Solicitud Proxy Adultos

SISTEMA DE SALUD OCHSNER
ACCESO COMO REPRESENTANTE A “OCHSNER MY HEALTH”
FORMULARIO DE SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN
ADULTO
Nombre del paciente: _____________________________
Número clínico del paciente: ____________________
Dirección del paciente:
Fecha de nacimiento del paciente:_________________
______________________________________________
Correo electrónico de solicitante del poder:
______________________________________________
____________________________________________
Número de seguro social del paciente:
Teléfono del solicitante del poder:
______________________________________________
____________________________________________
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Nombre de la persona solicitando Acceso como representante:
________________________________________
Letra de imprenta
________________________________________
Firma
Marque su relación con el Paciente:
** Esta solicitud DEBE estar acompañada de una copia
de la documentación legal verificando la autoridad del
representante personal del paciente (o sea, encargado
designado por la corte o poder legal duradero para el
cuidado de la salud).
Nota: Solicitudes para acceso como representante a la
información médica de un cónyuge serán concedidas
SOLAMENTE si alguna de las relaciones detalladas a
continuación procede.
___ Poder legal duradero para cuidado de la salud**
___ Cuidador/a para paciente Mayor competente
(tanto el paciente y la persona solicitante deben
firmar a continuación)
___ Encargado legal del cuidado/tutor legal**
Como paciente/representante personal del paciente, por la presente autorizo al Sistema de Salud Ochsner a que divulgue
información médica del paciente arriba mencionado vía “Ochsner My Health” de acuerdo a los términos y condiciones de
“Ochsner My Health”. Entiendo que esto puede incluir el tratamiento del paciente para enfermedad física y mental, abuso de
alcohol y drogas, y/o resultados de pruebas o diagnósticos de VIH/SIDA. Entiendo que es mi obligación notificar a Ochsner en
caso de que las circunstancias de acceso cambien y que yo puedo descontinuar el acceso como representante en cualquier
momento dirigiéndome a [email protected].
________________________________________________
Firma del paciente
_______________________________
Fecha
________________________________________________
Firma del Representante Personal del Paciente
_______________________________
Fecha
Sírvase enviar este formulario y cualquier documento legal necesario por:
Correo electrónico: [email protected]
Fax: 504-842-7905
Correo: Ochsner Health System
Enterprise Identification and Access
HIM 1st Floor
1514 Jefferson Hwy.
New Orleans, LA 70121
Sírvase tener en cuenta que la entrega de este formulario sin la información correspondiente de verificación demorará
el procesamiento de esta solicitud. Las solicitudes de acceso que se retrasen por esta razón permanecerán abiertas por
un período de 60 días a partir del recibo de la solicitud inicial antes de ser terminadas. Una vez terminados, este
formulario y la solicitud en línea deberán ser reenviados.

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