平成27年度 香川大学教育学部特別支援教室 「すばる」 申 込 書 （継続 ・新規） ←いずれかに○を記入 記入日：平成 年 月 日（ ） 性 別 学年等： （ ） 年齢： （ ）歳 年 月 日 生 （フリガナ） 子どもの名前 （フリガナ） 保護者の名前 自宅住所 〒（ ― ） 携帯TEL 自宅TEL ※いずれか１つに、○をしてください。 教科学習（ ） ・ 対人関係 ・ 注意集中困難 ・ 多動 ・ 集団行動 ・ ルール ・ 進路 その他【 】 保 護 者 の 相 談 内 容 学校園名 学年・組 学校住所 （ ）年 （ ）組 担任氏名 〒（ ― ） TEL FAX ※いずれか１つに、○をしてください。 教科学習（ ） ・ 対人関係 ・ 注意集中困難 ・ 多動 ・ 集団行動 ・ ルール ・ 進路 担 その他【 】 任 の 相 談 ま た は 学 校 の 様 子 ＊平成27年4月10日（金）より申込書の受付を開始します
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