CAMPUS INGLÉS, S.C. C/ Caro, 4, 3º. 07013 Palma. CIF C-‐57-‐877.003. Tel. 971 754 860. [email protected]. www.campusingles.org APELLIDOS NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO EDAD DNI/NIE DIRECCIÓN POSTAL POBLACIÓN C.P. APELLIDOS Y NOMBRE DE PADRES TUTORES LEGALES O GUARDADORES SI EL PARTICIPANTE NO ES MAYOR DE EDAD TELÉFONOS e-‐mail (EN MAYÚSCULAS, POR FAVOR) CALENDARIO DE CURSOS TURNOS FECHAS 1 OPCIONES DE INSCRIPCIÓN 1 (marque con una el curso de su elección) 1T 28 JUN-‐12 JUL 2 SEMANAS 1TBIS 28 JUN-‐5 JUL 1 SEMANA 2 2T* 28 JUN-‐19 JUL 3 SEMANAS 3 3T 12 JUL-‐26 JUL 2 SEMANAS 3TBIS 12 JUL-‐19 JUL 1 SEMANA 4T 26 JUL-‐9 AG 2 SEMANAS 4TBIS 26 JUL-‐2 AG 1 SEMANA DESCUENTOS: CONSULTE http://www.campusingles.org/inscripcion/ 5 5T* 26 JUL-‐16 AG 3 SEMANAS OTROS CAMPUS, OTRAS FECHAS, OTROS PRECIOS (A cumplimentar por CAMPUS INGLÉS): 6 6T 9 AG-‐23 AG 2 SEMANAS 6TBIS 9 AG-‐16 AG 1 SEMANA 1BIS 3BIS 4 4BIS 6BIS 2 CALCULE SU PRECIO: Precio -‐ descuentos = TOTAL A PAGAR. FORMA DE PAGO: 500 € EN EL MOMENTO DE FORMALIZAR LA MATRÍCULA. EL RESTO UNA SEMANA ANTES DE LA FECHA DE SALIDA PREVISTA Ó ANTES DEL 15/4 si quiere aprovecar el descuento por inscripción anticipada. Verano 2 semanas: 2.200 € (Ennis) ó 2.400 € (Killarney/Dingle). Verano 3 semanas: 2.800 € (Ennis) ó 3.000 € (Killarney/Dingle). Verano 1 semana: 1.000 € (Ennis). ¿Como nos ha conocido? Recomendación Google Facebook Periódico Folleto Otro: ___________________ TOTAL A PAGAR FORMA DE PAGO Contado mediante ingreso en cuenta bancaria CAMPUS INGLÉS Banco Sabadell IBAN: ES04 0081 0486 5600 0118 5427. Financiado a través de Caixa d’Estalvis de Pollença, “Colonya” (consultar tramitación) Otras formas de pago (especificar): Protección de datos: De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos que Ud. nos proporciona con esta hoja de inscripción son incorpradas a un fichero de clientes titularidad de la mercantil CAMPUS INGLÉS, S.C. Sus datos serán utilizados para la gestión administrativa y comercial de su petición y de nuestra eventual relación contractual. Le informamos igualmente que puede ejercer en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición establecidos en la Ley a través de carta dirigida a CAMPUS INGLÉS, S.C., C/ Caro, 4, 3r. 07013 Palma o bien mediante correo electrónico dirigido a [email protected]. A ________________, a _______________________________de 2015 Firma CAMPUS INGLÉS, S.C. C/ Caro, 4, 3º. 07013 Palma. CIF C-‐57-‐877.003. Tel. 971 754 860. [email protected]. www.campusingles.org AUTORIZACIONES E INDICACIONES 1. SI EL PARTICIPANTE ES MENOR DE EDAD RELLENE LOS SIGUIENTES DATOS D./Dª CON DNI PADRE/MADRE/TUTOR/A DEL MENOR Autoriza que su hijo participe durante los fines de semana interesados en las actividades que organice CAMPUS INGLÉS EN IRLANDA, de acuerdo con la programación comunicada y para que el equipo directivo pueda tomar cualquier decisión médico-‐quirúrjica que sea necesaria en caso de urgencia a solicitud de la dirección facultativa pertinente. Autoriza la captación y la utilización de imágenes de su hijo/a por parte de CAMPUS INGLÉS y su eventual utilización en las webs: www.campusingles.org, the-‐green-‐frog.webnode.es, y www.iniciatives.cat. Autoriza la difusión de imágenes a través de grupos privados de Facebook que eventualmente puedan abrirse para información de todos los padres. 2. OBSERVACIONES MÉDICAS, ALIMENTARIAS Y OTRAS REFERIDAS AL PARTICIPANTE ¿Tiene algún tipo de alergia?: Sí No . Si ha contestado Sí, indique qué precauciones debemos tener en cuenta: ¿Toma medicamentos? Sí No Si ha contestado Sí, indique qué precauciones debemos tener en cuenta: Otras indicaciones (alimentos que no pueda comer, etc.) ¿Sabe nadar? Sí No Protección de datos: De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos que Ud. nos proporciona con esta hoja de inscripción son incorpradas a un fichero de clientes titularidad de la mercantil CAMPUS INGLÉS, S.C. Sus datos serán utilizados para la gestión administrativa y comercial de su petición y de nuestra eventual relación contractual. Le informamos igualmente que puede ejercer en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición establecidos en la Ley a través de carta dirigida a CAMPUS INGLÉS, S.C., C/ Caro, 4, 3r. 07013 Palma o bien mediante correo electrónico dirigido a [email protected]. 3. DOCUMENTACIÓN A APORTAR Y CONDICIONES PARA CONSIDERAR FORMALIZADA LA INSCRIPCIÓN 1.-‐ Los pagos pueden realizarse en la cuenta del BANCO DE SABADELL de CAMPUS INGLÉS, SC. El concepto que debe figurar en el ingreso es el de: “CAMPUS IRLANDA + NOMBRE Y APELLIDOS DEL PARTICIPANTE". 2.-‐ Inscripción: Para quedar inscrito en el campus se debe presentar la siguiente documentación en las oficinas de CAMPUS INGLÉS, SC (C/ Caro, 4, 3º. 07013 Palma) ó a través de [email protected]: a) El formulario de inscripción cumplimentado y firmado (2 páginas). b) Una copia del justificante de pago bancario o del certificado de concesión de la financiación, expedido por COLONYA, CAIXA POLLENÇA. c) Fotocopia del DNI del pare/mare/tutor i DNI del participante. d) Tarjeta Sanitaria Europea original (TSE) ó de aseguradora privada. e) Una Foto reciente adherida a la hoja de inscripción. f) TUTORES LEGALS: copia del documento de acreditación de la tutela. g) Documento de autorización policial de salida de menores del país. A ________________, a _______________________________de 2015 Firma