SALUD
SECIlETARfA
Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios
DE SALUD
Avisos
No. DE INGRESlJ(USO
Cp>fepris ~
Comé&l6nFect.raI pera le Protecd6n
contra magos Sanitario.
EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS)
-r 333
O O5 1 1 XO 25 3
ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO,
LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MÁQUINA O COMPUTADORA
LA GUIA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS
ANEXOS.
t0
ACTUALIZACiÓN DE DATOS DE ESTABLECIMIENTO
QUE CUENTA CON LICENCIA SANITARIA
IMPORTACiÓN
RESPONSABLE SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO
QUE OPERA CON LICENCIA SANITARIA
EXPORTACiÓN
ALTA
O
MODIFICACiÓN
HOMOCLAVEDEL
BAJA
o
MAQUILA
ANOMALIAO
IRREGULARIDAD
PREVISIONES
PARA
DE
O
D
SANITARIA
NOMBRE DEL TRAMITE:
TRAMITE:
Aviso de Responsable Sanitario de Insumos para la Salud del Establecimiento que Opera con
Licencia Sanitaria.
COFEPRIS.05.11
MODALIDAD
O
PRÓRROGA DE PlAZO
AGOTAR EXISTENCIAS
INSUMOS
DEL TRAMITE:
ti:!, rpATO~Ó~t:'PR.ÓP¡~:TARIQ:
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NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FISICA) O RAZÓN SOCIAL (PERSONA MORAL)
R.F.C.
Lal;loratorio de Control ARJ, S.A. de C.V.
C.U.R.P.
CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NUMERO O LETRA INTERIOR
DELEGACiÓN
LCR970131 RQ7
(DATO OPCIONAL)
O MUNICIPIO
Iztacalco
Canela No. 127
LOCALiDAD
ENTRE CALLE
.
Brea
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[PATOS D.E,L:.ESTABLE,G!
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RAZÓN SOCIAL O DENOMINACiÓN
,:;0-
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DEL ESTABLECIMIENTO
Laboratorio de Control ARJ, S.A. de C.V.
CALLE, NUMERO EXTERIOR Y NUMERO O LETRA INTERIOR
Canela No. 127
LOCALIDAD
o
ENTRE CALLE
Y CALLE
Brea
Ch~e
No. DE LICENCIA SANITARIA O INDIQUE SI PRESENTO AVISO DE FUNCIONAMIENTO
DESCRIPCI
CLAVE S.C.lAN.
o
Laboratorios de Prueba (Laboratorio de control químico, farmacéutico
de toxicología, para el estudio,
experimentación de medicamentos y materias primas o auxiliar en la regulación sanitaria).
541380
DE
O
08:00
A
HORARIO:
O
INDIQUE NOMBRE COMPLETO,
REPRESENTANTE
LEGAL
N DEL S.C.lAN.
M
M
V
S
A
DE
17:30
FECHA DE INICIO DE
ACTIVIDADES
SEP
2013
OlA
MES
AÑO
e.U.R.p. y CORREO ELECTRÓNICO
C.U.R.P.
NOMBRE COMlPLETO
(!lATO OPCIONAl)
CORREO ELECTR
marcos
Marcos Gil Rodríguez Lezama
PERSONA AUTORIZADA
26
C.U.R.P.
NOMBRE COMlPLETO
(!lATO OPCIONAl)
CORREO ELECTR
NICO
laboratorioar".c
NICO
German Valdivieso Quevedo
sin correo
Federico Humberto Romero Paredes González
[email protected]
Rocío Guadalupe González Guerrero
[email protected]
IMPORTANTE: UTILICE UN FORMATO POR CADA TIPO DE TRÁMITE
PRODUCTO
PRODUCTO
1) CLASIACACIÓN
DEL PRODUCTO
O SERVICIO
2) ESPECIFICAR
) DENOMINACiÓN
ESPECiFICA
DEL PRODUCTO
) NOMBRE (MARCA COMERCIAL)
) DENOMINACiÓN
GENÉRICA
O DENOMINACiÓN
COMúN INTERNACIONAL
DISTINTIVA
(OCI), DENOMINACiÓN
O NOMBRE CIENT1FICO
) FORMA FARMACEUTICA
CANTIDAD
O VOLUMEN
O ESTADO FlslCO
TOTAL
8) UNIDAD DE MEDIDA
) TIPO DE PRODUCTO
13
10) USO ESPECIFICO
O PROCESO
14
11) CONCENTRACiÓN
DEL PRINCIPIO
15
16
17
28
ACTIVO Y VALOR TOTAL EN
DÓLARES
12) FECHA A REAUZAR MOVIMIENTO
EXPORTACiÓN
PREVISiÓN
EN CASO DE IMlPORTACIÓN
O FECHA DEL ÚLTIMO BALANCE
O
PARA AVISO DE
DE COMPRA VENTA.
13) No. de REGISTRO
O AUTORIZACiÓN
SANITARIA
O CLAVE
LFANUMÉRlCA
14} FRACCiÓN
ARANCELARIA
15} PRESENTACiÓN
16) CANTIDAD
FARMACÉUTICA
O TIPO DE ENVASE
DE LOTES
17} PRÓRROGA
DE PLAZO PARA AGOTAR EXISTENCIAS
EXPORTACiÓN
18) PRESENTACiÓN
DESTINADA
A
SECTOR SALUD
19) UNIDAD DE MEDIDA DE APUCACIÓN
O) CANTIDAD
D
D
G.I.
VENTA
D
EXPORTACiÓN
D
SECTOR SALUD
D
D
G.1.
D
VENTAD
DE LA TIGIE (UMT)
DE UNIDAD DE DE MEDIDA DE APUCACIÓN
DE LA
GIE
) DESCRIPCiÓN
NOTA:
O DENOMINACiÓN
DEL PRODUCTO
PARA EL CASO DE MAS DE DOS PRODUCTOS,
REPRODUCIR
ESTA HOJA, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO
CONFORME
A LO ESTABLECIDO
POR TIPO DE TRAMITE.
TIPO
REPRESENTANTE
LEGALD
PERSONA AUTORlZADAD
(DOMICIUO
FISCAl,
CORREO
SUSPENSiÓN
TELEFONO,
OTROSD
FAX,
ELECTRÓNICO)
DE ACTIVIDADES
D
REINICIO DE ACTIVIDADES
FECHA
~
DE~A~
~
SI EL ESPACIO ES INSUFICIENTE
PODRÁ AMPLIAR EL CAMPO
NOTA: EL CAMBIO DE UBICACiÓN DE UN ESTABLECIMIENTO
(ARTICULO 373 DE LA LEY GENERAL DE SALUD)
CON LICENCIA, REQUIERE LA SOLICITUD DE UNA NUEVA LICENCIA.
D
BAJA DEFINITIVA DEL
ESTABLECIMIENTO
D
MODIFICACiÓN
BAJA
R.F.C.
NOMBRE COMPLETO
ROLM.611223
Marcos Gil Rodríguez Lezama
C.U.R.P.
CON T
17:30
(DATO OPCIONAL)
LO PROFESIONAL DE:
1256467
Químico Farmacéutico Biólogo
TITULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO pOfl;~'
ESPECIALIDAD DE:
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FIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIO
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EN CASO DE MODlFICACION DEL RESPONSABLE SANITARIO, INDIQUE EL NOMBRE DEL RESPONs).~LEJWR:RldR'Y
NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIOR
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No. DE CeDULA DE LA ESPECIALIDAD
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