年　月　日 2015年度全国こどもチャレンジカップ大会　出場者エントリー書 □福岡県大会 □北海道大会 □愛知県大会 □神奈川県大会 □東京都大会 □埼玉県大会 □鹿児島県大会 □岐阜県大会 □大阪府大会 □静岡県大会 □茨城県大会 □長野県大会 □千葉県大会 □栃木県大会 □兵庫県大会 □GP 大会 □その他（）すべての参加者がお一人様一枚ご記入下さい。下欄の同意書へのご署名ご捺印もお願いします。ふりがな性別出場者氏名生年月日西暦　年　月　日生　男　・　女大会当日の年齢歳〒住所 TEL FAX ふりがな代表指導者氏名全国こどもチャレンジカップ大会への出場経験（○で囲んでください）　あり　・　なし ■エントリー数・エントリー費等競技部門　チャレンジ大会当日の年齢サーキット区分に○を付け (個人の部) てください大会当日の年齢 ”笑顔＆元気” 区分に○を付け部門予選会てください 2歳～7歳 8歳～11歳 12歳～17歳 2歳～7歳 8歳～11歳 12歳～17歳金　額単価（税込） →リトル部門 →ジュニア部門 →ユース部門 →リトル部門 →ジュニア部門 →ユース部門会員価格（注）　￥4,000 一般価格　￥4,800 ￥会員価格　￥2,000 一般価格　￥2,000 ￥ ●チャレンジパフォーマンス（グループの部）のエントリー資格はチャレンジサーキット（個人の部）にエントリーする事で得られます。（※GP大会は除く）エントリーするカテゴリーを○で囲んでチーム名をお書きください。チャレンジパフォーマンス (グループの部) ※GP大会含む同一のカテゴリーに複数エントリーすることはできません。（別カテゴリーへのエントリーは可能です。）エアロビクスヒップホップアクティビティ 1カテゴリーあたり会員価格（注）　￥1,000 一般価格　￥1,200 【GP大会】 1カテゴリーあたり会員・一般価格￥2,000 （チーム名のよみがな）（チーム名） \ （チーム名のよみがな）（チーム名） \ （チーム名のよみがな）（チーム名）スクールチャレンジ（GP大会のみ）（チーム名のよみがな）ファミリーチャレンジ（GP大会のみ）（チーム名のよみがな） \ （チーム名） \ （チーム名） \ ￥　合　計　金　額（注）一般社団法人日本こどもフィットネス協会会員である代表指導者様の生徒様は、会員価格でエントリーいただけます。 ■特記事項参加者の肖像権は主催者に帰属します。（撮影をした映像・写真・記事・記録等のテレビ・雑誌・新聞・インターネット等への掲載権は主催者に属します） ■同意書頭書の者は、全国こどもチャレンジカップ大会に参加したく、上記事項承諾のうえ、保護者の同意の下、申込みいたします。なお、本人の健康状態は現在健康であることに相違なく保護者の責任において、参加させることを同意いたします。また自己の健康管理には注意を払い、万が一事故の起きた場合には主催者に対しては一切ご迷惑をお掛けいたしません。年　月　日　選手氏名印　選手保護者氏名印　一般社団法人日本こどもフィットネス協会全国こどもチャレンジカップ大会運営委員会〒145-0071 東京都大田区田園調布2-51-4 開発ビル202 ＴＥＬ：03-5483-6224 ＦＡＸ：03-5483-6235 E-mail: [email protected]