We`re Tufts Health Plan.

We’re Tufts Health Plan.
Let’s get to know each other better.
Somos Tufts Health Plan y
nuestro objetivo es lograr
que usted tenga mejor
salud y bienestar.
Gracias por tomarse el tiempo para leer esta breve descripción general de Tufts Health Plan.
Estar dispuesto a informarse sobre sus opciones de atención médica es el primer paso para
aprovechar su plan al máximo, y al mismo tiempo, controlar sus gastos del propio bolsillo.
Ver que usted se beneficia con su plan de salud es tan importante para nosotros como lo es
para usted. Tufts Health Plan fue fundado en 1979, y nuestra misión es mejorar la salud y el
bienestar de las diferentes comunidades que atendemos. Eso quiere decir: todos. Eso quiere
decir: usted.
La exclusiva dedicación a nuestros miembros es el motivo por el cual Tufts Health Plan ha sido
siempre reconocido a nivel local y nacional como uno de los mejores planes de atención médica
disponibles.
En las siguientes páginas, conocerá los múltiples servicios que ofrecemos y aprenderá cómo
administrar su plan y sus costos.
El plan indicado puede lograr la gran diferencia para usted y su salud, y Tufts Health Plan
quiere simplificárselo. La simpleza, después de todo, nos hace sentir mejor a todos.
Algunas respuestas sencillas
a algunas preguntas sencillas.
“Estoy ocupado. ¿Existe una forma
sencilla de conocer mi plan?”
Si aún no está afiliado, puede informarse más sobre su
selección de plan visitando tuftshealthplan.com/hello o
revisando el Resumen de Cobertura de Beneficios (SBC,
por sus siglas en inglés).
Una vez que se haya afiliado, recibirá un kit digital
para miembros. Es interactivo, conciso, fácil de usar
y fácil de entender. También puede inscribirse en
mytuftshealthplan.com (en momentos, más información
al respecto), y cuando esté fuera de casa, nuestro sitio
móvil le dará acceso rápido a la información que necesita.
“¿Mi médico está en la red?”
Con nuestra herramienta Doctor Search (Buscar médico), le
resultará fácil verificar si su médico está en el plan que le
están ofreciendo. Simplemente visite tuftshealthplan.com,
haga clic en Find a Doctor/All Plans (Buscar un médico/
todos los planes) y haga la búsqueda como invitado.
“¿Qué sucede si quiero consultar a un
médico fuera de mi red?”
Tufts Health Plan tiene una amplia red de proveedores,
pero si quiere consultar con alguien fuera de la red,
depende de su tipo de plan y lo que esté dispuesto a pagar
de su propio bolsillo. Llame a nuestro departamento de
Servicios para miembros para consultar si los servicios
fuera de la red están cubiertos por su plan en particular y,
si lo están, en qué medida.
“¿Mi medicamento recetado está
cubierto por mi plan?”
Puede visitar tuftshealthplan.com/I am a member/
Pharmacy para averiguar si su medicamento está en una
de nuestras listas de medicamentos cubiertos, llamada
formulario. Los formularios le indicarán, además, qué nivel
de copago se requiere y si el medicamento está sujeto a
algún programa de la farmacia, como la autorización previa.
“¿Existe una manera sencilla de
manejar mi plan una vez que me
haya afiliado?”
Cuando se inscriba en nuestro sitio exclusivo para
miembros, mytuftshealthplan.com, tendrá acceso a
simple vista a su plan. Las respuestas a muchas de
sus preguntas estarán al alcance de su mano.
“¿Tengo forma de saber cuánto
costarán los servicios o
tratamientos de antemano?”
Nuestro estimador de costos de tratamientos en
línea, Empower Me, facilita una variedad de servicios.
Simplemente busque el servicio o procedimiento
para averiguar el rango de costos del tratamiento por
proveedor. También puede averiguar qué está cubierto
y dónde se encuentra respecto de su deducible.
“¿Habrá alguna interrupción en mi
cobertura mientras cambio de plan
de salud?”
