Apnea de la prematurez

Hernando M. Baquero Latorre
Apnea de la prematurez
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Hernando M. Baquero Latorre
Pediatra neonatólogo
Decano División Ciencias de la Salud
Universidad del Norte
La apnea es fundamentalmente una cesación en el flujo del aire respiratorio. Un recién
nacido pretérmino que respira espontáneamente puede hacer pausas respiratorias
conocidas como apneas tan pronto como el primero o segundo día de vida.
La definición más comúnmente usada de apnea
especifica que la duración de la cesación en el
flujo del aire respiratorio debe ser igual o mayor
a veinte segundos. Sin embargo, se puede tener
episodios clínicamente significantes de apnea
con duración menor, siempre y cuando los
mismos se acompañen de cianosis y/o palidez
abrupta; y/o hipotonía y/o bradicardia.
El desarrollo de la capacidad de regular
la temperatura corporal, el alcanzar la capacidad de alimentarse por vía oral para poder
satisfacer sus necesidades de crecimiento y
la resolución de las apneas son las metas más
importantes que deben alcanzar muchos recién
nacidos pretérmino antes de poder ser dados
de alta de las unidades de cuidados intensivos
neonatales. A menudo, estas metas se alcanzan
en forma simultánea.
Con base en el conocimiento fisiopatológico de la apnea, esta puede ser clasificada
como:
Central, en la que hay ausencia completa de
esfuerzo respiratorio
n
Obstructiva, durante la cual hay esfuerzo respiratorio
n
Mixta, que tiene durante su presentación ambos componentes (central y obstructivo)
n
Aproximadamente 10-25% de todas las apneas
son centrales, las apneas obstructivas ocurren en
una cantidad similar y las apneas mixtas constituyen aproximadamente 50-75%. En un paciente
siempre predomina un tipo de apnea.
En el recién nacido pretérmino es posible
observar con mucha frecuencia un patrón respiratorio llamado respiración periódica. Este
patrón consiste en una secuencia de tres o más
pausas respiratorias de tres o más segundos de
duración, pero con salvas de respiración normal
de veinte o menos segundos entre las pausas.
La respiración periódica con duración limitada en el recién nacido de término es considerada normal. Sin embargo, en el recién nacido
pretérmino es causa frecuente de episodios de
desaturaciones prolongadas.
Frecuencia y demografía
La apnea en el recién nacido pretérmino es
común; la frecuencia de la misma va en relación inversamente proporcional con la edad
gestacional (véase tabla).
Los episodios de apnea generalmente se
resuelven en forma espontánea cuando el recién
nacido alcanza las 36-37 semanas de edad
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Tabla. Frecuencia de apnea según la edad gestacional
Edad gestacional en semanas
Frecuencia de apnea
34 a 35
7%
32 a 33
15%
30 a 31
54%
Menos de 29
Casi 100%
postconcepcional. Sin embargo, en estudios basados en la revisión de los registros respiratorios en
los tres días previos al alta se ha encontrado que
casi 80% de los recién nacidos de muy bajo peso
al nacer tienen apneas con significado clínico a
pesar de haber alcanzado la semana 37 de edad
postconcepcional.
Los estudios muestran que la raza blanca y los
niveles previos de bilirrubina por encima de 10
mg/dL se asocian estadísticamente con la persistencia de apneas. Además, que la hiperbilirrubinemia
puede producir efectos deletéreos persistentes en
el cerebro medio de los recién nacidos de 36,6
semanas de edad postconcepcional y afectar
adversamente el control de la respiración.
Control de la respiración
El centro respiratorio en la médula oblongada
del cerebro medio estabiliza el ritmo básico de
la respiración a partir de la información proveniente de una variedad de mecanorreceptores
localizados en la vía aérea superior y en los
pulmones, y de quimiorreceptores arteriales
y periféricos.
En respuesta a los estímulos recibidos, los
nervios eferentes llevan información a los músculos respiratorios ajustando constantemente
el patrón respiratorio (véase figura 1).
Los quimiorreceptores centrales y periféricos
localizados en el cerebro, arco aórtico y arterias
carótidas envían información que permite
modificar segundo a segundo la frecuencia y
la profundidad de la respiración.
Los quimiorreceptores arteriales periféricos
del cuerpo carotídeo contienen células especializadas sensibles al oxígeno que son capaces de
detectar cambios agudos en la tensión arterial
Adenosina
GABA
PG
Endorfinas
Serotonina
Pulmones
Vía aérea superior
Cerebro medio
Inspiración
Postinspiración
Espiración
Quimiorreceptores
Figura 1. Control de la respiración en el cerebro medio con información proveniente de receptores
Fuente: Brainstem: Adaptado de Oldest Part of the Brain. Disponible (marzo 7 de 2006) en: http://www.morphonix.com/software/education/science/brain/game/
specimens/brainstem.html
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del mismo e iniciar, por la vía del centro respiratorio, una respuesta rápida. Estas estructuras
son también sensibles a cambios en pH arterial,
tensión de CO2, temperatura corporal, nivel de
glucosa y osmolaridad.
