CÓMO PREVENIR COMPLICACIONES EN EL USO - Imagen Optica

CON TACTOL OGÍ A
I M AGE N ÓP T IC A • PE R IODI SMO CON V I SIÓN
CÓMO PREVENIR
COMPLICACIONES EN EL USO
DE LENTES DE CONTACTO
Opt. Norma Leticia Orozco Macías
Servicios Profesionales CIBA VISION
[email protected]
P
ara prevenir las posibles complicaciones
durante el uso de lentes de contacto
necesitamos conocer los factores
que afectan la respuesta corneal. Las
complicaciones corneales con lentes de
contacto no son algo nuevo, han existido desde
mucho tiempo atrás.
Lentes de contacto rígidos
(PMMA)
Recordando un poco la historia de los lentes
de contacto, en los años 70´s los especialistas
creían que la adaptación de lentes de contacto
era simple y veían como únicas complicaciones
el edema, la distorsión corneal y puntilleo corneal
a las 3 y 9 del reloj. Para el año de 1992 estudios
de Deborah Sweeney revelaron que el uso de
los lentes de contacto de PMMA causaban
distorsión corneal en el 50% de los pacientes.
Todos los pacientes usuarios de PMMA sufrían
de edema corneal crónico, disminución de la
sensibilidad corneal y polimegatismo endotelial,
como una consecuencia de estos cambios y una
incomodidad crónica con estos lentes rígidos
el 90% de estos pacientes descontinuaban su
uso.
Gracias a los estudios realizados de los
lentes de PMMA aprendimos que una hipoxia
prolongada puede causar daños o disfunción
endotelial. Después de 15 años de uso de lentes
rígidos o de 10 años de uso de lentes blandos
de HEMA, los pacientes experimentaban
un incremento en la intolerancia al usarlos y
una disminución del control de la hidratación
corneal, manifestándose como edema estromal.
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Se encontró polimegatismo y una disminución
en la transparencia en estos pacientes.
Lentes de contacto hidrofílicos
La mayoría de problemas en usuarios de
lentes de contacto parecían resueltos para los
especialistas cuando Otto Wichterle inventó los
lentes de contacto hidrofílicos o blandos. Sin
embargo después de 5 años de uso de este tipo
de lentes de contacto blandos de HEMA con un
espesor de 0.2 mm, los pacientes presentaron
vascularización corneal, un incremento en la
miopía y polimegatismo endotelial; por lo que
muchos pacientes descontinuaron su uso.
Algunos estudios mostraron que el 90% de
los pacientes que usaban lentes blandos, los
usaban en un régimen de uso prolongado y
la mayoría resultaron con cambios corneales
crónicos.
En un estudio realizado por Brian Holden
et. al. en 1985, en donde fueron examinados
26 pacientes usando lentes de contacto
blandos únicamente en un ojo, mientras que
el otro ojo fue usado de control y después de
cinco años de uso extendido de los lentes de
hidrogel, mostró que el 30% presentaron una
disminución en el suministro de oxígeno, 85%
microquistes epiteliales, 6% disminución del
espesor epitelial, 2% disminución en el espesor
del estroma y 95% de incidencia en incremento
de polimegatismo.
Estudios clínicos de Grant y Kotow
han demostrado que un 1% de las úlceras
corneales periféricas se encontraron en
pacientes de lentes de hidrogel con uso
extendido. En usuarios de lentes de contacto
blandos convencionales (reemplazo anual) en
un régimen de uso extendido (durmiendo con
los lentes); en un periodo de 12 meses, el 33%
de los pacientes descontinuaron el uso de los
lentes principalmente por inflamación inducida
por el uso de los lentes, pero también por
hipoxia y otros problemas relacionados a un
inadecuado suministro de oxigeno.
Hipoxia y epitelio
El principal problema aún no resuelto en todos
usuarios de lentes de contacto son la hipoxia,
inflamación e infección. Examinando los
efectos de la hipoxia en el epitelio corneal,
podemos entender su significancia.
producen un metabolismo anormal e interfieren
con la síntesis celular. Las manifestaciones
físicas de estos cambios incluyen reducción
de la densidad corneal, edema corneal,
disminución en el espesor del epitelio y la
formación anormal de células.
Sin embargo el mayor interés en estos
cambios es la formación de microquistes en
el epitelio. Toma al menos 2 a 3 meses de
uso de los lentes antes de que aparezcan
los microquistes en el epitelio. Cuando los
pacientes descontinúan el uso de los lentes
hay un incremento inicial en el número de
microquistes, después empiezan a disminuir y
finalmente se resuelve el problema después de
3 a 6 meses.
