecha de neuroblastoma se decide ingreso hospitalario para completar estudio y se inicia corticoterapia endovenosa
como tratamiento del SOM.
Comentarios. El síndrome opsoclonus-mioclonus, que parece tener un origen autoinmunitario, puede asociarse al neuroblastoma hasta en un 50% de los casos aunque solo un 2-3% de pacientes con neuroblastoma desarrollarán un SOM/DES. Cuando
aparece suelen ser neuroblastomas localizados y con buen pronóstico.
En algunos estudios en que la incidencia de SOM asociados a neuroblastoma es menor, se cree que pueden ser secundarios a
neuroblastomas que han regresado espontáneamente o que las técnicas de detección no han valorado tumores de pequeño tamaño.
La identificación de un cuadro clínico tan característico y tan poco frecuente como el SOM nos tiene que hacer pensar en la
posibilidad de un neuroblastoma como primera opción y descartar otras como infecciosas, farmacológicas o toxicológicas.
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SINUSITIS ¿UNA PATOLOGÍA SIEMPRE BANAL? Expósito Expósito MÁ1, García García Y1, Palomino Vasco B1, Galán Bueno
L1, Vicho González C1, Gilete Tejero IJ2. 1Hospital Materno Infantil de Badajoz. 2Hospital Infanta Cristina. Badajoz.
La sinusitis es una enfermedad frecuente en la infancia. En esta edad, la anatomía de los senos paranasales junto a la necrosis
que produce la infección, facilita la extensión de la misma a cavidad orbitaria e intracraneal.
El empiema subdural es una colección purulenta focal entre duramadre y aracnoides cuya triada clásica de fiebre, cefalea y alteración neurológica es poco frecuente en la edad pediátrica, produciéndose un retraso en el diagnóstico debido a su sintomatología
inespecífica. En los niños los síntomas más frecuentes son alteraciones oculares, edema facial y hemiparesia aunque en el 50%
de los casos se presenta con exploración física normal.
Presentamos el caso de una niña de 12 años que acudió a urgencias por cefalea de 3 días de evolución a la que se añadió en
las últimas 24 horas fiebre, vómitos y debilidad de hemicuerpo derecho. Anteriormente, había sido diagnosticada de sinusitis en
tratamiento con Azitromicina.
En la exploración destaca regular estado general y dolor a la palpación de los senos paranasales. A nivel neurológico pobre
conexión con el medio, ligera rigidez de nuca con bruzinski positivo y hemiparesia derecha de predominio crural con reflejos osteotendinosos disminuidos y dificultad para la deambulación.
Se extrae analítica que presenta leucocitosis con neutrofilia. Ante un probable cuadro meníngeo se realiza punción lumbar con
120 leucocitos y sin visualización de microorganismos en la tinción Gram.
Dado el rápido deterioro neurológico se realiza TAC craneal visualizándose pansinusitis asociada a una pequeña colección que
ocupa la cisura interhemisférica, confirmándose mediante RMN, la existencia de empiema subdural secundario a sinusitis. Fue
valorada por Neurocirugía, Otorrinolaringología e infeccioso.
Se le practicó evacuación del empiema más antibioticoterapia posterior presentando una evolución favorable con total recuperación de la hemiparesia derecha.
El empiema subdural es una complicación rara, pero potencialmente grave de la sinusitis, por lo que es fundamental un alto índice
de sospecha en sinusitis con mala evolución siendo necesario la realización de una prueba de imagen para su diagnóstico precoz.
Frecuentemente, requiere un abordaje terapéutico multidisciplinar, dada la escasa penetrancia de antibióticos en este espacio.
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SOMOS CONSCIENTES DE LOS RIESGOS DE LOS ENEMAS DE FOSFATO? INASUMIBLES PARA UNA PATOLOGÍA MENOR.
Galán Gómez V1, González Vives ML1, Muñoz López MC1, Cabrera López I1, Sanavia Morán E1, Galán Arévalo S2. 1Hospital
Infanta Leonor. 2Hospital General de Villalba.
Existen numerosas publicaciones acerca de la toxicidad secundaria a los enemas de fosfato de sodio(1-3). Ocurren con mayor
frecuencia en edades extremas, principalmente si el paciente presenta comorbilidad (disminución de la motilidad intestinal y/o
insuficiencia renal)(4).
Presentamos el caso de un varón de 3 años y 13 kg, sin antecedentes de interés excepto estreñimiento crónico sin tratamiento
de base, que acude al Servicio de Urgencias por no haber realizado deposición los últimos 5 días. A su llegada, la exploración es
anodina, salvo la palpación de pequeñas masas en hipogastrio compatibles con material fecal. Se administra enema de fosfato
sódico (10 ml/kg, Casen Fleet®) no siendo efectivo, por lo que se ingresa al paciente para desimpactación. A los 90 minutos de su
administración presenta mal estado general, vómitos y deposiciones diarreicas. El abdomen es blando, no doloroso a la palpación,
sin signos de irritación peritoneal. A las 5 horas se inicia tolerancia oral y el paciente sufre deterioro brusco con debilidad generalizada, palidez, lívedo reticular, rigidez de miembros y espasmo carpopedal. Se monitoriza y expande con Suero Fisiológico, se
inicia oxigenoterapia con mascarilla y se extrae analítica, que revela hiperfosfatemia de 8.5 mg/dl (3.4-5.5 mg/dl) e hipocalcemia de
7.6 mg/dl (8.6-10 mg/dl), calcio iónico de 0.8 mmol/L (1.8-2.6 mmol/L), así como valores de sodio, potasio y magnesio normales,
sin alteraciones en el equilibrio acido-base. En todo momento se mantiene hemodinámicamente estable. Se realiza ECG que no
presenta alteraciones. Se administra un bolo de gluconato cálcico intravenoso (1 mEq/kg), observándose mejoría clínica desde el
inicio de la infusión.
A los pocos minutos vuelve a presentar un vómito, seguido de un episodio de dificultad respiratoria, sibilancias, hipoventilación
y desaturación. Se administra salbutamol nebulizado, una dosis de prednisolona y se realiza radiografía de tórax en la que se objetiva un infiltrado perihiliar derecho. Ante la sospecha de neumonía aspirativa se comienza antibioterapia empírica con amoxicilina
clavulánico. Se mantiene al paciente con sueroterapia (gluconato calcio y potasio hasta conseguir corrección electrolítica completa
a las 10 horas de su ingreso). Al alta se encuentra asintomático con iones normales.