La información detectada por estos receptores es llevada al centro respiratorio por los
nervios vago y glosofaríngeo. Los nervios
frénicos e intercostales llevan a los músculos
respiratorios la respuesta del centro respiratorio.
En la mucosa laríngea existen quimiorreceptores que responden a la estimulación química
o mecánica con inhibición de la respiración
(véase figura 2).
Los receptores de estiramiento mecánico
localizados en los pulmones activan las respuestas reflejas de inflación y deflación. El reflejo
de estiramiento de Hering Breuer disminuye
las respiraciones en respuesta al aumento del
volumen pulmonar. El reflejo de deflación de
Hering Breuer aumenta la frecuencia respiratoria
acortando el tiempo espiratorio en respuesta
a una disminución del volumen pulmonar
(véase figura 3).
Los músculos de la vía aérea superior son
críticos para la respiración. En coordinación
con el diafragma y con los músculos de la
pared respiratoria, ellos deben estabilizar y
dilatar la vía aérea durante la inspiración para
no generar obstrucción al flujo de aire. El
músculo aductor de la laringe, responsable del
cierre de la glotis, realiza un importante papel
al mantener el volumen pulmonar y proteger
la vía aérea inferior.
Los músculos accesorios, incluyendo los
intercostales y el esternocleidomastoideo, estabilizan y previenen el posible colapso de los
arcos costales secundario a la presión negativa
generada por el diafragma
Las neuronas del centro respiratorio constantemente oscilan entre fases de actividad que
regulan los tres estados del ciclo respiratorio:
inspiración, postinspiración y espiración.
El centro respiratorio es estimulado o
inhibido por una gran variedad de neurroreguladores, entre los que se incluyen la
adenosina, el GABA, las prostaglandinas,
las endorfinas y la serotonina. Los fármacos
que actúan en el niño estimulado o inhibiendo el centro respiratorio ejercen su acción
incrementando o disminuyendo la acción de
estos neurotransmisores.
Centros cerebrales corticales
(control voluntario de la respiración)
Quimiorreceptores
periféricos
O2 ↓ , CO2 ↑ , H+↑
Centro respiratorio
(médula y puente)
Nervio frénico
Quimiorreceptores
centrales
CO2 ↑ , H+↑
Nervios intercostales
Figura 2. Vías aferentes y eferentes al centro respiratorio mostrando los quimiorreceptores centrales y periféricos
Fuente: Adaptado de Anatomy and Physiology II: Lecture Notes. Disponible (marzo 3 de 2006) en: http://academic.pgcc.edu/~aimholtz/AandP/206_
ONLINE/Resp/resp3.html
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Centros cerebrales corticales
(control voluntario de la
respiración)
Centro respiratorio
(médula y puente)
Quimiorreceptores
en mucosa laríngea
Receptores de estiramiento
en los pulmones
Receptores de
irritación
Figura 3. Quimio y mecanorreceptores del sistema respiratorio
Fuente: Adaptado de Anatomy and Physiology II: Lecture Notes. Disponible (marzo 3 de 2006) en: http://academic.pgcc.edu/~aimholtz/AandP/206_ONLINE/Resp/
resp3.html
Maduración de la respiración
Se analizarán la transición de la respiración fetal a
la neonatal y la respuesta postnatal respiratoria.
Transición fetal a neonatal
Los movimientos respiratorios fetales son esenciales
para el normal crecimiento de los pulmones. Se
inician alrededor de la décima semana de edad
gestacional y aumentan en número y frecuencia
a medida que avanza el tiempo de gestación.
Estos movimientos respiratorios son paradójicos
y asincrónicos: el tórax se mueve hacia adentro y
el abdomen hacia fuera durante la inspiración.
Las respiraciones fetales son periódicas y
dependen del estado de vigilia del feto: durante
el tercer trimestre de gestación solo ocurren
durante la fase de sueño con movimientos
oculares rápidos (sueño REM).
Para poder sostener la vida fuera del útero
el ser humano debe hacer las respiraciones
espontáneas menos periódicas y más continuas.
Al nacimiento la maduración del control y de la
función de la respiración es incompleta e incluye
la actividad de los quimiorreceptores periféricos
30  Precop SCP

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y de los músculos respiratorios, así como las
vías eferentes al sistema nervioso central y los
reflejos respiratorios.
La respuesta en la vida fetal a la hipoxia y a
la hipercapnia es diferente a la de la vida adulta:
el feto responde a la hipoxia con disminución
de la actividad respiratoria, y a la hipercapnia
con incremento en la profundidad de las respiraciones y no con aumento en la frecuencia de
las mismas. En la vida adulta, ante cualquiera
de estas dos alteraciones, en forma inmediata se
produce un incremento en la ventilación.
