Enfoque del niño séptico en urgencias: una aproximación que

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urgencias: una aproximación
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que requiere metas claras
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Jaime Fernández Sarmiento, MD
Profesor Universidad de La Sabana/Universidad del Rosario
Director UCIP Fundación Cardioinfantil IC
Es muy interesante conocer los grandes avances
que ha tenido la ciencia cuando la comunidad
médica decide trabajar en equipo con objetivos
comunes y buscando causas nobles. La intervención multi e interdisciplinaria ha permitido que
se reduzca de manera importante la mortalidad
en una enfermedad tan usual.
La campaña para mejorar la supervivencia
en sepsis, luego de su reunión en Barcelona en el
2002, logró generar guías que en el 2004 fueron
muy criticadas por la influencia de la industria
en su publicación, lo cual fue corregido en el
2008, fortaleciéndose desde el punto de vista
académico al utilizar la escala grado. Con estas
intervenciones se han podido realizar protocolos de aproximación claros que han permitido
modificar el curso de esta condición.
En pediatría sigue siendo una entidad
bastante frecuente. Se estima que la sepsis
por gram negativos afecta aproximadamente
de 400.000 a 500.000 pacientes por año en
los Estados Unidos con susceptibilidad a la
infección que depende de la edad y de las condiciones médicas preexistentes (v. g. neoplasias,
alteraciones inmunológicas, cardiopatías, etc.).
La mortalidad en niños es amplia y depende
de la gravedad de la enfermedad, el número
de órganos comprometidos y la necesidad de
apoyo inotrópico (figura 1). En promedio, en
niños se describe un 10% de mortalidad, la
cual es bastante baja comparada con el 28%
descrito para los adultos.
Figura 1. Mortalidad en sepsis
60
50
46
40
30
20
10
0
3
NO SRIS
7
SRIS 2
17
16
SRIS 4
SEPSIS
20
10
SRIS 3
SEPSIS
SEVERA
CHOQUE
SÉPTICO
Fuente: Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker
J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis en children in the United
States. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(5):695-701.
La importancia de detectar e intervenir la
enfermedad a tiempo es que con una aproximación adecuada se han demostrado cambios
dramáticos de la entidad. En un estudio reciente,
con más de 15.000 pacientes y realizado en 31
países, Levy y colaboradores lograron mostrar
CCAP  Volumen 9 Número 2 ■
29
Enfoque del niño séptico en urgencias: una aproximación que requiere metas claras
una reducción significativa de la mortalidad
(37 al 30%) cuando se utilizan metas claras y
objetivos establecidos al momento de abordar
a los pacientes.
Aquí buscamos dar un enfoque práctico
que permita conseguir los objetivos, y la mejor
manera de hacerlo es analizando un caso de
la vida real:
Javier tiene 3 años y consulta a urgencias con
cuadro de 3 días de fiebre, tos y SDR progresivo. La
madre lo ha notado decaído y no la reconoce desde
hace 2 horas. Al EF está somnoliento, con SDR moderado dado por tirajes subcostales y cianosis perioral,
con FC de 148 x min., FR de 52 x min., PA 88/52
PAM: 63, saturación 82%. Tiene pulsos centrales
presentes y periféricos débiles, con llenado capilar
de 4 segundos y oligoanuria desde hace 6 horas. Al
observarlo en esta condición, el MD de triage decide
trasladarlo a reanimación para iniciar manejo…
■
■
■
■
Administre bolos de cristaloides (lactato de
Ringer, que tiene una diferencia de iones fuertes aparentes de 21. La solución salina tiene
0). Se debe colocar una dosis de 20 cc/kg hasta
60 cc/kg o hasta que aparezcan crépitos o hepatomegalia (tabla 1).
Tome hemocultivos e inicie antibiótico empírico
de acuerdo con el foco infeccioso. Debe iniciarse en las tres primeras horas de haber entrado a
urgencias y/o en la primera hora de ingreso a la
unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)
para el paciente que no pasó por urgencias.
Mida otros paraclínicos: lactato sérico (mantener
menor a 4 mmol/l), CH, PCR, electrolitos, gases,
glucometría.
Corregir hipocalcemia y/o hipoglicemia.
Tabla 1. Clasificación del choque séptico en pediatría
Clasificación
Choque frío o caliente
1. Primera hora de atención
Escenario: urgencias
Objetivos:
■
Fisiopatológico: restaurar el metabolismo aerobio
para optimizar la producción de ATP por la cadena respiratoria a partir de los H+ donados en
el ciclo de Krebs.