La combinación de hipoxia y la reducción de
la adhesión epitelial pueden volver vulnerable
a la córnea para una infección. Estudios de
diversos investigadores han mostrado que los
pacientes frecuentemente contaminan sus
estuches y cuando un epitelio comprometido
se expone a un lente que se guarda en un
estuche contaminado puede provocar una
infección corneal seria. Debemos cerciorarnos
que nuestros pacientes están limpiando
adecuadamente sus lentes y su estuche.
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Efectos en la córnea por otros
factores
Hay una lista impresionante de efectos en
la función y estructura epitelial en usuarios de
lentes de contacto. Los lentes de contacto
blandos con un suministro inadecuado de
oxígeno disminuyen la sensibilidad corneal,
Hay otros factores que inducen cambios
en la córnea, por ejemplo los cambios en
osmolaridad de la película lagrimal y la presión
del lente de contacto en el ojo pueden producir
efectos adversos en el epitelio.
Es de particular interés la acumulación del
dióxido de carbono. Está establecido que el
dióxido de carbono atrapado debajo de los
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lentes de contacto blandos pueden conducir a
una disminución de pH endotelial y estromal. El
pH disminuido exacerba la acumulación de ácido
láctico en el estroma, produciendo acidosis de
la córnea. El pH normal del estroma mostrado
por Bonnano & Polse es aproximadamente
de 7.55 cuando los ojos están abiertos y 7.37
con los ojos cerrados. Como una disminución
de la transmisibilidad en un lente de contacto,
también disminuye el pH del estroma a un nivel
de 7.1 para lentes permeables al gas. Este
cambio en el pH estromal produce blebs como
respuesta endotelial y una acidosis prolongada
también puede ser la responsable de que
ocurra un polimegatismo endotelial en usuarios
de lentes de contacto de uso prolongado o en
pacientes con ptosis palpebral por estar con
los ojos cerrados en forma crónica.
¿Podemos evitar la hipoxia y la
acidosis corneal?
Podemos prevenir muchos de los cambios
inducidos por el uso inadecuado de los
lentes de contacto y éste ha sido el trabajo
de muchos investigadores en la materia. Un
incremento en la transmisibilidad de oxígeno
(Dk/t) de los lentes de contacto disminuye la
cantidad de hinchazón corneal. En el caso
de lentes de contacto blandos de uso diario
(sin dormir con ellos) se ha establecido por
estudios que la transmisibilidad al oxígeno
(Dk/t) debe ser 24X10-9, el cual trasladado a
niveles de O2 o concentración detrás del lente
(EOP) de aproximadamente menor de 10% en
condiciones de ojo abierto, es requerido para
no presentar hinchazón corneal durante el uso
diario.
El nivel de O2 que se requiere para evitar otros
cambios corneales, como blebs, disminución
de la sensibilidad corneal, disminución de la
mitosis celular (división celular), acumulación de
ácido láctico en la cámara anterior y cambios en
el pH corneal también se ha investigado. Hace
algunos años se estableció que el mínimo Dk/t
para uso extendido o prolongado (para poder
dormir con los lentes) debería ser de 87 X109; sin embargo estudios más recientes nos
hablan de que el número “mágico” o mínimo de
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Dk/t que deben tener los lentes para poderse
usar de uso extendido (es decir poder dormir
con los lentes puestos, sin poner en riesgo
la córnea) es de 125 X10-9. Los lentes de
contacto de Hidrogel tienen Dk/t bajos por
lo que son recomendados para uso diario o
diurno (no deben dormirse los pacientes con
sus lentes puestos), por otro lado ya existen
lentes de contacto revolucionarios hechos
con materiales conocidos como Hidrogeles
de Silicona, estos lentes tienen un Dk/t mucho
mayor al establecido como mínimo; por lo que
se pueden utilizar por muchas más horas,
incluso dormir con ellos. Tal es el caso de los
lentes de CIBA Vision llamados O2OPTIX (Dk/t
=138 X10-9) y Night & Day (Dk/t =175 X10-9).
El mejor manejo del caso puede implicar
un cambio en la adaptación de los lentes que
puede ser desde el material o el diseño del
lente, el horario de uso de los lentes, cambios
en el manejo y cuidado de los mismos.
Respuesta inflamatoria por lentes
de contacto
El Segundo mayor problema en los usuarios es
la inflamación inducida por el lente de contacto.
Hay tres principales respuestas inflamatorias
por lentes de contacto:
1. Conjuntivitis. Puede ser conjuntivitis papilar
inducida por lentes de contacto, un lente de
contacto viejo o sucio puede provocar este
tipo de conjuntivitis; al no ser resuelto a
tiempo puede evolucionar a una Conjuntivitis
Papilar Gigante (CPG).
