東京海上日動火災保険株式会社代理店
（所管店　大阪北支店直轄）
保険・デザイン株式会社
担当　寺内啓之　行き
大阪社会人リーグ参加者傷害保険加入申込書
このたび、下記のタイプを申込みます。
（選択されるタイプの点線を○で囲んでください。）
タイプＡ
1チーム　２０，３００円
死亡・後遺障害（３～100％）　２，１７０，０００円
補償額 入院日額（事故日から180日） ３，０００円
（1名あたり） 通院日額（事故日から最大90日）
２，０００円
タイプＢ
1チーム　１５，４００円
死亡・後遺障害（３～100％）　１，７００，０００円
補償額 入院日額（事故日から180日） ２，２５０円
（1名あたり） 通院日額（事故日から最大90日）
１，５００円
タイプＣ
1チーム　１０，５００円
と 死亡・後遺障害（３～100％）　１，２３０，０００円
補償額 入院日額（事故日から180日） １，５００円
（1名あたり） 通院日額（事故日から最大90日）
１，０００円
★保険の内容
①保険期間 平成２７年４月１９日（日）～1年間のうちお申し込み時に決めた３０日。
申込み＆掛け金支払完了日以降の保険始期(補償開始）となります。
②補償範囲
③補償概要
開催日の社会人リーグ参加目的でご自宅を出発してから参加後に帰宅するまでのケガの補償。病気は対象外。
普通傷害保険　準記名式（一部付保）　通算短期率（30日以内）　往復途上危険担保
チーム単位で加入。加入時に名簿不要。1チーム被保険者は常時７名。事故時に７名の名簿要。
チーム名
代表者住所 〒
代表者氏名
代表者連絡先
振り込み名義
補償希望日
（３０日）
※お支払方法について、後日連絡いたします。
●申込先・その他お問い合わせについて
下記担当者へお願いします。
〒５４０－００３７大阪市中央区内平野町２－１－９シグナスビル５階
東京海上日動火災保険株式会社代理店
保険・デザイン株式会社　寺内　啓之（ﾃﾗｳﾁﾋﾛﾕｷ)
ファックス　０６－６９４８－５５３３
メール　[email protected]
携帯電話　０９０－８５７４－２６８６

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