様式第 1 号（第 2 条関係） 平成 遊 佐 町 長 様 年 月 日 〒 住所 氏名 電話番号 遊佐町ふるさとづくり寄付申込書 下記のとおり寄付をしたいので、遊佐町ふるさとづくり寄付条例第 3 条第 1 項の規定により申し込みます。 金 円也 1 寄附金の額 2 使途の指定 使途を指定するときは、指定する事業の指定の欄に○印を記入してくださ い 。使 途 を 指 定 し な い と き は 、第 8 号 の 事 業 の 指 定 が あ っ た も の と し ま す 。 事 業 の 種 類 指定 寄付金額 鳥海山の観光振興及び自然保護に関する事業 健康福祉のまちづくり推進に関する事業 地場産業の創造支援に関する事業 安全安心のまちづくり推進に関する事業 未来を担う子どもの教育に関する事業 地域づくり及びコミュニティの推進に関する事業 歴史的文化財の保全及び活用に関する事業 その他、町長が必要と認める事業 3 寄付の入金方法 希望する支払方法の欄に○印を記載してください。 全国のゆうちょ銀行・郵便局 (専 用 の 払 込 取 扱 票 を ご 利 用 く だ さ い 。 手 数 料 は 無 料 で す 。 ) 金融機関での振込 （ 後 日 、振 込 先 を 連 絡 さ せ て い た だ き ま す 。手 数 料 は 自 己 負 担 で す 。） 現 金 書 留 （ 送 料 等 は 自 己 負 担 に な り ま す 。） Yahoo！ 公 金 支 払 い ※ 平 成 27 年 6 月 1 日 か ら の 対 応 に な り ま す 。 遊佐町役場窓口での支払い 4 氏名の公表 運 用 状 況 の 公 表 時 に 、 氏 名 、 住 所 （ 市 町 村 ま で ）、 寄 付 金 額 等 の 情 報 に ついて公開を □してもよい。 □希望しません。 （いずれかに○をつけてください） 遊佐町ふるさと納税「選べる！特産品」申込書 ※ 遊佐町ふるさとづくり寄付申込書と併せてお送りください。 ◎寄付金額 1 万円以上 3 万円未満の方 ⅰ、ⅱのいずれかに○を付け、特産品番号を記載してください。 お礼の品 ⅰ Ａコースの特産品から１つ ⅱ Ｂコースの特産品から２つ 特産品番号 ◎寄付金額３万円以上５万円未満の方 ⅰ～ⅳのいずれかに○を付け、特産品番号を記載してください。 お礼の品 ⅰ Ａコースの特産品から２つ ⅱ Ｂコースの特産品から４つ ⅲ 特産品番号 Ａコースの特産品から１つ ＋ ⅳ Ｂコースの特産品から２つ C コースの特産品から１つ ◎寄付金額５万円以上１０万円未満の方 ⅰ～ⅳのいずれかに○を付け、特産品番号を記載してください。 お礼の品 ⅰ Ａコースの特産品から２つ ⅱ Ｂコースの特産品から４つ 特産品番号 Ａコースの特産品から１つ ⅲ ＋ ⅳ Ｂコースの特産品から２つ C コースの特産品から１つ ※ ⅰ ～ ⅳ そ れ ぞ れ に 、特 産 品「 A-① 遊 佐 町 産 特 別 栽 培 米 セ ッ ト 」を お 付 け し ま す 。 ◎寄付金額１０万円以上の方 ⅰ～ｖのいずれかに○を付け、特産品番号を記載してください。 お礼の品 ⅰ ⅱ Ａコースの特産品から 4 つ A コースの特産品から 3 つ ＋ ⅲ ⅳ ⅴ 特産品番号 Ｂコースの特産品から 2 つ C コースの特産品から２つ C コースの特産品から 1 つ ＋ A コースの特産品から 2 つ C コースの特産品から 1 つ ＋ Ｂコースの特産品から 4 つ ※ ⅰ ～ ｖ そ れ ぞ れ に 特 産 品 「 A-① 遊 佐 町 産 特 別 栽 培 米 セ ッ ト 」「 A-⑩ 遊 佐 の 焼 酎 耕 作 く ん」をお付けします。 