Presentamos este paciente como un nuevo ejemplo de los efectos secundarios que se producen con la administración de
los enemas de fosfato, una práctica habitual en los servicios de Urgencias Pediátricas. En nuestro caso, queremos resaltar que
la dosis es mayor de la recomendada por lo que no podemos descartar que esta sobredosificación sea la causa de las alteraciones electrolíticas, pero queremos destacar que el paciente no presenta ninguna comorbilidad asociada ni se encuentra entre los
rangos de edad en los que se desaconseja este fármaco. Son frecuentes las publicaciones acerca de estos efectos secundarios
potencialmente mortales, por lo que nos gustaría hacer hincapié en la necesidad de reevaluar la indicación de estos enemas. En
el caso de utilizarlos sería recomendable administrarlos siempre bajo vigilancia médica comprobando una correcta eliminación del
mismo previa al alta(1,5).
Bibliografía:
1. Sharluyan A, Stanescu S, Perez-Caballero Macarron C. Is it wise to continue using phosphate enemas?. An Pediatr (Barc). 2014;
81: e72-3.
2. Ballesteros Garcia M, Sanchez Diaz JI, Mar Molinero F. Poisoning after the use of sodium phosphate enema. An Esp Pediatr.
2001; 55: 92-3.
3. Mendoza J, Legido J, Rubio S, Gisbert JP. Systematic review: the adverse effects of sodium phosphate enema. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26: 9-20.
4. Barcena Fernandez E, San EmeterioHerrero R, Santos Gonzalez G, Galarraga Martin B, Ezquerra Gutierrez T, Benito Fernandez
J. Saline enemas as treatment of faecal impaction in paediatric emergencies. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 215-20.
5. Biebl A, Grillenberger A, Schmitt K. Enema-induced severe hyperphosphatemia in children. Eur J Pediatr. 2009; 168: 111-2.
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SOSPECHA DE MENINGITIS VÍRICA CON EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA INESPERADA. Prieto Heredia MA, Rodríguez Outón
P, Hernández González A, Salazar Oliva P, Flores González JC, Cervera Corbacho J. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario
Puerta del Mar. Cádiz.
Objetivos. La encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del sistema nervioso
central, mediada inmunológicamente y usualmente secundaria a una infección o vacunación.
Nuestro objetivo es describir una forma poco frecuente de presentación de la ADEM.
Metodología. Revisión de un caso clínico atendido en nuestro Servicio de Urgencias: clínica de presentación, exámenes complementarios, evolución y tratamiento final.
Resultados. Niño de 13 años que acude a urgencia por fiebre y vómitos de repetición. En los 5 días previos había presentado
cuadro febril (hasta 40°C) acompañado de vómitos y diarreas, mejorando progresivamente. En la exploración destacaba decaimiento,
micropetequias periorales y torácicas altas y dolor difuso a la palpación abdominal, a lo que se añadió posteriormente cefalea y
rigidez cervical. No se apreciaron alteraciones analíticas de interés. Se realizaron ecografía abdominal, sin hallazgos patológicos, y
punción lumbar con: 556 leucocitos/µl (70% Polimorfonucleares), proteínas 67,5 mg/dl y glucosa 64 mg/dl. Ingresa con sospecha
de meningitis vírica.
Durante su ingreso empeora neurológicamente apareciendo cierta incoherencia, diplopía, dificultad para sentarse y para la micción
espontánea. Ante la sospecha de una encefalitis se inicia tratamiento con cefotaxima y aciclovir intravenoso y se realiza TAC craneal
que no muestra hallazgos patológicos. La PCR a enterovirus y herpes y el cultivo de líquido cefalorraquídeo resultaron negativos.
Ante la mala evolución neurológica, alternando fases de letargia con cierta desinhibición, y disminución del nivel de conciencia, Glasgow 11-13/15 ingresa en UCI Pediátrica. El EEG muestra un grado leve de afectación cerebral lentificada generalizada sin
actividad epileptiforme asociada. Se realiza RMN craneal en la que aparecen focos hiperintensos en T2 a nivel de ganglios basales
bilaterales, tálamo y centro semioval derecho, y en región periventricular adyacente al 4º ventrículo: hallazgos compatibles con
ADEM. La RMN de médula espinal no muestra imágenes patológicas. La serología de agentes neurotropos fue negativa. Se suspende antibioterapia y se pautan pulsos de corticoides (20 mg/kg/día de metilprednisolona) durante 3 días, disminuyendo a 1mg/
kg/día (11 días), apreciándose una rápida mejoría neurológica y recobrando diuresis espontánea. Tras 8 días en UCI Pediátrica, pasa
a planta donde se continúa descenso progresivo de corticoides y alcanza la recuperación completa.
Conclusiones. Ante un paciente con meningitis o encefalitis y mala evolución neurológica, debemos descartar una ADEM.
La normalidad del TAC no descarta completamente lesiones cerebrales de esta naturaleza, por lo que en estos casos es necesario realizar una RMN de cráneo y médula.
Importancia del diagnóstico precoz por presentar una buena respuesta a los corticoides a dosis altas.
En caso de no poder descartar la etiología herpética se debe continuar con aciclovir durante el tratamiento con corticoides.
La mayoría de los niños con ADEM presentan una recuperación casi completa entre las 4 y 6 semanas; el 60-90% presentan
un mínimo o ningún déficit neurológico.
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TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR EN CONTEXTO DE TRATAMIENTO CON SALBUTAMOL NEBULIZADO.
De la Rúa Rodríguez R, García Porta J, Mor Sansa B, Albareda Pagan C, Barrientos Lara Y, De Francisco Profumo A. Urgencias
de Pediatría. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Introducción/Objetivos. La Bronquitis es una inflamación de las vías aéreas bajas y una de las consultas más frecuentes
en urgencias de pediatría. Su tratamiento de elección son los broncodilatadores (salbutamol). Dicho fármaco genera reacciones
adversas como temblor, cefalea, palpitaciones, taquicardia. Como en nuestro caso, que derivó en una taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), una alteración del ritmo cardíaco, que constituye la arritmia cardíaca más frecuente en pediatría, por detrás
de las extrasístoles. Por ello la valoración y actuación por parte de enfermería del estado del paciente es importante para prevenir
posibles complicaciones y reacciones adversas del tratamiento.
Metodología. Niña de 13 meses, citada a control por bronquitis e hiperglicemia. Ha estado afebril. Exploración: Tª ax: 36,3°C,
FR 50x’. Buen estado general. Coloración, hidratación y estado nutricional normales. Ausencia de exantemas. Ausencia de signos
meníngeos. Exploración respiratoria: tiraje intercostal moderado, buena entrada de aire bilateral, espiración alargada. Auscultación
cardíaca: normal. Abdomen normal. Glicemia capilar: 97 mg/dL. Se administra salbutamol nebulizado (2 dosis, 2,5 mg de salbutamol por dosis) tras lo cual se evidencia taquicardia de 230 L/min. manteniéndose durante 1 hora sin remitir. Se realiza ECG donde
se evidencia ausencia de ondas P, con QRS estrechos. Se orienta como TPSV secundaria a tratamiento con Salbutamol (se han
realizado 2 nebulizaciones y el día anterior 4). Se realizan maniobras vagales en forma de masaje carotideo, remitiendo 20 minutos
después la taquicardia, disminuyendo la FC hasta 130-140x’ y apareciendo ondas P en el registro (se realiza ECG que lo confirma).
