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XXIII Congreso SCHOMM
Santiago, 10 y 11 de Abril 2015.
Cáncer de Mama y Enfermedad Oseoarticular.
Dr. Oscar Neira Q.
Prof. Titular Medicina, Universidad de Chile
Sección Reumatología, Hospital del Salvador
Clínica Alemana de Santiago.
Incidencia y Mortalidad por Cáncer, OMS 2012.
Ambos sexos
Población mundial
7.054.446.000
Número de nuevos casos cáncer
ASR
Riesgo de desarrollar cáncer < 75años (%)
14.067.900
182/100.000
18.5
Número de muertes por cáncer
ASR
Riesgo de morir por cáncer < 75 años (%)
8.201.600
102/100.000
10.5
Prevalencia cáncer 5 años
32.455.200
International Agency for Research on Cancer, WHO. Globacan 2012
Mortalidad por Cáncer.
Proyección número de muertes en el mundo 2005-2030.
Itriago L. Rev Med Clin Condes 2013; 24: 531.
Incidencia y Mortalidad por Tipo de Cáncer.
Ambos Sexos.
Mama
Próstata
Pulmón
ASR
Mortalidad
Prevalencia
x 100.000
x 100.000
5 años
43.1
30.7
23.1
12.9
7.8
19.7
6.232.108
3.857.500
1.893.078
International Agency for Research on Cancer, WHO. Globacan 2012
Incidencia y Mortalidad por Tipo de Cáncer.
Mujeres.
Mama
Colorrectal
Cervicouterino
ASR
Mortalidad
Prevalencia
x 100.000
x 100.000
5 años
43.1
14.3
14.0
Incidencia:
Mortalidad:
Prevalencia 5 años:
12.9
6.9
6.8
6.232.108
1.590.151
1.547.161
n°
1.671.149
521.907
6.232.108
International Agency for Research on Cancer, WHO. Globacan 2012
Mortalidad por Cáncer, Chile.
Tasa de Mortalidad Ajustada, Principales Tipos de Cáncer,
Ambos Sexos, Chile 1990-2010.
Itriago L. Rev Med Clin Condes 2013; 24: 531..
Mortalidad por Cáncer de Mama, Chile.
Mortalidad por Cáncer de Mama, Tasa observada y Tasa ajustada.
Chile 1990 – 2008.
TMA - 14,4%
Prieto M. Rev Med Clin Condes 2011; 22: 428.
Incidencia y Mortalidad por Cáncer, Chile 2012.
International Agency for Research on Cancer, WHO. Globacan 2012
Mortalidad por Cáncer, Chile.
Tasa de Mortalidad Ajustada, Principales Tipos de Cáncer en Mujeres,
Chile 1990 y 2010.
Itriago L. Rev Med Clin Condes 2013; 24: 531.
Incidencia y Mortalidad por Cáncer de Mama, Chile.
CHILE
Incidencia
Mortalidad
Tasa
34.8
11.5
Casos
4.081
1.455
International Agency for Research on Cancer, WHO. Globacan 2012
Cáncer de Mama. Diagnóstico por Edad.
*
66 %
44 %
Prieto M. Rev Med Clin Condes 2011; 22: 428.
Cáncer de Mama. Diagnóstico Precoz.
Prieto M. Rev Med Clin Condes 2011; 22: 428.
Factores de Riesgo de Cáncer de Mama.
• Edad
• Madre o hermana con cáncer de mama
• Cáncer de mama previo
• Mutación BRCA-1 y BRCA-2
• Menarquia < 12 años
• Menopausia > 55 años
• Nuligesta
• Primigesta
> 35 años
• TRH estrogénica
BMD y Riesgo de Cáncer de Mama.
Dubbo Study, 1.383 mujeres , 30 Ca Mama, 1989 – 1998, Australia.
BMD > 0.1 gr/cm2 y riesgo de cáncer de mama.