Nuestro objetivo es asegurar una transición sencilla
para todos los miembros. Infórmenos si está recibiendo
tratamiento para alguna afección en este momento, y lo
ayudaremos a decidir qué es lo mejor en su caso.
Momentum de
Tufts Health Plan
La mayoría de las personas no piensa en su plan de cobertura
médica hasta que lo necesitan. Y eso está bien. Pero queremos
que sepa que nosotros pensamos en usted en todo momento.
Esta forma de velar por su bienestar general se llama
Momentum. Momentum incluye herramientas y programas
que lo ayudarán a estar saludable y mantenerse saludable.
Momentum lo ayuda a mejorar a cada momento, para crear
su propio impulso de salud. Es el impulso que comienza
con su persona y termina con una mejor versión suya.
Atención preventiva
Cumpleaños saludable
Control de afecciones
Un administrador de atención de
enfermería de obstetricia brinda
asistencia a las madres en riesgo
de parto prematuro o con afecciones
médicas complejas subyacentes
durante el embarazo y el parto, para
asegurar una transición adecuada de
vuelta al hogar.
Atención prioritaria
para recién nacidos
Un administrador de atención
de enfermería de obstetricia
especializado brinda asistencia
centrada en la familia para los
padres de bebés que han nacido con
necesidades médicas complejas, en
todo el entorno de atención y en casa.
Ofrecemos pautas y recomendaciones
para muchos tipos de evaluaciones
de salud, según su edad y estilo de
vida. Todo esto está diseñado para
mantenerlo saludable.
A veces es beneficioso para las
personas con enfermedades o lesiones
graves, o tal vez afecciones crónicas,
contar con un control más dedicado. Si
reúne los requisitos y desea participar,
le asignaremos su propio administrador
de atención de enfermería, que le
brindará educación, manejo de los
síntomas, control de medicamentos y
mucho más.
Programas de bienestar
Servicios familiares
Maternidad
Nuestros programas de bienestar
fueron diseñados para ayudarlo a
crear un estilo de vida más saludable.
Ofrecemos herramientas en línea
como planificación personalizada de
sus comidas e incluso capacitación
personalizada de salud en ciertos
planes.
Una familia tiene muchas
necesidades diferentes. Atención
primaria, especialistas, maternidad
y, obviamente, atención de urgencia.
Nuestra red incluye proveedores
y servicios que se adecúan a su
estilo de vida.
Hacemos un esfuerzo extra. De
verdad. Una vez que llegue su bebé
(¡o bebés!), nuestro especialista en
salud neonatal estará disponible
para hacer una visita a domicilio,
simplemente para asegurarse de
que todo esté bien y responder
las preguntas que pueda tener.
Salud conductual
Línea directa de
enfermería las 24 horas
Atención oftalmológica
Su plan también podría incluir
beneficios de salud conductual
administrados por Tufts Health Plan.
De ser así, cuando una persona esté
sufriendo por síntomas vinculados
al autismo, abuso de sustancias,
problemas psicológicos, problemas
neurofísicos u otro aspecto de la salud
mental, tenemos programas, recursos y
una red integral de profesionales de la
salud mental listos para ayudar.
Tufts Health Plan ofrece a sus miembros
una línea directa de enfermería las 24
horas. Los enfermeros especializados
están disponibles las 24 horas del día,
los 7 días de la semana, para responder
sus preguntas, y ofrecemos traductores
en más de 170 idiomas.
Cuando necesite exámenes de la
vista u otra atención relacionada,
Tufts Health Plan ofrece acceso a
la red EyeMed Vision Care, que cuenta
con más de 24,000 proveedores
de atención oftalmológica que
pueden ofrecer descuentos en lentes
recetados, lentes de contacto, cirugía
LASIK y más.
Cómo buscar
información específica
sobre su plan específico.
Trabajamos con los empleadores para ayudarlos a personalizar los planes que ofrecen a sus
empleados. Hay una variedad de planes entre los cuales elegir, y puede encontrar los detalles
sobre su tipo de plan y los costos en lo que se llama Resumen de Beneficios y Cobertura, o
SBC por sus siglas en inglés. Algunos de los datos que encontrará en su SBC incluyen
deducibles, copagos y qué está cubierto por su plan específico.