Clínico: normalizar la frecuencia cardíaca, llenado
capilar < 2 segundos, presión arterial normal.
Intervenciones:
■
■
■
Administre oxígeno por sistema de alto flujo
(recuerde que es el pilar fundamental de tratamiento). Este sistema le permitirá determinar de
manera objetiva el deterioro clínico.
Coloque dos accesos venosos periféricos de gran
calibre.
Monitorice al paciente: visoscopio, saturación,
presión arterial no invasiva, clínico.
30 ■ Precop SCP
Frío (bajo GC y alta RVS):
alteración de la conciencia,
llenado capilar > 2
segundos, pulsos débiles,
moteado, extremidades
frías.
Caliente (alto GC y baja
RVS): alteración de la
conciencia, llenado capilar
inmediato, pulsos saltones,
piel caliente.
Es fundamental porque va a cambiar el curso de
la enfermedad si se hace un abordaje claro.
■
Característica
Choque resistente a
líquidos
Persistencia del choque
luego de 60 cc/kg de
cristaloides.
Choque resistente a
líquidos y dopamina
Persistencia del choque a
pesar de dopamina a 10
mcg/kg/min.
Choque resistente a
catecolaminas
Persiste luego de
soporte con adrenalina y
noradrenalina.
Choque refractario
Choque que persiste
luego de inotrópicos,
vasopresores,
vasodilatadores con
estabilidad metabólica
(glucosa, calcio) y hormonal
(insulina, esteroides,
tiroides).
Fuente: modificado de referencia 2.
Jaime Fernández Sarmiento
… a pesar de 3 bolos de cristaloides, el paciente
sigue taquicárdico (FC 156 x min.), con llenado
capilar de 4 segundos, con pulsos débiles y somnoliento. Se decide adicionar dopamina hasta 10
mcg/kg/min. por vena periférica (diluida 10 veces,
es decir, constante de 3 llevado a 500 cc de SSN)
y practicar intubación de secuencia rápida usando
atropina y ketamina para sedoanalgesia, siguiendo
todos los pasos de esta estrategia.
2. Luego de primera hasta…
Escenario: urgencias o UCIP
Objetivos:
■
■
Fisiopatológico: optimizar presión de perfusión
tisular y evitar progreso a fase IV de Trump (figura 2).
Clínico y paraclínico: optimizar FC, PAS, índice
de choque (FC/PAS), Satvc02 > 70%, lactato <
4 mmol/l, índice de perfusión (Da-vC02) < 5,
sostener IC de 3,3-6 l/min./m2.
Intervenciones:
■
Indique bolos de cristaloides según la necesidad
(puede requerir 4,5 o más) hasta la aparición de
hepatomegalia o crépitos en la auscultación.
Luego coloque líquidos de base con cristaloides.
Vigile hipoglicemia en menores de dos años. No
ponga soluciones dextrosadas a menos de que
exista Dxt menor a 60 mg/dl.
■ Título inotropia, así:
a) Choque frío con normotensión:
• Elección: adrenalina 0,1-2 mcg/kg/min.
Objetivo: Satvc02 > 70%, asegurando Hb
de 10 g/dl.
• No respuesta: milrinone 0,4-0,8 mcg/kg/min.
Considere alternativas en casos puntuales y
no de rutina (imrinone, levosimendan).
b) Choque frío con hipotensión:
• Elección: adrenalina 0,1-2 mcg/kg/min. Objetivo: Satvc02 > 70% con Hb de 10 g/dl.
• No respuesta: adicionar noradrenalina 0,1-2
mcg/kg/min. y/o milrinone o dobutamina. Si
persiste Satvc02 < 70%, considere enoximone o levosimendan.
c) Choque caliente con hipotensión:
• Elección: noradrenalina 0,1-2 mcg/kg/min.
para Satvc02 > 70%.
• No respuesta: considere vasopresina 0,16-2
mcg/kg/min., terlipressin o angiotensina. Si
persiste Satvc02 < 70%, adicione dosis bajas
de epinefrina o dobutamina.
■
Figura 2. Enfoque inicial del paciente séptico
Califique al
paciente
Choque séptico resistente a
líquidos y dopamina
Proceso in crescendo.
Urgente modificar curso
Fuente: modificado de referencia 4.
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31
Enfoque del niño séptico en urgencias: una aproximación que requiere metas claras
Figura 3. Clasificación y causas de choque refractario
Califique al
paciente
Choque resistente a
catecolaminas
Descarte
1. Falla suprarrenal relativa: Dxt no concordante con nivel de
estrés.
