ALTA MODIFICACIÓN BAJA AYUNTAMIENTO DE LA VILLA DE BREÑA ALTA MODELO DATOS DE TERCEROS DNI/CIF DEL TITULAR DE LA CUENTA APELLIDOS, NOMBRE O RAZON SOCIAL DOMICILIO C.P./LOCALIDAD PROVINCIA TLFNO/FAX CODIGO IBAN CORREO ELECTRÓNICO: **Por la presente autorizamos a la Tesorería municipal para que, a partir del recibo de la presente y en tanto no sea modificado o cancelado, las cantidades que deba percibir con cargo a los fondos de la Tesorería de esa Corporación, sean ingresados en la cuenta y Banco cuyos datos más arriba se indican. En ______________________________, a ____ de __________________de 20__ El Autorizante; (y en su caso sello de la persona jurídica) • • • Apellidos y nombre: _____________________________________________ Cargo en la empresa: ____________________________________________ N.I.F.: __________________________ CERTIFICACION BANCARIA: Para hacer constar que los datos de la cuenta señalada en este documento figuran en nuestros archivos bajo el nombre de :____________________ En _______________________a __ de ________________ de 20__ Por el Banco/Caja (firma y sello de la Entidad) NOTA: El presente documento no será válido sin la certificación del Banco /Caja ** De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el interesado queda informado de que los datos personales recogidos a través de este formulario serán objeto de un tratamiento automatizado e incorporados al correspondiente fichero de base de datos de terceros del que el Ayuntamiento de Breña Alta es titular y responsable, con la finalidad de percibir pagos de este Ayuntamiento, así como para la realización de envíos informativos. El interesado queda igualmente informado sobre la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición. C/ Blas Pérez González, 1 38710 BREÑA ALTA - S/C de Tenerife Telf. 922 437009 - Fax. 922 437597 www.balta.org