Recibirá su SBC cuando reciba la información de su plan y también puede consultarlo en línea
al inscribirse en mytuftshealthplan.com.
Eche un vistazo a su SBC e infórmese en detalle sobre su plan y sus beneficios. Y no dude en
llamarnos si tiene alguna pregunta.
Le damos la bienvenida a Tufts Health Plan. Esperamos tener una relación larga y saludable
con usted.
Acerca de su Resumen de Beneficios y
Cobertura (SBC).
Formas simples de tener una idea
general simple.
Su SBC tiene información del plan, como montos de copagos
y deducibles, y se le ofrece en el formato exigido por el
gobierno, que permite comparar los planes fácilmente
uno al lado del otro. Junto con la red de proveedores e
información adicional sobre planes en nuestro sitio web,
tendrá una imagen clara de sus beneficios.
Si bien encontrará información detallada sobre su tipo de
plan y los costos en su SBC, puede obtener una ideal general
del plan previsualizando su kit digital para miembros.
Simplemente escanee el código QR al final de esta página,
o visite tuftshealthplan.com/hello.
Ahora que nos conoce, quisiéramos conocerlo mejor a usted.
Queremos responder todas las preguntas que tenga, así que siéntase en libertad de hacerlas. Nos enorgullece ofrecer a
nuestros miembros los planes, información y facilidad de uso que necesitan para estar saludables y mantenerse saludables.
Como venimos haciéndolo desde 1979 y como seguiremos haciéndolo en el futuro.
Massachusetts
Rhode Island
Servicios para miembros
[email protected]
(800) 462-0224
(800) 868-5850 TDD (línea para personas con problemas auditivos)
Lunes a jueves, 8 a. m. – 7 p. m.
Viernes, 10 a. m. – 5 p. m.
Servicios para miembros
[email protected]
(800) 682-8059
(800) 868-5850 TDD (línea para personas con problemas auditivos)
Lunes a jueves, 8 a. m. – 7 p. m.
Viernes, 10 a. m. – 5 p. m.
Traducción disponible: Con la ayuda de AT&T Language Line, Tufts Health Plan habla en 170 idiomas.
Atención: Los correos electrónicos podrían no estar encriptados y ser vistos por otros usuarios de Internet sin su
conocimiento mientras están en tránsito a nosotros. Por ese motivo, no nos envíe información de salud confidencial ni
información personal por correo electrónico.
tuftshealthplan.com/hello
705 Mt. Auburn Street, Watertown, MA 02472
tuftshealthplan.com
Puede obtener un resumen de los procedimientos esenciales
de Gestión de uso/Gestión de casos de Tufts Health Plan,
así como las normas de privacidad de Tufts Health Plan en
tuftshealthplan.com/Hello.
©2014 Tufts Health Plan 9/14
GENERAL-BROCHURE-SPA-0914
Todo lo que hacemos en Tufts Health Plan
está diseñado para beneficiarlo. Esto
significa simplificar las cosas lo más posible.
Lo primero es lo primero.
Averigüe si su medicamento está cubierto.
La manera más rápida y fácil de averiguar si su medicamento está cubierto es visitando nuestro sitio web. Vaya a
tuftshealthplan.com/Members/Pharmacy, y revise si su medicamento se encuentra en una de nuestras listas de
medicamentos cubiertos. Estas listas se denominan formularios.
Si hay 1-50 empleados en el grupo de su empleador, consulte el formulario para grupos pequeños. Si hay 51 o más
empleados, le corresponde el formulario para grupos grandes.
Si ve alguno de los términos siguientes en relación con su receta, cerciórese de adoptar todas las
acciones necesarias a fin de garantizar el surtido oportuno de su receta.
PA: Autorización previa
Algunos medicamentos deben cumplir ciertos criterios antes
de ser cubiertos. Pregúntele al proveedor que le dio la receta.
