（様式第２－２号） ストレスチェック実施報告書 独立行政法人労働者健康福祉機構理事長 殿 ストレスチェックの実施及び体制の整備に対する助成金支給要領第５条に基づき、下記のとおりストレス チェックを実施しましたので報告します。 記 １ ストレスチェックを実施した事業場名 事業場名 ２ ストレスチェック実施日 実施日 平成 年 月 日 実施人数 人 実施日 平成 年 月 日 実施人数 人 実施日 平成 年 月 日 実施人数 人 実施日 平成 年 月 日 実施人数 人 実施日 平成 年 月 日 実施人数 人 実施日 平成 年 月 日 実施人数 人 実施日 平成 年 月 日 実施人数 人 実施日 平成 年 月 日 実施人数 人 実施日 平成 年 月 日 実施人数 人 実施日 平成 年 月 日 実施人数 人 ※欄が足りない場合は、別紙に記入のうえ添付すること。（様式自由） ３ ストレスチェック費用 合計額 平成 円 （税込） 年 月 日 実施機関 所在地 代表者氏名 ㊞ （役職・氏名） 実施者 医師・保健師・その他（ ） 氏名 （H27.6.1）
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