Recordemos que la conjuntivitis puede ser:
bacteriana, viral, alérgica, inmunológica,
mecánica. Debemos hacer diagnóstico
diferencial e identificar la causa y así
podremos hacer un mejor manejo del caso
en lo que respecta al uso de lentes de
contacto.
2. Ojo Rojo Agudo. Puede ocurrir por
dormir con lentes de contacto que no son
adecuados, es decir de bajo Dk/t.
3. Queratitis. La mayor incidencia de queratitis
la presentan pacientes con régimen de uso
prolongado (duermen con sus lentes de
contacto). Por lo que su vuelve indispensable
que los especialistas de lentes de contacto
revisemos adecuadamente el horario de
uso indicado por nosotros y el horario real
de uso que está siguiendo el paciente,
por medio de una historia clínica. Pues
encontramos que hay un gran número de
pacientes utilizando lentes de bajo Dk/t
(transmisibilidad al oxígeno) que no son
adecuados para uso prolongado.
No subestimemos una lesión epitelial
punteada hasta no hacer un buen diagnóstico
diferencial y conocer la causa de esta lesión,
pues podría tratarse de algo aún más delicado
por ejemplo cuando está asociado a un
infiltrado estromal en córnea, en este caso
puede tratarse de una infección (por Herpes,
Acantamoeba). En cualquiera de estos casos
deberá suspender el uso del lente y debemos
referirlo con el Oftalmólogo para tratamiento
médico.
En aquellos pacientes que es necesario un
uso prolongado pensemos en sugerir y cambiar
a lentes de contacto de Hidrogel de Silicona
(como son Night & Day y O2OPTIX de CIBA
Vision).
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La Queratitis Punteada Superficial (QPS)
por lo general es un hallazgo y de lo más
frecuentemente encontrado en usuarios de
lentes de contacto. Observamos pérdida de
células epiteliales basales cuando teñimos con
fluoresceína, la cual no penetra en estroma.
Decimos que es hallazgo pues muchas veces es
asintomático (el paciente no presenta molestias
mientras trae puesto el lente de contacto, éste
evitará la posible molestia) así encontramos
que el paciente sentará molestias al retirarse
los lentes de contacto. Las causas de QPS
pueden ser hipoxia, cuerpo extraño, toxicidad,
etc., siendo la hipoxia la más frecuente, por lo
que se sugiere disminuir el horario de uso de
los lentes de contacto y en pacientes que estén
usando lentes de bajo Dk/t cambiar a lentes de
Hidrogel de Silicona que sabemos tienen un
alto Dk/t (como son Night & Day, O2OPTIX de
CIBA Vision).
Los procesos inflamatorios se reducen
cuando los lentes son reemplazados más
frecuentemente, de ahí la importancia de utilizar
con nuestros pacientes sistemas de reemplazo
programado. Algunos ejemplos de esto son
los lentes de contacto de reemplazo mensual
como O2OPTIX (que es un hidrogel de silicona
y podemos corregir miopía e hipermetropía),
Focus Monthly (para miopía e hipermetropía),
Focus Toric (para astigmatismo), Focus
Progressives (para presbicie o vista cansada),
Night and Day (hidrogel de silicona para miopía
e hipermetropía), toda la línea de FreshLook
Colors y ColorBlends (lentes cosméticos
neutros o con graduación).
Otros sistemas de reemplazo programado
son aquellos lentes con reemplazo diario como
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son Focus Dailies (para miopía e hipermetropía)
y FreshLook One Day (lentes cosméticos).
Conclusiones
Las causas más frecuentes de las
complicaciones en usuarios de lentes de
contacto son:
1. Sobre-uso del lente (más horas de las
recomendadas)
2. Desechar tardíamente el lente (desecharlo
en un tiempo mayor al recomendado)
3. No limpiar, ni desinfectar adecuadamente el
lente
4. No lavar el estuche de los lentes (estuches
sucios)
5. Utilizar soluciones caducadas
6. Utilizar líquidos inadecuados para la
desinfección de los lentes (por ejemplo
agua)
Estudios muestran que las principales
complicaciones en usuarios son la incomodidad
y resequedad, además de ser las principales
causas de abandono en el uso de los lentes de
contacto.
Antes de adaptarles los lentes de contacto
a nuestros pacientes, como mínimo debemos
revisar en ellos integridad corneal, película
lagrimal, conjuntivas bulbar y palpebral
Es importante que nuestros pacientes
estén conscientes que el uso indebido de los
lentes de contacto puede propiciar la aparición
de complicaciones. De hecho muchas de
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estas complicaciones no necesariamente
van a provocarle síntomas iniciales, por lo
que deberán estar atentos a seguir nuestras
indicaciones en el manejo adecuado de sus
lentes de contacto para así prevenir y evitar
esas posibles complicaciones.
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