胃部バリウム検査 同意書 安全に検査を行うため、以下の質問にお答えください。 1. 今までにバリウム検査をして、気分が悪くなったことがありますか? ない ある ( 症状: ) 今回初めて検査を受ける 2. アレルギー性の病気がありますか? ない ある ( 喘息 アトピー性皮膚炎 その他 ) 胃切除 その他 ) 3. 胃・十二指腸の病気をしたことがありますか? ない ある ( 胃・十二指腸潰瘍 胃炎 4. 緑内障または眼圧亢進がありますか? ない ある 5. 男性の方にうかがいます。前立腺肥大と言われたことがありますか? ない ある 6. 女性の方にうかがいます。妊娠または妊娠の疑いがありますか? ない ある ( あるとお答えした方に後で看護師がお聞きします ) 検査についてご理解の上、ご承諾いただきましたら、署名をお願いします。 平成 年 月 日 六ヶ所村地域家庭医療センター長 殿 ご本人署名 記入できない場合は代筆者 氏名 続柄 ≪緊急時の連絡先≫ 氏名 電話番号 続柄
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