PANCITOPENIA SEVERA POR DÉFICIT CONGÉNITO DE COBALAMINA C
L. Posada, L. Guerrero*, B. Arrizabalaga, P. Aragües, S. Erkiaga, C. Gómez, JC García.
Hospital Universitario Cruces. *Hospital de Cabueñes, Gijón (Asturias).
La metilmalonil-CoA mutasa y la metionina sintasa son enzimas que
participan en las vías metabólicas de la formación de aminoácidos
ramificados y metionina, respectivamente. Para su síntesis, se requiere
la conversión de la cobalamina en adenosil y metil cobalamina.
Cuando este procesamiento intracelular se ve afectado, se produce
una menor síntesis de aminoácidos y el acúmulo de ácidos orgánicos,
ocasionando las «Acidemias orgánicas», cuya causa mas frecuente es el
déficit congénito de Cobalamina C. La forma infantil es la más grave,
con mayor afectación en el primer año de vida y caracterizada por
manifestaciones neurológicas, renales y sobre todo hematológicas en
forma de anemia o pancitopenia.
CASO CLÍNICO
Lactante de un mes de vida, primera gestación de padres no
consanguíneos que ingresa en la Unidad Neonatal por estancamiento
ponderal, irritabilidad, ictericia y pancitopenia.
- Analítica: Hb 7’8 g/dL, VCM 93’2 fL, Leucocitos 4.200/μl (N 1000/μl ),
plaquetas 27.000/μl; 3.100 reticulocitos/μL. Bilirrubina total 10’9 mg/dl
(indirecta 8 mg/dl), LDH 1000 U/L, haptogl 0’00 mg/dl. Ferritina 1743
ng/mL. B12 y fólico en rango normal. Frotis 2-3% de esquistocitos.
*Suero: Ph 7’28, Creatinina 0’39 mg/dl con proteinuria y hematuria.
*Orina: ↑ Ac.láctico ↑ Ac. metilcítrico y presencia de c. cetónicos.
Diagnostico diferencial : 1. Microangiopatía Trombótica Congénita
(PTT/SHUa) por anemia microangiopática con trombopenia 2. Acidemia
orgánica, ante constatación de una acidosis metabólica.
*Metabolismo celular cobalamina
MCM: metilmalonil-CoAmutasa; .
ATR: ATP: cobalamina (Co1+)
adenosiltransferasa.
MS: metionina sintasa;
MSR: metionina sintasa reductasa.
Ado Cbl: adenosilcobalamina;
Me Cbl: metilcobalamina.
RESULTADOS
1. ADAMTS-13: 92%. Niveles de C3c , C4 y CH50 normales.
2. Orina: Ácido Metilmalónico 670 mmol/mol(VN: <8’5).
Plasma: Homocisteína 181’16 μmol/L (VN 5-15).
Metionina 4 μmol/L (10-50), Isoleucina 22 μmol/L (30-75)….
Estudio genético de Cobalamina C: Mutación en el gen
MMACHC(c.271dupA, homocigosis)[p.Arg91Lysfs*14+p.Arg91Lysfs*14).
CONCLUSIONES
- Acidemia Metilmalónica por déficit de Cobalamina C, como causa de pancitopenia severa (mecanismo desconocido).
- Niveles normales de vitamina B12 no excluyen un déficit funcional , que se manifiesta con ↑ de Ácido M.Malónico y Homocisteína en suero.
- Un déficit congénito en el metabolismo de las Cobalaminas se ha de descartar en un lactante con anemia / pancitopenia y clínica neurológica.
- El tratamiento continuo con Hidroxicobalamina IM (2 mg/d), corrige las alteraciones hematológicas, persistiendo las secuelas neurológicas.
(Hematimetria actual: Hb 11’4 mg/dl, 567.000 plaquetas/μl, 9.100 leucocitos/μl, frotis normal).

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