A los 10 minutos, de nuevo entra en TPSV con FC 230-260x’, intentando nueva maniobra vagal en forma de Apnea, provocada por
bolsa helada en la cara, recuperando el ritmo sinusal a los 3 minutos de la maniobra (con FC 145-152) pero reentrando en TPSV a
los 10 minutos. Se inicia sueroterapia ev. Se inicia tratamiento farmacológico con adenosina a 50 µg/kg (1era dosis) persistiendo
TPSV, por lo que se administran dosis sucesivas cada 3 minutos llegando hasta la 5ª dosis (250 µg/kg) entrando de nuevo en ritmo
sinusal (FC 120-134) pero solo durante unos 20 minutos y reapareciendo TPSV. Se administra 6º dosis de adenosina (300 µg/kg)
cediendo definitivamente la TPSV y apareciendo ritmo sinusal (FC: 110-140x’) mantenido. Ante la refractariedad presentada de la
TPSV, se contacta con Cardiólogo pediátrico, que recomienda inicio de tratamiento con Flecainida cada 12 horas para mantener
ritmo sinusal. Se inicia Flecainida a 2 mg/kg/dosi cada 12 horas. Se mantiene en observación en urgencias con FC mantenidas.
SatHb: 99-100%. Se decide ingreso para observación, MCR continua y estudio.
Resultados/Conclusiones. La frecuencia de pacientes pediátricos que acuden a Urgencias de Pediatría con dificultad respiratoria es elevada, el tratamiento de elección es el salbutamol. El trabajo interdisciplinar en urgencias es importante para la valoración
del paciente respiratorio y el control de los posibles efectos adversos del tratamiento requerido. El control de constantes vitales,
observación, conocimiento del tratamiento y efectos adversos nos ayuda a identificar cambios en el estado del paciente y mejorar
su evolución y pronóstico.
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TRAS UNA FALSA HEMATURIA EN URGENCIAS UNA ENFERMEDAD PARA TODA LA VIDA. Faci Alcalde E, Artigas Clemente
M, Aurensanz Clemente E, Sancho Ariño V, Soro Ferrer E, González García G. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
Introducción. La hematuria macroscópica es un hallazgo poco frecuente en la edad pediátrica creando mucha alarma en las
familias de los pacientes. No es suficiente la realización de una tira reactiva de orina debiendo realizar sedimento de orina para su
confirmación, para descartar falsos positivos.
Caso Clínico. Niño de 7 años remitido a Urgencias desde su centro de salud por presentar orina hematúrica macroscópica,
fiebre de hasta 39°C y dolor abdominal de 20 horas de evolución. Niegan antecedente traumático, ingesta de fármacos o tóxicos.
En la exploración física se evidencia discreto edema palpebral bilateral sin ningún otro hallazgo reseñable con constantes dentro
de la normalidad. En los análisis de sangre (urgencias) se constata una anemia normocítica (Hb: 9,6 g/dL, Hto: 26,1%) con discreta
hiperbilirrubinemia (BT: 1,9 mg/dL; BD: 0,5 mg/dL), discreto aumento de transaminasas, sin leucocitosis con escasa elevación de la
PCR (1,5 mg/dl). En la tira reactiva de orina: hematuria +++, que no se confirma en sedimento ya que solo se aprecian 1-5 hematíes
por campo, abundante cantidad de hemoglobina libre, cilindros y fosfatos amorfos ++. Durante su ingreso en planta se aprecia
un empeoramiento de la anemia. Se filia de anemia hemolítica intravascular (con elevación de LDH sérica, reticulocitos y de la
bilirrubina indirecta, Coombs directo negativo, ácido fólico y vitamina B12 normales y disminución de la haptoglobina) agravándose
la anemia hasta precisar transfusión de concentrado de hematíes. Test de hemoglobinuria paroxística nocturna negativo. Se realizó
dosificación enzimática en el hematíe objetivándose carencia del enzima por lo que se pudo catalogar de anemia hemolítica por
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). A nivel infeccioso no hubo hallazgos significativos presentando serologías
y cultivos negativos con normalización de los factores analíticos y clínicos de infección.
Comentarios finales. La deficiencia de G6PD es la causa más frecuente de anemia hemolítica enzimática y se trasmite mediante
herencia ligada al cromosoma X. Las crisis hemolíticas generalmente son secundarias a infecciones siendo otras causas menos
frecuentes las acidosis, la fiebre, el favismo o ingesta de fármacos como antipalúdicos, sulfamidas o AINES.
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TRASTORNOS VISUALES, AUDITIVOS Y DE CONDUCTA EN UN NIÑO DE 6 AÑOS. Boto A, Kohn Loncarica G, Casais G,
Zlotogora A, Nuñez P, Rino P. Hospital Garrahan. Argentina.
Objetivo. Describir un paciente de 6 años que ingresa con pérdida progresiva de la visión, posterior pérdida de la audición y
trastornos de la conducta.
Metodología. Se controló la evolución de un paciente varón de 6 años que ingresa con pérdida progresiva de la visión y audición
y trastornos de la conducta.
Resultados. Se presenta un paciente varón de 6 años que ingresa con pérdida progresiva de la visión y de la audición de 5 y
2 meses de evolución, respectivamente. Manifiesta también trastornos de la conducta y del aprendizaje. El examen físico revela
estrabismo divergente bilateral,visión bulto con fondo de ojo normal; en la resonancia magnética nuclear se observó: lesiones
parietooccipitales y tronco encefálico hiperintensas en T2 y Flair e hipointensas con refuerzo perilesional.Los hallazgos descriptos
son compatibles con adrenoleucodistrofia. Los valores plasmáticos de ACTH y Cortisol fueron normales y el dosaje de Ácidos
Grasos de Cadena Mediana y Larga fueron patológicos el C24 y C26.
Conclusiones. La adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X se debe incluir entre los diagnósticos diferenciales de un paciente
mayor de de 3 o 4 años que se manifiesta con un deterioro progresivo visual y auditivo y trastornos de conducta; inclusive si no
presentase insuficiencia suprarrenal.
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TRICOBEZOAR GIGANTE SIN CLÍNICA OBSTRUCTIVA. Ruiz González S1, Siles Sánchez-Manjavacas A1, Ros Pérez P1, Sánchez Salmador R1, Rodríguez López S1, Amesty Morello MV2. 1Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Madrid.
2Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Introducción. Los bezoares tienen una incidencia global del 1%, constituyendo los tricobezoares el 3% del total de casos publicados en la literatura médica. Son poco frecuentes en la edad pediátrica y se presentan con síntomas inespecíficos, siendo a veces
de difícil diagnóstico a pesar de su gran tamaño cuando cursan sin síntomas obstructivos. Presentamos un caso de tricobezoar
gigante en una niña de 9 años que consultó en el servicio de urgencias por dolor abdominal y diarrea.
Caso clínico. Niña de 9 años que consulta por dolor abdominal intermitente de un mes de evolución y diarrea las últimas 48
horas. No asocia clínica obstructiva ni síndrome constitucional. Mantiene ingesta adecuada. En la exploración llama la atención el
pelo ralo y corto, destacando únicamente una masa abdominal localizada en epigastrio de 5 x 10 cm, dura, no móvil ni dolorosa,
sin signos de irritación peritoneal. El estado nutricional es adecuado y no se objetiva palidez. Con la sospecha de tricobezoar se
realiza una anamnesis dirigida y la paciente reconoce tricotilomanía y tricofagia de un año y medio de evolución, en relación con la
separación de los padres y cambio de colegio, habiendo precisado en varias ocasiones cortes de pelo para igualar la asimetría del
mismo. En las pruebas complementarias solicitadas se objetiva una analítica de sangre (normal) así como una ecografía y radiografía
de abdomen que evidencian un material denso que ocupa la mayor parte de la luz gástrica. Dado el tamaño de la masa se desestima
el tratamiento conservador y tras valoración por Cirugía Pediátrica se realiza laparotomía media y gastrotomía, extrayéndose un gran
tricobezoar que ocupa casi totalmente la cavidad gástrica desde el cardias hasta el antro (18 X 12 cm), sin afectación del píloro.
Tras la cirugía ha presentado buena evolución clínica y actualmente se encuentra en seguimiento por Psiquiatría.
Consideraciones finales: Las manifestaciones clínicas del tricobezoar son frecuentemente inespecíficas, y no siempre se
acompañan de vómitos, aun siendo de gran tamaño.
Se requiere un alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico precoz, ya que el retraso diagnóstico puede dar lugar a
complicaciones.
El tratamiento no solo debe basarse en la extracción del bezoar, sino que es obligado un seguimiento multidisciplinar con apoyo
psicológico para evitar recidivas.
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN NIÑO CON SINDROME NEFRÓTICO. Pascual Moreno P1, García García Y2, Araujo
García T1, Carrasco Hidalgo-Barquero MC2, Hidalgo-Barquero del Rosal E2. García Blanco JM2. 1Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres 2Hospital Materno-Infantil de Badajoz.
Las trombosis en la edad pediátrica son infrecuentes debido a la disminución fisiológica de los factores procoagulantes y a la
integridad del endotelio vascular. En el 95% de los casos de trombosis venosas profundas (TVP), existen factores desencadenantes que favorecen su aparición. Éstos son secundarios en el síndrome nefrótico (SN), debido a la situación de hipercoagulabilidad
que se establece, agravada por la hipovolemia. La expresividad clínica de la TVP en pacientes nefróticos está disminuida, por ello
que hay que sospecharla por los antecedentes. Aunque es una complicación poco frecuente, la morbimortalidad es elevada. El
tratamiento anticoagulante con heparina no fracionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe establecerse de manera
precoz y mantenerse hasta completar los tres meses.
Presentamos el caso de un niño de 8 años que acude al servicio de urgencias de hospital terciario por presentar miembro inferior derecho (MID) edematoso, enrojecido y con dolor inguinal a la movilización, que cede con el reposo, de 2 días de evolución.
Proteinuria desde hace 9 días coincidiendo con proceso gastrointestinal. Entre los antecedentes personales, diagnosticado a los 22
meses de síndrome nefrótico idiopático por glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Inicialmente corticorresistente con evolución
tórpida a corticodependencia tras tratamiento con rituximab y ciclosporina. Se realizó estudio de trombofilia en el que destaca déficit
de antitrombina III transitorio. Tratado además con antiproteinuricos, tiroxina, estatinas, calcio, vitamina D3 y ácido acetil salicílico
(suspendido hace 2 meses). A la exploración presenta edema y empastamiento del MID (Figura 1), siendo el contralateral normal.
Buena perfusión digital en ambos pies aunque palpación de pulsos dificultosa. No presenta clínica respiratoria. Entre los hallazgos
analíticos destaca hemoconcentración, trombocitosis, hipoproteinemia, hipoalbuminémia y un dímero D de hasta 593 ng/mL, siendo
el resto de la coagulación normal. En bioquímica de orina encontramos proteinuria en rango nefrótico. Se realiza ecografía doppler
de urgencia donde se visualiza trombo en vena iliaca externa hasta femoral común (Figura 2). Radiografía de tórax normal. Se inicia
tratamiento con HBPM y se administran corticoides a dosis de recaída. Actualmente se encuentra evolucionando favorablemente.
En conclusión: debemos pensar en la posibilidad de fenómenos tromboembólicos en aquellos pacientes pediátricos con enfermedad de base que predispongan a los mismos, como en nuestro caso, el síndrome nefrótico. Además es preciso realizar un estudio
minucioso de trombofilia, para descartar riesgos de hipercoagulabilidad sobreañadidos. Es importante sospecharla precozmente,
ya que el retraso en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento puede desencadenar un desenlace fatal.
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UN CASO INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL: HEMATOCOLPOS. Abad Sánchez L, Márquez Méndez AJ, Domingo
Herrezuelo P, García Carreras M, Congil Ortega J, Andrea Manozzo J. Urgencias. Hospital Germans Trias i Pujol.
Introducción. El hematocolpo se define como la acumulación de sangre en la vagina secundaria a una obstrucción del tracto
genital femenino. La anomalía obstructiva más frecuente es el himen imperforado. Es fundamental para el diagnostico realizar una
anamnesis y una exploración física detalladas, que incluya la exploración de los genitales externos. La prueba complementaria de
elección para confirmar el diagnóstico y descartar otras etiologías es la ecografía abdominal. El tratamiento es quirúrgico mediante
la plastia del himen.
Caso clínico. Paciente de 15 años que acude a urgencias de pediatría por dolor abdominal continuo, no irradiado en ambos
flancos de 48 horas de evolución que se intensifica y localiza en fosa iliaca derecha (FID) en las últimas horas. Sin alergias medicamentosas conocidas. Afebril, sin vómitos ni diarrea. No ha tenido menarquía. Niega haber mantenido relaciones sexuales. No
presenta antecedentes de interés.
Valorada a las 12 horas del inicio de la clínica en otro centro hospitalario de segundo nivel, donde le realizaron analítica general,
uroanálisis y radiografía abdominal, con resultados dentro de la normalidad, siendo dada de alta.