特産品のコースと特産品番号・特産品名 A コース Ｂコース ①遊佐町産 特別栽培米セット ① 遊 佐 産 サ サ ニ シ キ 5kg （ ひ と め ぼ れ ・ ｻｻﾆｼｷ・ は え ぬ き 各 3kg+各 通年 種 ｷｭｰﾌﾞ米 300g） 通年 ② 遊 佐 産 サ サ ニ シ キ 10kg ②彦太郎糯（丸もち）詰め合わせ 通年 申込受付中 ③ 遊 佐 産 サ サ ニ シ キ ５ kg と 彦 太 郎 糯 詰 め 合 わ せ ③柿ろまん（干柿） 申込受付中 申込受付中 発 送 ： 12 月 ～ 翌 年 ２ 月 ④天然岩ガキ 発 送 ： 12 月 ～ 翌 年 2 月 発 送：11 月 中 旬 ～ 翌 年 ２ 月 ④遊味（あんぽ柿） 申 込 〆 切 ７ /１ ５ 発送７月上旬～下旬 ⑤寒だら切り身セット（半身） 申 込 〆 切 12/31 限 定 30 発送：１月上旬～下旬 申込受付中 発 送：11 月 中 旬 ～ 翌 年 １ 月 ⑤とろあまいちじく（いちじくの甘露）３瓶 申込受付中 発 送 ： 11 月 ～ 翌 年 3 月 ⑥遊佐のさけますセット ⑥おこしセット 通年 通年 ⑦平牧金華豚・平牧三元豚ロース・バラ合 ⑦たこ飯・いか燻製セット 盛りしゃぶしゃぶセット 通年 ⑧ 杉 勇 通年 大 吟 醸 と 純 米 吟 醸 セ ッ ト 通年 ⑨東北泉 ⑧遊佐のさけイクラセット 通年 純米大吟醸と純米吟醸セット 通年 ⑩遊佐の焼酎 ⑨にくもちレトルト ３袋 通年 耕作くん３本 ⑩富ちゃんしょうゆの実セット 通年 通年 ⑪富ちゃん元気の素セット ⑪笹巻き 通年 通年 ⑫とろあまいちじく（いちじくの甘露）６瓶 ⑫ 金 俣 そ ば セ ッ ト（ 乾 麺 200ｇ ６ 袋・む 申込受付中 き そ ば 200ｇ 2 袋 ） 発 送 ： 11 月 ～ 翌 年 3 月 黒豆くん 通年 ⑬柿ろまん（干柿）＋遊味（あんぽ柿）セット ⑬鳥海山の恵みをいただくカレールウ 申込受付中 110ｇ ５ 袋 発 送 ： 11 月 ～ 翌 年 1 月 通年 ⑭トマトジュース「秋のめぐ実」4 本入 ⑭遊佐産メロン 申込受付中 申 込 〆 切 7/10 発 送 ： 10 月 ～ 翌 年 3 月 発 送 ： 7/1～ 7/20 ⑮ドレッシングと遊佐カレーセット ⑮遊佐産庄内柿 通年 申込受付中 ⑯ピュアピュア（ＥＸ）セット ⑯季節の野菜セット 通年 通年 ⑰竹炭クッション ⑰東北泉ワンカップセット 通年 通年 ⑱遊佐刺し子小銭入れセット ⑱トマトジュース「秋のめぐ実」2 本入 通年 申込受付中 ⑲遊佐刺し子コースターセット ⑲ピュアピュアセット 通年 通年 ⑳積み木シリーズ ⑳竹炭ブレスレット （いぬ・とり・ぞう・軽とらっく） 通年 通年 発 送 ： 11/1～ 11/20 発 送 10 月 ～ 翌 年 3 月 ㉑手づくり木の雑貨セット （木のドミノ＋杉の積み木） ㉑遊佐刺し子貝の口（小物入れ） 通年 Ｃコース ①遊佐産ササニシキ 玄米３０㎏ 通年 通年 ㉒遊佐刺し子ワンコインマカロンセット 通年 ㉓手づくりパズル （アフリカの仲間たち・海の仲間たち・ んめの・キノコの森・いもちゃん）通年 ②トマトジュース「秋のめぐ実」6 本入 ㉔手づくり木の雑貨 申込受付中 通年 発 送 10 月 ～ 翌 年 3 月 杉の積み木 ③遊楽里ふるさと納税プラン お一人様分 1 泊 2 食付 ※ お 一 人 様 当 た り の 回 数 制 限 は ご ざ い ま せ ん 。ご 寄 付 の 都 度 、特 産 品 を 贈 呈 さ せていただきます。 ※ 季 節 限 定 の 特 産 品 に つ い て は 、商 品 手 配 の 都 合 上 、お 申 込 締 切 日 を 設 定 し て お り ま す 。 なお、季節限定の特産品の種類は、今後も追加になる場合があります。 ※限定以外の特産品に関しても、数に限りがあります。なくなり次第終了となる場合が ありますので、お早目にお申し込みください。発送時期については、特産品の準備が出 来次第となります。 問合せ先 遊佐町役場企画課まちづくり支援係 〒 999-8301 山形県飽海郡遊佐町遊佐字舞鶴２１１番地 ＴＥＬ：０２３４－７２－４５２４ 電子メール ふるさと納税担当 FAX： ０ ２ ３ ４ － ７ ２ － ３ ３ １ ５ furusato＠ town.yuza.yamagata.jp
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