平成 年 月 日
全日本学生馬術連盟
会長 小川 諄 殿
申請団体名
責任者 （印）
住 所
連絡先 （ ）−（ ）−
騎乗者資格申請書 （ＳA級）
騎乗者資格認定試験を下記の通り実施致しましたので
関係書類を添えて認定申請いたします。
記
実施年月日
実施場所
審 査 員 C級コーチ 準コーチ 監督・コーチ
受 験 者 氏 名 住 所 学 科
障 害
馬 場
合 否
地区学生馬術連盟 受付 平成 年 月 日 担当(
全日本学生馬術連盟 受付 平成 年 月 日 担当(
認定料 名 × ５，０００円=
円
内訳 地区学生馬術連盟 名 × ２，０００円＝ 円
全日本学生馬術連盟 名 × ３，０００円=
円
ＳA Ｎo
）
）