第36回安城選手権大会陸上競技会申込書

第３６回安城選手権大会陸上競技会申込書
受付№
※　参加申込書は下記誓約事項を守ることを了承の上、出場される方が必ずもれなく記入してください。
なお、参加者が中学生以下の場合は保護者が記入してください。
【誓約事項】
私は、健康状態が良好であるという条件のもとに参加します。なお、大会中は安全第一とし、不慮の疾患、
傷害等については自己の責任において処理することを承諾いたします。
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
(署名)
性別
生年月日
年齢
男・女
Ｓ・Ｈ　年　月　日
歳
※私は誓約事項に同意のうえ、申込します。
ﾌﾘｶﾞﾅ
保護者
氏　名
(署名)
住所及び電話番号
〒
電話　（　）
※私は誓約事項に同意のうえ、上記の者の参加を承諾します。
ﾌﾘｶﾞﾅ
勤務先・学校の住所及び電話番号（市外在住の方のみ記入）
〒
電話　（　）
勤務先
学校名
※市外在住の方のみ記入。
所　属（未記入の場合は、住所地をプログラムに記載します）
所　属
※全角で６文字まで
県登録
ゼッケン
(保持者のみ)
開催種目　参加する『参加種目』欄に『○』を記入してください。参考記録がある場合記入してください。
部別
一般
参加種目
種　目
参考記録
100m
:
.
800m
:
.
3,000m（女子のみ）
:
5,000m(男子のみ）
4×100m
部別
参加種目
種　目
参考記録
走幅跳
:
.
走高跳
:
.
.
砲丸投
:
.
:
.
走幅跳
:
.
:
.
走高跳
:
.
一般
中学
中学
100m
:
.
棒高跳（男子のみ）
:
.
200m
:
.
砲丸投
:
.
400m
:
.
:
.
800m
:
.
:
.
1,500m
:
.
:
.
3,000m
:
.
:
.
100mH
:
.
:
.
110mH
:
.
:
.
4×100m
:
.
:
.
申込受付期間は平成２７年５月７日（木）までです。
（月曜日を除く午前９時から午後５時まで安城市体育協会にて受け付けます。）

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