長野県介護支援専門員協会 ＦＡＸ ： 事務局 行 ０２６－２６８－１３６７（送信票不要） 平成 27 年度介護支援専門員実務研修受講対策講座 参加申込書 ＮＰＯ法人長野県介護支援専門員協会 会長 小林 広美 殿 貴協会が開催する「介護支援専門員実務研修対策講座」について、下記の通り申し込みます。 平成 27 年 （フリガナ） 月 （ 日 ） 受講者名 （楷書で丁寧に記入してください） 〒 長野県 自宅住所 自宅電話番号 連絡先電話番号 （本人携帯・職場電話・自宅電話） 昼間必ず連絡のできる連絡先を記入 所属機関名 参加日程 回 日程 受講希望に「○」を付けてく 7/25（対策講座）松本 JA ビル 8/ 8 （〃） 8/ 9 （〃） ださい 諏訪文化センター 〃 8/22（模擬試験）塩尻総合文化センター 1 7 月 25 日（土） 2 8月 8 日（土） 3 8月 9 日（日） 4 8 月 22 日（土） 参加パターンおよび参加費 1 ・１～４パターンのうち一つ選択し番号に 2 講座 3 回＋模擬試験 講座 回＋模擬試験 「○」をしてください 3 対策講座のみ 回 +10000 ★七訂 介護支援専門員協会基本テキスト 6,804 円 模擬試験のみ 注文する 円 5000× ＝ 4 (長寿社会開発センター刊) 5000 × ＝ ・２or３の方は受講回数と金額を記入して ください ￥22,500 円 回 円 ￥10,000 円 注文しない 参加申し込み期限：平成２７年６月３０日（火） 注）この参加申込書に記載された個人情報は、本講座の参加取りまとめのみに使用することとし、 他の目的には使用いたしません。
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