XXII COLONIA DE VACACIONES PARA NIÑOS/AS CON DIABETES DE TOLEDO Toledo ͳ͵ a ͳͻ de julio 201ͷ SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (pegar foto tipo carnet) DATOS PERSONALES DEL NIÑO/A: Nombre: Apellidos: Fecha Nacimiento: _/_/___ Edad en la colonia: __años y ___meses. Teléfono:_____ Dirección: Nº: Población: Piso: Provincia: C. Postal: Ha asistido a colonias de diabéticos:  No  Si, indicar sitio y año: __ Es socio de la Asociación de diabéticosĚĞdŽůĞĚŽ:  ^ŝ  EŽ eŽƚƌĂĂƐŽĐŝĂĐŝſŶ: Tiempo que niño/a tiene diabetes:__ años y __ meses. Estudios realizados en curso 2014-15: DATOS FAMILIARES: Nombre y apellidos del padre o tutor: Edad: Nº total hermanos: Profesión: años Orden que ocupa el solicitante: E-mail: ______________________________________________________ Otro teléfono: _______________ AUTORIZO al niño/a a ir a la colonia de vacaciones que va a celebrarse en la Granja Escuela la Chopera de Ugena (Toledo) del 13 al 19 de julio de 2015 para chicos/as con edad de 8 a 15 años, organizada por la Asociación de Diabéticos de Toledo con la ayuda técnica del Servicio de Endocrinología del Hospital Virgen de la Salud. En a de de 2015 Firma del padre o tutor: Hay 35 plazas disponibles .Los padres interesados en que sus hijos acudan debe enviar la solicitud de inscripción firmada y con los principales datos médicos del niño/a antes del 21 de junio 2015 a: Por Correo ordinario: ASOCIACION DE DIABETICOS DE TOLEDO (ADITO) Apartado de Correos 396. 45080 Toledo. Por E-mail: [email protected] Información, programa y actividades de la XXIII colonia en la web : http://www.aditoledo.es Teléfono contacto: (925) 25 06 93 (jueves de 10 a 12 h. o dejar mensaje en contestador) y 620 483 602 Realizada la selección de los niños/ as admitidos, se le comunicará por correo ordinario o electrónico la admisión con las normas oportunas y forma de pago de la cuota de asistencia a la colonia que será de: • 175 € para los socios de la Asociación de Diabéticos de Toledo (ADITO) antes del 1 mayo de 2015 • 350 € para los socios de otras Asociaciones de Diabéticos de Castilla La Mancha y no socios de ADITO La cuota se abonará por transferencia a la cuenta indicada. DATOS MEDICOS DE LA DIABETES: Nota: si no puede disponer de los últimos datos médicos antes del 21 junio (fecha límite para remitir ůĂinscripción) puede enviarlo con ůŽƐĚĂƚŽƐdisponibles y facilitar los restantes al personal sanitario cuando el niño acuda a la colonia. &ĞĐŚĂĚĞůŝĂŐŶſƐƚŝĐŽĚĞůĂŝĂďĞƚĞƐ͗___/___/_____ ĂůĂĚĂĚĚĞ: meses ĐŽŶƵŶĂƵƌĂĐŝſŶĚĞůĂŝĂďĞƚĞƐĚĞ: __ años y PesoĂĐƚƵĂů: Kg Ǉ Talla: cm años y meses • TRATAMIENTO: DIETA: Reparto Raciones ĂƌďŽŚŝĚƌĂƚŽƐ͘EǑĞŶ De______ MN ___ Co ______ Me ___Ce______ 24 h___ INSULINA (nombre y dosis): Desayuno Comida Merienda Rápida o Ultrarrápida: Retardada o mezcla fija: Análogo Prolongado: Se inyecta la insulina con :  BOMBA (ISCI)  Pluma precargada  Pluma y jeringa Ǥ͗Valores de HbA1c en el último año: 1ª: % 2ª: % 3ª: Cena 24h % y última: %  Bueno-aceptable (ƐŝŵĞĚŝĂĚĞHba1c ≤7,5 %)  Regular (ƐŝŵĞĚŝĂentre 7,5-9%) y  Malo (≥ 9%) • EDUCACION Y AUTOCUIDADOS DE LA DIABETES: (Señalar respuestas ciertas) Reconoce los síntomas de HIPOGLUCEMIAS bien:  Si Nº aproximado hipoglucemias ĂůĂsemana:  Sí, con dificultad  No reconoce Ha tenido hipoglucemias severas en último año:  Si  No Realiza TÉCNICA DE AUTOINYECCION bien:  Sí, él solo se autoinyecta  No, sólo los padres o con ayuda Hace TÉCNICA de AUTOCONTROL SANGRE bien:  Si, él solo  No, sólo los padres o con ayuda Marca de reflectómetro que utiliza y que debe llevar a la colonia junto con el restante material de autocontrol y tratamiento de la diabetes para los 7 días de duración de la colonia Nº Controles que hace diariamente:  de 1 a 3/día  4/día  5 /día  6 o más al dia Realiza AJUSTES DOSIS INSULINA:  NO, solo los padres  Sí hace él con ayuda  Sí con seguridad y a diario • GRADO GLOBAL DE COLABORACION en el cuidado de la diabetes: • OTRAS ENFERMEDADES que padece: • INDICAR MOTIVO POR EL QUE DESEA QUE NIÑO/A ASISTA A LA COLONIA En ƚĞŶĚŝĚŽƉŽƌDr./Drª: Servicio: Hospital: Fdo.: a de de 2015