Los recién nacidos, independientemente de
su edad gestacional, siguen respondiendo a la
hipoxia igual que el feto. Solo durante las dos primeras semanas de vida desarrollan gradualmente
aumento de la sensibilidad a la hipoxia, llevando
a que cuando esta madurez se alcance los niños
sean menos susceptibles a desarrollar episodios
de apnea ante estímulos hipóxicos.
Respuesta postnatal respiratoria
Como ya se anotó, el recién nacido, independientemente de su edad gestacional, tiene
respuesta ventilatoria bifásica a la hipoxia:
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inicialmente se produce aumento transitorio en
la frecuencia respiratoria y por consiguiente en
el volumen corriente, a lo que sigue disminución
sostenida en la ventilación espontánea.
Los recién nacidos pretérmino convalecientes
de episodios frecuentes de apneas tienen respuesta ventilatoria incrementada a la hipoxia
y respuesta reducida de depresión respiratoria.
Una explicación para esto podría ser que los episodios previos de hipoxia intermitente asociados
con las apneas pueden afectar la maduración de
los quimiorreceptores periféricos haciendo que
estos tengan la sensibilidad aumentada.
La respuesta ventilatoria al CO2 en el recién
nacido pretérmino también esta afectada,
particularmente en aquellos que presentan
apneas: intentando responder como el adulto
con incremento en la frecuencia respiratoria
estos pacientes prolongan el tiempo espiratorio, logrando solo aumentar la profundidad
de las mismas.
Esta respuesta se cree que se origina en la red
medular del cerebro donde las neuronas GABA
adrenérgicas inhiben el ritmo respiratorio generado
en respuesta a la hipercapnia. Este en un ejemplo
de la fuerte tendencia inhibitoria de la respiración
que caracteriza las respuestas del centro respiratorio
en el recién nacido pretérmino.
Los patrones respiratorios observados en el
recién nacido pretérmino, incluyendo la respiración periódica y la apnea, recuerdan el patrón
fetal de respiración. El recién nacido pretérmino
igual que el feto comúnmente tiene respiración
asincrónica y paradójica.
Fisiopatología de la apnea
La respiración periódica y la apnea comparten
mecanismos fisiopatológicos y son consecuencias
de un sistema de control respiratorio inmaduro.
La manifestación más grave de esa inmadurez es la apnea, definida por muchos como la
respuesta final común de neuronas incompletamente organizadas e interconectadas a una
multitud de estímulos aferentes.
Esta inmadurez se hace evidente principalmente en la regulación de la respiración, en la
respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia y en
la respuesta inhibitoria exagerada a estímulos
aferentes de los receptores de la vía aérea. La
inmadurez del cerebro medio es manifestada por
pocas conexiones sinápticas, escasa arborización
dendrítica y escasa mielinización.
Aumento de la sensibilidad a neurotransmisores inhibitorios como adenosina y GABA es
otro de los hallazgos que denotan inmadurez
del control del sistema respiratorio del recién
nacido. La sobreexpresión del GABA, el mayor
neurotransmisor inhibitorio, tiene función
muy significativa en las apneas inducidas por
hipercapnia, por hipoxia o por estimulación
laríngea, principales causas de apneas en el
recién nacido pretérmino.
En el recién nacido pretérmino la apnea, sea
central, obstructiva o mixta es precedida por
cambios en la mecánica pulmonar y en el control
de la respiración. Entre los primeros se encuentra
disminución en el volumen corriente e incremento
en el tiempo espiratorio, lo que sugiere disminución en el esfuerzo respiratorio y aumento en la
resistencia pulmonar total.
Los cambios en el control de la respiración
se caracterizan por disminución en la saturación, disminución en la ventilación minuto,
disminución en la frecuencia respiratoria y
un incremento en la frecuencia de apneas
por cortos períodos de tiempo.
La apnea central pura resulta de depresión
del centro respiratorio y se evidencia por
ausencia completa de actividad de los músculos respiratorios. La apnea central puede
ser inducida en el recién nacido pretérmino
como respuesta fisiológica normal a hipoxia,
hipercapnia o acidosis.
CCAP  Año 5 Módulo 1 
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Apnea de la prematurez
La depresión ventilatoria, el segundo componente de la respuesta bifásica a la hipoxia,
es tanto causa como consecuencia de la apnea
en el recién nacido pretérmino. Las apneas
centrales también ocurren como respuesta
refleja a la estimulación de receptores ubicados en la mucosa laríngea y a la estimulación
de los receptores de estiramiento mecánico
localizados en el tejido pulmonar.
En las apneas obstructiva y mixta la
ausencia de flujo de aire se da por oclusión
de la faringe, el orificio laríngeo o ambos.
Normalmente la vía aérea superior permanece abierta por los músculos faríngeos y
laríngeos, incluidos el abductor de la laringe,
los laríngeos aductores y el geniogloso. Sin
embargo, la presión intraluminal negativa
durante la inspiración podría fácilmente
colapsar la complaciente faringe del recién
nacido prematuro, resultando en obstrucción
del flujo de aire.
