impreso para descargar - Club Baloncesto Bembibre

V CAMPUS CHIQUI BASQUET BEMBIBRE
PABELLON JUNTA VECINAL DE BEMBIBRE
BEMBIBRE ARENA
TELF. DE CONTACTO: 639954715 620746128 616733553
627277834 Y 676408520
Patronato Deportivo Municipal
DE 10:00 A 13:30 HORAS
NOMBRE Y APELLIDOS:
COLEGIO O CLUB:
TELF. CONTACTO
C. P.
FECHA DE NACIMIENTO:
AUTORIZACION
PADRES O TUTOR
EMAIL:
DOMICILIO:
Bembibre
NIÑ@S: DE 5 A 18 AÑOS
DEL MARTES 7 AL SÁBADO 11 DE JULIO.
TELF.:
PRECIO 35 €
BOLETIN DE
INSCRIPCION
POBLACION:
PROVINCIA:
ALTURA:
FIRMA
FOTOCOPIA
TARJETA SANITARIA
TALLA CAMISETA:
EL INGRESO SE REALIZARA A NOMBRE DE LA NIÑA/O
Número CC 0075 0666 62 0700620997 DEL BANCO POPULAR PASTOR
ENVIAR BOLETIN DE INSCRIPCION Y RESGUARDO DE INGRESO A [email protected]; [email protected]
ó a PDM Bembibre
web http://chiquibasquet.wordpress.com
NOTA: POR LA PRESENTE, AUTORIZO PARA QUE LA IMAGEN DE MI HIJ@ PUEDA APARECER EN VIDEOS,
FOTOGRAFÍAS DE PRENSA O REPORTAJES RELATIVOS A LA CELEBRACIÓN Y DESARROLLO DE ESTE CAMPUS
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INSCRIPCION
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Bembibre
NIÑ@S: DE 5 A 18 AÑOS
DEL MARTES 7 AL SÁBADO 11 DE JULIO.
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