Re-consulta a las 24 horas de haber acudido al otro centro, por intensificación del dolor abdominal. A la exploración física
destaca abdomen no distendido, blando, sin masas ni megalias, palpación en FID dolorosa, no peritonismo, maniobra de psoas y
puño percusión lumbar negativa, buen estado general, normocoloreada, ausencia de exantemas ni petequias cutáneas. Exploración
respiratoria sin signos de dificultad respiratoria, buena entrada de aire bilateral y sin ruidos sobreañadidos.
Se realiza ecografía abdominal con repleción vesical observando útero con imagen en su interior compatible con hematómetra,
ante hallazgo se realiza exploración genital, realizada por el servicio de urgencias de ginecología que muestra en corte sagital cuerpo
y cérvix uterino y continuando hacia el polo inferior, se observa contenido en grano fino compatible con contenido sanguíneo en
fase de coágulo en vagina. Con una orientación diagnóstica compatible con hematocolpos.
Se decide ingreso para tratamiento quirúrgico de himenectomía, con una evolución correcta.
Conclusiones. El dolor abdominal es una causa frecuente de visitas en los servicios de urgencias de pediatría.
Con este caso queremos destacar la importancia de realizar una anamnesis y exploración física exhaustiva para llegar al diagnostico.
En un porcentaje elevado de dolor abdominal no se realiza un diagnostico diferencial ginecológico, es importante descartar esta
patología en niñas puberales con abdominalgia cíclica y sin menarquia para evitar complicaciones derivadas de un diagnóstico tardío.
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UNA CAUSA INFRECUENTE DE INESTABILIDAD EN LA MARCHA. Salazar Oliva P, Serrano Moyano B, Hernández González
A, Benavente Fernández I, Rodríguez Outón P, Remón García C. Servicio de Pediatría. Hospital Puerta del Mar. Cádiz.
Objetivos. La persistencia del quiste de Blake es una malformación congénita de fosa posterior poco frecuente, principalmente
diagnosticada en la etapa prenatal, que puede provocar hidrocefalia con repercusiones clínicas variables.
Nuestro objetivo es llamar la atención sobre esta patología mostrando un caso clínico diagnosticado en edad preescolar, momento en el que comenzó a hacerse sintomático.
Metodología. Revisión de la clínica de presentación en urgencias, pruebas diagnósticas realizadas, su evolución y finalmente,
tratamiento realizado.
Resultados. Presentamos el caso de una paciente mujer de 5 años que acudió a urgencias pediátricas por presentar dos caídas al suelo esa mañana tras haberse mareado. Desde entonces presentaba palidez y marcha inestable, precisando apoyo. En la
exploración física general no presentaba ninguna alteración y en la neurológica destacaba un nistagmo horizontal, inestabilidad a
los cambios de posición, incluso permaneciendo sentada, Romberg positivo sin caída y marcha inestable en tándem con base de
sustentación ampliada y apoyo constante.
Entre los antecedentes familiares destacaba una alteración de la coagulación en línea materna, y entre los personales: prematuridad de 32 semanas, hipercoagulabilidad y un síndrome gripal unos días previos a la consulta.
Las pruebas complementarias solicitadas incluyeron una analítica sanguínea y un sistemático de orina con resultados dentro
de la normalidad, y un TAC de cráneo en el que se apreciaba una hidrocefalia tetraventricular con mega cisterna magna asociada,
siendo ingresada por el servicio de Neurocirugía
Durante su estancia hospitalaria se instauró tratamiento con corticoides objetivándose una mejoría progresiva de los síntomas. Se
realizó una RMN craneal informada como hidrocefalia tretaventricular con comunicación del IV ventrículo y quiste de fosa posterior
compatible con persistencia de quiste de Blake, con vérmix normo-formado. Debido a que la paciente se encontraba clínicamente
bien, sin presentar signos ni síntomas de alarma, se consideró que la hidrocefalia estaba compensada y se dio el alta a domicilio
con seguimiento en consultas externas de neurocirugía.
Una semana después, la paciente volvió a acudir a urgencias por cefalea y mareo, pero tras nueva valoración por el servicio
de neurocirugía se dio de alta. En una interconsulta posterior con oftalmología se detectó una hipermetropía, recomendándose
lentes correctoras si persistía la cefalea. Actualmente continúa sus revisiones en consultas externas de neurocirugía para vigilar su
evolución sin que por el momento haya precisado intervención quirúrgica.
Conclusiones. Ante clínica de inestabilidad y nistagmo hay que valorar la posibilidad de lesiones intracraneales. El diagnóstico
diferencial de lesiones de fosa posterior como las que presentaba nuestra paciente incluye: hipoplasia de vérmix cerebeloso, mega
cisterna magna, quiste aracnoideo y persistencia del quiste de Blake. Éstas malformaciones congénitas pueden pasar desapercibidas clínicamente durante años, por lo que, aunque resulten una causa infrecuente, deben incluirse en el diagnóstico diferencial
de patología neurológica.
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UNA ENFERMEDAD QUE SE DISFRAZA DE SEPSIS. Casais G, Kohn Loncarica G, Boto A, de Pinho S, Marmo G, Rino P.
Hospital Garrahan. Argentina.
Objetivo. Describir un paciente de 4 meses que ingresa por fiebre, irritabilidad, rechazo del alimento y tumoración en región
mandibular bilateral.
Metodología. Se controló la evolución de un paciente de 4 meses que ingresa con fiebre, irritabilidad, rechazo del alimento de
1 día de evolución y tumoración en región mandibular bilateral.
Resultados. Se presenta el caso clínico de un paciente de 4 meses que ingresa con fiebre, irritabilidad, rechazo del alimento
de 1 día de evolución y tumoración en región mandibular bilateral. Examen físico: aspecto toxoinfeccioso, piel pálida con reticulado
marmóreo, rigidez de nuca, tumoración mandibular bilateral a predominio derecho. Dado el estado clínico se realizan policultivos
y se medica empíricamente con ceftriaxone endovenoso. Estudios complementarios: leucocitos 17630/mm3 (linfocitos 31%, neutrófilos 53%), Hb 10 g/dl, Plaquetas 1.014.000/mm3; velocidad de sedimentación globular 120 mm/hora; punción lumbar normal;
cultivos negativos; tomografía axial computada: aumento de ganglios submandibulares y submaxilares, engrosamiento concéntrico
del maxilar inferior, hiperostosis, diagnóstico compatible con Enfermedad de Caffey, resto de imágenes normales.
Conclusiones. En la Enfermedad de Caffey existe una intensa formación de hueso nuevo perióstico y las partes blandas adyacentes están edematosas e inflamadas. Las manifestaciones clínicas de naturelaza inflamatoria que presenta esta patología (fiebre,
tumefacción localizada, leucocitosis, trombocitosis, aumento de velocidad de sedimentación globular) pueden simular una sepsis.