Durante una inspiración normal los músculos
de la vía aérea superior se activan primero que
el diafragma para estabilizar la luz y disminuir
la resistencia al paso de aire. En los recién
nacidos pretérmino esta secuencia puede estar
alterada y el diafragma se puede activar antes
que los otros músculos y producir obstrucción
al flujo de aire. El cierre o colapso de la vía
aérea superior también puede ocurrir durante
las respiraciones periódicas
Aunque la apnea obstructiva pura es poco
común, el cierre de la vía aérea ocurre en 47% de
las apneas centrales y en 100% de ellas cuando
duran más de veinte segundos. La pérdida del
tono muscular es la causa de la obstrucción de
la vía aérea durante la apnea central.
La obstrucción de la vía aérea tiende a
prolongar el episodio de apnea, acelera la aparición de bradicardia y lleva a mayor grado de
desaturación. La relación entre apnea central y
mixta indica que ellas pueden hacer parte de
un continuo y no ser eventos separados, por lo
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Ascofame
que se podría decir que un episodio de apnea
puede ser clasificado como central u obstructivo
dependiendo de lo que suceda primero.
La cavidad oral y la faringe están llenas de
receptores sensoriales que proveen información
a través del nervio laríngeo superior: los quimiorreceptores de la laringe desencadenan un
potente reflejo protector de la vía aérea cuando
un líquido con bajo contenido de cloro se pone
en contacto con ellos, produciendo cierre de la
vía aérea que puede resultar en un episodio de
apnea, movimientos de deglución y cierre de la
glotis por aducción de la laringe, lo que ayuda
a prevenir la aspiración.
Este reflejo que es capaz de inducir la aparición de apnea en los recién nacidos pretérmino
está exagerado en ellos. Hay que tener en cuenta
que la intubación crónica de niños puede afectar
el desarrollo de estos reflejos protectores de la
vía aérea superior por abolición o alteración de
los receptores sensoriales.
Estados de sueño y vigilia y apnea
La maduración de la respiración y la de los estados
de vigilia están interrelacionadas y ocurren simultáneamente. En niños menores de 34 semanas de
edad postconcepcional la mayoría de los episodios
de apneas ocurren durante el sueño REM o el
sueño indeterminado (transicional).
En estos estados de sueño los mecanismos
pulmonares cambian: hay más respiraciones
periódicas, disminución en el volumen pulmonar al final de la espiración, y línea de base de
saturación disminuida y menos estable. Además,
la respuesta ventilatoria a la hipercapnia no se
da y la depresión respiratoria en respuesta a la
hipoxia se incrementa.
Los músculos de la vía aérea superior también
se afectan por los estados del sueño: la pérdida
en el tono de los músculos intercostales durante
el sueño REM exacerba las complicaciones de la
pared torácica inmadura haciendo que sea más
Hernando M. Baquero Latorre
frecuente el colapso. Teniendo en cuenta que un
recién nacido pretérmino duerme el 80% del
tiempo y que más de la mitad de ese sueño es REM
se pueden entender las grandes posibilidades que
tienen estos pacientes de hacer apneas.
Durante el sueño tranquilo, las respiraciones
son más regulares y hay menos variabilidad de
los ciclos respiratorios; la respiración periódica
es también más regular y las apneas son poco
comunes.
Frecuentemente la apnea es precedida de
movimientos corporales tales como temblores,
crisis de llanto y aperturas oculares. El despertar
de un sueño activo, en recién nacidos pretérmino
con asistencia ventilatoria o respirando espontáneamente, parece ser un precursor significativo
de crisis de apnea con hipoxemia.
La actividad motriz alrededor del despertar
es típicamente asociada con cierre de la laringe.
Estudios poligráficos efectuados a estos pacientes
revelan que la apnea, la bradicardia y la desaturación ocurren más frecuentemente durante
períodos de movimiento que durante períodos de
quietud y que los movimientos frecuentemente
preceden u ocurren simultáneamente con la
apnea sugiriendo que el despertar de un sueño
puede preceder la apnea más que terminarla.
Ventilación mecánica y apnea
Los recién nacidos intubados y en ventilación mecánica a menudo tienen episodios de desaturación
arterial y bradicardia sin apneas aparentes. Muchos
de estos episodios se asocian con temblores y con
otros movimientos corporales que interrumpen
las respiraciones espontáneas o mecánicas, dando
como resultado hipoventilación alveolar.
Desafortunadamente, los movimientos del
paciente generan artificios que a menudo producen
pérdida de la señal de los monitores, con lo cual
el evento usualmente es desatendido. Estos episodios de hipoxemia intensa se han relacionado con
espiraciones forzadas y reducción en el volumen
pulmonar que llevan a colapso de la vía aérea
pequeña y a aumento del shunt intrapulmonar.