Si su proveedor cree que es necesario un medicamento con
autorización previa para su tratamiento, puede presentar una
solicitud de cobertura enviando por fax a Tufts Health Plan
un Formulario de Solicitud de Revisión Médica de Farmacia
Universal. El formulario está disponible en tuftshealthplan.
com. Vaya a www.tuftshealthplan.com/providers, luego haga
clic en Forms (Formularios) en el menú de la izquierda, y luego
en Authorization Forms (Formularios de autorización) a la
derecha. En la lista verá el Formulario Universal de Farmacia
en formato PDF. Si el medicamento cumple nuestras pautas
de cobertura de necesidad médica, su solicitud será aprobada
y cubriremos el medicamento. Si por alguna razón no es
aprobada, usted siempre tiene la opción de apelar la decisión.
STPA : Autorización previa para terapia escalonada
Puede que se le pida que pruebe un medicamento dado
para tratar una afección médica específica antes de que
Tufts Health Plan apruebe la cobertura de otro medicamento
para tratar la misma afección. Revise el documento de
terapia escalonada en la sección Pharmacy (Farmacia)
en tuftshealthplan.com/members para confirmar el paso
en que está su medicamento. Si no ha seguido los pasos
requeridos por nuestras pautas de cobertura de farmacia, y su
proveedor cree que el medicamento que se le ha recetado es
médicamente necesario, puede solicitar cobertura enviando
por fax un Formulario de Solicitud de Revisión Médica de
Farmacia Universal. Si usted es miembro nuevo, por favor
llámenos y háganos saber si actualmente está tomando un
medicamento de terapia escalonada de otro plan.
NTM: Evaluación de un medicamento nuevo en el mercado
Para garantizar que las recetas de medicamentos nuevos que
cubrimos sean seguras, eficaces y económicas, retrasamos
la cobertura de muchos medicamentos nuevos hasta que
nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) y nuestros
médicos especialistas los revisen. Estos medicamentos
requieren autorización previa.
QL: Limitación de cantidades
Puede haber un límite a la cantidad que puede obtener de
un medicamento para un período específico. Usted tiene
cobertura hasta la cantidad que aparece en nuestra lista
de medicamentos cubiertos. Si su proveedor cree que es
necesario que tome más de la cantidad límite que aparece en
la lista, puede presentar un Formulario de Solicitud de Revisión
Médica de Farmacia Universal a fin de pedir la cobertura.
SP: Farmacia especializada designada
Hemos designado farmacias especiales para suministrar un
número específico de medicamentos usados en el tratamiento
de estados de enfermedades complejas. Estas farmacias
se especializan en el suministro de dichos medicamentos y
están dotadas de profesionales de enfermería, coordinadores
y farmacéuticos a fin de proporcionar servicios de apoyo a
los miembros. Llame al proveedor de farmacia especializada
designada indicado en los resultados de búsqueda de
medicamentos cubiertos o comuníquese con el Departamento
de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al número
que aparece en su tarjeta de identificación. Queremos
asegurarnos de que reciba su medicamento sin interrupción.
NC: No cubierto
Hay miles de medicamentos enumerados en la lista de
medicamentos cubiertos de Tufts Health Plan. De hecho, la
mayoría de los medicamentos están cubiertos. Sin embargo,
hay una lista de medicamentos que Tufts Health Plan
actualmente no cubre. En muchos casos, estos medicamentos
no están cubiertos por Tufts Health Plan porque existen
alternativas seguras, comparativamente eficaces y
económicas disponibles. Nuestro objetivo es mantener los
beneficios de farmacia lo más económicos posible.
Si su proveedor cree que es necesario un medicamento no
cubierto para su tratamiento, puede presentar una solicitud
de cobertura enviando por fax un Formulario de Solicitud de
Revisión Médica de Farmacia Universal. Si el medicamento
cumple nuestras pautas de cobertura de necesidad médica,
su solicitud será aprobada y cubriremos el medicamento.
