ご依頼日平成　年　月　日食品検査・食品環境検査依頼書 ◆ご依頼者様情報お客様CD: 会　社　名部署名所在地〒様ご担当者名 TEL FAX E-mail *報告書送付先会社名所在地〒 (報告書の送付先がご依頼者様と異なる場合にご記入ください。) 様宛 TEL FAX *報告書宛名 (報告書に記載する宛名が、ご依頼者様名と異なる場合にご記入ください。) ◆検体情報及び依頼内容検体NO. 受付日検体名グループ拭取 □ 作業中 □ 作業前 □ 作業後－ / 食品 □ ・拭取 □ 拭取 □ 作業中 □ 作業前 □ 作業後－食品 □ ・拭取 □ 拭取 □ 作業中 □ 作業前 □ 作業後－食品 □ ・拭取 □ 拭取 □ 作業中 □ 作業前 □ 作業後－食品 □ ・拭取 □ 拭取 □ 作業中 □ 作業前 □ 作業後－食品 □ ・拭取 □ 拭取 □ 作業中 □ 作業前 □ 作業後－食品 □ ・拭取 □ 拭取 □ 作業中 □ 作業前 □ 作業後－食品 □ ・拭取 □ 拭取 □ 作業中 □ 作業前 □ 作業後－食品 □ ・拭取 □ / 項目 □ 【基本セット】 □ 一般生菌数 □ 大腸菌群(数)・大腸菌(数) □ 黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌 □ サルモネラ □ 【基本セット】 □ 一般生菌数大腸菌群(数)・大腸菌(数) □ □ 黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌 □ サルモネラ □ 【基本セット】 □ 一般生菌数大腸菌群(数)・大腸菌(数) □ □ 黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌 □ サルモネラ □ 【基本セット】 □ 一般生菌数大腸菌群(数)・大腸菌(数) □ □ 黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌 □ サルモネラ □ 【基本セット】 □ 一般生菌数大腸菌群(数)・大腸菌(数) □ □ 黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌 □ サルモネラ □ 【基本セット】 □ 一般生菌数大腸菌群(数)・大腸菌(数) □ □ 黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌 □ サルモネラ □ 【基本セット】 □ 一般生菌数大腸菌群(数)・大腸菌(数) □ □ 黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌 □ サルモネラ □ 【基本セット】 □ 一般生菌数 □ 大腸菌群(数)・大腸菌(数) □ 黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌 □ サルモネラカンピロバクターセレウス菌腸炎ビブリオカビ数・酵母数腸管出血性大腸菌カンピロバクターセレウス菌腸炎ビブリオカビ数・酵母数腸管出血性大腸菌カンピロバクターセレウス菌腸炎ビブリオカビ数・酵母数腸管出血性大腸菌カンピロバクターセレウス菌腸炎ビブリオカビ数・酵母数腸管出血性大腸菌カンピロバクターセレウス菌腸炎ビブリオカビ数・酵母数腸管出血性大腸菌カンピロバクターセレウス菌腸炎ビブリオカビ数・酵母数腸管出血性大腸菌カンピロバクターセレウス菌腸炎ビブリオカビ数・酵母数腸管出血性大腸菌カンピロバクターセレウス菌腸炎ビブリオカビ数・酵母数腸管出血性大腸菌連絡事項（その他検査項目・検査目的・その他要望など）受付温度　℃ 数量検査受付者受入確認者依頼内容承認検体受付　/　/　問合せ先：㈲西濃衛生検査所〒503-0015　大垣市林町7丁目945番地1　tel 0584-81-2408　fax 0584-77-1750 20150109