Succión, deglución y apnea
La succión y la deglución se han asociado a
menudo con las apneas. Todos los tipos de apneas
ocurren con mayor frecuencia durante la deglución,
extendiéndose la duración de las mismas por el
reflejo de inhibición de la respiración, la deglución
durante una pausa respiratoria distingue la apnea
de la respiración periódica
Factores precipitantes
Si bien la causa primaria de apnea en el recién
nacido pretérmino es la inmadurez del control
respiratorio, muchas condiciones coexisten
en estos pacientes que pueden precipitarlas o
empeorarlas.
Las apneas pueden ser la manifestación
inicial de enfermedades del sistema nervioso
central tales como hemorragia intracraneal,
encefalopatía hipóxico-isquémica y convulsiones. Vistas como un síntoma de desorden en el
control de la respiración, los episodios de apneas
en algunos niños pueden también reflejar un
trastorno neurológico más difuso.
Muchos niños pretérmino desarrollan sepsis
o infecciones durante sus prolongadas hospitalizaciones. La apnea es un signo de presentación
común no solo de la sepsis evidente, independientemente de su causa, sino también de las
bacteriemias asociadas con los catéteres, y de las
infecciones locales y abscesos.
La primera manifestación de la infección por
virus sincicial respiratorio puede ser la apnea y
a menudo ocurre antes de la aparición de otros
síntomas respiratorios.
Aun pequeños incrementos en la temperatura ambiente producen alteraciones en el patrón
respiratorio de recién nacidos pretérmino, de
tal modo que una temperatura fluctuante en la
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Apnea de la prematurez
incubadora se asocia con episodios de apneas.
La apnea ocurre más a menudo cuando la
temperatura ambiental se incrementa.
La apnea en el recién nacido pretérmino puede
ser un síntoma de la persistencia del ductus
arterioso con un gran shunt de izquierda a derecha. Las alteraciones en la concentración de
electrolitos y en el nivel de glucosa también se
pueden manifestar con episodios de apnea.
Medicamentos como los analgésicos narcóticos, las prostaglandinas (PGE1) y el sulfato
de magnesio pueden ser causa de apneas en el
recién nacido. Los recién nacidos pretérmino
sometidos a anestesia general tienen en las
72 horas siguientes al procedimiento un riesgo mayor de presentar episodios de apneas
secundarias a depresión postanestésica del
centro respiratorio.
La menor capacidad transportadora de oxígeno
y la posible depresión respiratoria inducida por
hipoxia de los pacientes anémicos han hecho que
a la anemia se le señale como causa de apneas.
Las transfusiones de glóbulos rojos han mostrado que mejoran los patrones respiratorios y
disminuyen las pausas respiratorias; sin embargo, estudios recientes no han podido demostrar
diferencias estadísticamente significativas en la
frecuencia de las apneas en recién nacidos pretérmino moderada o intensamente anémicos después
de haber sido transfundidos.
34  Precop SCP
Sin embargo, varios estudios han fallado en
mostrar una relación temporal entre los episodios de reflujo y la aparición de apnea. Por lo
tanto, la práctica reciente de usar proquinéticos
como metoclopramida para el tratamiento de
pacientes prematuros con episodios de apnea
carece de bases fisiológicas.
Las obstrucciones de la vía aérea superior
son causas prevenibles de apnea. Si bien los
recién nacidos son respiradores nasales, ellos
pueden respirar por la boca como respuesta a
la obstrucción nasal. La permeabilidad nasal
puede estar afectada por edema nasal, secreciones, o por la presencia de tubos nasogástricos
de alimentación, cosas todas que incrementan
la resistencia de la vía aérea nasal.
La respiración bucal es una habilidad que
madura a medida que avanza la edad postnatal,
pero su efectividad en el recién nacido pretérmino está limitada por la alta resistencia de la
vía aérea en la cavidad oral.
La flexión del complaciente cuello del recién
nacido pretérmino puede causar obstrucción posicional de la vía aérea superior. En los niños puestos
en decúbito supino en los portaniños estándares
para automóviles la flexión hacia adelante de su
proporcionalmente gran cabeza puede estrechar
y bloquear la vía aérea superior. Las secreciones
excesivas pueden inducir la aparición de apneas
por estimulación del cierre glótico.
En el recién nacido pretérmino la relación
entre reflujo gastroesofágico y apnea continúa
siendo objeto de atención: estas dos condiciones
son tan comunes en estos pacientes que han
llevado a la especulación de una relación causa
efecto entre ellas.
La distensión abdominal secundaria a una
multiplicidad de causas como el retardo del vaciamiento gástrico y la enterocolitis necrosante se han
asociado con la aparición de episodios de apnea.
La distensión gástrica puede reducir el volumen
pulmonar, así como incrementar el estímulo vagal
aferente y causar tanto apnea como bradicardia.
Es teóricamente posible que el reflujo de
material ácido del estómago pueda inhibir la respiración actuando sobre los receptores laríngeos,
desencadenando el reflejo protector laríngeo que
previene la aspiración.
Después de la vacunación rutinaria a los
dos meses de edad postnatal en recién nacidos
pretérmino se han reportado incremento en las
frecuencias de bradicardia, crisis de desaturación y apneas.