RR
(95% IC)
BMD Columna lumbar
2.1 (1.3 – 3.4)
BMD Cuello femoral
1.5 (1.0 – 2.4)
Nguyen T. Maturitas 2000; 36: 27.
BMD y Riesgo de Cáncer de Mama.
Rotterdam Study, 3.107 mujeres ,74 Ca Mama, 1990 – 1998, ND.
*
* HR 2.1 (95% IC; 1.1 – 3.7)
Van der Klift M. Bone 2003; 32: 211.
BMD y Riesgo de Cáncer de Mama.
Meta-análisis 10 trabajos. 70.878 mujeres postmenopáusicas.
Seguimiento 6 años. 1.889 Cáncer Mamario.
BMD y Riesgo de Cáncer Mamario.
BMD
RR
95% IC
Alta/baja Columna
Alta/baja Cadera
1.82
1.62
(1.07-2.57)
(1.17-2.06)
Por 1 DS Columna
Por 1 DS Cadera
1.26
1.20
(1.10-1.41).
(1.09-1.31)
Qu X. Breast Cancer Res Treat 2013; 138: 261-71.
Cáncer de Mama y Fx. Vertebrales.
1.210 Mujeres, 434 Cáncer de Mama, 3 años, UK.
36% TMX, 18% QT, 43% QT+TMX, 50% CLO.
Incidencia Anual de Fx. Vertebrales (%)
Toda edad
< 70 años
> 50 años
Controles
Ca Mama
Ca Mama Recaída
0.53
0.53
0.55
2.72
2.64
2.90
19.21
13.46
16.07
Riesgo ajustado de Fx. Vertebrales
OR (95% IC)
Toda edad
p
4.7 (2.3–9.9)
p < 0.0001
22.7 (9.1–57.1)
p < 0.0001
Kanis J.Br J Cancer 1999; 79: 1179.
Cáncer de Mama y Riesgo de Fractura.
Riesgo de Fractura, 80.848 pers, 5.298 Ca Mama. WHI, EU.
Cadera
Vertebral
Total
HR
(95% IC)
0.93
1.31
1.31
(0.64-1.33)
(1.03-1.66)
(1.21-1.41) p < 0.001
Chen Z. Arch Int Med 2005; 165: 552.
Cáncer de Mama y Riesgo de Fractura.
Incidencia Acumulativa de Fractura, 289 pac. Ca Mama, 3.1 años, 1998-2005, NL.
12 %
1.4 años
Dedos/Ortejos
15%
2.4 años
Cadera/Mayores
Koopal C. Breast 2015; 24: 153.
Cáncer y Pérdida de DMO.
Pérdida de DMO relacionada al tumor.
Células Ca de Mama y Osteoclastogénesis
• PTH rP
• Citokinas
IL-1. IL-6, IL-8, IL-11, TNFα, TGFβ
• RANKL
• Receptor Vit D
Niveles > 30 ng/mL inhiben proliferación
Rizzoli R. Osteoporos Int 2013; 24: 2929. Drooger J. Eur J Pharmacol 2013; 717: 12. Roodman, G. D. N Engl J Med 2004;350:1655
Cáncer y Pérdida de DMO.
Pérdida de DMO relacionada a la terapia.
2.6%
7.7%
Body J. BMC Cancer 2011; 11: 384.
Dolor Osteoarticular y Cáncer de Mama.
• Edad
• Artrosis
• Ansiedad
• Metástasis
• Inhibidores de Aromatasa: Dolor OA, OP > FX
• Bifosfonatos: Dolor OA
Cáncer de Mama. Tratamiento.
• Cirugía
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Hormonoterapia Ca Mama receptor de estrógeno (+)
- SERMS
- Inhibidores de Aromatasa
- Ooforectomía
• Bifosfonatos
• T. biológicas
Trastuzumab, Ca Mama HEr2/neu (++)
Guía Clínica Cáncer de Mama, Ministerio de Salud, 2010
Cáncer de Mama. RRSO.