2. Taponamiento cardíaco.
3. Neumotórax.
4. Síndrome de HT abdominal: PIA > 12 en niños.
Fuente: modificado de referencia 2.
… a pesar de estas intervenciones y del soporte
con noradrenalina y milrinone, el paciente sigue en
estado de choque. Se considera choque refractario a
medidas (figura 3), y debería manejarse en centros
con experiencia ECMO o terapia de reemplazo renal
continua de bajo flujo < 35 ml/kg/h.
A manera de conclusión
1. La primera hora busque normalizar frecuencia cardíaca, presión arterial y llenado
capilar.
2. No olvide colocar oxígeno por sistema
de alto flujo y los bolos de cristaloides
32 ■ Precop SCP
(20 cc/kg) que el paciente necesite para
lograr las metas.
3. Las primeras seis horas busque adecuada saturación venosa central de oxígeno
(> 70%) y buen índice cardíaco (3,3-6,6
l/min./1,73).
4. No retrase el inicio de inotrópicos por falta
de vena central. Puede colocarse dopamina
(peso x 3 llevado a 500 cc SSN. 10 cc/h =
1 mcg/kg/min.) o adrenalina (peso x 0,3
llevado a 500 cc SSN. 10 cc/h = 0,1 mcg/kg/
min.) por vena periférica mientras se tiene
el acceso central.
Jaime Fernández Sarmiento
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results of an international guideline-based performance
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Shah CV, et al. Serum lactate is associated with mortality in
severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit
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3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM,
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2008. Crit Care Med 2008;36(1):296-327. Erratum in: Crit
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12. Sinuff T, Cook D, Giacomini M, Heyland D, Dodek P.
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CCAP  Volumen 9 Número 2 ■
33
examen consultado
Enfoque del niño séptico en urgencias: una aproximación que requiere metas claras
16. Son objetivos de la
primera hora de atención en
urgencias de los pacientes en
sepsis –falso (F) o verdadero
(V)–:
17. Con respecto a la clasificación
del choque séptico, relacione:
A choque resistente a líquidos
B. choque frío
C. choque resistente a
catecolaminas
D. choque refractario
E. choque caliente
A. restaurar el metabolismo aerobio para
optimizar la producción de ATP por la
cadena respiratoria a partir de los H+
donados en el ciclo de Krebs
B. normalizar la frecuencia cardíaca, el
llenado capilar < 2 segundos y la presión
arterial
A. bajo gasto cardíaco y alta resistencia
vascular sistémica, alteración de
la conciencia, llenado capilar > 2
segundos, pulsos débiles, moteado y
extremidades frías
B. persiste luego de inotrópicos,
vasopresores, vasodilatadores con
estabilidad metabólica (glucosa, calcio) y
hormonal (insulina, esteroides, tiroides)
C. continúa después de soporte con
adrenalina y noradrenalina
D. alto gasto cardíaco y baja resistencia
vascular sistémica, alteración de la
conciencia, llenado capilar inmediato,
pulsos saltones, piel caliente
E. persistencia luego de 60 cc/kg de
cristaloides
18. La mortalidad en niños
por sepsis es amplia y
depende de:
A. la gravedad de la enfermedad
B. el número de órganos comprometidos
C. la necesidad de apoyo inotrópico
D. ninguna de las anteriores
E. todas las anteriores
34 ■ Precop SCP
examen consultado
Jaime Fernández Sarmiento
19. Son intervenciones
aceptadas en la primera hora
de atención en urgencias:
A. administrar oxígeno por sistema de alto
flujo
B. colocar dos accesos venosos periféricos de
gran calibre
C. monitorizar al paciente
D. administrar bolos de cristaloides
E. tomar hemocultivos e iniciar antibiótico
empírico de acuerdo con el foco infeccioso
F. todas las anteriores
20. Con respecto a las
siguientes afirmaciones en el
manejo de pacientes en sepsis,
es falso (F) o verdadero (V):
A. en la primera hora de tratamiento se debe
buscar normalizar frecuencia cardíaca,
presión arterial y llenado capilar
B. se debe colocar oxígeno por sistema de
bajo flujo
C. se deben suministrar los bolos de
cristaloides (20 cc/kg) que el paciente
necesite
D. no hay que retrasar el inicio de inotrópicos
por falta de vena central
E. no es necesario vigilar hipoglicemia en
menores de dos años
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