Ascofame
Hernando M. Baquero Latorre
Consecuencias de
la apnea neonatal
Se analizarán sus efectos a corto y a largo plazo.
Efectos a corto plazo
La apnea por si sola no es una amenaza para el
bienestar filológico del recién nacido. Su potencial
de daño está dado por las frecuentes alteraciones
cardiovasculares y respiratorias que induce.
En recién nacidos pretérmino la apnea, la bradicardia y la desaturación tienen relación temporal.
Cuando la desaturación y la bradicardia ocurren
junto con la apnea, la secuencia de eventos es: apnea,
hipoxemia y bradicardia. La velocidad con que ocurra
desaturación depende de la línea basal de saturación
de oxígeno del paciente, la reserva de oxígeno pulmonar y los cortocircuitos intrapulmonares.
La bradicardia frecuentemente es una respuesta
a la información de bajos niveles de oxígeno censada
por los quimiorreceptores periféricos ubicados en
la carótida. Cuando la bradicardia ocurre simultáneamente con la apnea antes de que aparezca la
desaturación es usualmente causada por reflejos
inhibitorios tales como los que se desencadenan
al introducir una sonda orogástrica.
Inicialmente la bradicardia se puede acompañar de aumento en el volumen latido y en
la presión del pulso, pero a medida que pasa
el tiempo y aumenta su intensidad la presión
sistémica disminuye, al igual que la presión de
perfusión cerebral. La frecuencia cardíaca muy
baja que suele acompañar los episodios graves
de apneas produce efectos hipóxicos isquémicos
en el cerebro de estos pacientes.
Recién nacidos con episodios de apneas
monitoreados con espectroscopía infrarroja
muestran que la bradicardia que acompaña
la apnea, cuando es menor de 80 latidos por
minuto, disminuye la velocidad de flujo en la
arteria cerebral anterior reduciendo la oxigenación y el volumen sanguíneo cerebral.
Después de las apneas prolongadas y de los
episodios de bradicardia intensa hay compensación transitoria de hiperperfusión que puede
potencialmente contribuir al daño en el cerebro
pretérmino por mecanismos de hipoperfusión
seguidos de reperfusión.
Efectos a largo plazo
Las consecuencias a largo plazo de las apneas
recurrentes y las bradicardias concomitantes son
controversiales. La investigación en estos pacientes
es complicada por la coexistencia de otros problemas neurológicos que hace difícil establecer
una relación causa efecto entre las apneas y las
alteraciones en el neurodesarrollo.
Existe otro interrogante con respecto a las
secuelas de las apneas neonatales y a su posible
relación con el síndrome de muerte súbita del lactante. Una historia de apnea no aumenta el riesgo
de aparición de este síndrome: si bien el riesgo del
mismo es tres veces mayor en los niños pretérmino
nacidos antes de la semana 32 de gestación que
en los de término, no se ha encontrado ninguna
asociación entre la apnea de la prematurez y la
aparición del síndrome.
Monitoreo respiratorio
y detección de la apnea
Un alto grado de sospecha y una búsqueda
metódica de la apnea son esenciales para un tratamiento efectivo que logre minimizar sus efectos
secundarios asociados.
En muchos hospitales el monitoreo cardiorrespiratorio está basado en equipos que usan la neumografía por impedancia transtorácica para medir y
mostrar la actividad respiratoria: electrodos puestos
en el tórax y el abdomen (arriba y abajo del diafragma)
detectan cambios en la impedancia eléctrica durante
la respiración. Los movimientos respiratorios del
tórax crean una fuerte señal, que es transformada
en ondas que pueden ser analizadas con facilidad.
Ocasionalmente el monitoreo de impedancia puede
confundirse con el llenado cardíaco.
CCAP  Año 5 Módulo 1 
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Apnea de la prematurez
La mayor limitación de la tecnología por
impedancia transtorácica es la imposibilidad
de detectar las apneas obstructivas. Las apneas
centrales son fácilmente detectadas porque en
ellas no hay actividad muscular que genere
flujo de aire; sin embargo, durante la apnea
obstructiva el poco movimiento de aire en el
sistema respiratorio puede crear una señal que
simule un patrón normal de respiración.
Un sensor nasal de flujo y temperatura que
detecte cualquier cambio de la temperatura en
el aire exhalado y de flujo a través de la nariz
puede complementar el monitoreo respiratorio
y detectar todas las apneas.
El valor del monitoreo fisiológico en diagnosticar y determinar la gravedad de la apnea
dependen en gran medida de los parámetros
de alarmas utilizados. Si los límites de las alarmas son muy bajos, pueden ocurrir cambios
fisiológicos significativos durante los eventos
sin alertar a los cuidadores.
Cuando se comparan los datos guardados
en las memorias de los monitores con las notas
médicas y de enfermería de las historias clínicas
se encuentra que muchos de los episodios de
apnea no son reportados.