RRSO
Risk-reducing
salpingo-oophorectomy
• Sd. Lynch
• Mutaciones BRCA1 y BRCA2
Cáncer de Mama. RRSO.
RRSO en 212 mujeres, 42 años. Seguimiento 5 años, NL.
DXA
Columna Lumbar
Cuello Femoral
BMD g/cm2
0.97 ± 0.12
0.79 ± 0.11
Z Score
T Score
0.01 ± 1.09
-0.72 ± 1.11
0.15 ± 0.93
-0.6 0 ± 0.96
Normal
Osteopenia
Osteoporosis
52 %
42 %
6%
N° Facturas v/s control
n.s.
Fakkert I. Eur J Cancer 2015; 51: 400.
SERMS. Tamoxifeno (TMX) y Raloxifeno (RLX).
TAMOXIFENO.
Modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERMS) Tamoxifeno
Raloxifeno
• Todas las mujeres con alto riesgo de Cáncer de Mama
• Cáncer de Mama y Receptor de Estrógeno (+)
• Premenopáusica y Postmenopáusica
• Beneficio independiente de la edad y otras variables
• Beneficio mayor en pacientes con Axila (+)
• Beneficio a 5 años … y a 10 años.
Guía Clínica Cáncer de Mama, Ministerio de Salud, 2010
TMX y DMO.
TMX v/s PBO, 140 mujeres postmenopausia y Cáncer de Mama. EU.
Columna Lumbar
Radio
TMX > 0.61% v/s PBO < 1.0% (p<0.001)
Love R. NEJM 1992; 326: 852.
TMX. Prevención de Cáncer de Mama y DMO.
TMX 20 mg v/s PBO, 179 mujeres, 3 años, UK.
Premenopáusica
TMX < 1.44 % anual (p <0.001)
Postmenopáusica
TMX > 1.17 % anual (p <0.005)
Powles T. J Clin Oncol 1996; 14: 78.
TMX y RLX. Prevención del Cáncer de Mama.
RLX v/s TMX. Riesgo Ca Mama, 19.490 mujeres ,1999-2004. STAR P-2, US
RR 1.24 (95% IC 1.05-1.47) p 0.01
RR 1.22 (95% IC 0.95-1.59)
Vogel V. Cancer Prev Res 2010; 3: 696.
TMX y RLX. Prevención Cáncer de Mama.
RLX v/s TMX. Riesgo Ca Mama, 19.490 mujeres ,1999-2004. STAR P-2, US
Vogel V. Cancer Prev Res 2010; 3: 696.
Inhibidores de Aromatasa (IA).
INHIBIDORES DE AROMATASA.
Esteroidal :
Exemestano
No esteroidal :
Anastrazol, Letrozole
Inhibición de Aromatasa:
Inh. 96 – 99 % Andrógenos > Estradiol
•
Postmenopáusica
•
Mujeres con Cáncer de Mama Receptor de Estrógeno (+)
•
Mejora sobrevida libre de enfermedad v/s TMX o + TMX
•
No mejora sobrevida global
•
Primera indicación Ca de Mama con alto riesgo de recaída
•
TMX ineficaz por < CYP2D6 y Antidepresivos ISRS.
Guía Clínica Cáncer de Mama, Ministerio de Salud, 2010
Inhibidores de Aromatasa y DMO.
DMO. 2 años Anastrazol, 308 pac. Ca de Mama, ATAC.
Columna
Cadera
Tamoxifeno
+2.2%
+1.2%
Anastrazol
- 4.1%
- 3.9%
Eastell R. J Bone Miner Res 2006: 21: 1215.
Inhibidores de Aromatasa. DMO y Riesgo de Fractura.
DMO
Riesgo de Fractura
Kalder M. Breast Care 2014; 9: 312.
Inhibidores de Aromatasa y Fracturas.
Fracturas en Estudios con IA por Cáncer de Mama.
