ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388 N° 27, Año 2014 Fisiopatología de la migraña A pesar de la idea generalizada de que la migraña es una enfermedad de la vida moderna, la realidad es que es tan antigua como el género humano. Nuestros ancestros pensaban que era una especie de castigo por ofender a los dioses o que ocurría cuando los seres humanos eran poseídos por espíritus malignos, de allí que los primeros tratamientos se enfocaron en sacarlos, por lo que los primeros neurocirujanos incas trepanaban los cráneos para liberarlos. es de un 47%. Entre la mitad y las tres cuartas partes de los adultos de 18 a 65 años han sufrido una cefalea en el último año, y más del 10% de este grupo ha padecido migraña. La cefalea que se presenta 15 días o más cada mes afecta del 1,7% al 4% de la población adulta del mundo. A pesar de las variaciones regionales, la cefalea es un problema mundial que afecta a personas de todas las edades, razas, niveles de ingresos y zonas geográficas. No obstante los avances tecnológicos, estamos lejos de la cura mágica para los diversos tipos de dolor de cabeza. El mayor conocimiento alcanzado se relaciona con sus causas, mecanismos de producción y genética. Es uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso. Se calcula que la prevalencia mundial de la cefalea (al menos una vez en el último año) en los adultos Las cefaleas se acompañan de problemas personales y sociales como son la discapacidad, deterioro de la calidad de vida y disminución de la capacidad productiva y laboral. En todo el mundo, sólo una minoría de las personas que sufren cefaleas recibe un diagnóstico apropiado. Desde hace mucho se conoce que la crisis de migraña es asociada con cambios sucesivos de la Porcentajes estimados de las consultas por dolor de cabeza para cada tipo a nivel mundial (medianas de las respuestas, ajustadas al 100%) en esta patología. Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo neural que “dispara” e inicia la crisis de migraña, se piensa que estaría relacionado a la activación de un pequeño grupo neuronal ubicado en la parte central del mesencéfalo. Se ha postulado la existencia de un estado de hipersensibilidad del sistema nervioso, que parece tener un origen genético. Las neuronas de la corteza cerebral en los sujetos con migraña reaccionan de manera exagerada ante estímulos ambientales específicos. Así, bajo determinadas circunstancias aparecen ondas de despolarización e hiperpolarización cortical, estrechamente relacionadas con el fenómeno del aura. Teoría Trigémino Vascular La depresión o despolarización neuronal diseminada es un fenómeno electrofisiológico responsable del aura migrañosa perfusión sanguínea en la zona craneal afectada. Al inicio, precediendo al dolor, se produce hipoperfusión, la cual en forma progresiva se transforma en hiperperfusión reactiva por vasodilatación. Este momento coincide con la aparición y desarrollo de la cefalea. Finalmente, pasadas varias horas la perfusión cerebral alterada vuelve a su nivel normal. y desaparece la molestia. Durante las décadas pasadas se mantuvo la idea de que tales variaciones en la perfusión obedecían a cambios en la concentración en la serotonina sanguínea durante la precipitación de la crisis, aunque no había una explicación convincente de los detalles del fenómeno. Esta “teoría vascular” acerca del inicio del dolor de la migraña en años recientes ha perdido credibilidad frente a la nueva teoría llamada neurovascular, cuyos aspectos esenciales deben ser destacados, por cuanto son el sustento racional del uso de algunos medicamentos vasoconstrictores usaNeuropéptidos involucrados en el proceso de dilatación dos para bloquear la crisis de migraña. vascular En la “teoría neurovascular” se otorga al sistema nervioso central el rol crucial en la aparición y desarrollo de y un desencadenante de la crisis de cefalea. Consiste en los mecanismos que ocasionan la crisis de migraña, sin la despolarización de la membrana de las neuronas y las olvidar desde luego la susceptibilidad genética que existe células gliales en la corteza, que se propaga por el resto de las áreas cerebrales a una velocidad de aproximadamente 3 mm/minuto. Luego de una intensa despolarización inicial con eflujo masivo de K+ y glutamato al medio extracelular, se produce la hiperpolarización de las neuronas adyacentes, lo cual facilita la diseminación de la depresión neuronal. Este fenómeno puede ser reproducido mediante estimulación eléctrica, aplicación local de glutamato, K+ o inhibidores de la bomba de N+/K+, y por lesiones.3 Inervación trigeminal de los vasos