Es poco común que las notas de enfermería
reporten episodios aislados de bradicardia y
desaturación. Sin embargo, muchas investigaciones muestran que la bradicardia casi siempre
precede a la apnea, de tal modo que muchas
de las llamadas crisis de las que se recuperan
espontáneamente los pacientes son episodios
de apnea que se abortan por la alarma sonora
de los monitores incluso antes que el cuidador
llegue a la cama del paciente.
Intervención clínica en
los pacientes con apnea
Se analizarán la terapia farmacológica, la estimulación olfatoria y la presión positiva continua en
la vía aérea.
36  Precop SCP

Ascofame
Terapia farmacológica
Por casi treinta años, las metilxantinas (teofilina, cafeína, aminofilina), estimulantes potentes
del SNC, han sido las piedras angulares de la
terapia para los pacientes con apnea de la prematurez. Estudios recientes demuestran que
tanto la teofilina como la cafeína son efectivas en
reducir las apneas 2-7 días después de iniciado
el tratamiento con ellas.
Actualmente, la metilxantina preferida es la
cafeína, por su menor toxicidad. La cafeína tiene
eliminación mucho más lenta, su vida media es
de cien horas comparada con treinta de la teofilina. En los neonatos una cantidad significativa
de teofilina es metilada a cafeína.
Las metilxantinas reducen las apneas por
múltiples mecanismos. La cafeína y la teofilina
aumentan la ventilación minuto, la sensibilidad al
CO2 y estimulan el centro respiratorio. Ellas también
estimulan los músculos esqueléticos, mejorando la
contracción diafragmática y, en general, de todos
los músculos respiratorios. A pesar de ser utilizadas
desde hace mucho tiempo, muy poco se conoce
de su seguridad a corto y largo plazo.
Las metilxantinas se unen a los receptores de
adenosina y bloquean la acción de este neurotransmisor en el cerebro. La función del sistema
de receptores de adenosina en el cerebro inmaduro
no está totalmente establecida, pero se cree que la
adenosina es neuroprotectora durante la isquemia.
Si esto es así, el uso de metilxantinas podrían
empeorar el daño tisular hipóxico en los niños en
riesgo de hipoxemia recurrente.
Las metilxantinas tienen efecto sobre la
alimentación, el crecimiento, y la conducta de
los recién nacidos tratados con ellas:
La teofilina retarda el vaciamiento gástrico en niños
de muy bajo peso al nacer: una sola dosis de 5
mg/kg incrementa el consumo de energía en 15
kJ/kg por día, lo que es suficiente para desacelerar
la ganancia de peso en estos pacientes
n
Hernando M. Baquero Latorre
Estudios efectuados para determinar los efectos metabólicos de la cafeína en recién nacidos
pretérmino muestran que estos pacientes tenían
alto consumo de oxígeno, menor ganancia de
peso y requerían menos temperatura ambiental
para mantener la temperatura corporal que los
niños controles
n
En estudios de laboratorio usando micos se
ha establecido una relación entre el sistema de
receptores de adenosina y la conducta ansiosa
y agresiva en los animales. La posibilidad de
inhibir estos receptores con metilxantinas
podría relacionarse con alteraciones futuras
de la conducta en humanos.
El doxapram es un potente estimulante del
centro respiratorio que se administra por vía
endovenosa para el tratamiento de pacientes con
apnea refractaria a la terapia con metilxantina.
Su uso es limitado en Estados Unidos, en parte
debido a que la formulación disponible contiene
alcohol benzílico.
Estimulación olfatoria
Un estudio reciente reportó el potencial efecto
benéfico terapéutico de la estimulación olfatoria
en la prevención de los episodios de apneas
en el recién nacido pretérmino. El estudio fue
efectuado en un número pequeño de pacientes y el efecto de la estimulación con “olor a
vainilla” solo fue medido por veinticuatro horas.
Se hace necesario hacer estudios con mayor
fuerza estadística que permitan aumentar el arsenal terapéutico para los pacientes con apneas.
Presión positiva continua en la vía aérea
La presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP), suministrada por un prong, una máscara o una cánula nasal, reduce la ocurrencia
de apnea obstructiva o mixta, pero no la de las
apneas centrales.
La CPAP distiende la apertura laríngea y la
faringe, previniendo las obstrucciones que puedan ocurrir en faringe y laringe. También incrementa la capacidad residual funcional mejorando
la oxigenación y prolongando el tiempo entre la
cesación de la respiración y la aparición de la
desaturación y la bradicardia. Si bien la CPAP
no tiene efecto sobre las apneas centrales, su uso
retarda el componente obstructivo que acompaña
al 100% de estas cuando se prolongan.
Las cánulas nasales de alto flujo han sido
usadas recientemente para suministrar CPAP
en el tratamiento de pacientes con apnea de la
prematurez.