Estudio
n°
meses
Fractura %
IA
TMX
p
ATAC (anastrazol)
6.241
68
11.0
7.7
<0.0001
BIG 1-98 (letrozol)
8.010
36
5.8
4.1
0.0006
IES (exemestano)
4.742
31
3.1
2.3
0.08
ARNO (anastrazol)
3.224
28
2.4
1.2
NR
Rizzoli R. Osteoporos Int 2012; 23: 2567.
Inhibidores de Aromatasa y DMO.
IA y DMO, 5 años, 126 pac. Ca de Mama, Japón.
Akiyoshi T. Drug Metab Pharmacokinet 2013; 28: 446.
Bifosfonatos y Cáncer de Mama.
Meta-análisis 13/490 RTC, BPs v/s PBO, 15.762 pac. Ca Mama.
QT y/o Terapia Hormonal.
Sobrevida global : 13 RTC
0.89 (0.79-1.01) n.s.
Sobrevida libre de enfermedad: 10 RTC
0.95 (0.81-1.12) n.s.
Post – Menopáusicas
Sobrevida libre de enfermedad: 6 RTC
0.81 (0.69-0.95) **
Ben-Aharon I. Plos One 2013; 8 : 1-9.
Bifosfonatos y Cáncer de Mama.
Meta-análisis 13/490 RTC, BPs v/s PBO, 15.762 pac. Ca Mama.
QT y/o Terapia Hormonal.
HR
(95% IC)
Osteonecrosis Mandíbula
7.53
(2.91-19.5)
Fiebre
3.36
(2.61-4.32)
Dolor óseo
1.35
(0.98-1-87)
Artralgia
0.98
(0.76-1.26)
Fracturas
0.59
(0.42-0.83)
Ben-Aharon I. Plos One 2013; 8 : 1-9.
Bifosfonatos y Cáncer de Mama.
Cochrane Review. BPs y Cáncer de Mama, 2012.
Cáncer de Mama con Metástasis Óseas (BCBM)
Sobrevida y Recurrencia: BPs v/s PBO. 9 RTC 2.806 pac.
RR
(95% IC)
P
0.85
(0.77-0.94)
0.001
4 mg iv
0.59
(0.42-0.82)
Pamidronato 90 mg iv
0.77
(0.69-0.87)
Ibandronato
0.80
(0.67-0.96)
Sobrevida y Recurrencia
Zoledronato
3 mg iv
Wong M. 2012 Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2.
Bifosfonatos y Cáncer de Mama.
Cochrane Review. BPs y Cáncer de Mama, 2012.
Cáncer de Mama con Metástasis Óseas (BCBM)
Evento Relacionado a Esqueleto (SER): BPs v/s PBO. 9 RTC 2.806 pac.
RR
(95% IC)
0.85
(0.77-0.94)
0.001
4 mg iv
0.59
(0.42-0.82)
0.001
Pamidronato 90 mg iv
0.77
(0.69-0.87)
0.001
Ibandronato
0.80
(0.67-0.96)
0.01
0.85
(0.73-0.99)
0.04
SRE
Zoledronato
3 mg iv
Clodronato 1600 mg vo
P
Wong M. 2012 Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2.
Bifosfonatos y Cáncer de Mama.
Cochrane Review. BPs y Cáncer de Mama, 2012.
Cáncer de Mama Temprano (EBC)
Incidencia de Metástasis (MTX): 7 RTC, 7.847 pac.
MTX BPs v/s PBO
RR
(95% IC)
P
0.94
(0.82-1.07)
0.36
Incidencia de Metástasis (MTX): 3 RTC, 2.190 pac.
BPs precoz v/s BPs tardío
0.73
(0.40-1.33)
0.31
Wong M. 2012 Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2.
Zoledronato y Cáncer de Mama.
Meta-análisis 12 RTC, 4.450 pac. Zoledronato v/s Placebo.
SRE y Dolor en Ca de Mama Metastásico.
Zhu M. Pain Medicine 2013; 14: 257.
