「津山市プレミアム商品券さくら」取り扱い加盟店申込書 右記募集要項に同意し、津山市プレミアム商品券さくらの取り扱い加盟店に申し込みいたします。 申込日：平成 年 月 日 津山商工会議所 御中 [フリガナ] 事業所名 又は 印 代表団体名 〒 所在地 [フリガナ] 代表者名 〒 TEL: 連 絡 先 FAX: (担当者名) （所在地同じ場合は住所の記入不要） 業 種 取扱商品 （特に津山地域産品を取り扱 いの場合はご記入ください） 銀 金融機関 情 報 （下記記載の金融機関で、取り 扱いのある口座の情報をご □ 普通 □ 当座 行 本店 信用金庫 支店 口座番号 [フリガナ] 記入ください） [口座名義] ≪換金事務取扱予定の金融機関≫（変更になる場合がございます。ご了承ください） 【 中国銀行 ・ 津山信用金庫 ・ 鳥取銀行 ・ トマト銀行 ・ 山陰合同銀行 ・ 広島銀行 】 ◇複数店舗がある場合は下記にご記入お願いします ※記入欄が不足する場合は、別途名簿にてご提出いただいても構いません。 店 舗 名 住 所 〒 TEL （ ） 〒 TEL （ ） ※津山商工会議所記入欄 会員(Ｎo.) 本拠地 実行委承認 一覧表掲載 加盟料 誓約書 加盟店コード No.
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