Los resultados de un estudio sugieren que
flujos de 1,5-2 L/minuto suministrados por una
cánula nasal ordinaria a un recién nacido pretérmino de menos de 2 kg de peso generan una
presión de distensión pulmonar comparable a la
generada por un CPAP con prong nasal y es igual
de efectiva en reducir la gravedad de la apnea,
la bradicardia y los episodios de desaturación.
Sin embargo, con el uso de este tipo de CPAP
se dificulta la medición de la fracción inspirada
de oxígeno, procedimiento necesario para la
prevención de la retinopatía de la prematurez.
Lecturas recomendadas
Guyton A, Hall J. Regulation of Respiration. En: Guyton A, Hall J.
Tratado de fisiología médica. 10a ed. México: McGraw-Hill
Interamericana; 2001: 575– 585.
Hodgman J. Apnea of prematurity and risk for SIDS. Pediatrics
1998; 102(4 Pt 1): 969-971.
Marlier L, Gaugler C, Messer J. Olfactory stimulation prevents apnea
in premature newborns. Pediatrics 2005 115(1): 83-88.
Perlman JM, Volpe JJ. Episodes of apnea and bradycardia in the
preterm newborn: impact on cerebral circulation. Pediatrics
1985 76(3): 333-338.
Peter CS, Sprodowski N, Bohnhorst B et al. Gastroesophageal
reflux and apnea of prematurity: no temporal relationship.
Pediatrics 2002; 109(1): 8-11.
Polin RA, Fox WW, Abman S (ed). Fetal and neonatal physiology. 3a
ed. USA: W.B. Saunders; 2003.
CCAP  Año 5 Módulo 1 
37
examen consultado
Apnea de la prematurez
11.
Con respecto a la apnea,
todo lo siguiente es cierto,
excepto que
A. es fundamentalmente una cesación en el flujo
del aire respiratorio
B. el patrón de respiración periódica siempre
es la manifestación de alguna enfermedad
neurológica
C. un recién nacido pretérmino que respira
espontáneamente puede hacer apneas tan
temprano como el primero o segundo día de
vida
D. la definición más comúnmente usada de
apnea especifica que la duración de la
cesación en el flujo del aire respiratorio debe
ser igual o mayor de veinte segundos
E. a menor edad gestacional mayor frecuencia
de las apneas
12. Los quimiorreceptores arteriales
periféricos del cuerpo carotídeo
contienen células especializadas
sensibles al oxígeno que
además son capaces de
detectar cambios agudos en los
siguientes ítems, excepto en
A. pH arterial
13.
A. el feto responde a la hipoxia con disminución
de la actividad respiratoria
La respuesta en la vida fetal y
neonatal inmediata a la hipoxia
y a la hipercapnia es diferente a
la de la vida adulta por todo lo
siguiente, excepto que
B. tensión de CO2
C. temperatura corporal
D. nivel de glucosa
E. osmolalidad
B. el feto responde a la hipoxia con aumento de
la actividad respiratoria
C. el feto responde a la hipercapnia con
incremento en la profundidad de las
respiraciones y no con aumento en la
frecuencia de las mismas
D. los recién nacidos, independientemente de
su edad gestacional, siguen respondiendo a la
hipoxia igual que el feto
E. solo durante los dos primeros años de vida
se desarrolla gradualmente aumento de la
sensibilidad a la hipoxia
38  Precop SCP

Ascofame
examen consultado
Hernando M. Baquero Latorre
14.
Con respecto a los factores
precipitantes de apnea en el
recién nacido, todo los siguiente
es cierto, excepto que
A. las apneas pueden ser la manifestación
inicial de enfermedades del sistema nervioso
central
B. la apnea es un signo de presentación
común no solo de la sepsis evidente,
independientemente de su causa, sino
también de las bacteriemias asociadas con
los catéteres, y de las infecciones locales y
abscesos
C. la apnea ocurre más a menudo cuando la
temperatura ambiental se incrementa
D. no se ha podido demostrar diferencias
estadísticamente significativas en la
frecuencia de las apneas en recién nacidos
pretérmino moderada o intensamente
anémicos antes y después de haber sido
transfundidos
E. varios estudios han mostrado una relación
temporal entre los episodios de reflujo
y la aparición de la apnea, por lo que se
considera acertada la práctica de usar
proquinéticos para el tratamiento de los
pacientes con apnea de la prematurez
15. Con respecto al tratamiento
de los pacientes con apneas,
todo lo siguiente es cierto,
excepto que
A. por casi treinta años las metilxantinas han
sido la piedra angular de la terapia de la
apnea de la prematurez
B. la cafeína tiene una eliminación mucho
más lenta y su vida media es de cien horas
comparada con treinta de la teofilina
C. el uso de metilxantinas podría prevenir el
daño tisular hipóxico en los niños en riesgo
de hipoxemia recurrente
D. la cafeína y la teofilina aumentan la
ventilación minuto y la sensibilidad al CO2, y
estimulan el centro respiratorio
E. las metilxantinas se unen a los receptores
de adenosina, y bloquean la acción de este
neurotransmisor en el cerebro
CCAP  Año 5 Módulo 1 
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