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UNA SINUSITIS QUE DIO ALGO MÁS QUE DOLORES DE CABEZA. Martín Moya MR, Ruiz Garrido B, Del Campo Muñoz T,
Ávila Casas A, Cubero Sánchez M, De la Cruz Moreno J. Unidad de Gestión Clínica de Pediatría. Hospital Materno-Infantil de Jaén.
Introducción. La celulitis preseptal y orbitaria son procesos infecciosos relativamente frecuentes que suelen aparecer como
complicación de una infección local, cutánea, conjuntival o de los senos paranasales. Los gérmenes implicados con más frecuencia
son el neumococo y el estafilococo dorado. La clínica se caracteriza por inflamación de los párpados y en muchas ocasiones la
presencia de síntomas respiratorios y aumento de la temperatura. Y la complicación más frecuente es el absceso subperióstico. El
diagnóstico se basa en la clínica, aunque a veces es necesaria una prueba de imagen (TAC) para delimitar la extensión del proceso.
El tratamiento es inicialmente médico, con antibioterapia y la intervención quirúrgica está indicada ante complicaciones orbitarias
o complicaciones intracraneales.
Descripción del Caso clínico. Paciente varón de 8 años, sin antecedentes personales de interés clínico, que acude a urgencias
por presentar cefalea frontal de 3 días de evolución que se acompaña de dolor a la palpación a nivel retroocular izquierdo y en zona
nasal, sin otra sintomatología, siendo diagnosticado de cefalea con tratamiento analgésico. Al no encontrar mejoría consulta de
nuevo, presentando además edema palpebral izquierdo con hiperemia conjuntival, afebril, con movimientos oculares y agudeza
visual conservados, por lo que se diagnostica de celulitis preseptal con tratamiento antibiótico oral y tópico: amoxicilina-clavulánico
a dosis altas y tobramicina colirio. Tras 24 horas de tratamiento con mala evolución se decide su ingreso y se inicia antibioterapia
intravenosa (iv). Se realiza analítica sanguínea presentando hemograma, coagulación y bioquímica con resultado normal y una PCR
de 65,4 mg/L, hemocultivo y radiografía de senos paranasales en la que se observa velamiento de seno maxilar izquierdo. Durante
el ingreso en los posteriores controles analíticos se produce descenso de la PCR, pero comienza con picos febriles y leve mejoría
clínica, por lo que se indica la realización de un TAC con el que se llega al diagnóstico de pansinusitis con celulitis orbitaria y probable
absceso subperióstico, que precisó drenaje quirúrgico con evolución favorable.
Discusión.
– La celulitis orbitaria es complicación de una sinusitis que debe sospecharse ante la presencia de cefalea, sensación de ocupación
paranasal y anosmia aunque no sea esa su presentación habitual.
– Su diagnóstico y tratamiento precoz es crucial para evitar las complicaciones oculares e intracraneales que en ocasiones pueden
ser letales.
– Y ante la mala evolución de una celulitis preseptal con tratamiento antibiótico oral en 24-48 horas, se debe sospechar una celulitis orbitaria, y proceder al ingreso del paciente para iniciar antibioterapia iv y realización de pruebas de imagen para conocer
la extensión de la infección.
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UNA TARIMA FLOTANTE Y... PENETRANTE. Fiorita F, González Bertolín I, Inisterra Viu L, Martín Sánchez J, Bueno Barriocanal M, De Ceano-Vivas la Calle M. Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.
Introducción. Los traumatismos penetrantes representan un porcentaje pequeño de los traumatismos pediátricos. Su manejo
es un reto tanto para el transporte pre-hospitalario como para los servicios de urgencias, ya que requieren decisiones e intervenciones rápidas. El objetivo inicial a su llegada es el control de las constantes vitales, manteniendo el cuerpo extraño (CE) en su
posición hasta la evaluación del daño producido. Cuando es en cabeza, cuello, tórax, abdomen y región proximal de miembros se
consideran de alto riesgo. El plan específico dependerá de la localización anatómica de la lesión, de la trayectoria y de la sospecha de órgano lesionado. Las heridas penetrantes en tórax y abdomen activan el código rojo de nuestro protocolo de atención al
paciente politraumatizado.
Caso clínico. Niña de 10 años traída al Servicio de Urgencias en UVI medicalizada por introducción accidental a nivel toraco-abdominal de una astilla de tarima de unos 20 cm de longitud. Durante el transporte y a su llegada está estable hemodinámicamente,
sin dificultad respiratoria y con Glasgow 15/15. Presenta dolor abdominal y torácico.
El mecanismo de lesión ocurrió al caerse en decúbito prono arrastrándose sobre un suelo de madera. La paciente se quedó
adherida al suelo y precisó de la intervención del cuerpo de bomberos para poder ser retirada.
En la exploración física presenta aceptable estado general, con polipnea y respiración superficial; bien perfundida con pulsos
periféricos fuertes. La auscultación cardio-pulmonar es normal, sin zonas de hipoventilación. El abdomen está blando, depresible,
levemente doloroso y con leve defensa, sin signos de irritación peritoneal. Se palpa CE de 1 cm de grosor y apróximadamente 20
cm de longitud con punto de entrada a nivel medial de la mamila derecha y que se extiende en sentido caudal hasta mesogastrio.
A nivel torácico parece subcutáneo y a nivel abdominal hay dudas de su localización.
Tras extraer analítica completa y tomar constantes, se contacta con el Servicio de Cirugía y Radiología. En la radiografía de torax
y abdomen se descarta neumotorax, neumoperitoneo y fracturas costales. Se realiza ecografía toracoabdominal que evidencia CE
en tejido subcutáneo, sugestiva de rotura a nivel distal; no hay líquido libre peritoneal, pleural ni pericárdico.
Finalmente, bajo anestesia general, se extrae el CE sin dificultad, tras incisión en el punto distal y comprobación de la integridad
del mismo, retirándolo desde el extremo proximal. Se realiza abundante lavado con irrigación de povidona yodada y se dejan drenajes. Tras la intervención, permanece ingresada en planta de cirugía durante tres días para curas diarias y tratamiento antibiótico
intravenoso, con buena evolución.
Comentarios. Las heridas penetrantes no deben ser subestimadas por pequeño que sea el punto de entrada o la parte visible
del CE.
No se debe movilizar el CE hasta la llegada al centro adecuado para su resolución definitiva.
Antes de pensar en su retirada es necesario el control de la constantes vitales y la valoración de la extensión de la herida y de
las posibles lesiones internas en su trayecto mediante las pruebas de imagen necesarias.
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UTILIDAD DE LA RECONSTRUCCIÓN 3D EN TCE GRAVE. Palomino Vasco B, Santiago Arribas L, Expósito Expósito MA,
Galán Bueno L, Prieto Zazo MC, Hernández Rastrollo R. Servicio de Pediatría Hospital Materno Infantil de Badajoz.
