胃部バリウム検査同意書（PDF）

胃部バリウム検査　同意書
安全に検査を行うため、以下の質問にお答えください。
１．今までにバリウム検査をして、気分が悪くなったことがありますか？
ない
ある
（症状：
）
今回初めて検査を受ける
２．アレルギー性の病気がありますか？
ない
ある
（喘息
アトピー性皮膚炎
その他
）
胃切除
その他　）
３．胃・十二指腸の病気をしたことがありますか？
ない
ある
（胃・十二指腸潰瘍　胃炎
４．緑内障または眼圧亢進がありますか？
ない
ある
５．男性の方にうかがいます。前立腺肥大と言われたことがありますか？
ない
ある
６．女性の方にうかがいます。妊娠または妊娠の疑いがありますか？
ない
ある
（あるとお答えした方に後で看護師がお聞きします）
検査についてご理解の上、ご承諾いただきましたら、署名をお願いします。
平成
年
月
日
六ヶ所村地域家庭医療センター長殿
ご本人署名
記入できない場合は代筆者
氏名
続柄
≪緊急時の連絡先≫
氏名
電話番号
続柄

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