Bifosfonatos y Cáncer de Mama.
Meta-análisis 12 RTC, 4.450 pac. Zoledronato v/s Placebo.
SRE y Dolor en Ca de Mama Metastásico.
Zhu M. Pain Medicine 2013; 14: 257.
Bifosfonatos y Cáncer de Mama.
Cochrane Review. BPs y Cáncer de Mama, 2012.
Cáncer de Mama con Metástasis Óseas (BCBM)
Eventos Relacionado a Esqueleto (SRE): 3 RTC 3.405 pac.
SRE Densomab v/s Zoledronato
RR
(95% IC)
0.78
(0.72-0.85)
P
0.00001
Wong M. 2012 Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2.
Prevención de Fracturas e Inhibidores de Aromatasa.
Prevención de pérdida DMO y Fracturas, Pacientes con Ca de Mama e IA.
Position Paper IOF / ESCEO.
Mujer iniciando IA por Ca Mama.
Medidas Generales:
Ejercicio físico
Ca 100o mg y VitD 800 UI /día
Detener tabaco
Evaluación inicial: DXA, FRAX, Ca, PTH, VTD
Pre-Menop y Supr. Ovárica:
• T Score <1.0
• ≥ 1 Fx Vertebral
• Fx Fragilidad
Post-Menop:
• T Score ≤ 2.5
• T Score ≤ 1.5 + 1 FR
• T Score ≤ 1.0 + 2 FR
• FRAX Cadera ≥ 3%
Post-Menop:
• Fractura Fragilidad
• Edad ≥ 75 años
Rp. Antireasortiva: Zolendronato, Denosumab, BPs oral ?
Rizzoli R. Osteoporos Int 2012: 23: 2567 y 2013; 24: 2929.
MTX, Dolor Osteoarticular y Cáncer de Mama.
Incidencia MTX.
Incidencia SRE.
Coleman R. Clin Cancer Res 2006; 12: 624.
Bifosfonatos y Cáncer de Mama.
Manejo del Dolor Óseo por Metástasis
Patrick D. Support Care Cancer 2015; 23: 1157.
Dolor Osteoarticular y Cáncer de Mama.
Incidencia de Artralgias. Estudios con IA en Ca de Mama.
Estudio
n°
años
Artralgia
Incidencia (%)
Diferencia
p
ATAC
Anastrazol
TMX
3092
3094
5.7
35.6
29.4
0.0001
ITA
Anastrazol
TMX
223
225
3.0
8.4
12.0
0.2
ABCG+ARNO
Anastrazol
TMX
1120
1117
2.3
19.0
16.0
0.05
IES
Exemestane
TMX
2362
2380
2.6
5.4
3.6
0.01
BIG 1-98
Letrosol
TMX
3975
3988
2.2
20.3
12.3
0.001
MA 17
Letrosol
TMX
2154
2145
2.4
21.3
16.6
0.001
Burstein H. Breast 2007; 16: 223.
Dolor Osteoarticular y Cáncer de Mama.
Incidencia de Artralgias con Anastrazol. Estudio ATAC.
Factores Riesgo
OR (95% IC)
TRH previa
1.72 (1.53-1.93)
R. Estrógeno (-)
0.71 (0.57-0.88)
Quimioterapia
1.34 (1.17-1.53)
Obesidad
1.32 (1.14-1.53)
Anastrazol
1.25 (1.11-1.40)
Sestak I. Lancet Oncol 2008; 9: 866.
Cáncer de Mama y Dolor Osteoarticular.
• Cáncer de Mama primera causa de muerte en mujeres
• Dolor osteoarticular
• Pérdida de masa ósea y fracturas
• SERMS tiene un efecto benéfico en la DMO
• IA causan pérdida de masa ósea y mayor riesgo de fracturas
• Esta puede reducirse con el uso de Bifosfonatos o Denosumab
• Los IA inducen dolor articular
• Los BP inducen dolor oateoarticular

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