Inscripción PDF

FORMULARIO
DE INSCRIPCIÓN
➜ POR FAVOR, RELLENE CON LETRAS MAYÚSCULAS
ES INDISPENSABLE RELLENAR LOS APARTADOS CON RECUADRO
DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE
Indique su especialidad
Prof.
Si es médico residente indique
la especialidad que está cursando
Cardiología
Cardiología Pediátrica
Cir. Cardiovascular
Enfermería
Técnico en Imagen
Medicina Interna
Medicina Familiar
Medicina General
No Médico
Industria
Otra (especificar):
Profª.
Dr.
Dra.
D.
Dña.
N.I.F.
nombre
APELLIDOS
El N.I.F. es imprescindible para la acreditación oficial.
DIRECCIÓN DEL PARTICIPANTE
PROVINCIA
CP
LOCALIDAD
TLF.
PAÍS [Si no es España]
E-mail
DATOS PARA FACTURA
FAX
@
[Si deja en blanco este apartado se facturará a los datos personales]
ENTIDAD
pers. contacto
Dirección
CP
Localidad
TLF.
Necesidades especiales
PROVINCIA
FAXNIF
@
E-mail
(discapacidades, dietas especiales…):
CUOTAS DE INSCRIPCIÓN
Indique
las cuotas aplicadas
IVA 21% incluido en todas las cuotas
[email protected]
Sólo se aceptarán por fax
inscripciones abonadas mediante
transferencia bancaria o
tarjeta de crédito.
Cancelaciones: Todas las
cancelaciones deberán hacerse por
escrito. Las recibidas antes del
22 de septiembre de 2015 darán
derecho a la devolución del importe
abonado, excepto 50 € (IVA no
incluido) en concepto de gastos
administrativos.
A partir de dicha fecha no se
tramitarán devoluciones. Las
devoluciones serán procesadas
aproximadamente un mes después
del congreso.
Fecha límite de inscripción
antes del congreso:
14 de octubre de 2015
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos
de Carácter Personal, le informamos que los datos que nos facilita
a través del presente formulario serán incorporados a un fichero
responsabilidad de la Sociedad Española de Cardiología, S.L.
(“SEC”), con domicilio en Calle Nuestra Señora de Guadalupe 5,
28028, Madrid, y de Cyex Congresos, con domicilio en C/ Zurbano,
45. 1ª planta. 28010 Madrid con la finalidad de la comunicación
de eventos y actividades que en un futuro puedan desarrollar estas
entidades así como la gestión integral de los servicios asociados
a la participación en eventos. Asimismo, salvo que usted marque
la siguiente casilla �, consiente que ambas entidades le remitan
información sobre sus eventos y actividades por cualquier medio.
Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación
y oposición en cualquier momento, mediante la remisión de una
comunicación por escrito con la referencia Datos en la que indique
el derecho que desea ejercitar y en la que incluya una fotocopia de
su Documento Nacional de Identidad, dirigida a:
• Departamento de Datos de la SEC, Calle Nuestra Señora de
Guadalupe 5, 28028, Madrid ([email protected])
• Departamento de Datos de Cyex Congresos, Calle Zurbano, 45.
1ª planta. 28010. Madrid ([email protected])
hasta el 15/07/15
1 Participante miembro SEC (1)
2 Participante (2)
3 Participante Socio SEC jubilado
4 Participante Residente (2) (3)
5 Participante Enfermería (3)
6 Técnico en Imagen (3) Sólo un día
7 (jueves 22 de octubre)
8 (viernes 23 de octubre)
9 (sábado 24 de octubre)
10
Participante SIPREreCA 2015 11
Participante (Residente, Enfermería, Fisioterapeuta) SIPREreCA 2015 (3)
Remitir a:
Servicio de Organización de
Congresos de la Sociedad
Española de Cardiología
Ntr. Sra. de Guadalupe,
5 y 7. 28028 Madrid
Teléfono: 902 11 26 29
Fax: 902 11 36 30
569 € 614 € 0 €
260 € 260 € 260 € 311 € 311 € 311 € 350 €
150 €
desde el 16/07/15
679 €
785 €
0€
336 €
336 €
336 €
384 €
384 €
384 €
450 €
250 €
TOTAL [Sume las cuotas]
(1) Se aplicará esta cuota a los miembros de asociaciones de cardiólogos latinoamericanas y portuguesas.
(2) Esta cuota incluye suscripción durante un año a Revista Española de Cardiología en formato electrónico, para recibirla es indispensable rellenar en el formulario de
inscripción el apartado E-mail.
(3) Indispensable adjuntar documento acreditativo en papel oficial de la entidad/institución y firmado por el jefe de servicio/supervisor o fotocopia del carnet de enfermería.
Las cuotas 1, 2, 3, 4, 5 y 6 incluyen: n Acceso a las sesiones científicas del Congreso n Acceso a las sesiones científicas de SIPREreCA 2015 n Acceso a cursos y talleres n Almuerzos
de trabajo (lunch bag) del jueves 22 y viernes 23 n Acto Inaugural, Cóctel-Cena de Bienvenida y Cóctel-Almuerzo de Clausura n Cena de Clausura n Documentación del congreso.
Las cuotas 7, 8 y 9 incluyen: la asistencia a las sesiones científicas del Congreso, acceso a las sesiones científicas de SIPREreCA 2015, acto social del día elegido y
documentación del congreso. Sólo podrá inscribirse un día acogiéndose a esta cuota.
Las cuotas 10 y 11 incluyen: n Acceso a las sesiones científicas de SIPREreCA 2015 n Acceso a las sesiones científicas del Área de Riesgo Cardiovascular y Rehabilitación
del Congreso SEC 2015 n Almuerzos de trabajo (lunch bag) del jueves 22 y viernes 23 n Acto Inaugural, Cóctel-Cena de Bienvenida y Cóctel-Almuerzo de Clausura n
Documentación del congreso.
Cursos y Talleres
La asistencia a cursos y talleres está incluida en la cuota de inscripción y no requiere solicitud previa, excepto las siguientes sesiones (marque con una x si desea asistir):
Taller: ECMO (plazas limitadas).
Jueves 22 de 09:00 a 11:30 h. Jueves 22 de 15:15 a 17:45 h
Taller: Simulación avanzada en el manejo de shock cardiogénico refractario (plazas limitadas)
Jueves 22 de 09:00 a 13:00 h. Viernes 23 de 09:00 a 13:00 h.
Taller: Simulación avanzada de emergencias en pacientes cardiópatas (plazas limitadas)
Jueves 22 de 15:15 a 19:45 h. Viernes 23 de 15:15 a 19:45 h.
Taller: Simulación de ecocardiografía transesofágica (plazas limitadas)
Jueves 22 de 11:00 a 12:00 h. Jueves 22 de 12:30 a 13:30 h. Jueves 22 de 15:15 a 16:15 h. Jueves 22 de 17:00 a 18:00 h.
FORMA DE PAGO
Cheque
a nombre de Fundación Casa del Corazón
Importe cheque [Adjunto]:
Transferencia bancaria c/c ES14/2038/1938/10/6000101739 de Bankia (Indispensable adjuntar fotocopia)
Fecha transferencia:
Tarjeta de crédito (A partir del 22 de octubre no se aceptarán transferencias)
Visa
MasterCard
Número
Importe total:
Fecha
No puede ser anterior a 11/15
CCV
Titular de la tarjeta:
Firma
Fecha Caducidad
Firma del titular de la tarjeta:

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