Caso clínico. Varón de 6 años trasladado a nuestro hospital tras TCE grave. Sin antecedentes personales de interés.
Historia actual: Estando el niño jugando, ha recibido el impacto en la cabeza del cierre metálico de una de las cinchas de sujeción de un camión que conducía su padre y que se han soltado por accidente. Tras ello, pérdida de consciencia inmediata con
recuperación tras escasos minutos y sangrado profuso de la herida. A su llegada al hospital, consciente aunque algo desorientado.
Durante la evaluación inicial y realización de pruebas complementarias, presenta Glasgow 6 bruscamente por lo que se intuba y
es trasladado a nuestro hospital.
Aportan informe de TC craneal: fractura parietal izquierda, focos hemorrágicos intraparenquimatosos, edema y hematoma
subdural en dicha región.
Se repite prueba de imagen encontrándose, además de las lesiones descritas y tras reconstrucción tridimensional de las imágenes de TC, fractura de peñasco izquierdo con ocupación de celdas mastoideas y neumoencéfalo.
Es intervenido de urgencia evacuándose contusión cerebral y realizando cierre dural, limpieza de la herida y colocación de
sensor de PIC.
Evolución clínica: Profundamente sedado y analgesiado durante las primeras 48 horas. Parámetros de ventilación mecánica
ajustados para conseguir hiperventilación moderada. PIC controlada con medidas físicas, aumentos de sedación y bolos de SS3%.
Buenas PPC. Se inicia tratamiento profiláctico antiepiléptico con LEV a las 48 horas. Tras retirada de sensor de PIC, crisis hipermotoras que precisan BIC de CLP. Diagnóstico de Sd.pierde sal a los 4 días de ingreso, que resuelve bien. Picos febriles aislados con
hemocultivo positivo a S.hominis sensible a antibioterapia usada (cefotaxima+vancomicina). Discreta diplopía binocular y dificultad
para el inicio del habla. Buena evolución con alta a su hospital de referencia a los 8 días. Actualmente asintomático.
Comentarios. El TCE es el trauma más frecuente de la edad pediátrica. Supone la primera causa de mortalidad en niños de 1
a 14 años y frecuentemente asocia una elevada morbimortalidad.
En su evaluación inicial resulta necesario, tras estabilización respiratoria y hemodinámica del paciente, la realización de un TC
craneal.
El TC craneal tiene una gran capacidad para visualizar las lesiones traumáticas agudas, tanto a nivel óseo como parenquimatoso por lo que es el método de elección tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del niño. No obstante, un TC craneal
normal inicial no descarta que posteriormente aparezcan nuevas lesiones o la presencia de HTIC. En la actualidad, y gracias a los
nuevos equipos disponibles, la reconstrucción en 3D de las imágenes obtenidas supone un gran avance y la capacidad de localizar
perfectamente en el espacio las estructuras o encontrar fracturas o lesiones que de otra manera pasaría inadvertidas como en el
caso presentado, en el que la fractura del peñasco solo fue visible tras esta reconstrucción.
En cuanto al manejo del paciente se tienen claros los objetivos y normas generales de tratamiento en los distintos centros
aunque aún existen discrepancias entre ellos en cuanto a cómo llevarlos a cabo (antiepilépticos (inicio, tipo, dosis), parámetros de
ventilación o manejo de PIC y PPC).
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VALOR DE LA RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS. González Bertolín I, Moreno
Sanz-Gadea B, Bustamante Amador J, Méndez Echevarría AM, Alcolea Sánchez A, De Ceano-Vivas La Calle M. Hospital
Universitario La Paz. Madrid.
Objetivos/Introducción. La radiografía de abdomen es una técnica clásica en los servicios de urgencias por su fácil acceso y
bajo coste. Sin embargo, dado que la dosis media de radiación de una placa de abdomen equivale a 35 veces la de una radiografía
de tórax, en los últimos años se intenta sustituir por la ecografía, más sensible y exenta de radiación pero que, sin embargo, requiere personal especializado y entrenado.
No existe consenso acerca de las indicaciones de la radiografía simple de abdomen. Algunas de ellas son el abdomen agudo
con sospecha de obstrucción intestinal, el dolor abdominal con antecedentes quirúrgicos o malformativos, la ingesta de cuerpos
extraños, los vómitos biliosos, la sospecha de megacolon tóxico, algunos casos de traumatismo abdominal o determinadas masas
abdominales. Según algunos estudios, el 7% de las radiografías de abdomen son diagnósticas y un 10,4% son sugestivas de patología que requiere estudios posteriores. Esta baja rentabilidad probablemente deriva de la sobreutilización de esta prueba de imagen.
A continuación presentamos 3 casos clínicos en los que la radiografía abdominal fue diagnóstica o sugestiva de patología que
sirvió para orientar el diagnóstico definitivo.
Material y métodos. Caso 1: Lactante de 12 meses que acude a Urgencias por vómitos de contenido gástrico de 4 meses de
evolución con empeoramiento en las últimas dos semanas, acompañado de febrícula, hiporexia y decaimiento. A la exploración
física destacan signos de deshidratación leve y palidez mucocutánea. En la analítica se objetiva una anemia ferropénica, eosinofilia
de 3.100/mm3 y linfomonocitosis. Se realiza una TAC craneal, que es normal, y una radiografía de abdomen (engrosamiento de la
pared gástrica con signo de doble burbuja). Ingresa y tras estudios posteriores se diagnostica de gastritis eosinofílica.
Caso 2: Escolar de 8 años traído a Urgencias por dolor abdominal intermitente de 2 meses de evolución, acompañado de un
vómito bilioso. A la exploración presenta un abdomen globuloso y ligeramente doloroso en fosa ilíaca derecha. No antecedentes
quirúrgicos de interés. Se realiza una radiografía de abdomen y se comprueba un silencio abdominal en hemiabdomen derecho.
Las pruebas posteriores confirman el diagnóstico de malrotación intestinal.
Caso 3: Escolar de 3 años traído a Urgencias por dolor abdominal acompañado de vómitos biliosos de repetición, anorexia y
ausencia de deposición desde hace 2 días. Antecedentes de intervención quirúrgica de pequeño onfalocele y CIV. A la exploración
presenta abdomen doloroso a la palpación en FII. Se realiza radiografía de abdomen en la que se objetivan fecalomas en marco
cólico y asas intestinales dilatadas sugestivas de obstrucción intestinal.
Resultados. En los casos descritos, la radiografía abdominal supuso una herramienta fundamental para el proceso diagnóstico
del paciente. Su correcta utilización nos debe permitir una rápida y económica aproximación diagnóstica. Al no ser una prueba
inocua, es necesario conocer y protocolizar sus indicaciones para obtener una mayor rentabilidad con la menor radiación posible.
