別記様式(第2条、第3条、第4条関係) 社会体育施設利用許可(兼減免)申請書 年 月 日 一般財団法人佐渡市スポーツ協会 様 利用団体名 代表者住所 氏 名 電 話 次のとおり体育施設の利用許可(兼減免)を申請します。 利 用 施 設 名 佐渡スポーツハウス 利用する附帯施設 □体育館 □ｷﾞｬﾗﾘｰ □ﾃﾆｽｺｰﾄ（芝） □会議室 □25mﾌﾟｰﾙ □児童用ﾌﾟｰﾙ □ﾊﾞｽｹｯﾄﾎﾞｰﾙ( ｺｰﾄ) □ﾃﾆｽｺｰﾄ ( ｺｰﾄ) □卓球 □ﾊﾞﾚｰﾎﾞｰﾙ( ｺｰﾄ) □ﾌｯﾄｻﾙ( ｺｰﾄ) □教室・部活等 □会議など □その他（大会名等： ） ｺｰﾄ) 利 用 目 的 □ﾊﾞﾄﾞﾐﾝﾄﾝ ( （コート数記載） □研修会・講習会 利 用 日 時 入場料徴収の有無 年 月 日( ) 時 分～ 時 分 年 月 日( ) 時 分～ 時 分 年 月 日( ) 時 分～ 時 分 年 月 日( ) 時 分～ 時 分 年 月 日( ) 時 分～ 時 分 □有 □無 最高額 円 利用及び入場 高 校 生 以 上 予 定 人 員 中学生以下 人 人 ※許可・ 条件等 計 減免申請理由 計 □前納 □後納 年 月 利用者区分 使用料 使用料納入期日 ※印及びここから下は、記入しないでください。 区分 金額 (基本額) 円 附帯施設 (減免後の額) 円 (基本額) 円 冷暖房設備 (減免後の額) 円 照明設備 円 附属設備 円 □高校生以上 □中学生以下 日 円 ※ 附帯施設使用料を減免する場合は、 減免後の額により計算を行うこと。 許可(減免)番号 第 号 許可(減免)年月日 ・ ・ 社会体育施設利用許可書(兼減免決定通知書) 上記のとおり体育施設の利用(及び使用料の減免)を許可します。 年 月 日 一般財団法人佐渡市スポーツ協会 印 (条件) 1 佐渡市社会体育施設の設置及び管理に関する条例、同施行規則及び利用上の注意事項を遵守すること。 2 上記に反したときは、許可を取り消すことがある。 3 ご利用日２日前以後のお客様のご都合によるキャンセルはキャンセル料が発生しますのでご注意ください。 人
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