Si no es aprobada, usted siempre tiene la opción de apelar
la decisión.
Averigüe
el costo.
No todos los medicamentos cuestan lo mismo. Hay un copago asociado con cada receta y su copago es determinado por el
medicamento recetado. Cuando revise su formulario, verá que hay cuatro niveles de medicamentos. Cerciórese de revisar
nuestro sitio web cada vez que necesite una receta a fin de conocer los formularios y niveles más actualizados.
Nivel 1:
Incluye la mayoría de los
medicamentos genéricos
y es el copago más bajo.
Nivel 2:
Incluye muchos
medicamentos genéricos y
de marca, y es el siguiente
copago más alto.
Nivel 3:
Nivel 4 (optativo):
Incluye los medicamentos
Cuando los empleadores
genéricos y de marca más
eligen este nivel, se convierte
caros, y es el copago más alto. en el nivel con el copago
más alto.
Surta su receta mediante
farmacia o por correo.
Usted puede surtir su receta mediante una farmacia o,
si su medicamento califica para esto, por correo.
Si su receta tiene un suministro de menos de 90 días,
normalmente se surte en una farmacia. Puede ir a
cualquiera de las casi 68,000 farmacias que forman parte
de la red CVS Caremark. Debemos aclarar que la red de CVS
Caremark incluye más que sólo farmacias CVS. De hecho, la
gran mayoría de las farmacias en los Estados Unidos forman
parte de la red CVS Caremark, incluyendo la mayoría de las
farmacias minoristas nacionales y cadenas independientes.
Si su medicamento pertenece al nivel 4, debe surtirlo en una
farmacia especializada designada participante.
Si su receta es constante y tiene un suministro de 90 días
o más, por ejemplo para una afección crónica como asma
o diabetes, en general se recomienda surtirla por correo.
Por lo general esa opción le permite ahorrar dinero, y su
medicamento llega automáticamente, de modo que no se
queda sin él.
Puede usar el servicio de farmacia de pedido por correo de
CVS Caremark. Cerciórese de contar con las aprobaciones
necesarias, luego llame al Servicio al Cliente de CVS
Caremark al 1-800-581-5300. Si su medicamento no
necesita aprobación, será transferido a FastStartSM de
CVS Caremark. Una vez que su cuenta esté configurada,
puede pedir fácilmente resurtidos en línea o por teléfono.
Asegúrese de tener a mano lo siguiente:
• Su tarjeta de identificación de Tufts Health Plan
• El nombre de su medicamento
• El nombre y número de teléfono de su médico
• Su dirección de envío
• Su tarjeta de crédito
Nuestro objetivo es hacer que el beneficio de farmacia de
Tufts Health Plan sea fácil de usar. Si tiene preguntas, no dude
en comunicarse con nosotros. Estamos aquí para ayudarlo.
Massachusetts
Servicios para miembros
[email protected]
(800) 462-0224
(800) 868-5850 TDD
Lunes – jueves, 8 a.m. – 7 p.m.
Viernes, 10 a.m. – 5 p.m.
Rhode Island
Servicios para miembros
[email protected]
(800) 682-8059
(800) 868-5850 TDD
Lunes – jueves, 8 a.m. – 7 p.m.
Viernes, 10 a.m. – 5 p.m.
CVS Caremark
Servicio al cliente
(800) 581-5300
705 Mt. Auburn Street, Watertown, MA 02472
tuftshealthplan.com
Traducción disponible: Con la ayuda de AT&T Language Line,
Tufts Health Plan habla 170 idiomas.
Atención: Puede que el correo electrónico no esté
encriptado, de modo que otros usuarios de Internet pueden
acceder y verlo sin que usted sepa mientras nos lo envía.
Por esta razón, por favor, no envíe por correo electrónico
información de atención de salud ni personal que sea
confidencial.
©2014 Tufts Health Plan 9/14
PHARMACY-BROCHURE-SPA-914
705 Mt Auburn Street • Watertown, MA 02472
tuftshealthplan.com • 1-800-462-0224
[email protected]
18533 11_13

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