de la duramadre 2 Con una sofisticada técnica radiológica, se ha logrado visualizar que la zona mencionada se activa durante el inicio de la cefalea en los pacientes afectados por crisis de migraña. Tal anómala generación de descargas de impulsos nerviosos se atribuye a la desinhibición sináptica córtico y subcortical de la región mesencefálica, como consecuencia de uno o más de los factores desencadenantes de las crisis mencionados anteriormente. Producida la activación del “generador”, los impulsos nerviosos resultantes descienden hacia la parte inferior del tronco encefálico, mediante la vía del trigémino y llegan hasta N° 27, Año 2014 Activación del núcleo trigeminal en el tallo cerebral las delgadas ramificaciones axonales periféricas, las cua- resultado es la hipersensibilidad del cuero cabelludo o la les se distribuyen profusamente en las meninges y en las alodinia cutánea. Finalmente, se produce alodinia extraarterias extra craneales. cefálica(en tronco y/o miembro superior) cuando se sensibiliza la neurona de tercer orden (tálamo). Como resultado se liberan, localmente, varios compuestos que provocan inflamación tisular y neurogénica, Los fenómenos de sensibilización son más habituales en además de vasodilatación arteriolar, en el territorio iner- las personas con migraña crónica, y parecen estar prevado por la correspondiente rama del V par craneal. El sentes en mayor porcentaje cuanto más frecuentes son rol clave en el mecanismo mencionado, se relaciona a la las crisis de migraña. Se ha planteado que se deberían a liberación desde la membrana de los filetes nerviosos, de sensibilización de la vía nociceptiva central. varios péptidos, siendo el mejor investigado, un potente vasodilatador llamado gen relacionado a la calcitonina. Esta alteración sumada a un menor umbral para el dolor Esta sustancia ejerce intenso y duradero efecto dilatador y al procesamiento anormal de los impulsos nociceptivos sobre las arterias craneales. son el terreno fisiopatológico de la cronificación de la migraña. La disfunción progresiva del sistema nociceptivo La dilatación anormal provoca, a su vez, la liberación de central como consecuencia de la repetición de crisis mivarios compuestos sanguíneos, como son la sustancia P, la grañosas, podría ser un mecanismo por el cual la migrabradicinina, la serotonina, péptido relacionado con el gen ña se convierte en un trastorno crónico. de la calcitonina (CGRP) etc., los cuales activan a las terminaciones nerviosas del trigémino (receptores de dolor) En la migraña crónica existe una activación casi permay sumado a ello aumentan la sensibilidad de las mismas. nente del sistema trigeminovascular, con una muy imPor lo señalado, es evidente que el dolor de la migraña se portante participación del CGRP, cuya elevación en la relaciona tanto a la vasodilatación como a la inflamación sangre ha sido demostrado incluso en los períodos inaséptica local, que ocurre durante el episodio. tercrisis. En un artículo reciente, hemos demostrado que un nivel de corte de CGRP en el plasma cubital de 44 pg/ Muchos pacientes asocian las crisis de cefalea con la ex- mL clasifica correctamente al 80% de los controles y al posición previa a ciertos factores como alimentos (cho- 90% de pacientes con migraña crónica, y que un nivel de colate, lácteos, bebidas alcohólicas), modificaciones del CGRP superior a 70 pg/mL consigue diferenciar al 85% estilo de vida (estrés, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, de los pacientes con migraña crónica frente a los pacienejercicios extenuantes), trastornos del ánimo (ansiedad, tes con migraña episódicas■ depresión), cambios climáticos (exposición a luz intensa y calor excesivo) y cambios hormonales. Los fenómenos de sensibilización de la vía trigémino-vascular son clínicamente evidentes durante las crisis de migraña. La sensibilización de la neurona de primer orden de dicha vía se traduce en las características del dolor pulsátil, unilateral, que se agrava con los esfuerzos. Cuando se sensibiliza la neurona de segundo orden (central, localizada en el núcleo espinal de trigémino), el N° 27, Año 2014 3 Integración de los mecanismos neurovasculares y la depresión cortical propagada Referencias 1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/es 2. http://www.who.int/mental_health/who_altlas_headache_disorders.pdf?ua=1 Autor 3. (Eikermann-Haerter K, Can A, Ayata C. Pharmacological targeting of spreading depression in migraine. Expert Rev Neurother2012; 12: 297-306) Dr. Sigfrido Sánchez 4 [email protected] N° 27, Año 2014
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