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VÓLVULO GÁSTRICO… TAMBIÉN EXISTE. Lecumberri García N, Herrero Varas A, Garatea Rodríguez M, Cabria Fernández
A, Gimeno Ballester J, Duran Urdaniz G. Pediatría. Hospital García Orcoyen.
Paciente de 12 años, previamente sano, que acude a Urgencias por dolor abdominal intenso súbito en epigastrio e hipocondrio
izquierdo, acompañado de náuseas, sin vómitos ni fiebre. TEP alterado (aspecto alterado por dolor intenso, respiratorio normal,
circulatorio normal). Abdomen con dolor espontáneo y a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo con defensa abdominal,
resto de exploración normal. Se canalizó inicialmente vía periférica administrándose analgesia intravenosa (metamizol y fentanilo) y
se realizó una analítica que fue normal. Se solicitó radiografía de abdomen: aumento del volumen de cámara gástrica con contenido
en su interior, sin neumoperitoneo y escaso aire intestinal distal. También se realizó ecografia abdominal que fue informada como
de notable distensión de la cámara gástrica, sin demostrar causa de la misma. Al paciente se le colocó una sonda nasogástrica
(SNG) con mejoría parcial del dolor y se remitió a centro de referencia para valoración por Cirugía Infantil ante la sospecha de Vólvulo Gástrico (VG). En centro de referencia, se realizó TC abdominal: Estómago distendido no apreciándose signos de volvulación.
Descartada la sospecha clínica, se ingresó en observación y fue dado de alta por resolución de los síntomas. Previo al alta, se
realizó un tránsito gastroesofágico, normal.
Aunque el VG es una patología rara en Pediatría, debido a su alta morbilidad y mortalidad (7-65% según las series), es importante
un reconocimiento precoz. Fue descrito por primera vez en niños por Oltmann en 1899. Hay 3 tipos: el órganoaxial (más frecuente;
rotación por eje longitudinal), el mesenteroaxial (rotación eje vertical) y combinado. También se puede clasificar en primario (por
elongación de los ligamentos que sujetan al estómago) o secundario (en relación con anomalías como obstrucción crónica, anomalías
diafragmáticas, hernia de hiato, hernia paraesofágica, bazo ectópico, malrotación intestinal…) y según su presentación en agudo
o crónico. Nos centramos en el tipo agudo dada su gravedad, ya que produce gangrena, perforación intestinal y sepsis de forma
precoz. Está asociado a varios factores de riesgo a recordar: Historia de anomalías diafragmáticas (Sdr.Down), trauma abdominal
o anomalías diafragmáticas en estudio radiológico. Se puede manifestar a cualquier edad, aunque la mayoría ocurren en el primer
año de vida. Clínicamente, se describe la triada clásica de Borchardt (imposibilidad de pasar SNG (si pasa no lo excluye), náuseas
y distensión gástrica) aunque no siempre se cumple. A nivel de laboratorio se puede encontrar hiperamilasemia. En la radiografía
de abdomen suele aparecer burbuja gaseosa esférica única o doble en parte alta izquierda o media de abdomen con escaso aire
distal; en caso de anomalías diafragmáticas también serán evidenciadas. La TC confirma el diagnóstico pero no se suele realizar
porque retrasa la intervención. Si quedan dudas con la radiología simple, está indicado realizar Tránsito digestivo que diagnostica y
clasifica el vóvulo. El tratamiento quirúrgico es necesario en la mayoría de los casos (89%) sin recaídas posteriores.
Con este caso queremos recalcar la importancia de patologías poco frecuentes, como el vólvulo gástrico, pero que precisan un
diagnóstico precoz, ya que la demora puede ser letal.
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VÓMITOS EN NEONATO CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA. Romero del Hombrebueno Domínguez MN, Hernán
Gómez S, García Bermejo C, Moreno Sánchez R, Orio Hernández M, García-Vao Bel C. Hospital del Tajo. Aranjuez.
Introducción. La malrotación intestinal es un defecto congénito con una posible complicación grave como el vólvulo intestinal
agudo completo con torsión de las asas intestinales, el mesenterio y sus vasos sanguíneos. Esto produce isquemia secundaria,
obstrucción intestinal y shock
Caso clínico. Neonato de 14 días de vida que consulta por cuadro de vómitos agudos de 12 horas. Deposiciones normales.
No refiere fiebre
Antecedentes personales: Recién nacida a término con embarazo controlado normal, Meconiorrexis en el primer día de vida.
Lactancia materna exclusiva a demanda.
Exploración física: Mal estado general. TA: 97/70 mmhg. Taquicardica a 180 lpm. Sat: 100%. Temperatura: 36.3. SatO2: 98%,
Regular perfusión periférica con cutis reticular y relleno capilar 3 seg. No dificultad respiratoria. Auscultación cardiopulmonar normal.
Distensión abdominal con presencia de asas intestinales marcadas. No masas ni visceromegalias.
Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica sin alteraciones. Gasometría con acidosis metabólica. Ecografía abdominal:
patrón de neumatosis intestinal, no pudiéndose descartar perforación.
Evolución y tratamiento: Ante el estado clínico de shock se procede a estabilización inicial con expansión de volumen y oxigenoterapia. Presenta varias deposiciones hemáticas con repercusión hemodinámica y aumento de la distensión abdominal. Se
procede a intubación con ventilación mecánica, transfusión de concentrado de hematíes, PFC e inicio de soporte inotrópico. Se
inicia antibioterapia empírica con cefotaxima, vancomicina y clindamicina. Una vez estabilizada se realiza su traslado a un Hospital
terciario con UCIN y cirugía pediátrica. Se realiza laparotomía exploradora urgente hallando malrotación intestinal volvulada con 3
vueltas e isquemia, procediendo a su devolvulación y en un segundo tiempo quirúrgico a resección de segmento intestinal necrótico, dejando 40 cm de intestino delgado remanente.
Conclusiones. Los vómitos en periodo neonatal pueden deberse a multitud de procesos. Es importante identificar unos signos/síntomas de alarma de patología potencialmente quirúrgica. El vólvulo intestinal debe sospecharse en todo niño que presente
vómitos biliosos o hemáticos y distensión abdominal asociado a deterioro hemodinámico. La sospecha precoz es crucial para posibilitar una cirugía temprana y limitar las consecuencias de una resección intestinal masiva que conlleva aparición de un Síndrome
de Intestino corto y la posible necesidad de trasplante intestinal posterior.

La Pediatría a través de Casos Clínicos

Centro de Distribución VICTOR ROA S.A.

Conozca aquí las preguntas.

(descargar trabajos).

Programa Jornada ONT 14 Enero Valencia v3

(descargar trabajos).

Preguntas formuladas a los ponentes durante la celebración

Organizan Dirección Asistencial Centro (DAC) y Equipo de

TECNICATURA SUPERIOR EN EMERGENTOLOGIA Y DESASTRES