anexo). - Ayuntamiento de San Bartolomé

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ANEXO I
MODELO DE INSTANCIA: SOLICITUD
ENTIDAD: ______________________________________________________________
DIRECCIÓN: ________________________________________C.P.: _______________
LOCALIDAD: __________________________________TELÉFONO: _____________
C.I.F. nº:______________ Nº REGISTRO ENTIDADES DEPORTIVAS: ________
REPRESENTANTE:__________________________-CARGO:____________________
DIRECCIÓN: _________________________________________C.P.:______________
LOCALIDAD: _____________________________________TELÉFONO: __________
D.N.I./N.I.F: ____________________________.
EXPONE:
Que, al objeto de acogerse, en nombre de la entidad a la que represento, a
la convocatoria, dirigida al programa de escuelas deportivas municipales,
acompaña los documentos adjuntos, conforme a las bases de dicha
convocatoria:
SOLICITA:
Que atendiendo a lo manifestado en el escrito y documentos adjuntos, sea
tenido en cuenta para el acceso a las subvenciones públicas destinadas a
tal fin.
En San Bartolomé, a ____ de ___________de 2015.
Firma y sello
SR. ALCALDE O SRA. ALCALDESA
DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE SAN BARTOLOMÉ
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ANEXO II
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE NO ESTAR INCURSO EN LAS
PROHIBICIONES DEL ARTÍCULO 13 DE LA LEY GENERAL DE
SUBVENCIONES Y DE CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES POR
REINTEGRO DE SUBVENCIONES
D. / Dª ______________________________________________________________
con D.N.I. Número ___________________, en su calidad de PRESIDENTE/ A
de la entidad denominada: .______________________________________________
DECLARA:
Que esta entidad no está incursa en ninguna de las prohibiciones
previstas en el artículo 13 de la Ley General de Subvenciones y no tiene
pendiente ninguna actuación relacionada con el cumplimiento de
obligaciones por reintegro de subvenciones.
Y para que así conste a los efectos oportunos, de acuerdo con la
convocatoria, se expide la presente DECLARACIÓN,
En San Bartolomé, a ________ de _____________________ de ___________
El/la Presidente/a
Fdo.: ______________________________
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ANEXO III: ALTA/MODIFICACIÓN DE DATOS DE TERCEROS
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
NIF/CIF:
DOMICILIO:
POBLACIÓN:
CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO:
DENOMINACIÓN DE LA ENTIDAD FINANCIERA:
NIF DE LA ENTIDAD FINANCIERA:
DOMICILIO DE LA ENTIDAD FINANCIERA:
CÓDIGO POSTAL DE LA ENTIDAD FINANCIERA:
Código Cuenta Cliente (IBAN)
IBAN
ENTIDAD
SUCURSAL D.C.
NÚMERO DE CUENTA
Certifica de conformidad por la entidad financiera
(Fecha, sello y firma)
Declaro que son ciertos los datos reflejados y que identifican la cuenta y la
entidad financiera a través de las cuales deseo recibir los pagos
procedentes de la Tesorería del Excmo. Ayuntamiento de San Bartolomé.
Fdo:
En calidad de:
DNI:
A este documento deberá adjuntarse:
a) Para las personas físicas, fotocopia del Documento Nacional de Identidad cuando
en él conste el número de identificación fiscal o en su caso contrario fotocopia de
la tarjeta acreditativa del número de identificación fiscal expedida por el Ministerio
de Economía y Hacienda.
b) Para las personas jurídicas y entidades sin personalidad, fotocopia de la tarjeta
expedida por el Ministerio de Economía y Hacienda para constancia del Código de
Identificación.
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ANEXO IV
DATOS DE LA ENTIDAD DEPORTIVA:
DEPORTE:
Nombre de la Entidad: _______________________________________________________________
CIF: _____________________Nº del Registro D. General Deportes: _________________________
Dirección: _______________________________________________C.P. – Ciudad: _______________
Tlfnos: ____________ /_______________ Fax: _____________E-mail: _________________________
DATOS DEL COORDINADOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre y Apellidos: __________________________________________________________________
Dirección:_________________________________________C.P.-Ciudad:________________________
Titulación:___________________________________________Tlfnos:____________/______________
Cargo en el Club __________________________________.
Firma del / la secretario
VºBº
El/ la Presidente/a
_________________________
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ANEXO V
CERTIFICACIÓN
DE
LA
EXISTENCIA
O
SUBVENCIONES, ADEMÁS DE LA MUNICIPAL.
NO
DE
OTRAS
D. /D. ª_________________________________________________________________,
como representante de la entidad _____________________________________,
CERTIFICA que:
1.- Que para el desarrollo del Programa de Escuelas Deportivas, SI – NO
(táchese lo que no proceda) se han obtenido subvenciones de otras
Administraciones Públicas o entes públicos.
2.- (Cubrir solo en el caso de que el apartado anterior sea afirmativo) Las
subvenciones obtenidas de otras Administraciones Públicas o entes
públicos, para los programas subvencionados por el Ayuntamiento de
San Bartolomé, han sido por los importes que se indican:
Concepto
Entidad concedente
Importe
Subvención
TOTAL OTRAS SUBVENCIONES OBTENIDAS
(La entidad se compromete a aportar cuantos documentos sean
requeridos por el Ayuntamiento para la verificación de lo expuesto,
así como cuantas inspecciones considere oportuno realizar)
En San Bartolomé, a _________ de_____________ de 2015.
El/la Presidente de la entidad
____________________________
Fdo: ______________________
Cargo que ocupa en la entidad (Secretario o Tesorero)
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ANEXO VI
MEMORIA ESCUELAS DEPORTIVAS
ENTIDAD:
COORDINADOR DE LA ESCUELA Y TITULACION:
PERIODO:
CUOTA MENSUAL
OTROS PAGOS
MATRÍCULA
TOTAL
INSTALACIONES, GRUPOS Y NÚMERO DE ALUMNOS:
INSTALACIÓN
CATEGORÍA
RATIO
DÍAS Y HORAS
ENTRENAMIENTOS
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MONITORES:
NOMBRE Y APELLIDOS
GRUPO QUE ENTRENA
CONTENIDOS DE LA ACTIVIDAD DESARROLLADA:
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VALORACIÓN DEL DESARROLLO TÉCNICO SOBRE:
PARTICIPACIÓN:
ORGANIZACIÓN:
OBJETIVOS ALCANZADOS:
OBSERVACIONES:
En San Bartolomé, a ____ de __________de 2015.
Firma del Coordinador o Responsable Escuelas
_______________________

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