フォークリフト運転技能講習会のご案内（５月） 奈良労働局長登録教習機関 陸上貨物運送事業労働災害防止協会 奈良県支部 （担当：井口） １．講習内容 【４日間（３１時間）コース】 講習日時 会 場 受講資格 学科 平成２７年 ５月１６日（土）９：００～１７：００ 講習後に学科修了試験(17:00～) 平成２７年 実技 平成２７年 平成２７年 ５月２４日（日）８：３０～１８：００ ５月３０日（土）８：３０～１８：００ ５月３１日（日）８：３０～１６：３０ 最終日の講習後に実技修了試験 (16:30～) 奈良県トラック会館２階会議室・会館前駐車場 無 料 合計２３，０００円（税込） 一般 ２３，０００円（税込） テキスト代 １，３００円（税込） 必要 書類 修 了 証 場合は郵送（現金書留）してください。 締切日までに必要書類の提出がない場合は、予約を取り消させていただきます。 道路交通法第８４条第３項の大型自動車免許、普通自動車免許、又は大型特殊自動車免許（カタ ピラを有する自動車のみを運転することを免許の条件とするものに限る）を有する者であること。 会員 ２３，０００円（税込） テキスト代 員 ①受講申込みは、下記の日時から電話でのみ受付致します。 ②受講申込み人数は、各コース合わせて、１社５名以内とさせて頂きます。 但し、申込締切日において受講者数が定員に達していない場合は、５名以上の受講が可能と なりますので、電話予約の際、その旨を申し出て下さい。 ③電話予約された方は、締切日までに必要書類一式を持参頂くか、持参できない ４０名 電話番号 ＴＥＬ：０７４３－２３－１２００ 申し込み 受付期間 開始日時 平成２７年 ４月１３日（月） 締切日時 平成２７年 ４月２８日（火）１７：００ 大和郡山市額田部北町９８１－６ 受 講 料 定 ２．申込要領 合計２４，３００円（税込） ９：００ ３．持参品 学科講習日 実技講習日 筆記用具 ヘルメット・作業服・安全靴・手袋・雨具 ※実技講習は雨天決行です。 ４．その他 定員に達し次第締め切ります。 ①受講申込書（写真１枚【ｻｲｽﾞ縦4.5㎝×横3.5㎝】） ②自動車免許証（コピー） ③住民票【本籍地記載のもの】 （コピー）またはパスポート（コピー） ※自動車運転免許証に本籍の記載がある場合は不要 ④受講料 法定の講習時間を受講し、学科試験及び実技試験に合格した方に修了証を交付致します。 ①受講者が定員に満たない場合は、講習会を延期する場合があります。 ②既納の受講料等は取り消しがあっても返金致しません。（欠席含む） ③各コース共、理由を問わず１日でも欠席・遅刻、または講習に支障をきたす行為を行った場合 は不合格となりますのでご了承下さい。 ５．申込み・問い合わせ先 〒６３９－１０３７ 大和郡山市額田部北町９８１－６ 奈良県トラック会館内 陸上貨物運送事業労働災害防止協会 奈良県支部 ＴＥＬ０７４３－２３－１２００（代） ＦＡＸ０７４３－５６－２２２８ 【２日間（１１時間）コース】 学科 平成２７年 ５月１６日（土）９：００～１７：００ 講習後に学科修了試験(17:00～) 実技 平成２７年 ５月２３日（土）８：３０～１２：３０ 講習後に実技修了試験(12:30～) 講 習 日 会 場 受講資格 奈良県トラック会館２階会議室・会館前駐車場 大和郡山市額田部北町９８１－６ 下記①②のいずれかを有する者 ①大型特殊自動車免許（カタピラ限定なし）を有する者 ②４日間コースの資格に該当し、最大荷重１トン未満のフォークリフトの運転業務に係る特別教 育修了者で、かつ「運転業務に３ヵ月以上従事した経験を有し、事業主証明のある者 【別紙、業務の経験証明書が必要です。】 会員 １０，０００円（税込） テキスト代 無 料 一般 １０，０００円（税込） テキスト代 １，３００円（税込） 合計１０，０００円（税込） 受 講 料 定 員 必要 書類 修 了 証 ４０名 合計１１，３００円（税込） 定員に達し次第締め切ります。 ①受講申込書（写真１枚【ｻｲｽﾞ縦4.5㎝×横3.5㎝】） ②フォークリフト運転業務の経験証明書 （最大荷重が１トン未満のフォークリフトに限る） ③自動車免許証（写し） ④住民票【本籍地記載のもの】 （コピー）またはパスポート（コピー） ※自動車運転免許証に本籍の記載がある場合は不要 ⑤受講料 法定の講習時間を受講し、学科試験及び実技試験に合格した方に修了証を交付致します。 ※講習会当日、お車でお越しの方は、奈良運輸支局の駐車場をご利用下さい。 フォークリフト運転（最大荷重が１トン未満のフォークリフトに限る）業務の経験証明書 写真 ４日間・３１時間コース ２日間・１１時間コース ① （１枚） 右頁の証明書が必要 希望されるコースに○をつけてください。 実 ① 縦 4. 5㎝ × 横 3.5 ㎝ 月 日 平成 年 月 日～平成 年 月 日（ 間） 所 ◎受講記録（修了証明等）の提出（提出先において原本確認のうえ写しを添付） 無帽、無背景のもの ※受講記録がない場合には、以下の項目を記載すること。 ④裏面に氏名を記入 ○教育内容 2日 間 ｺｰｽ： 平 成 27年 5月 16日 ･23日 科 4日 間 ｺｰｽ： 平 成 27年 5月 16日 ･24日 ･30日 ・ 31日 ふりがな 性 氏 男 ・ 女 名 年 住 ③単独、正面、上三分身、 フォークリフト運転技能講習受講申込書 施 実 施 機 関 (事 業 場 )名 ② 6ヶ 月 以 内 に 撮 影 し た も の ※ 大 型 特 殊 自 動 車 免 許 ( 限 定 な し )を お 持 ち の 方 は 「 ２ 日 間 コ ー ス 」 講習日 特別教育（安衛則第３６条５号による） 別 修 了 証 番 ※ 目 範 囲 時間 フォークリフトの走行に関する 原動機、動力伝達装置などの構 装置の構造及び取扱いの方法に 造及び取扱いの方法 講師名 時間 関する知識 号 フォークリフトの荷役に関する 荷役装置、油圧装置、附属装置 装置の構造及び取扱いの方法に の構造及び取扱いの方法 時間 関する知識 生年月日 Ｔ・Ｓ・Ｈ フォークリフトの運転に必要な 力学、重力、重心及び物の安定、 力学に関する知識 材料の強さ等 関係法令 労働安全衛生関係法令 時間 住 フォ ーク リフ トの走 行の操作 基本操作及び応用走行 時間 所 （実技教育） フォ ーク リフ トの荷 役の操作 基本操作、抜き差し、荷の配列 時間 （実技教育） 及び積み重ね 年 都 本 道 籍 府 現 県 名 ※ 月 日 交付年月日 〒□□□－□□□□ 称 ○テキスト名 勤務先 （ 時間 ） ○実技講習に使用したフォークリフト 所在地 □大 型 所持する自動車 □普 通 運 転 免 許 証 □ 大 型 特 殊 (ｶﾀﾋﾟﾗ限 定 有 ) 発行者 □ にレ点をつけて下さい □ 大 型 特 殊 (ｶﾀﾋﾟﾗ限 定 無 ) 交付年月日 メーカー・型式 製造・車体番号 最 所 大 荷 重 有 者 免許証の番号（１２桁） ② 公安委員会 年 月 日 （注１）※以外の欄は申込者において、黒又は青のボールペンを使用し、楷書で 間違いのないよう全て記入してください。 （注２）太枠内は、修了証に記載する事項となります。 （注３）ご記入いただいた個人情報は、受講者への連絡のほか、技能講習の実施、 修了証の交付のために利用いたします。 運転業務 ○従事期間 平成 年 月 日～平成 年 月 ヵ 月 )１ 日 の 平 均 運 転 約 ( 日( ※ 「 運 転 業 務 」 従 事 期 間 は 、「 特 別 教 育 」 修 了 後 の 期 間 を 記 載 す る こ と 。 ○従事場所 事業場名 住 所 ○運転業務で使用したフォークリフト ◎特定自主検査記録表の提出（提出先において原本確認のうえ写しを添付） ※特定自主検査を実施していない場合には、以下の項目を記載すること。 陸上貨物運送事業労働災害防止協会奈良県支部長 殿 申込日 申込受付者の確認印 年 ※ 月 日 メーカー・型式 製造・車体番号 最 所 大 荷 重 上記①②について、相違ないことを証明致します。 （証明者） 住 所 事業場名 代表者名 （受講者） 住 所 氏 名 有 者 時間)
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