胃部バリウム検査 同意書(PDF)

胃部バリウム検査 同意書
安全に検査を行うため、以下の質問にお答えください。
1. 今までにバリウム検査をして、気分が悪くなったことがありますか?
ない
ある
( 症状:
)
今回初めて検査を受ける
2. アレルギー性の病気がありますか?
ない
ある
( 喘息
アトピー性皮膚炎
その他
)
胃切除
その他 )
3. 胃・十二指腸の病気をしたことがありますか?
ない
ある
( 胃・十二指腸潰瘍 胃炎
4. 緑内障または眼圧亢進がありますか?
ない
ある
5. 男性の方にうかがいます。前立腺肥大と言われたことがありますか?
ない
ある
6. 女性の方にうかがいます。妊娠または妊娠の疑いがありますか?
ない
ある
( あるとお答えした方に後で看護師がお聞きします )
検査についてご理解の上、ご承諾いただきましたら、署名をお願いします。
平成
年
月
日
六ヶ所村地域家庭医療センター長 殿
ご本人署名
記入できない場合は代筆者
氏名
続柄
≪緊急時の連絡先≫
氏名
電話番号
続柄